头颈部-医学影像(合并).ppt

医医 学学 影影 像像 学学头头 颈颈 部部 广西梧州工人医院放射科覃飞（1 1）了解面颈部的影像学检查技术、优选原则及）了解面颈部的影像学检查技术、优选原则及 适应症。适应症。（2 2）熟悉面颈部的正常影像学表现。）熟悉面颈部的正常影像学表现。（3 3）熟悉面颈部常见疾病的临床与病理。）熟悉面颈部常见疾病的临床与病理。（4 4）掌握面颈部基本病变的影像学表现。）掌握面颈部基本病变的影像学表现。（5 5）掌握面颈部常见疾病（如：）掌握面颈部常见疾病（如：炎性假瘤、视网膜炎性假瘤、视网膜 母细胞瘤、眼眶肿瘤、颌面部外伤、副鼻窦炎母细胞瘤、眼眶肿瘤、颌面部外伤、副鼻窦炎 症、鼻咽部肿瘤、喉癌、慢性化脓性中耳炎症、鼻咽部肿瘤、喉癌、慢性化脓性中耳炎等等 ）的影像学表现及鉴别诊断（重点为）的影像学表现及鉴别诊断（重点为CTCT和和MRIMRI 诊断与鉴别诊断）。诊断与鉴别诊断）。教学目的与要求头颈部头颈部n n头颈部为颅头颈部为颅 底至胸廓入口的区域，包括五官、涎腺、颌面底至胸廓入口的区域，包括五官、涎腺、颌面部、甲状腺、甲骨文状旁腺、颈部淋巴结和颈部间隙等。部、甲状腺、甲骨文状旁腺、颈部淋巴结和颈部间隙等。是人体头部与体部神经、血管的交通枢纽。是人体头部与体部神经、血管的交通枢纽。n nX X线检查，少用价值有限。线检查，少用价值有限。n n超声检查，主要用于眼、甲状腺、涎腺检查超声检查，主要用于眼、甲状腺、涎腺检查n nCTCT检查，是头颈部大多数疾病的主要检查方法。检查，是头颈部大多数疾病的主要检查方法。n nMRIMRI检查，是超声和检查，是超声和CTCT的重要补充检查，用于鉴别诊断。的重要补充检查，用于鉴别诊断。第一节眼和眼眶眼和眼眶（eye and orbiteye and orbit）n n教学重点教学重点：n n1、眼和眼眶正常解剖结构及正常影像学表眼和眼眶正常解剖结构及正常影像学表现；现；n n2 2、眼和眼眶的几种常见病、多发病的影像、眼和眼眶的几种常见病、多发病的影像学表现：学表现：一、检查技术一、检查技术（一）（一）X X线检查线检查 泪囊造影用于观察泪囊及泪道功能。泪囊造影用于观察泪囊及泪道功能。（二）超声检查（二）超声检查 眼球病变的首选检查。眼球病变的首选检查。（三）（三）CTCT检查检查 眼部疾病的主要检查方法，常规横断面薄层眼部疾病的主要检查方法，常规横断面薄层扫描，冠状和矢状重建。扫描，冠状和矢状重建。（四）（四）MRIMRI检查检查 主要用于眼部病变的鉴别诊断。常规主要用于眼部病变的鉴别诊断。常规T1WIT1WI、T2WIT2WI（T2T2脂肪抑制）横断位，冠状位、斜矢状位。脂肪抑制）横断位，冠状位、斜矢状位。二、正常影像学表现二、正常影像学表现n n（一）正常（一）正常CTCT表现表现n n（一）正常（一）正常CTCT表现表现n n（二（二）正常正常MRIMRI表现表现n n眶内间隙解剖眶内间隙解剖n n1 1 1 1、骨膜下间隙：是介于眼眶骨膜和眶壁之间的、骨膜下间隙：是介于眼眶骨膜和眶壁之间的、骨膜下间隙：是介于眼眶骨膜和眶壁之间的、骨膜下间隙：是介于眼眶骨膜和眶壁之间的潜在间隙。潜在间隙。潜在间隙。潜在间隙。n n2 2 2 2、肌锥外间隙：位于四直肌及其间膜所构成的、肌锥外间隙：位于四直肌及其间膜所构成的、肌锥外间隙：位于四直肌及其间膜所构成的、肌锥外间隙：位于四直肌及其间膜所构成的肌锥和眶骨膜之间，前为眶隔。肌锥和眶骨膜之间，前为眶隔。肌锥和眶骨膜之间，前为眶隔。肌锥和眶骨膜之间，前为眶隔。n n3 3 3 3、肌锥内间隙：位于四直肌及其间膜所构成的、肌锥内间隙：位于四直肌及其间膜所构成的、肌锥内间隙：位于四直肌及其间膜所构成的、肌锥内间隙：位于四直肌及其间膜所构成的肌锥内。肌锥内。肌锥内。肌锥内。n n4 4 4 4、眶隔：是一层纤维膜，连接于眶缘骨膜与睑、眶隔：是一层纤维膜，连接于眶缘骨膜与睑、眶隔：是一层纤维膜，连接于眶缘骨膜与睑、眶隔：是一层纤维膜，连接于眶缘骨膜与睑板之间，其后方为眶内结构，前方为眼睑及其血板之间，其后方为眶内结构，前方为眼睑及其血板之间，其后方为眶内结构，前方为眼睑及其血板之间，其后方为眶内结构，前方为眼睑及其血管神经。目前影像学检查尚不能显示其结构。管神经。目前影像学检查尚不能显示其结构。管神经。目前影像学检查尚不能显示其结构。管神经。目前影像学检查尚不能显示其结构。