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应用PDCA提高重症医学科用药安全管理质量
重症医学科
药物的作用是预防、诊断和治疗疾病。临床用药中，必须严格执行查对制度，准确、安全给药。临床上常存在不合理用药以及不当的用药途径、一次性用药的有效检测等问题，这些貌似正常实际存在的严重隐患，直接影响着患者的安全。我国每年因药物不良反应而住院治疗者在500 万人次，约19.2 万人因此死亡。卫生部下发《实施患者安全目标指南》，落实患者安全十大目标，其中提高患者用药安全、鼓励患者参与医疗安全是其内容之一。而医院作为社会医疗行为的主体，提高住院患者的用药安全更是责无旁贷。为此，我科运用PDCA工具对我们的用药安全过程进行质控，以期提高我科用药安全的质量。
（一）、计划（P-Plan）：
1.制定计划（具体甘特图见图1）

2017.05
2017.06
2017.07
负责人
P
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
现状把握

汪 蓉
目标设定

汪 蓉
根因分析

马小芳
对策拟定与实施

D

全体成员
效果确认

C

马小芳
检讨改进

A

马小芳
标准化

汪 蓉
图1，重症医学科用药安全管理PDCA改进计划
2、现状调查（P-Plan）：
于2017年4月第一周，根据护理部制定的重症医学科用药安全管理检查标准，科室组织质控组成员对124名患者进行用药安全自查，自查结果见表1。
表1，重症医学科用药安全管理自查情况表
项目
符合/落实
符合/落实率
不符合/未落实
不符合/未落实率
1、原则
124
100%
0
0%
2、确认医嘱
124
100%
0
0%
3、打印执行单
89
71.77%
35
28.23%
4、医嘱查对
124
100%
0
0%
5、PDA
124
100%
0
0%
6、腕带
124
100%
0
0%
7、识别方法
124
100%
0
0%
8、摆药
124
100%
0
0%
9、配药
98
79.03%
26
20.97%
10、给药前
80
64.52%
44
35.48%
11、给药中
112
90.32%
12
9.68%
12、给药后
105
84.68%
19
15.32%
针对以上自查结果，我们得出重症医学科用药安全管理中落实情况较差的项目为给药前的处理及打印执行单两个项目，具体见图2。

图2，影响重症医学科用药安全管理的原因分析
我们分析具体不合格原因如下（见表2）：
表2，影响重症医学科用药安全管理质量的因素分析
原因
例次
百分比
累计百分比
核对方式不规范
38
50.67%
50.67%
使用中的液体无瓶贴
22
29.33%
80.00%
输液卡签名不规范
10
13.33%
93.34%
药品未现配现用
3
4.00%
97.34%
执行单打印不及时
1
1.33%
98.67%
输液部位不规范
1
1.33%
100.00%
合计
75
100.00%

