分化型甲状腺癌的复发治疗.pdf

第 卷第期年月西 安 交 通 大 学 学 报(医 学 版)J o u r n a l o fX ia nJ i a o t o ngU n i v e r s i ty(M e d i c a l S c i e n c e s)V o l N o J a n 本刊网址:h t t p:/y x x b x j t u e d u c n微信公众号:西安交通大学学报医学版甲状腺外科专题张浩,主任医师,教授,博士生导师,中国医科大学附属第一医院副院长,外科教研室主任.现任中华医学会外科学分会甲状腺及代谢外科学组副组长,中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会副主任委员,中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会副主任委员兼秘书长,中国医疗保健国际交流促进会普通外科分会副主任委员,中国老年医学会普外科学分会副会长,辽宁省医学会外科学分会候任主任委员.荣获辽宁省领军医学名家,辽宁青年名医,辽宁省教育厅“特聘教授”,辽宁省“百千万人才工程”百人层次人选,辽宁“双千计划”百千万工程领军人才.主持国家级及省部级课题 项,以第一作者或通信作者发表论文 余篇,其中S C I论文 篇,影响因子 分.以第一完成人获辽宁省科技进步一等奖项,二等奖项,中华医学科技奖二等奖项.分化型甲状腺癌的复发治疗张浩,项敬哲,孙威(中国医科大学附属第一医院甲状腺外科,辽宁沈阳 )摘要:分化型甲状腺癌预后良好,但仍有 的患者在初次治疗后出现复发,造成患者身心和经济上的负担,同时也给临床医师对甲状腺癌的诊疗带来困难.与初始治疗方案不同,对复发甲状腺癌的处理应综合考虑风险与获益等因素.手术仍是首选治疗方式,对具有摄碘功能的复发病灶推荐放射性碘治疗,而体积较小的复发病灶可暂行主动监测,热消融治疗应仅限于不适合再次手术治疗的患者.当其他治疗方案无效时,可考虑辅助性外照射治疗或系统治疗.关键词:分化型甲状腺癌;复发;治疗;手术;放射性碘治疗中图分类号:R 文献标志码:AD O I:/j d y x b 收稿日期:修回日期:通信作者:张浩,教授 E m a i l:h a o z h a n g c m u e d u c n网络出版地址:h t t p:/k n s c n k i n e t/k c m s/d e t a i l/R h t m l()T r e a t m e n t o f r e c u r r e n t d i s e a s e i nd i f f e r e n t i a t e dt h y r o i dc a n c e rZ HANG H a o,X I ANGJ i n g z h e,S UN W e i(D e p a r t m e n to fT h y r o i dS u r g e r y,T h eF i r s tH o s p i t a l o fC h i n aM e d i c a lU n i v e r s i t y,S h e n y a n g ,C h i n a)A B S T R A C T:D i f f e r e n t i a t e dt hyr o i dc a n c e ru s u a l lyh a sago o dpr ogn o s i s;h o w e v e r,r e c u r r e n c eo c c u r si n t o o fpa t i e n t sa f t e r i n i t i a l t r e a t m e n t,w h i c hc a u s e sphys i opsyc h o l ogi c a la n df i n a n c i a lb u r d e n sf o rt h epa t i e n t s I nt h em e a n t i m e,i tc o mpl i c a t e st h et r e a t m e n td e c i s i o n m a k i ngf o rc l i n i c i a n s D i f f e r e n tf r o mi n i t i a lt r e a t m e n t,t h em a n age m e n to fr e c u r r e n tt hyr o i dc a n c e rs h o u l dt a k ec o mpr e h e n s i v ec o n s i d e r a t i o no ff a c t o r ss u c ha sr i s k sa n db e n e f i t s S u rge ryi sc o n s i d e r e dt ob et h ef i r s tc h o i c eo ft r e a t m