LEARNS模式对PCI术...确定感及自我管理行为的影响_黄细娴.pdf

DOI1019793/jcnki1006-6411202309012工作单位广东省深圳市宝安区福永人民医院心血管内科深圳518103作者简介黄细娴，女，本科，主管护师通信作者陈银娟基金项目2021 年深圳市宝安区基础研究(医疗卫生类)立项项目(项目编号:2021JD428)收稿日期2021-12-03 内科护理LEANS 模式对 PCI 术患者疾病不确定感及自我管理行为的影响黄细娴陈银娟黄菊华滕艳春摘要目的探讨 LEANS 模式对经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention，PCI)患者疾病不确定感及自我管理行为的影响。方法选择在深圳市宝安区福永人民医院进行 PCI 的患者作为研究对象，根据患者入院时间的先后顺序进行分组，2021 年 6 月8 月入院的 42 例患者为对照组，2021 年 9 月11 月入院的 43 例患者为观察组。给予对照组常规健康教育模式干预，给予观察组常规健康教育模式+LEANS 模式的健康教育模式干预。干预 3 个月后，分别对两组的疾病不确定感、自我管理行为及心功能情况进行评价。结果干预后，观察组的疾病不确定感得分低于对照组，自我管理行为得分高于对照组，差异均有统计学意义(P0001);观察组的左室射血分数高于对照组，6 min 步行距离长于对照组，差异均有统计学意义(P0001)。结论LEANS 模式让 PCI 患者获益显著，此模式能有效降低患者的疾病不确定感，加强自我管理行为，改善患者的心功能，值得推广。关键词LEANS 模式;冠状动脉介入术;疾病不确定感;自我管理行为;健康教育当前社会，冠心病的发病率不断升高，其病死率也较高，发病率不断升高与人们生活习惯的改变有着非常密切的关系。目前治疗冠心病首选经皮冠状动脉 介 入 术(percutaneous coronary intervention，PCI)1。患者因为缺乏疾病相关知识、对疾病治疗方案不确定或对自身疾病认知不足，会产生疾病不确定感2。研究3 显示，冠心病患者有效的疾病自我管理行为不足 60%。因此，护理人员面对患者手术之后可能出现的这种问题，要给予良好的护理，包括增强患者的认知能力，切实规范其自我管理行为。以往常用常规健康教育模式来对患者进行术后护理，但是效果不太理想。研究4 显示，LEANS 模式能为临床健康教育工作提供较好的指导作用。“LEANS”取自聆听(listen)、建立(establish)、应用(adopt)、提高(reinforce)、反馈教学(name)及强化(strengthen)6 个单词的首字母，LEANS 模式是由加拿大安大略护士学会在 2012 年发布的以患者为中心的学习指南 中提出的。该学习模式以社会建构理论为基础，强调以患者为中心的护理宗旨，重构患者的知识体系、技能模块，增强其综合的健康认知能力，鼓励患者对自我知识、自我信念及自我行为进行管理5。本研究探讨该模式的具体效果，现将结果报道如下。1对象与方法11研究对象选择在深圳市宝安区福永人民医院心血管科住院的 PCI 术患者为研究对象。纳入标准:经冠状动脉造影诊断，符合中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2016)6 中的 PCI 诊断标准;首次行PCI 且无急性并发症的患者;根据心脏康复的风险分层，患者属于低风险或中等风险7;患者能够使用微信通信软件;患者有一定的理解和沟通能力，能独立完成问卷;患者自愿参与本研究并签署知情同意书;经医院伦理委员会批准入组。排除标准:合并有严重身体其他疾病(如肝、肾衰竭，肿瘤等);有认知或身体功能障碍;年龄80 岁。剔除标准:在研究过程中，要求退出，或者由于其他各种原因，无法进行随访跟踪的患者。本研究采用多因素分析方法，估计自变量最多为 16 个，按照样本量为自变量个数 510 倍的要求，本研究选取自变量的 5 倍再考虑到患者可能发生的 10%的失访率，计算出样本量为 88 例。