四、眼 和 眼 眶 常 见疾 病 影 像 诊 断（一）炎性假瘤 (pseudotumorpseudotumor)n n概述：概述：炎性假瘤是非特异性炎症，病因不清；多为单侧炎性假瘤是非特异性炎症，病因不清；多为单侧炎性假瘤是非特异性炎症，病因不清；多为单侧炎性假瘤是非特异性炎症，病因不清；多为单侧发病，又名特发性眶炎症（发病，又名特发性眶炎症（发病，又名特发性眶炎症（发病，又名特发性眶炎症（idiopathic idiopathic orbitlorbitl inflammation).inflammation).目前多数学者认为它是一种免疫反应性疾目前多数学者认为它是一种免疫反应性疾目前多数学者认为它是一种免疫反应性疾目前多数学者认为它是一种免疫反应性疾病。病。病。病。n n临床表现：临床表现：发病急，眼周不适或疼痛、眼球活动受限、发病急，眼周不适或疼痛、眼球活动受限、发病急，眼周不适或疼痛、眼球活动受限、发病急，眼周不适或疼痛、眼球活动受限、眼球突出、球结膜充血水肿、眼睑皮肤红肿、复视和视力眼球突出、球结膜充血水肿、眼睑皮肤红肿、复视和视力眼球突出、球结膜充血水肿、眼睑皮肤红肿、复视和视力眼球突出、球结膜充血水肿、眼睑皮肤红肿、复视和视力下降等，反复发作；用激素治疗可缓解。下降等，反复发作；用激素治疗可缓解。下降等，反复发作；用激素治疗可缓解。下降等，反复发作；用激素治疗可缓解。CT表现：表现：根据病变部位和受累范围分为四型：根据病变部位和受累范围分为四型：根据病变部位和受累范围分为四型：根据病变部位和受累范围分为四型：1 1、泪腺型、泪腺型、泪腺型、泪腺型：病变侧泪腺弥漫性增大，呈半圆形或扁平状，密度均匀；病变侧泪腺弥漫性增大，呈半圆形或扁平状，密度均匀；病变侧泪腺弥漫性增大，呈半圆形或扁平状，密度均匀；病变侧泪腺弥漫性增大，呈半圆形或扁平状，密度均匀；2 2、眼外肌型：、眼外肌型：、眼外肌型：、眼外肌型：仅显示眼外肌肥厚。可发生单一眼外肌，也可多条眼外仅显示眼外肌肥厚。可发生单一眼外肌，也可多条眼外仅显示眼外肌肥厚。可发生单一眼外肌，也可多条眼外仅显示眼外肌肥厚。可发生单一眼外肌，也可多条眼外肌同时受累。眼外肌受累频率由多到少依次为内、外、上、下直肌，肌同时受累。眼外肌受累频率由多到少依次为内、外、上、下直肌，肌同时受累。眼外肌受累频率由多到少依次为内、外、上、下直肌，肌同时受累。眼外肌受累频率由多到少依次为内、外、上、下直肌，肌腹肌腱同时增粗，使得眼肌附着处的眼环增厚、模糊改变是炎性假肌腹肌腱同时增粗，使得眼肌附着处的眼环增厚、模糊改变是炎性假肌腹肌腱同时增粗，使得眼肌附着处的眼环增厚、模糊改变是炎性假肌腹肌腱同时增粗，使得眼肌附着处的眼环增厚、模糊改变是炎性假瘤的特征性表现；瘤的特征性表现；瘤的特征性表现；瘤的特征性表现；3 3、肿块型：、肿块型：、肿块型：、肿块型：可发生于眶前及球后部；可发生于眶前及球后部；可发生于眶前及球后部；可发生于眶前及球后部；4 4、弥漫型：、弥漫型：、弥漫型：、弥漫型：病变广泛，也可是双侧性的，累及眼球壁、泪腺、视神经、病变广泛，也可是双侧性的，累及眼球壁、泪腺、视神经、病变广泛，也可是双侧性的，累及眼球壁、泪腺、视神经、病变广泛，也可是双侧性的，累及眼球壁、泪腺、视神经、眼外肌、球后脂肪。眼球壁增厚、模糊，泪腺肿大、视神经增粗、眼眼外肌、球后脂肪。眼球壁增厚、模糊，泪腺肿大、视神经增粗、眼眼外肌、球后脂肪。眼球壁增厚、模糊，泪腺肿大、视神经增粗、眼眼外肌、球后脂肪。眼球壁增厚、模糊，泪腺肿大、视神经增粗、眼外肌肥厚、球后脂肪密度普遍性增高，严重者，球后结构如视神经、外肌肥厚、球后脂肪密度普遍性增高，严重者，球后结构如视神经、外肌肥厚、球后脂肪密度普遍性增高，严重者，球后结构如视神经、外肌肥厚、球后脂肪密度普遍性增高，严重者，球后结构如视神经、眼外肌、球后脂肪被遮盖而模糊不清，形成所谓眼外肌、球后脂肪被遮盖而模糊不清，形成所谓眼外肌、球后脂肪被遮盖而模糊不清，形成所谓眼外肌、球后脂肪被遮盖而模糊不清，形成所谓“冰冻眼眶冰冻眼眶冰冻眼眶冰冻眼眶”。MRI表现：表现：MRI MRI上，假瘤信号不均匀，上，假瘤信号不均匀，上，假瘤信号不均匀，上，假瘤信号不均匀，T1WIT1WI与与与与T2WIT2WI信号均较低，特信号均较低，特信号均较低，特信号均较低，特征性表现为眶尖脂肪信号消失。征性表现为眶尖脂肪信号消失。征性表现为眶尖脂肪信号消失。征性表现为眶尖脂肪信号消失。