e n tw h i l er a d i o a c t i v ei o d i n et h e r ap yi sr e c o mm e n d e df o rr a d i o i o d i n e a v i dr e c u r r e n td i s e a s e S m a l l e rl e s i o n sc a nb e m a n age dw i t ha c t i v es u r v e i l l a n c et e mpo r a r i ly,a n dt h e r m a l a b l a t i o ns h o u l do n lyb eap pl i e dt opa t i e n t sn o ts u i t a b l ef o ra d d i t i o n a ls u rge ry I nc o n t r a s t,e x t e r n a lb e a m西 安 交 通 大 学 学 报(医 学 版)第 卷本刊网址:h t t p:/y x x b x j t u e d u c n微信公众号:西安交通大学学报医学版r a d i o t h e r ap ya n dsys t e m i c t h e r api e sa r ec o n s i d e r e do n lya f t e ra l l t h e r ap yopt i o n sh a v eb e e ne x h a u s t e d K E Y WO R D S:d i f f e r e n t i a t e dt hyr o i dc a n c e r;r e c u r r e n c e;t r e a t m e n t;s u rge ry;r a d i o a c t i v e i o d i n et h e r ap y分化型甲状腺癌(d i f f e r e n t i a t e dt h y r o i dc a n c e r,D T C)预后良好 ,但仍有 的患者在初次治疗后出现复发 .根据复发部位的不同,可分为局部复发(甲状腺床或残余甲状腺组织)、区域性复发(中央区或颈侧区淋巴结)和远处转移复发.其中,颈部淋巴结的复发占比最高约,甲状腺床复发约,而远处转移复发约 .相对于初始治疗,对复发病灶的处理应综合考虑风险与获益等方面的因素.国 内 外 指 南 及 共 识 提 出 了 手 术、放 射 性 碘(r a d i o a c t i v e i o d i n e,R A I)、主动监测、热消融等治疗方案,但面对不同复发情况,治疗方案的选择仍然给临床医师带来困扰.本文结合相关指南及共识对复发D T C的治疗策略做一总结.手术治疗局部/区域复发国内外指南及文献均推荐手术作为局部/区域复发D T C的首选治疗方式,并提出在处理局部/区域复发D T C时应平衡考虑两方面因素:再次手术的并发症风险和获益;根据个体情况评估手术是否是最佳的治疗方法.中国 甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南(第二版)(以下简称“中国指南”)还强调应考虑复发淋巴结是否毗邻重要组织结构、声带功能状态、患者是否合并其他疾病、患者及家属的意愿等情况,在减少医源性损伤的同时降低肿瘤复发和死亡风险.对于甲状腺床区的复发,中国 复发转移性分化型甲状腺癌诊治共识 建议补充全甲状腺切除术.若局部已侵犯上呼吸道和上消化道,在技术条件允许情况下,首选手术加放射性碘治疗和(或)放疗.而对于中央区或侧颈区淋巴结复发,清扫的手术指征稍有差异.年美国甲状腺协会(Am e r i c a nT h y r o i dA s s o c i a t i o n,AT A)指南提出对于中央区mm及侧颈区 mm的淋巴结,建议行细针穿刺确诊后行治疗性中央区和(或)侧颈区淋巴结清扫术.而 中国指南并未对应行手术的复发淋巴结直径做出明确定义,仅提及对体积较大、侵袭性的复发淋巴结行手术治疗.此外,L ANG等 对中央区淋巴结复发并行手术的患者进行回顾分析,发现淋巴结最大径 mm组较 mm组的手术并发症、局部浸润及生化不完全反应发生率均显著增高,并认为将切点值定为 mm更为合适.对于再次手术的术式选择,在之前清扫过的区域,可进行包括复发疾病在内的局部淋巴结清扫,只清扫临床上确定的病变区域和邻近的之前未清扫的区域.在之前未清扫过的区域对复发淋巴结进行手术应行标准的区域淋巴结清扫,而不进行“摘草莓”的方式.有研究显示,淋巴结清扫不彻底是影响二次手术后患者预后的独立危险因素,的患者因二次手术时清扫不彻底出现复发.对中央区淋巴结复发,国内外指南均推荐如果没有双侧转移证据,通常行患侧中央区淋巴结清扫(喉前、气管前和一侧气管旁),其原因为双侧中央区淋巴结清扫时出现双侧喉返神经损伤和甲状旁腺功能减退的风险较高.