按照本研究设置的纳入与排除标准，最终纳入研究对象共 90 例，将其根据入院时间的先后顺序进行分组，将 2021 年 6 月8 月入院的 45 例患者设为对照组，2021 年 9 月11 月入院的 45 例患者设为干预组。在研究开展过程中，对照组有 3例患者脱落，观察组有 2 例患者脱落，最终对照组42 例患者、观察组 43 例患者完成本次干预研究。两组的一般资料经统计学检验，差异并无统计学意义(P005)，具有可比性。详见表 1。12干预方法121对照组方法对照组接受的是常规护理。主要护理内容:基础护理、药物指导、功能锻炼指导、心理护理、PCI 围手术期护理、健康教育(发放PCI术后健康指导手册，由责任护士负责宣教手册内54当代护士 2023 年 3 月第 30 卷第 9 期(下旬刊)表 1两组一般资料的比较组别例数性别/例男女年龄/(岁，xs)体质量指数/(kg/m2，xs)病程/(年，xs)合并疾病/例高血压糖尿病高血脂观察组4323204079(5916624)23792813(2634218)213(768149)161314对照组4223193878(5734579)24282867(2612294)214(759123)151413检验统计量值00141)13932)03932)03032)00951)P 值09060167069607620954注:1)为2值;2)为 t 值。容)。患者出院后，随访护士采用电话结合微信的方式对其进行随访。每半个月进行 1 次随访，共随访 6 次。122观察组方法观察组在对照组的基础上，接受 LEANS 模式干预。将 LEANS 模式分为前期协作团队的组建阶段和正式干预实施阶段，共两部分内容。具体如下。(1)组建协作团队由 1 名护士长、1 名心血管专科护士、4 名高级责任护士、2 名心血管内科医师、1 名康复治疗师和 1 名心理医师组成协作团队。护士长负责协调组织及相应工作的落实;责任护士负责完成并监督患者住院期间各项护理措施落实情况、出院后随访活动并收集相关资料;心血管医师提供 PCI 相关专业知识培训及用药指导，协助心血管专科护士制订患者健康教育计划及指导;康复治疗师与责任护士及心血管专科护士共同指导患者康复运动方案，并监督实施情况;心理医师主要负责指导患者情绪管理、解决患者及家属心理方面问题，同时培训责任护士掌握一些基本的心理调节方式或技能。本研究小组成员均接受过统一培训，保证小组成员均具有较好的教育、管理经验，良好的沟通能力，便于减少人为因素的影响，保证观察组干预的同质性，保障干预计划如期完成。(2)正式干预实施阶段患者住院期间及出院后均由团队成员根据 PCI 术后健康指导手册 的相关内容，采用 LEANS 模式的 6 个步骤(聆听、建立、应用、提高、反馈教学、强化)进行干预，了解患者及家属需求，与患者及家属共同拟出干预措施。1)聆听在患者入院后第 2 天实施访谈，根据患者或家属需要，选择一个安静舒适的环境，比如谈话室或单人病房，让患者处于相对放松的状态。设置一些疾病相关的问题，聆听并收集患者的文化程度、家庭支持、文化背景等一般信息。了解患者对冠心病疾病知识、PCI 术后活动锻炼、药物使用、并发症预防等知识的需求情况。对患者的学习需求进行详细评估，如学习资源的获得、学习的影响因素、健康教育的形式以及实施方式与时机等。2)建立在与患者的沟通交流过程中，为了实现同一目标而与患者建立一种治疗性、合作性的伙伴关系5。首先，与患者签订知情同意书，然后根据患者的需求评估情况，建立健康教育档案、制订有针对性的学习计划，并对患者与家属详细介绍学习计划内各个阶段相应的健康教育形式与内容。同时关注影响患者采取健康行为的障碍因素，如工作太忙没有时间进行运动、运动过程难以坚持、花费的时间或精力太多、担心手术带来痛苦、担心术后影响今后的生活质量等，鼓励患者克服障碍、主动参与讨论、共同制订可行目标。3)应用评估个体差异性，采取意向性(即有目的、有计划、有针对性、机构化、多模式)的健康教育方式对患者进行干预。以图片、文字、对话、网络、视频、小组制等多种形式向患者传达冠心病的相关知识。