1 1、泪腺炎型：、泪腺炎型：、泪腺炎型：、泪腺炎型：病变侧泪腺弥漫性增大，病变侧泪腺弥漫性增大，病变侧泪腺弥漫性增大，病变侧泪腺弥漫性增大，T1WIT1WI呈中呈中呈中呈中 低信号，低信号，低信号，低信号，T2WIT2WI呈中高信号；呈中高信号；呈中高信号；呈中高信号；2 2、眼外肌型：、眼外肌型：、眼外肌型：、眼外肌型：可见增粗的眼外肌可见增粗的眼外肌可见增粗的眼外肌可见增粗的眼外肌T1WIT1WI呈等信号，呈等信号，呈等信号，呈等信号，T2WIT2WI呈等呈等呈等呈等 或略高信号；或略高信号；或略高信号；或略高信号；3 3、肿块型：、肿块型：、肿块型：、肿块型：T1WIT1WI呈略低信号，呈略低信号，呈略低信号，呈略低信号，T2WIT2WI呈高信号；呈高信号；呈高信号；呈高信号；4 4、弥漫型：、弥漫型：、弥漫型：、弥漫型：T1WIT1WI呈中低信号，呈中低信号，呈中低信号，呈中低信号，T2WIT2WI呈中高信号；球后也呈中高信号；球后也呈中高信号；球后也呈中高信号；球后也 可见长可见长可见长可见长T1T1长长长长T2T2信号的炎症反应区。信号的炎症反应区。信号的炎症反应区。信号的炎症反应区。诊断依据诊断依据n n泪腺大、眼外肌粗、眼睑肿胀、眶内异常泪腺大、眼外肌粗、眼睑肿胀、眶内异常密度或信号、巩膜增厚、视神经粗。密度或信号、巩膜增厚、视神经粗。n n具有上述任何一项并除外肿瘤后即可提示具有上述任何一项并除外肿瘤后即可提示诊断。诊断。炎性假瘤炎性假瘤1 1病变范围：病变范围：前者多为双侧发病，前者多为双侧发病，6-9%6-9%为单侧；后者多为单侧，为单侧；后者多为单侧，10-15%10-15%为为双侧；双侧；2 2临床表现：临床表现：前者女性多见，逐渐发病，无痛性突眼，上睑退缩、眼球运前者女性多见，逐渐发病，无痛性突眼，上睑退缩、眼球运动障碍出现较晚，对激素反应不一；后者无性别关系，突然发病，动障碍出现较晚，对激素反应不一；后者无性别关系，突然发病，有疼痛、突眼，无上睑退缩、眼球运动障碍出现较早，对激素治疗有疼痛、突眼，无上睑退缩、眼球运动障碍出现较早，对激素治疗反应敏感；反应敏感；3 3眼外肌：眼外肌：前者眼外肌增厚，梭形，外形清楚，以肌腹增厚为主，肌腱附前者眼外肌增厚，梭形，外形清楚，以肌腹增厚为主，肌腱附着处正常；后者眼外肌增厚，外形不清或不规则，肌腱肌腹均可增着处正常；后者眼外肌增厚，外形不清或不规则，肌腱肌腹均可增厚，肌腱附着处常增厚；厚，肌腱附着处常增厚；4 4眼球壁：眼球壁：前者无改变；后者常增厚；前者无改变；后者常增厚；5 5泪腺：泪腺：前者一般无改变，少见增大；后者常见不规则增大；前者一般无改变，少见增大；后者常见不规则增大；6 6视神经：视神经：前者可拉直，少见增粗；后者常见不规则增粗。前者可拉直，少见增粗；后者常见不规则增粗。甲状腺眼病与眼眶的炎性假瘤鉴别诊断（二）眼部肿瘤）n n 1、泪腺混合瘤。是眼眶内、肌锥外常见的肿瘤，以混合瘤最多，是眼眶内、肌锥外常见的肿瘤，以混合瘤最多，泪腺癌次之，混合瘤泪腺癌次之，混合瘤8080为良性，为良性，2020为恶性，为恶性，好发部位为泪腺的眶部，年龄为好发部位为泪腺的眶部，年龄为30305050岁。岁。CT、MRI表现：1 1 1 1、眼眶外上象限软组织密度肿块，、眼眶外上象限软组织密度肿块，、眼眶外上象限软组织密度肿块，、眼眶外上象限软组织密度肿块，2 2 2 2、圆形或椭圆形，边缘清晰；、圆形或椭圆形，边缘清晰；、圆形或椭圆形，边缘清晰；、圆形或椭圆形，边缘清晰；3 3 3 3、与眼外肌等密度；、与眼外肌等密度；、与眼外肌等密度；、与眼外肌等密度；4 4 4 4、增强后强化明显；、增强后强化明显；、增强后强化明显；、增强后强化明显；5 5 5 5、眶骨压迫性凹陷，无破坏；、眶骨压迫性凹陷，无破坏；、眶骨压迫性凹陷，无破坏；、眶骨压迫性凹陷，无破坏；6 6 6 6、占位征象：眼球向下向内移位，其他结构也、占位征象：眼球向下向内移位，其他结构也、占位征象：眼球向下向内移位，其他结构也、占位征象：眼球向下向内移位，其他结构也可移位；可移位；可移位；可移位；7 7 7 7、边缘不清，密度不均，有骨质破坏的为恶性。、边缘不清，密度不均，有骨质破坏的为恶性。、边缘不清，密度不均，有骨质破坏的为恶性。、边缘不清，密度不均，有骨质破坏的为恶性。8 8 8 8、MRIMRIMRIMRI为长为长为长为长T1T1T1T1长长长长T2T2T2T2。