但C L AYMAN等 指出,双侧的中央区淋巴结清扫是一种安全有效的方法,可显著降低中央区淋巴结持续或复发性疾病的发生率.对侧颈区的复发,相关研究发现再次手术时,区淋巴结的转移率高达.若仅行、区淋巴结清扫,的患者在区 存 在 局 部 的 疾 病 持 续 或 复 发 .因 此,AT A指南推荐行区的侧颈淋巴结清扫,中国指南与 美国国家综合癌症网络指南推荐行 b区侧颈淋巴结清扫.再手术时由于瘢痕组织粘连以及解剖结构改变严重影响了对喉返神经和甲状旁腺的保护,增加了手术的难度与风险.研究报道,中央区淋巴结再次清扫术后暂时性和永久性声带麻痹的发生率约为 和,而永久性甲状旁腺功能减退的发生率可达,暂时性甲状旁腺功能低下发生率为 .再手术时,如果纤维化和多个阳性淋巴结存在,可能对甲状旁腺识别造成困难,切除区域淋巴结组织后应仔细检查标本中是否存在旁腺组织,如果有旁腺,应经术中冰冻病理证实,行胸锁乳突肌内自体移植.指南中指出术中神经监测技术可为喉返神经保护提供帮助,若术前声带麻痹,喉返神经与病灶关系密切,可行包括神经在内的病灶整块切除.若术前声带功能正常,尝试切除病灶同时保护神经,除非明确病灶包绕并侵及神经.留有微小的病灶不会降低生存率和增加复发率,所以病灶的近全切除或把病变从神经上削除是合理的.目前神经监测技术和甲状旁腺识别及保护技术日趋成熟,外科医师应熟练掌握运用并积极推广,务求手术个性化和精细化.对于复发转移性D T C的外科手术,应由经验丰富的外科医师进行.期张浩,项敬哲,孙威分化型甲状腺癌的复发治疗本刊网址:h t t p:/y x x b x j t u e d u c n微信公众号:西安交通大学学报医学版远处转移复发多项研究发现,对于D T C的远处转移病灶,手术均是 可 行 的 治 疗 方 案 .美 国AT A指 南 与 中国指南均指出手术治疗是较大的单发肺转移灶及脑转移灶的推荐治疗方式.而对于孤立有症状的D T C骨转移灶,可考虑外科手术治疗.此外有研究指出,在脑转移患者中,当转移灶时,手术能显著提高患者生存率.R A I治疗研究指出,R A I治疗是D T C术后残余/复发淋巴结的有效治疗方法,有效率可达 以上.故各国指南均推荐对于术后具有摄碘功能的体积较小的淋巴结或局部复发(如气道和食管侵犯等)病灶,可行R A I治疗.但R A I在治疗效果上仍存在争议.J I ANG等 发现,即使D T C术后复发淋巴结摄碘,R A I治疗后仍有 的患者是应答反应不全状态.Y I M等 的研究也发现,对于术后血清T g持续升高的患者,R A I治疗并没有任何益处,治疗组反而较未治疗组复发率升高(v s ).此外,R A I治疗的疗效也受患者年龄、病理类型、是否转移等诸多因素影响.对于远处转移复发的D T C,研究发现如果肺转移灶摄碘,R A I治疗可获得较好疗效,特别是弥漫性微 小 肺 转 移 灶 .此 外,P I A R GUT I R R E Z等 发现R A I治疗可改善骨转移患者的预后.因此,中国指南与 AT A指南对远处转移复发D T C的治疗意见基本一致,即对D T C肺转移灶,推荐行R A I治疗,尤其是弥漫性微小转移灶,若病灶持续摄碘则应每 个月再行R A I治疗.而对于骨转移,虽然很少能治愈,但推荐对摄碘的骨转移灶行R A I治疗.主动监测对于复发病灶主动监测的指征,中国指南认为对体积较小、惰性的复发淋巴结可考虑进行主动监测.AT A指南的推荐更为详尽,指出对于中央区最小径mm、侧颈区最小径 mm的复发病灶可能适合主动监测,可以推迟对病灶的细胞学确认,但应进行连续影像学检查,并保证对疾病结构进展的后续干预.此外,对于甲状腺床区的复发病灶,有研究指出也可进行主动监测,如纪念斯隆凯特琳癌症中心对甲状腺癌术后超声检查发现甲状腺床存在可疑复发灶(mm)的患者进行主动监测,发现大多数病灶在随访期间未出现明显增长.临床医师在对复发病灶推荐主动监测时应严格把控指征.此外,主动监测并非不干预,而需要更加严格地与既往检查对比.因此,推荐主动监测时也要考虑患者是否有条件定期复查和随诊,避免延误诊治或因焦虑影响生活质量.热消融治疗多项研究表明热消融治疗是颈部复发病灶一种可行的治疗方案 .国内外指南对热消融治疗的意见基本一致,即对于高手术风险、不能耐受手术的转移淋巴结可采用热消融治疗,但不应作为手术治疗的标准替代方案.在一项随访时间超过年的研究中共治疗了 个复发病灶,其中 的患者经初次治疗后在颈部出现新的复发病灶,尽管再次消融后得到较好预后,但多次治疗可能给患者带来更大的伤害.韩国一项研究分析了 例因甲状腺乳头状癌复发行射频消融的患者,发现治疗后肿瘤完全消失率虽高达,但仍有部分患者血清T g持续升高.说明消融治疗对局部复发淋巴结有一定效果,但对疾病整体控制作用有限.此外,中国指南更为详尽,强调了热消融治疗前应全面告知患者可能获得的益处和潜在的不良反应及风险,并提出了相应的禁忌证,即对伴有对侧声带功能损伤的区淋巴结转移者,以及存在严重凝血功能障碍或重要脏器功能不全者不建议行热消融治疗.