针对我科用药安全管理中存在的问题，我科充分调动全体的护士的积极性用药安全落实不理想

环 境
管理环节
不到位
工作量大
材 料

瓶贴打印不方便
PDA数量不足

人 员
工作流于形式
对制度不熟
方 法
方式不当
督查不到位
特殊情况
未交班

沟通技巧不当
人文关怀
意识不强
和主动性，并利用头脑风暴法找出影响我科用药安全管理的原因（见图3）。

图3，重症医学科用药安全落实不理想分析

根据以上原因，绘制柏拉图如下（见图4）：

图4，影响重症医学科用药安全管理原因分析
根据柏二八定律，我们将核对方式不规范和使用中的液体无瓶贴作为提高重症医学科安全用药管理的重要原因并重点进行改进。
（二）、对策拟定并实施（D-Do）：
目标：安全用药管理合格率达到100%。
1、对策拟定：
①　 制定奖惩措施，并与质控挂钩；
②　 优化工作流程；
③　 合理布局工作环境；
④　 加强对相关制度、流程的学习力度。
2、 对策实施：
（1）根据科室实际，制定相应的奖惩措施，将用药安全管理纳入个人质控之中。对于在质控过程中发现的与用药安全相关的问题，第一次指出，第二次点名批评，第三次与个人质控挂钩。
（2）进一步优化工作流程。根据科室实际需求，将治疗班工作时间进行适当调整，一名治疗班工作时间调整为14:00-22:00，白天主班下班后该治疗班同志负责夜间收治病人医嘱的处理工作，第一时间将患者的执行单、治疗单及贴瓶单打印出来并安排好输注顺序，便于管床护士及时为患者用药。同时要求治疗班同志和管床护士加强核对，所有摆在病人药框内的大输液必须有瓶贴，加好的药必须有签名，液体出了治疗室出现的问题由管床护士自己负责，交接班时接班护士对照执行单及输液单查药品，未签名组一律视为未执行，需有交班护士说明药品去向。
（3）合理布局工作环境。针对管床护士反映主班工作的地方离病房太远，护士离床时间过长易导致不良事件的发生这一问题，科室核心小组经过讨论后一致决定将主班办公的地方搬进病房，在东西区门口个设置一个区域供主班工作使用。夜班护士可以直接在病房内处理临时医嘱，打印各种瓶贴及条码。避免因担心发生不良事件而不打印瓶贴现象的发生。
（4）利用晨会、交接班、护士长查房等碎片化的时间提问查对制度、身份识别制度等护理核心制度，力求人人掌握、人人运用。同时积极维修出现故障的PDA，保证夜班人员人手一台PDA，避免因PDA不够出现不进行身份核对的现象。护士长、护理组长、高年资护理骨干在工作中不定时巡查管床护士身份识别及核对的执行力度，特别是重点时段、重点环节以及重要场合更需注意患者身份的识别。严格落实双人核对，所有的治疗性项目必须临近的两人双人核对无误后方可执行，并在执行单或输液单上双签，确保患者用药的安全。
（三）、效果检查（C-Check）：
为了检验改进的效果，我科于2015.7月第二周再次对我科98名危重病人用药安全管理进行检查，检查结果见表3及图5。
表3，重症医学科用药安全管理复查情况表
项目
符合/落实
符合/落实率
不符合/未落实
不符合/未落实率
1、原则
98
100%
0
0%
2、确认医嘱
98
100%
0
0%
3、打印执行单
98
100%
0
0%
4、医嘱查对
98
100%
0
0%
5、PDA
98
100%
0
0%
6、腕带
98
100%
0
0%
7、识别方法
98
100%
0
0%
8、摆药
98
100%
0
0%
9、配药
98
100%
0
0%
10、给药前
98
100%
0
0%
11、给药中
98
100%
0
0%
12、给药后
95
96.94%
3
3.06%

图5，整改后重症医学科用药安全管理效果
由图5可以看出，经过一段时间的持续整改，重症医学科用药安全管理质量明显得到提升，几乎所有护士均能按照用药安全管理标准来正确为患者给药，用药正确率为99.74%，但是在调查中我们任然发现个别护士用药后签名不及时或是不规范的现象，我们设定的100%的目标未达成，这将是我们下一阶段持续改进的重点工作。
（四）、整改效果评定（A-Action）：
总结成功经验，完善相应的制度和标准，制订标准化措施如下：
1、 制定了相关的奖惩措施，将用药安全管理这一专项检查与个人质控挂钩，使每个人时刻牢记用药安全这一概念。
2、 优化了工作流程，治疗班工作至晚10点，即方便了管床护士的工作，由避免了因工作繁忙无暇打印瓶贴的现象。
3、 主班进病房，在管床护士床旁工作，第一时间为管床护士提供服务。
4、 进一步加强了对相关制度、流程的学习，使每个人都掌握标准并按标准操作。
5、 结合临床工作，护士长不定期对危重病人的用药安全管理情况进行检查、督导，确保了患者的安全。