泪腺混合瘤泪腺混合瘤泪腺混合瘤泪腺混合瘤泪腺混合瘤泪腺混合瘤2、视神经胶质瘤（optic glima）n n概述：概述：视神经胶质瘤为儿童常见的肿瘤，视神经胶质瘤为儿童常见的肿瘤，1010岁以内好发，尤以岁以内好发，尤以5 5岁内多见；起源岁内多见；起源于视神经的星形胶质细胞，生长缓慢；于视神经的星形胶质细胞，生长缓慢；儿童双侧发病者，常发生系统性或家族儿童双侧发病者，常发生系统性或家族性神经纤维瘤，成人发病多为恶性胶母。性神经纤维瘤，成人发病多为恶性胶母。该肿瘤沿视神经纵轴生长。该肿瘤沿视神经纵轴生长。CT、MRI表现：n n1 1、视神经呈扭曲、增粗，或呈梭形、椭圆、视神经呈扭曲、增粗，或呈梭形、椭圆形肿块，无钙化，形肿块，无钙化，n n2 2、累及眶尖时可见眶尖脂肪消失；、累及眶尖时可见眶尖脂肪消失；n n3 3、视神经管可见扩大；、视神经管可见扩大；n n4 4、增强后轻度强化；、增强后轻度强化；n n5 5、中长、中长T1T1长长T2T2信号；信号；n n6 6、哑铃状外观：眶内、视神经管、视交叉、哑铃状外观：眶内、视神经管、视交叉受累时。受累时。3、海绵状毛细血管瘤（hemangioma）n n概述：概述：为眶内良性肿瘤之一，可在任为眶内良性肿瘤之一，可在任何部位，但何部位，但83%83%在肌锥内，亦可同在肌锥内，亦可同时累及肌锥内外间隙；女多于男，时累及肌锥内外间隙；女多于男，20402040岁好发；有假性包膜，无明显岁好发；有假性包膜，无明显供血动脉。供血动脉。二、CT、MRI表现：1 1 1 1、肌锥内肿块，肿块境界清楚，呈光滑的圆形、肌锥内肿块，肿块境界清楚，呈光滑的圆形、肌锥内肿块，肿块境界清楚，呈光滑的圆形、肌锥内肿块，肿块境界清楚，呈光滑的圆形 或椭圆形；或椭圆形；或椭圆形；或椭圆形；2 2 2 2、等密度（与眼外肌），病灶内有结节状钙化、等密度（与眼外肌），病灶内有结节状钙化、等密度（与眼外肌），病灶内有结节状钙化、等密度（与眼外肌），病灶内有结节状钙化 （特征性改变）；（特征性改变）；（特征性改变）；（特征性改变）；3 3 3 3、眶尖空虚征；、眶尖空虚征；、眶尖空虚征；、眶尖空虚征；4 4 4 4、增强后渐进性强化；、增强后渐进性强化；、增强后渐进性强化；、增强后渐进性强化；5 5 5 5、继发改变：周围组织受压移位改变；、继发改变：周围组织受压移位改变；、继发改变：周围组织受压移位改变；、继发改变：周围组织受压移位改变；6 6 6 6、与眼外肌相比，、与眼外肌相比，、与眼外肌相比，、与眼外肌相比，T1WIT1WIT1WIT1WI呈等信号，呈等信号，呈等信号，呈等信号，T2WIT2WIT2WIT2WI为高信为高信为高信为高信 号，随号，随号，随号，随TETETETE延长而信号增高。延长而信号增高。延长而信号增高。延长而信号增高。海绵状毛细血管瘤5、视神经脑膜瘤（optic meningioma）n n一、概述：视神经脑膜瘤最常起自视一、概述：视神经脑膜瘤最常起自视神经鞘，早期引起视力下降、失明，神经鞘，早期引起视力下降、失明，晚期可使突眼，好发于中年女性；晚期可使突眼，好发于中年女性；肿瘤沿硬膜下间隙包绕视神经生长，肿瘤沿硬膜下间隙包绕视神经生长，可沿视神经孔向颅内发展。可沿视神经孔向颅内发展。CT、MRI表现：n n1 1、瘤灶位于肌锥中央，腊肠状或类圆形，也可、瘤灶位于肌锥中央，腊肠状或类圆形，也可n n 表现视神经外周不规则增粗；僵直增粗；表现视神经外周不规则增粗；僵直增粗；n n2 2、密度较高，其内可见条片状或环形钙化；、密度较高，其内可见条片状或环形钙化；n n3 3、T1WIT1WI为中等信号，为中等信号，T2WIT2WI为等信号；为等信号；n n4 4、肿瘤边界清楚；、肿瘤边界清楚；n n5 5、增强扫描明显强化，呈、增强扫描明显强化，呈“双轨征双轨征”、“靶点靶点征征”。