其他治疗方案研究表明,辅助性外照射治疗(e x t e r n a lb e a mr a d i o t h e r a p y,E B R T)除了可以显著提高D T C患者局部无复发生存率外,还可改善高复发风险患者的总生存期(v s ).国内外 指南 对 于E B R T的指征一致,即对于无法手术的D T C复发或转移灶,若病灶不摄碘或R A I治疗后仍有残留或其他治疗手段无效时,E B R T是重要的局部治疗选择之一.此外有研究发现,相比于常规放疗治疗,采用调强放疗治疗甲状腺癌残留及复发效果更好,能够有效控制患者病情,延长术后生存时间,且不良反应少,安全性高,更利于患者接受.而对于快速进展的放射性碘难治性分化型甲状腺癌患者或无法手术和使用其他方法进行局部控制时,则考虑系统治疗.与此同时,MD T模式用于肿瘤治疗已成为新的趋势,多学科共同讨论会诊,对于分期较晚、手术难度较大的患者,有利于制定更为科学的个体化诊疗方案.综上所述,手术仍是复发D T C的首选治疗方式,对具有摄碘功能的复发病灶推荐R A I治疗,而体西 安 交 通 大 学 学 报(医 学 版)第 卷本刊网址:h t t p:/y x x b x j t u e d u c n微信公众号:西安交通大学学报医学版积较小的复发病灶可暂行主动监测,热消融治疗应仅限于不适合再次手术治疗的患者.对于其他治疗方案无效时,可行辅助性外照射治疗或系统治疗.复发甲状腺癌的诊治应由患者和医师共同决策,多学科、多种治疗方式探讨后的个体化治疗将是未来复发D T C的发展方向.参考文献:S I E G E LRL,M I L L E RKD,F U CH SHE,e ta l C a n c e rs t a t i s t i c s,J C AC a n c e rJC l i n,():田文,郗洪庆分化型甲状腺癌外科诊疗进展及展望J中国实用外科杂志,():T I AN W,X IH Q C u r r e n ts t a t u sa n df u t u r epe r spe c t i v e si nd i f f e r e n t i a t e dt hyr o i dc a n c e rJ C h i nJP r a c tS u rg,():L ANGBH H,WO NGCK H,YU H W,e t a l P o s t ope r a t i v en o m ogr a mf o rpr e d i c t i ngd i s e a s e spe c i f i cd e a t ha n dr e c u r r e n c ei npapi l l a ryt hyr o i dc a r c i n o m aJ H e a dN e c k,(S up pl):E E HAUG E NBR,A L E XAND E REK,B I B L EKC,e ta l Am e r i c a nT hyr o i dA s s o c i a t i o nm a n age m e n tgu i d e l i n e s f o ra d u l tpa t i e n t sw i t h t hyr o i dn o d u l e s a n dd i f f e r e n t i a t e d t hyr o i dc a n c e r:t h eAm e r i c a nT hyr o i dA s s o c i a t i o ngu i d e l i n e s t a s kf o r c eo nt hyr o i dn o d u l e sa n dd i f f e r e n t i a t e dt hyr o i dc a n c e rJ T hyr o i d,():S HAH M D,HARR I SLD,NA S S I FRG,e t a l E f f i c a cya n ds a f e tyo fc e n t r a lc o mpa r t m e n tn e c kd i s s e c t i o nf o rr e c u r r e n tt hyr o i dc a r c i n o m aJA r c h O t o l a ryngo l H e a d N e c k S u rg,():张浩分化型甲状腺癌术后复发的处理策略J中华普外科手术学杂志(电子版),():ZHANG H M a n age m e n to f r e c u r r e n tn o d a l d i s e a s e i npa t i e n t sw i t hd i f f e r e n t i a t e dt hyr o i dc a n c e rJ C h i nJOpe rP r o cG e nS u rg(E l e c t r o n i cE d i t i o n),():曲幽,张浩分化型甲状腺癌术后颈淋巴结持续或复发治疗进展J中国实用外科杂志,():QU