由专科护士设立 PCI 术后居家康复模拟场景，主要涉及生活自理训练、心功能康复、肺功能康复、运动功能康复等方面，让患者进行体验式学习，如日常进食、如厕、洗澡、床上腹式呼吸训练、床椅转移、踝泵运动、非抗阻及抗阻腕关节训练、有依托或无依托站立、平地行走、上下楼梯、散步、慢跑、打太极、有氧健身操等。体验式学习，促使患者掌握相关动作的要点，促进责任护士或康复治疗师对患者训练过程中产生的问题进行针对性较强的指导。4)提高用药方面，为了帮助患者达到服药的适时性、准确性、安全性，使用药片切割器与分装盒，并用不同颜色加以区分，方便患者及家属理解配合使用。饮食方面，告知患者宜摄取清淡、富含多种维生素的食物。心理方面，教会患者一些基本的合理宣泄方式(比如听音乐、大哭、倾诉等)，使其尽情地倾诉心中的烦闷，释放心头的重负。心理医师可帮助患者分析潜意识中的矛盾或冲突，使其领悟到自身心理症结的潜在驱动力，更深入地认识自我、恢复心理平衡。运动行为方面，鼓励患者在家属或责任护士的协助下尽早下床活动，循序渐进地开展功能训练，改善 PCI 术后患者心肌的供氧情况，提升其心功能。告知患者不良生活习惯以及不健康行为对疾病的不良影响8，强调健康行为养成的重要性，以增强其治疗依从性及康复信心。5)反馈教学在出院前 1 天，采用反馈教学的方式与患者进行访谈。采用提问、回答或展示的方64Modern Nurse，March，2023，Vol30，No9式9，了解患者住院期间对疾病治疗、预防知识，健康促进行为，心理调适技巧等方面知识的掌握情况，检查患者是否能以自己的语言复述相关知识要点。对于患者所提出的问题及时提供解决方案，并进一步完善健康教育流程。责任护士记录患者的学习反应、掌握内容、有待巩固加强的知识点、学习中遇到的困惑，以及需要继续加强练习的技能、技巧，宣教结束对宣教过程进行评价，并注重健康教育的评价效果。6)强化为了能够强化患者的自我管理行为，邀请患者加入“冠友之家”微信公众号。在“冠友之家”里面，团队成员定期发送冠心病的健康管理微视频或科普短片，便于患者能够更好地掌握巩固相关知识;团队成员定期地联系患者，对患者进行一对一指导;患者可发送自我居家练习视频或照片至平台，方便大家沟通交流，了解彼此的病体康复情况，互相加油打气，共同努力恢复健康。13观察指标131疾病不确定感采用美国 MISHEL10 于1981 年编制的疾病不确定感量表(Medical Uncer-tainty Inventory Scale，MUIS)对患者进行疾病不确定感的评价。疾病不确定感量表的克朗巴赫 系数为 0859 0868，内容效度为 092，包括 4 个维度(复杂性、不明确性、信息缺乏与不可预测性)，33 个条目。采用 Likert 5 级评分法进行评分(15 分，分别代表“完全不同意”到“完全同意”)。得分越高，则表示患者的疾病不确定感越强。132冠心病自我管理行为采用 2009 年任洪艳11 编制的冠心病自我管理行为量表对患者进行自我管理行为的评价。冠心病自我管理行为量表共分为 7 个维度(症状管理、急救管理、疾病知识管理、情绪认知管理、治疗依从性管理、一般生活管理和不良嗜好管理)，27 个条目。采用 Likert 5 级评分法，总分 135 分。分数越高，则自我管理行为水平越高。该量表的 Cronbachs 系数为 083，各维度Cronbachs 系数为082086，具有比较好的一个信效度。本次研究，使用此量表测得的 Cronbachs 系数为 085，各维度 Cronbachs 系数为 080086。133心功能记录两组干预前后的左室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)和 6 min步行距离(6-Minute Walking Test，6MWT)。14伦理原则经过患者同意，不会侵犯患者隐私，并与患者签订了 被试者知情同意书。开展研究之前，向医院伦理审查部门提交 涉及人的生物医学研究伦理审查申请表 备案，并通过伦理审查会审批。15统计学方法采用 SPSS 220 软件进行数据处理，计数资料使用频数和百分比(%)表示，计量资料以均数标准差(xs)表示;计数资料的比较使用2检验;疾病不确定感得分、自我管理行为得分、LVEF 及 6MWT 值为计量资料，组间差异采用两独立样本 t 检验，组内比较采用配对样本 t 检验，以 P005 为差异具有统计学意义。