(三)眼部异物及眼眶 和视神经管骨折 异物分类异物分类异物分类异物分类n n按异物的位置分类按异物的位置分类按异物的位置分类按异物的位置分类n n按异物种类分类：按异物种类分类：按异物种类分类：按异物种类分类：n n金属类（磁性和非磁性）金属类（磁性和非磁性）金属类（磁性和非磁性）金属类（磁性和非磁性）n n非金属类非金属类非金属类非金属类n n按异物吸收按异物吸收按异物吸收按异物吸收X X X X线程度分类：线程度分类：线程度分类：线程度分类：n n透光透光透光透光n n半透光（铅、矿砂、石片、玻璃屑）半透光（铅、矿砂、石片、玻璃屑）半透光（铅、矿砂、石片、玻璃屑）半透光（铅、矿砂、石片、玻璃屑）n n不透光不透光不透光不透光 影像学表现：影像学表现：CTCT为主要的检查方法为主要的检查方法n n1 1 1 1、不透光或金属异物：高密度，、不透光或金属异物：高密度，、不透光或金属异物：高密度，、不透光或金属异物：高密度，CTCTCTCT值值值值2000Hu2000Hu2000Hu2000Hu，且有金属伪影；且有金属伪影；且有金属伪影；且有金属伪影；n n2 2 2 2、非金属：、非金属：、非金属：、非金属：n n高密度（沙石、玻璃、骨片）高密度（沙石、玻璃、骨片）高密度（沙石、玻璃、骨片）高密度（沙石、玻璃、骨片）CTCTCTCT值值值值300Hu300Hu300Hu300Hu，无金，无金，无金，无金属伪影；属伪影；属伪影；属伪影；n n低密度（植物类或塑料类）低密度（植物类或塑料类）低密度（植物类或塑料类）低密度（植物类或塑料类）CTCTCTCT值值值值19919919919950Hu50Hu50Hu50Hu。3 3 3 3、MRIMRIMRIMRI表现：表现：表现：表现：n n铁磁性的金属异物为禁忌检查；铁磁性的金属异物为禁忌检查；铁磁性的金属异物为禁忌检查；铁磁性的金属异物为禁忌检查；n n非金属异物为低信号。非金属异物为低信号。非金属异物为低信号。非金属异物为低信号。第二节、耳部第二节、耳部耳部1 1、正常解剖、正常解剖a a、外耳、外耳 包括耳廓及外耳道，外包括耳廓及外耳道，外1/31/3为软骨，内为软骨，内2/32/3为为骨性外耳道。骨性外耳道。b b、中耳、中耳 包括鼓膜、鼓室、咽鼓管及乳突包括鼓膜、鼓室、咽鼓管及乳突 鼓膜：外耳与中耳分界，骨棘间线状软组织密度鼓膜：外耳与中耳分界，骨棘间线状软组织密度影。影。鼓室：为含气空腔，位于鼓膜与内耳道外侧壁之鼓室：为含气空腔，位于鼓膜与内耳道外侧壁之间，前借咽鼓管与鼻咽部相通，向后以乳突窦入间，前借咽鼓管与鼻咽部相通，向后以乳突窦入口与乳突窦及乳突气房相通，鼓室内含有听小骨、口与乳突窦及乳突气房相通，鼓室内含有听小骨、韧带及肌肉。韧带及肌肉。内耳：内耳位于颞骨岩部，分为骨迷路和膜迷路，内耳：内耳位于颞骨岩部，分为骨迷路和膜迷路，骨迷路与膜迷路之间充满外淋巴液。骨迷路由致骨迷路与膜迷路之间充满外淋巴液。骨迷路由致密骨质构成，包括前庭、半规管及耳蜗。密骨质构成，包括前庭、半规管及耳蜗。前庭；耳蜗之后，半规管之前，前庭；耳蜗之后，半规管之前，CTCT为椭圆形低密为椭圆形低密度影。度影。耳蜗：前庭之前，形似蜗牛壳，耳蜗：前庭之前，形似蜗牛壳，CTCT为螺旋样低密为螺旋样低密度影。度影。半规管：外、上和后三个半规管，前庭后方，半规管：外、上和后三个半规管，前庭后方，CTCT为条状低密度影。为条状低密度影。镫骨镫骨耳蜗耳蜗鼓室窦鼓室窦乳突窦乳突窦鼓室上隐窝鼓室上隐窝锤骨头锤骨头跕骨短脚跕骨短脚外半规管外半规管后半规管后半规管内听道内听道前庭前庭面神经垂直部面神经垂直部面神经水平部面神经水平部前庭前庭鼓室腔鼓室腔乳突窦乳突窦乳突小房乳突小房上半规管上半规管（一）慢性中耳乳突炎（肉芽肿型）一）慢性中耳乳突炎（肉芽肿型）n n男性，20岁，持续双耳流脓伴听力下降17年。纯音测听：右耳中重度传导性耳聋。n nCT表现：颞骨高分辨率薄层平扫示右侧乳突呈板障型，乳突气房密度增高，右侧中耳鼓室，鼓窦入口及鼓窦内密度增高，被软组织样密度影及水样密度充填，听小骨形态及结构未见明显异常。冠状平扫示右侧鼓膜中断。鉴别诊断：1中耳癌。2中耳乳突胆脂瘤。n n讨论：讨论：此例为右侧慢性中耳乳突炎（肉芽型）。此例为右侧慢性中耳乳突炎（肉芽型）。肉芽型也称坏死型。病理表现为组织破坏广泛，肉芽型也称坏死型。病理表现为组织破坏广泛，可累及骨质，形成骨脓肿或死骨。鼓膜穿孔多在可累及骨质，形成骨脓肿或死骨。鼓膜穿孔多在松弛部。听小骨坏死。鼓室及乳突窦内可有肉芽松弛部。听小骨坏死。鼓室及乳突窦内可有肉芽或息肉。临床表现为外耳道分泌物为脓性，多有或息肉。临床表现为外耳道分泌物为脓性，多有臭味。鼓膜边缘或松弛部穿孔。有明显传导性耳臭味。鼓膜边缘或松弛部穿孔。有明显传导性耳聋。聋。影像学诊断要点：影像学诊断要点：中耳和中耳和(或或)乳突内异常软组织影乳突内异常软组织影多呈片网状、条状或散在分布，多呈片网状、条状或散在分布，相邻骨壁边缘模相邻骨壁边缘模糊，糊，听小骨破坏局限轻微或没有。