Y,ZHANG H P r ogr e s s i nt h et r e a t m e n to fpe r s i s t e n to rr e c u r r e n tc e r v i c a l lymphn o d e so fpo s t ope r a t i v ed i f f e r e n t i a t e dt hyr o i dc a r c i n o m aJ C h i nJP r a c tS u rg,():S CHAR P FJ,T U T T L E M,WO NG R,e ta l C o mpr e h e n s i v em a n age m e n to fr e c u r r e n tt hyr o i dc a n c e r:a n Am e r i c a n H e a da n dN e c kS o c i e tyc o n s e n s u s s t a t e m e n t:AHN Sc o n s e n s u ss t a t e m e n tJ H e a dN e c k,():林岩松,张彬,梁智勇,等复发转移性分化型甲状腺癌诊治共识J中国癌症杂志,():L I NYS,ZHANGB,L I ANGZY,e t a l C o n s e n s u s o n t h ed i agn o s i sa n dt r e a t m e n to fr e c u r r e n t m e t a s t a t i cd i f f e r e n t i a t e dt hyr o i dc a n c e rJ C h i n aO n c o l,():中国临床肿瘤学会指南工作委员会中国临床肿瘤学会(C S C O)分化型甲状腺癌诊疗指南 J肿瘤预防与治疗,():G u i d e l i n e sWo r k i ngC o mm i t t e eo fC h i n e s eS o c i e tyo fC l i n i c a lO n c o l og y G u i d e l i n e so fC h i n e s eS o c i e tyo fC l i n i c a lO n c o l og y(C S C O)d i f f e r e n t i a t e dt hyr o i dc a n c e rJ JC a n c e rC o n t r o lT r e a t,():中华医学会内分泌学分会,中华医学会外科学分会甲状腺及代谢外科学组,中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会,等甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南(第二版)J中华内分泌代谢杂志,():E n d o c r i n o l og yB r a n c h o ft h e C h i n e s e M e d i c a l A s s o c i a t i o n,T hyr o i da n dM e t a b o l i cS u rge ryG r o upo f t h eS u rge ryS o c i e tyo ft h eC h i n e s eM e d i c a lA s s o c i a t i o n,H e a da n dN e c kT u m o rP r o f e s s i o n a lC o mm i t t e eo fC h i n aA n t iC a n c e rA s s o c i a t i o n,e ta l G u i d e l i n e s f o r t h ed i agn o s i s a n dm a n age m e n t o f t hyr o i dn o d u l e sa n dd i f f e r e n t i a t e dt hyr o i dc a n c e r(s e c o n de d i t i o n)J C h i nJE n d o c r i n o lM e t a b,():N C C NC l i n i c a lP r a c t i c eG u i d e l i n e s i nO n c o l og y T hyr o i dc a r c i n o m aE B/O L()h t tps:/b o o k c a f e yu n t sg c o m/u e d i t o r/jsp/upl o a d/f i l e/pd f P ARKJ,KANGIK,B A EJS,e ta l C l i n i c a l s ign i f i c a n c eo ft h elymphn o d er