2结果21两组疾病不确定感得分比较干预前两组疾病不确定感得分差异无统计学意义(P005);干预后两组疾病不确定感得分都较干预前降低(P 0001)，且观察组的得分较对照组更低，组间比较有统计学意义(P0001)。见表 2。表 2两组疾病不确定感得分比较(xs)分组别例数干预前干预后t 值P 值观察组4383121153642396982240001对照组4283441108713465660900001t 值01303952P 值0448000122两组自我管理行为得分比较干预前两组自我管理行为得分差异无统计学意义(P005);干预后两组自我管理行为得分都较干预前提高(P0001)，且观察组的得分较对照组更高，组间比较有统计学意义(P0001)。见表 3。表 3两组自我管理行为得分比较(xs)分组别例数干预前干预后t 值P 值观察组4366246898243110481580001对照组426856517741282337070001t 值17533927P 值0083000123两组心功能指标比较干预前，两组心功能的两项指标差异无统计学意义(P005);干预后，两组 LVEF 和 6MWT 值都较干预前提高(P0001)，且观察组的指标值较对照组更高，组间比较有统计学意义(P0001)。见表 4。表 4两组心功能指标比较(xs)组别例数LVEF/%6MWT/m干预前干预后干预前干预后观察组4343125825814693*303231294424022356*对照组4243545014643594*302641189347892148*t 值03568357021915557P 值0723000108270001注:*表示与同组干预前比较，P0001。74当代护士 2023 年 3 月第 30 卷第 9 期(下旬刊)3讨论31LEANS 模式对 PCI 患者疾病不确定感的影响本研究结果显示，LEANS 模式开展后，观察组的疾病不确定感得分低于对照组(P0001)，这与孙阳阳等12 的研究结果一致。术前干预能降低患者心理压力，使其适当放松心情13。LEANS 模式开展前，成立了专业的多学科协作小组，对 PCI 患者进行个体化、协同化及专业化的管理，与患者形成了一种良好的合作伙伴关系;宣教形式多样化(电话、微信、小视频、图片、疑难问题解答等)，不受时间与空间的限制，提高了患者对疾病的认知和依从性，使患者充分认识到 PCI 带来的健康收益。聆听患者个性化的需求，进行充分详细的评估，有助于减轻患者的应激反应或负性情绪14。本研究中，患者在住院期间，有能够体验实践技能的机会，内心的焦虑、积郁或症结等都可以寻求小组成员的帮助。针对患者提出的疑难困惑或反馈，设置解答环节，并对实施计划进行适当的调整。在患者康复阶段对相关知识进行不断巩固、强化，增强患者对健康教育知识的记忆与运用能力，强化患者对自身疾病的认知力与判断力，使患者能够更加充分地认识到 PCI 所带来的益处，降低患者的疾病不确定感。32LEANS 模式对 PCI 患者自我管理行为的影响研究15 表明，患者良好的自我管理行为对其疾病的治疗有着非常重要的意义。然而，由于患者对疾病的认知度不足，术后未保持健康的生活方式，自我管理行为减弱，疾病的康复受到了负面的影响16。另外，研究17 显示，首次行经皮冠状动脉支架植入术的患者，其知识水平的高低直接或间接影响自我管理行为的好坏。在本次的研究中，利用了LEANS 模式干预后的观察组，其自我管理行为显然是得到了改善的，并且在出院后 3 个月的评价中，其自我管理行为也是优于干预前的。究其原因，LEANS 模式强调以患者为中心，以提高患者的健康认知能力为抓手，构建患者的知识库和技能库，从而实现改善自我管理行为的目的5。该模式是一种连续性的健康教育模式，倾向于个体化的指导与讲解，每一环节的计划与实施，均将患者的需求充分纳入考虑。因此，这种护理模式更能调动患者的积极性，进一步培养患者对健康的信念，使其主动掌握健康知识，维持和提升其健康行为，帮助患者将理论知识向实践转化，并运用于自身的疾病管理18。