听小骨破坏局限轻微或没有。CTCT区别中耳乳突炎肉芽型和胆脂瘤，主要是前者区别中耳乳突炎肉芽型和胆脂瘤，主要是前者骨质破坏边缘不清，无骨质硬化，且增强扫描有骨质破坏边缘不清，无骨质硬化，且增强扫描有强化；后者骨质破坏融合伴硬化边，常有听小骨强化；后者骨质破坏融合伴硬化边，常有听小骨破坏，增强扫描不强化。但有时两者鉴别仍有一破坏，增强扫描不强化。但有时两者鉴别仍有一定困难。定困难。化脓性中耳炎 急性化脓性中耳炎：鼓室鼓窦内密度增高、骨质可有增生硬化，无骨质破坏 慢性化脓性中耳炎 分为单纯型 肉芽肿型及胆脂瘤型 三型鼓室鼓窦密度均增高，肉芽肿型及胆脂瘤型鼓室鼓窦区扩大，其内见软组织影，并可见骨质破坏，听小骨消失。（二）耳部外伤（二）耳部外伤n n颞骨外伤包括骨折和听小骨骨折、脱位，可引起传导性耳颞骨外伤包括骨折和听小骨骨折、脱位，可引起传导性耳聋或聋或/和感音神经性耳聋。和感音神经性耳聋。n n1 1、颞贩岩部骨折，分纵行、横行性，、颞贩岩部骨折，分纵行、横行性，CTCT薄层扫描容易显薄层扫描容易显示、诊断。示、诊断。n n2 2、听小骨骨折或脱位易于漏诊。、听小骨骨折或脱位易于漏诊。（三）颞骨肿瘤（三）颞骨肿瘤n n1、听神经瘤（见神经系统）。n n2、副神经瘤：包括颈静脉球瘤、鼓室球瘤，主要症状为搏动性耳鸣。包括颈静脉球瘤、鼓室球瘤，主要症状为搏动性耳鸣。CTCT检查检查：呈软组织密度，增强强化。：呈软组织密度，增强强化。MRIMRI检查检查：T1T1稍低、稍低、T2T2稍高信号，增强后明显强化。稍高信号，增强后明显强化。DSADSA可见肿瘤异常可见肿瘤异常 血管团或肿瘤染色。血管团或肿瘤染色。3、外耳和中耳癌、外耳和中耳癌外耳、中耳癌外耳、中耳癌 n n男性，男性，5656岁，右耳反复流脓岁，右耳反复流脓2 2年余，加重伴听力下年余，加重伴听力下降、疼痛降、疼痛2 2月，突发右侧周围性面瘫月，突发右侧周围性面瘫3 3周。周。n n影像学表现：影像学表现：横断面平扫（横断面平扫（A A、B B）示右侧外耳道、中耳）示右侧外耳道、中耳区见软组织肿块影，增强扫描（区见软组织肿块影，增强扫描（C C、DD）示肿块有强化，）示肿块有强化，向前侵犯右侧颞骨鳞部，向外侵犯右侧腮腺，向内、后侵向前侵犯右侧颞骨鳞部，向外侵犯右侧腮腺，向内、后侵犯颞骨岩部、乳突；骨窗（犯颞骨岩部、乳突；骨窗（E E、F F）示外耳道、中耳、乳突）示外耳道、中耳、乳突骨质不规则虫蚀状破坏。骨质不规则虫蚀状破坏。鉴别诊断：鉴别诊断：胆脂瘤型中耳炎胆脂瘤型中耳炎 n n讨论：讨论：中耳癌（中耳癌（carcinoma of middle earcarcinoma of middle ear）占全身癌的）占全身癌的0.06%0.06%，占耳部肿瘤的，占耳部肿瘤的5%5%10%10%。病理类型以鳞癌多见。临床表。病理类型以鳞癌多见。临床表现早期症状少，易出血，可有脓性耳漏，耳内闷胀感、耳现早期症状少，易出血，可有脓性耳漏，耳内闷胀感、耳鸣与听力减退，因伴中耳炎常被忽视。鸣与听力减退，因伴中耳炎常被忽视。影像诊断要点及鉴别诊断：影像诊断要点及鉴别诊断：（1 1）高分辨率）高分辨率CTCT上能清楚显上能清楚显示外耳及中耳骨质结构不规则及多点虫蚀状破坏，破坏骨示外耳及中耳骨质结构不规则及多点虫蚀状破坏，破坏骨质无硬化边。（质无硬化边。（2 2）增强扫描强化明显，可与胆脂瘤相鉴）增强扫描强化明显，可与胆脂瘤相鉴别。别。（四）先天性畸形（四）先天性畸形n n包括外耳、中耳及内耳畸形，常见有外耳道骨性狭窄、闭锁及鼓室狭小等。n nCT是主要影像检查技术。n n外耳道狭窄表现为其前后径或上下径小于4 mm，内耳道狭窄表现为其横径小于3 mm。（五）搏动性耳鸣（五）搏动性耳鸣n n主要与头部异常 血流被内耳所感知。n nDSA检查异常 动静脉瘘。n nCT主要检查血管或静脉窦旁骨壁缺损。n n MRI主要检查有无前庭蜗神经压迫综合征。第三节第三节 鼻和鼻窦鼻和鼻窦 鼻腔及副鼻窦正常CT解剖（一）鼻窦炎（一）鼻窦炎上颌窦炎 n nCT平扫：双侧上颌窦内粘膜增厚，右侧上颌窦窦腔内分泌物增多，呈液体密度影，并有气液平，骨窗示骨质未见明显破坏。鉴别诊断：霉菌性上颌窦炎。副鼻窦囊肿（粘膜下囊肿及粘液囊肿）n n女性，46岁，查体发现。n nMRI扫描：示右侧上颌窦顶部可见囊性信号影，病变边界清楚，形态规则，T1WI呈高信号，T2WI呈更高信号。