a t i oo ft h es e c o n dope r a t i o nt opr e d i c tr e r e c u r r e n c e i nt hyr o i dc a r c i n o m aJ C a n c e r s(B a s e l),():L ANGB H H,S H E KT W H,CHAN A O K,e ta l S ign i f i c a n c eo fs i z eo fpe r s i s t e n t/r e c u r r e n tc e n t r a ln o d a ld i s e a s eo ns u rgi c a lm o r b i d i tya n dr e spo n s et ot h e r ap yi nr e ope r a t i v en e c kd i s s e c t i o nf o rpapi l l a ryt hyr o i dc a r c i n o m aJ T hyr o i d,():A S I MAKO P OU L O SP,S HAHAAR,N I XONI J,e t a l M a n age m e n to ft h en e c ki nw e l l d i f f e r e n t i a t e dt hyr o i dc a n c e rJC u r rO n c o lR ep,():朱国华,邹贤,王国瑞,等持续/复发分化型甲状腺癌二次手术生存的影响因素J中国肿瘤外科杂志,():ZHU G H,Z OU X,WANGGR,e t a l A n a lys i so f i n f l u e n c ef a c t o r s i npa t i e n t sw i t hpe r s i s t e n t/r e c u r r e n t d i f f e r e n t i a t e d t hyr o i dc a n c e ra f t e rs e c o n d a rys u rge ryJ C h i nJS u rgO n c o l,():兰霞斌,张浩 美国甲状腺学会成人甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊 治指南 外科治疗更新 解 读 J中 华 外 科 杂 志,():L ANXB,ZHANG H A ni n t r o d u c t i o no fs u rgi c a lupd a t ei n Am e r i c a nT hyr o i dA s s o c i a t i o nm a n age m e n tgu i d e l i n e s f o ra d u l tpa t i e n t sw i t ht hyr o i dn o d u l e sa n dd i f f e r e n t i a t e dt hyr o i dc a n c e rJ C h i nJS u rg,():C L AYMANGL,AGARWA LG,E D E I K E NBS,e t a l L o ngt e r mo u t c o m eo f c o mpr e h e n s i v e c e n t r a l c o mpa r t m e n t d i s s e c t i o ni npa t i e n t sw i t hr e c u r r e n t/pe r s i s t e n tpapi l l a ryt hyr o i dc a r c i n o m aJ T hyr o i d,():CH R E AUN,B U F F E T C,T R S A L L E T C,e ta l R e c u r r e n c eo fpapi l l a ryt hyr o i dc a r c i n o m aw i t hl a t e r a lc e r v i c a ln o d em e t a s t a s e s:pr e d i c t i v ef a c t o r sa n dope r a t i v e m a n age m e n tJS u rge ry,():R I V E RA RO B L E DOC G,V E L Z QU E Z F E RNND E Z D,P AN T O J AJP,e t a l R e c u r r e n tpapi l l a ryt hyr o i dc a r c i n o m a t ot h ec e r v i c a l lymphn o d e s:o u t c o m e so fc o mpa r t m e n t o r i e n t e dlymphn o d er e s e c t i o nJ Wo r l dJS