33LEANS 模式对 PCI 患者心功能的影响患者虽然经过手术治疗，心功能情况得到了一定程度的改善，但是仍然不能有效消除引发此病的相关危险因素。出院后，患者日常生活逐渐出现不良习惯，心脏康复的依从性逐渐下降，预防该疾病再发的意识也呈弱化趋势19。因此，面对患者可能出现的这种管理不足的情况，一定要从根本上去改变，让患者真正地从积极的态度、坚定的信念及有效的行为等方面促进心功能的改善。本研究结果显示，干预后观察组的 LVEF、6MWT 值较对照组明显改善(P0001)，表明 LEANS 模式能有效改善 PCI 患者的心功能状态。究其原因:首先，LEANS 护理干预充分发挥家属监督的作用、同伴之间相互促进的功能，从认知的角度提升患者对治疗的依从性。其次，多学科团队成员对患者实施多种形式的随访活动，动态地评估患者出院后的居家康复效果，对患者计划(比如戒烟行动执行单、有氧运动执行单、健康行为执行单等)执行情况进行及时反馈、适时指导、正面激励，巩固了患者运动康复的实践能力，提高了患者运动耐受性，从而改善了患者的心功能状态。最后，LEANS 模式注重将健康知识与患者需求有效结合，促使患者由被动接受健康教育信息向主动参与学习转变，将枯燥乏味的填鸭式教育转变为一种涉及精神与情感、认知与行为等多方面的社会活动，提高了患者依从性，增强了患者的健康行为能力，避免了诱发因素或不良反应的发生，从而有效改善了患者的心功能状况。本研究结论与赵杰刚等20 的研究结论相似。4建议和展望本研究采用 LEANS 模式对 PCI 患者进行健康教育和护理干预，增强了患者对疾病控制的良好信念，减少了不良情绪的发生，降低了疾病不确定性水平。但本研究仍存在一定的局限性，样本不够大，取样范围也较单一，在后续研究中，可扩大样本和取样范围，进一步开展随机对照试验，以验证 LEANS模式的健康教育效果。此外，由于时间的限制，本研究只对研究对象进行了 3 个月干预，后期研究可扩大问卷涉及的内容范围，细化量表各维度，开展干预6 个月、1 年、3 年等的长期效果评价。参考文献 1李洁荣，吕云，高彦经桡动脉和股动脉途径行经皮冠状动脉介入治疗高龄冠心病的疗效比较J 中西医结合心脑血管病杂志，2016，14(8):891-893 2张雨亭，王培红，程湘玮，等NICU 早产儿母亲疾病不确定感与社会支持的相关性研究J护理学杂志，2015，30(1):23-25 3HOP M，MAGID D J，SHETTELY S M，et alMedication nonad-herence is associated with a broad range of adverse outcomes in pa-tients with coronary artery diseaseJ American heart journal，2008，155(4):772-779 4傅培荣，张丽，张智容，等行 PCI 术患者应用 LEANS 模式的效果观察J 护理学报，2019，26(24):57-62 5晏利姣，周芬，郭红，等加拿大安大略护士学会 2012 年 促进84Modern Nurse，March，2023，Vol30，No9*以患者为中心的学习 指南解读J中华现代护理杂志，2018，24(19):2235-2240 6中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会，中华心血管病杂志编辑委员会中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2016)J中华心血管病杂志，2016，44(5):382-400 7刘江生冠心病患者心脏康复危险分层法初稿J中国康复医学杂志，2002(5):315 8何翠竹，梁欣，曲银玲对急性心肌梗死冠脉介入治疗患者进行延续护理的效果观察J 中国医药导报，2016，13(1):159-162 9周晓琴，王志平，豆欣蔓，等LEANS 模式在 2 型糖尿病患者健康教育中的应用J 中国护理管理，2020，20(4):564-568 10 