鉴别诊断：鼻窦粘液囊肿n n讨论：副 鼻窦囊肿临床常见，常见粘液囊肿和粘膜下囊肿。粘液囊肿多源于鼻窦开口炎症或肿瘤阻塞，引起鼻窦腔无气，并有大量粘液储留，继而窦腔内压力增高。粘膜下囊肿一般是由于窦腔粘液腺分泌梗阻，继发囊肿形成，一般不影响全部窦腔，典型表现为圆形外突的囊肿外缘，以上颌窦内最常见。临床表现：早期症状不明显，发展到一定程度才出现一系列相应症状，如头痛、鼻塞、鼻漏等。n n讨论：讨论：MRIMRI诊断要点：诊断要点：粘膜下囊肿呈球状，多位于窦壁粘膜下囊肿呈球状，多位于窦壁底部，大者可占据大半个窦腔，但其余粘膜多无底部，大者可占据大半个窦腔，但其余粘膜多无增厚改变，增厚改变，T1WIT1WI呈中等信号，呈中等信号，T2WIT2WI呈高信号，粘呈高信号，粘蛋白含量高时。蛋白含量高时。T1WIT1WI和和T2WIT2WI均可显示高信号，其均可显示高信号，其内容物十分粘稠时，均呈现为低信号。内容物十分粘稠时，均呈现为低信号。粘液囊肿窦腔内完全充满分泌物，粘液囊肿窦腔内完全充满分泌物，T1WIT1WI呈中呈中等信号或低信号，等信号或低信号，T2WIT2WI呈明亮高信号。分泌物蛋呈明亮高信号。分泌物蛋白成分高或出现出血，白成分高或出现出血，T1WIT1WI和和T2WIT2WI均可呈高信号。均可呈高信号。窦腔呈类圆形膨胀扩大，增强扫描粘液不强化，窦腔呈类圆形膨胀扩大，增强扫描粘液不强化，粘膜强化。粘膜强化。（二）鼻窦良性肿瘤（二）鼻窦良性肿瘤 n n鼻腔内翻状乳头状瘤n n女性，25岁，反复鼻塞1年余。n nCT所见：横断扫描示左侧上颌窦及左侧鼻腔内可见软组织密度影，病变占据整个左侧鼻腔及左侧上颌窦，平扫呈等密度，增强呈轻度强化，病变呈膨胀性生长，骨窗示骨质呈膨胀性破坏。鉴别诊断：1鼻息肉 2鼻腔癌 n n讨论：讨论：鼻腔鼻窦乳头状瘤可分为硬型和软型，硬型肿瘤较局限，鼻腔鼻窦乳头状瘤可分为硬型和软型，硬型肿瘤较局限，多发生在鼻腔前部，主要为鳞状细胞，又称外生型；软型多发生在鼻腔前部，主要为鳞状细胞，又称外生型；软型肿瘤较大，呈弥漫性生长，外形呈乳头状，主要为移型细肿瘤较大，呈弥漫性生长，外形呈乳头状，主要为移型细胞和柱状细胞，又称内翻型。内翻型肿瘤具有向粘膜下浸胞和柱状细胞，又称内翻型。内翻型肿瘤具有向粘膜下浸润性生长、高复发率、容易恶变等特征。润性生长、高复发率、容易恶变等特征。本病多单侧发病，临床主要表现为进行性鼻塞、流脓涕或本病多单侧发病，临床主要表现为进行性鼻塞、流脓涕或血涕，鼻腔前部或外侧壁息肉样肿块，表面不平，基底宽血涕，鼻腔前部或外侧壁息肉样肿块，表面不平，基底宽或有蒂。或有蒂。CTCT表现：表现：1 1病变充满鼻窦及鼻腔；病变充满鼻窦及鼻腔；2 2病变为较高密度肿病变为较高密度肿块；块；3 3伴有鼻甲骨及上颌窦内壁破坏，增强扫描有中等伴有鼻甲骨及上颌窦内壁破坏，增强扫描有中等强度的强化。强度的强化。与鼻息肉的鉴别：与鼻息肉的鉴别：常为双侧发病，息肉为低密度，无骨质常为双侧发病，息肉为低密度，无骨质破坏，平扫呈低密度，增强扫描强化不明显。破坏，平扫呈低密度，增强扫描强化不明显。与鼻窦癌的鉴别：与鼻窦癌的鉴别：乳头状瘤引起骨质破坏、病变出血、坏乳头状瘤引起骨质破坏、病变出血、坏死及钙化与恶性肿瘤很难鉴别，常需病理活检鉴别。死及钙化与恶性肿瘤很难鉴别，常需病理活检鉴别。（三）鼻窦恶性肿瘤（三）鼻窦恶性肿瘤n n上颌窦癌n n女性，65岁，左侧眼突，视物不清6月、加重伴红肿疼痛、左侧鼻塞1月余。n n影像表现：左侧上颌窦区可见异常软组织密度影，平扫呈稍高密度，增强扫描呈中度强化，病变突破骨质向后突入左侧翼腭窝，向前累及颜面部皮肤及皮下软组织，向内侵犯左侧鼻腔。骨窗示窦壁骨质可见碎骨性破坏。鉴别诊断：1上颌窦内翻状乳头状瘤 2上颌窦霉菌性感染 n n讨论：讨论：鼻窦癌的症状（鼻塞、鼻窦涨痛及鼻音重）鼻窦癌的症状（鼻塞、鼻窦涨痛及鼻音重）无特异性，常与慢性鼻窦炎或鼻息肉相似，所以无特异性，常与慢性鼻窦炎或鼻息肉相似，所以病变常在晚期被检出，而且在肿瘤的基础上发生病变常在晚期被检出，而且在肿瘤的基础上发生的炎症和感染常掩盖病情，延误诊断，成人单侧的炎症和感染常掩盖病情，延误诊断，成人单侧鼻塞和鼻出血提示鼻窦癌的可能。鼻塞和鼻出血提示鼻窦癌的可能。