u rg,():期张浩,项敬哲,孙威分化型甲状腺癌的复发治疗本刊网址:h t t p:/y x x b x j t u e d u c n微信公众号:西安交通大学学报医学版 MC NAMARA W F,WANG LY,P A LME RFL,e ta l P a t t e r no fn e c kr e c u r r e n c ea f t e r l a t e r a l n e c kd i s s e c t i o nf o r c e r v i c a lm e t a s t a s e s i npapi l l a ryt hyr o i dc a n c e rJ S u rge ry,():董文武,张浩持续或复发性分化型甲状腺癌再手术疗效及其影响因素J中国实用外科杂志,():DO NG W W,ZHANGH C l i n i c a l e f f i c a cya n d i n f l u e n c i ngf a c t o r so fr e ope r a t i o nf o rpe r s i s t e n t/r e c u r r e n td i f f e r e n t i a t e dt hyr o i dc a n c e rJ C h i nJP r a c tS u rg,():T U F ANORP,C L AYMANG,H E L L E RKS,e t a l M a n age m e n to f r e c u r r e n t/pe r s i s t e n tn o d a l d i s e a s e i npa t i e n t sw i t hd i f f e r e n t i a t e dt hyr o i dc a n c e r:ac r i t i c a lr e v i e wo ft h er i s k sa n db e n e f i t so fs u rgi c a l i n t e r v e n t i o nv e r s u sa c t i v es u r v e i l l a n c eJT hyr o i d,():田文,李晨,姚京关于甲状腺癌术后复发几点思考J中国实用外科杂志,():T I AN W,L IC,YAOJ S o m e t h o ugh t s o npo s t ope r a t i v e r e c u r r e n c eo ft hyr o i dc a n c e rJ C h i nJP r a c tS u rg,():MO N E K EI,KA I F I JT,K L O E S E R R,e ta l P u l m o n a rym e t a s t a s e c t o myf o r t hyr o i dc a n c e ra s s a l v aget h e r ap yf o rr a d i o a c t i v e i o d i n e r e f r a c t o rym e t a s t a s e sJ E u rJC a r d i o t h o r a cS u rg,():KA T OS,D EMURAS,S H I NMURA K,e ta l C u r r e n tm a n age m e n to fb o n em e t a s t a s e s f r o md i f f e r e n t i a t e dt hyr o i dc a n c e rJ C a n c e r s(B a s e l),():YO OJ,K I M HJ,K I MSM,e ta l P r ogn o s t i cf a c t o r s t opr e d i c t t h ee f f i c a cyo f s u rgi c a l i n t e r v e n t i o n s aga i n s t b r a i nm e t a s t a s i s s e c o n d a ryt ot hyr o i dc a n c e rJ E u rT hyr o i dJ,():e M I L L E RJE,A L A T T ARNC,B ROWNOH,e t a l L o c a t i o na n dc a u s a t i o no fr e s i d u a l lymphn o d em e t a s t a s i sa f t e rs u rgi c a lt r e a t m e n to fr egi o n a l lya d v a n c e dd i f f e r e n t i a t e dt hyr o i dc a n c 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