MISHEL M HThe measurement of uncertainty in illnessJNurs-ing research，1981，30(5):258-263 11 任洪艳冠心病自我管理量表开发及健康教育研究D 重庆:重庆医科大学，2009 12 孙阳阳，隋萍，张生平，等HBM 教育对 PCI 术病人疾病不确定感及负性情绪的影响研究 J循证护理，2020，6(6):555-559 13 牛守君，姜云，王碧玲术前针对性心理干预对肿瘤全麻手术患者心理状况及预后的影响 J 中国老年学杂志，2016，36(17):4291-4292 14 胡永琼，邓云霞移动医疗 App+微信群在冠心病 PCI 术后患者延续护理中的应用 J中国护理管理，2016，16(3):394-397 15 陈铀，赵倩，李磊，等疾病管理模式对冠心病介入治疗术后二级预防水平的影响J 新疆医科大学学报，2018，41(1):14-17 16 邓丽英，许耘红同质医疗健康教育模式对冠心病病人 PCI 术后生活方式的影响J蚌埠医学院学报，2019，44(2):257-259 17 丁飙，许燕玲，彭易，等首次行经皮冠状动脉支架植入术后患者自我管理能力现状及影响因素的调查J中华现代护理杂志，2015(16):1867-1871 18 崔庆庆，贡浩凌，贾悦，等交互式网络电视系统联合回授法在2 型糖尿病老年患者胰岛素注射中的应用J 护理学报，2019，26(4):53-57 19 吴丹妮，王兆霞，倪伟伟冠心病 PCI 术后患者的信息化延续护理J护理学杂志，2018，33(1):15-17 20 赵杰刚，尤炎丽，李春燕，等基于合理行动理论的心脏康复教育模式对经皮冠状动脉介入治疗患者运动康复及心血管病危险因素的影响 J 中国全科医学，2019，22(14):1740-1745 本文编辑:曹思军DOI1019793/jcnki1006-6411202309013工作单位山东省单县海吉亚医院单县274300作者简介瞿敬，女，本科，主管护师收稿日期2021-09-03 外科护理基于可逆因素溯因的护理在急性结石性胆囊炎患者中的应用瞿敬摘要目的探讨基于可逆因素溯因的针对性护理在急性结石性胆囊炎患者围手术期中的应用效果。方法采取便利抽样法选取 2020 年 2 月2021 年 2 月单县海吉亚医院 86 例急性结石性胆囊炎患者为研究对象，利用随机数字表法分为常规组与试验组各 43 例。常规组围手术期接受常规护理，试验组在常规护理基础上接受基于可逆因素溯因的针对性护理干预，两组分别干预 3 个月，观察比较两组术后恢复情况、并发症总发生率及生存质量得分。结果试验组术后康复进程显著快于常规组，并发症总发生率显著低于常规组，生存质量评分明显高于常规组，上述指标比较，组间差异均存在统计学意义(P005 或 P0001)。结论基于可逆因素溯因的针对性护理能有效缩短急性结石性胆囊炎患者术后康复进程，降低术后感染、出血、胆漏等并发症的发生风险，提高患者的整体生活质量，具有良好的应用前景。关键词可逆因素;溯因;护理;急性结石性胆囊炎急性结石性胆囊炎是普外科常见的急腹症之一，是指胆囊结石造成胆囊管梗阻所引起的急性化学性或细菌性炎症，具有起病急、发展快且反复发作的特点1。腹腔镜胆囊切除术为该症治疗的金标准，但因疾病伴有特殊解剖学、身体恢复慢、手术复杂且术后并发症多等特点，围手术期护理对患者的术后康复和预后有着直接影响。如何正确识别、应对患者围手术期的医疗风险，辨别、分析并评估相关因素，采取合理性、可行性、有效性的护理方案，减少机体各系统直接或潜在的伤害性刺激，对促进患者术后康复与生活质量尤为重要2。传统围手术期护理以普适性为主，专业性、科学性及前瞻性不足，且缺乏对风险因素的深入分析与针对性的解决意识。可逆护理因素溯因是指采用多种方式对围手术期患者相关影响因素进行综合性分析，溯源筛查出可逆护理因素的过程;可为后续护理和干预提供依据3。相关研究4 表明，在可逆护理因素溯因基础上制订针对性强的护理方案，有利于护理内容的精准性和可靠性，对各种疾病的围手术期护理均具有94当代护士 2023 年 3 月第 30 卷第 9 期(下旬刊)