上颌窦癌的临床表现与原发部位有关：上颌窦癌的临床表现与原发部位有关：上颌窦前上颌窦前下内区肿瘤早期即出现牙痛、牙松动、脱落感、下内区肿瘤早期即出现牙痛、牙松动、脱落感、牙槽突、硬腭肿块；下外区肿瘤少见，早期无症牙槽突、硬腭肿块；下外区肿瘤少见，早期无症状或上磨牙区放射性痛，易误诊为三叉神经痛；状或上磨牙区放射性痛，易误诊为三叉神经痛；后上外区恶性肿瘤，早期无明显症状，压迫眶下后上外区恶性肿瘤，早期无明显症状，压迫眶下神经后有患侧上颌区疼痛；后上内区恶性肿瘤，神经后有患侧上颌区疼痛；后上内区恶性肿瘤，极易早期侵入患侧筛窦、鼻腔及眼眶等，出现鼻极易早期侵入患侧筛窦、鼻腔及眼眶等，出现鼻塞、血涕等临床表现。塞、血涕等临床表现。n n讨论：讨论：CTCT诊断要点：诊断要点：1 1上颌窦内软组织肿块，外形不上颌窦内软组织肿块，外形不规则，早期局限于窦腔内，增大后充满或突破窦规则，早期局限于窦腔内，增大后充满或突破窦壁。壁。2 2肿瘤呈破坏性生长，并伴有骨破坏及骨硬肿瘤呈破坏性生长，并伴有骨破坏及骨硬化；化；3 3肿瘤常常侵犯邻近组织；肿瘤常常侵犯邻近组织；4 4平扫略高密平扫略高密度，增强扫描可伴有均匀或不均匀的强化。度，增强扫描可伴有均匀或不均匀的强化。与霉菌性感染的鉴别：与霉菌性感染的鉴别：霉菌性感染其内可见斑片霉菌性感染其内可见斑片状钙化影，常常呈膨胀性生长，引起骨质的吸收、状钙化影，常常呈膨胀性生长，引起骨质的吸收、或窦腔的膨大，一般不引起骨质的破坏。或窦腔的膨大，一般不引起骨质的破坏。与上颌窦内翻状乳头状瘤的鉴别：与上颌窦内翻状乳头状瘤的鉴别：上颌窦乳头状上颌窦乳头状瘤多突入同侧鼻腔，肿瘤与窦壁相邻部分常有条瘤多突入同侧鼻腔，肿瘤与窦壁相邻部分常有条状低密度影，肿瘤增强可引起轻度强化，上颌窦状低密度影，肿瘤增强可引起轻度强化，上颌窦乳头状瘤引起骨质的破坏、坏死、出血及钙化与乳头状瘤引起骨质的破坏、坏死、出血及钙化与上颌窦癌有时很难鉴别。上颌窦癌有时很难鉴别。（四）鼻部及鼻窦外伤（四）鼻部及鼻窦外伤n nCT为主要影像检查方法n n鼻部骨折以鼻骨骨折常见，常累及泪囊窝。n n鼻窦骨折表现为窦壁骨质连续性中断。骨折累计及颅 底可致脑脊液外漏（蝶窦骨折可致严重临床症状，预后不良）。第四节第四节 咽部咽部（一）咽后壁脓肿（一）咽后壁脓肿 n n女性，54岁，误食猪骨头3日、加重伴颈部肿痛2天。n n影像所见：影像所见：平扫示咽喉后间隙及椎前间隙增、可平扫示咽喉后间隙及椎前间隙增、可见弥漫性肿胀影，病变区边界欠清，肿胀区内可见弥漫性肿胀影，病变区边界欠清，肿胀区内可见多发点状气体影。病变范围累及双侧咽旁软组见多发点状气体影。病变范围累及双侧咽旁软组织。矢状重建示咽后壁明显增厚。织。矢状重建示咽后壁明显增厚。诊断：诊断：咽后壁脓肿手术后确诊患者皮下气肿范围咽后壁脓肿手术后确诊患者皮下气肿范围为上至双侧颌下区，下至胸骨下平面，双侧至锁为上至双侧颌下区，下至胸骨下平面，双侧至锁骨中线。全麻成功后支撑喉镜下见白色梭形猪骨骨中线。全麻成功后支撑喉镜下见白色梭形猪骨横行卡于左侧梨状窝处。横行卡于左侧梨状窝处。鉴别诊断：鉴别诊断：1 1下咽癌下咽癌 。2 2淋巴瘤淋巴瘤 。n n讨论：咽后及咽旁脓肿系咽旁间隙的化脓性感染，早期为蜂窝织炎，随后发展而形成脓肿。致病菌以溶血性链球菌最为多见。其次是金黄色葡萄球菌、肺炎双球菌等。导致咽旁及咽后脓肿的途径较多，主要有：1邻近器官或组织化脓性炎症扩散。2经血液或淋巴系感染；3医源性、外伤或异物也可引起本病。临床表现根据感染的来源、脓肿的位置不一，患者的症状和体症也有所不同，常有发热、寒战，呈弛张热，可达3940度，同时有精神萎靡、食欲不振及颈痛。n n讨论：讨论：CTCT诊断：诊断：影像检查首选，能够诊断患者是否有脓影像检查首选，能够诊断患者是否有脓肿，并可与颈部其他病变相鉴别。同时还能区分肿，并可与颈部其他病变相鉴别。同时还能区分不同层面是否有分隔及液体积聚，这些是化脓性不同层面是否有分隔及液体积聚，这些是化脓性感染的特征表现。感染的特征表现。CTCT表现为稍低密度，与周围组表现为稍低密度，与周围组织界限不清，并有周围软组织的肿胀，部分脓肿织界限不清，并有周围软组织的肿胀，部分脓肿腔内可见气体影。腔内可见气体影。与下咽癌的鉴别：与下咽癌的鉴别：下咽癌显示一侧披裂会厌壁增下咽癌显示一侧披裂会厌壁增厚，梨状隐窝呈环状狭窄，甚至闭塞，肿瘤有一厚，梨状隐窝呈环状狭窄，甚至闭塞，肿瘤有一定的破骨作用，双侧颈部可见肿大的淋巴结。咽定的破骨作用，双侧颈部可见肿大的淋巴结。咽后壁及咽后区肿