对术前心动过缓患者行阿托品试验的结果观察.pdf

现代电生理学杂志 2024 年 3 月第 31 卷第 1 期 J Mod Electrophysiol,March 2024,Vol.31,No.137对术前心动过缓患者行阿托品试验的结果观察张梅英三明市第二医院心电图科福建省三明市366000【摘要】目的观察术前心动过缓患者行阿托品试验的结果，探讨阿托品试验阳性的相关因素及是否存在病态窦房结综合征（SSS）的可能。方法收集 2023 年 1 月至 2023 年 4 月三明市第二医院收治的 90 例术前心动过缓患者，所有患者行阿托品试验及心电图检查。给予阿托品 0.04 mg/kg（通常静注 2 mg），不加稀释，于 1 min 内快速静脉注射。注射完即刻及注射后 1、2、3、5、10、15、20 min 观察心率及心律情况。结果阿托品试验阳性患者 41 例，阳性率 45.6%（41/90 例）。阳性组年龄高于阴性组（P0.05）。90 例窦性心动过缓患者最终电生理确诊为 SSS 者 38 例，52 例为单纯性窦性心动过缓。阿托品试验阳性病例中，出现室性早搏 3 例（7.3%，3/41 例），房性早搏 3 例（7.3%，3/41 例），交界性心律 2 例（4.9%，2/41 例），心房颤动 1 例（2.4%，1/41 例），窦房传导阻滞 1 例（2.4%，1/41 例）。结论阿托品试验阳性与年龄有关，术前行阿托品试验可有效判断心动过缓患者是否有存在 SSS 的可能，指导临床术前是否安装起搏器，对保证手术过程的医疗安全具有积极作用。【关键词】阿托品；窦性心动过缓；病态窦房结综合征 临床研究成人窦性心律的频率低于 60 次/min 称为窦性心动过缓。凡能引起窦房结起搏细胞舒张期除极化的速度减慢，最大舒张期膜电位水平下移和阈电位水平上移的因素，都可引起窦性心率减慢，以至出现窦性心动过缓。引起窦性心动过缓的原因有生理性的，如部分健康的成人，长期坚持体育锻炼的人，运动员乃至重体力劳动者。也可见于各种器质性心脏病导致的窦房结病变者。在非心脏外科手术中由于对内脏器官的牵拉、切割等刺激诱发迷走神经兴奋，易加重患者窦性心动过缓而发生意外，且术中出血会对血流灌注产生影响，使心脏产生严重的抑制情况，影响患者的血压和心率，甚至发生心脏骤停，威胁患者的生命安全1，且麻醉药物对心血管功能多具有抑制作用2，故对窦性心动过缓的患者术前行阿托品试验，是保证手术安全的一项可靠指标。本研究对术前心动过缓患者行阿托品试验，观察其试验结果及相关影响因素。资料与方法一、一般资料收集 2023 年 1 月至 2023 年 4 月三明市第二医院收治的 90 例术前心动过缓患者，其中男 61 例，女 29 例，年龄 3581 岁。纳入标准：(1)术前常规心电图检查为窦性心动过缓者（心电图上的平均心率 60 次/min）；(2)无严重心、脑、肺、肾等多脏器功能障碍；(3)所有患者都知晓此次试验的目的及方法，并签署知情同意书；(4)临床资料齐全，患者依从性较好。排除标准：(1)已明确有较重器质性心脏病患者；(2)甲状腺功能明显异常者；(3)已确诊的颅内压增高患者；(4)服用药物引起的窦性心动过缓者；(5)对阿托品药物过敏者；(6)阿托品禁忌症者（前列腺肥大、青光眼等）。二、方法用 12 导联同步心电图机（型号 FX-8700，米烁心电信息系统）描记体表心电图，走纸速度为25 mm/s，电压 10 mm/mV。试验前再次确定心率60 次/min。给予阿托品 0.04 mg/kg（通常静注 2 mg），不加稀释，注射时间限制为 1 min。分别在注射结束即刻和结束后 1、2、3、5、10、15、20 min，根据心电图变化观察心率及心律情况。在该试验过程中，一旦患者心率超过 90 次/min，即刻记录心电图，同时结束试验。试验过程中密切关注患者DOI:10.3969/j.issn.1672-0458.2024.01.008现代电生理学杂志 2024 年 3 月第 31 卷第 1 期 J Mod Electrophysiol,March 2024,Vol.31,No.138生命体征，并告知患者试验目的以及可能出现的相关不适，以减少患者担忧。三、判断标准阿托品试验阳性：(1)用药后全部观察时间内窦性心律的频率90 次/min。(2)出现交界性心律。(3)伴有心律失常，如窦性心动过缓、窦房传导阻滞或窦性停搏等。(4)诱发心房颤动。在整个试验观察过程中，患者的最高心率超过 90 次/min 为阿托品试验阴性 3。四、统计学方法采用 SPSS 26.0 软件进行统计处理，符合正态分布的计量资料用均数 标准差（）表示，不同试验结果组比较采用t检验。P0.05 为差异具有统计学意义。结果一、阿托品试验阳性组与阴性组年龄与用药前心率比较阿托品试验阳性患者41例，阳性率45.6%（41/90例）。阳性组年龄高于阴性组，差异有统计学意义（P0.05）。见表 1。表 1阿托品试验阳性组与阴性组年龄与用药前心率比较（）组别例数年龄(岁)用药前心率(次/min)阳性组4161.28.954.25.0阴性组4955.87.755.44.8t值3.0721.148P值0.0030.254二、90 例患者心电图结果与阿托品试验结果90 例阿托品试验中 41 例阳性，49 例阴性。心电图检出 38 例病态窦房结综合征（sick sinus syndrome,SSS），52 例单纯性窦性心动过缓。阿托品试验检出的 41 例阳性患者中有 36 例心电图结果为 SSS，阿托品试验检出的 49 例阴性患者中有 2 例心电图结果为 SSS，见表 2。阿托品试验阳性者与电生理确诊为 SSS 者，符合率达 87.8%。典型 SSS 心电图见图 1。三、阿托品试验阳性者心律失常类型分布情况阿托品试验阳性者试验过程中常伴有各类心律失常的发生，本试验阳性病例中，出现室性早搏 3例（7.3%，3/41 例），房性早搏 3 例（7.3%，3/41 例），交界性心律 2 例（4.9%，2/41 例），心房颤动 1 例（2.4%，1/41例），窦房传导阻滞1例（2.4%，1/41例）。讨论引起窦性心动过缓的原因有生理性的，也可能是由于窦房结本身病变所致，不同原因所致的窦性心动过缓的临床意义各不相同。交感神经具有刺激心脏兴奋的作用，其作用主要通过释放去甲肾上腺素实现；而迷走神经对心脏具有兴奋抑制的作用，该项作用主要通过释放乙酰胆碱来实现。当两种神经系统中迷走神经更具优势时，则容易引起心律失常，其中以心动过缓多见。单纯的由自主神经调节引起的窦性心动过缓，往往不需要额外的干预，窦房结功能障碍患者则通常需要植入起搏器来治疗，因此鉴别诊断两者具有重要临床意义。严重的窦性图 1典型病态窦房结综合征心电图表 290 例患者心电图结果与阿托品试验结果阿托品试验结果心电图结果合计病态窦房结综合征 窦性心动过缓阳性40141阴性24749合计424890现代电生理学杂志 2024 年 3 月第 31 卷第 1 期 J Mod Electrophysiol,March 2024,Vol.31,No.139心动过缓可出现身体乏力、头晕、晕厥等症状，当心率下降至 3540 次/min 时，可引起血流动力学改变，严重时甚至出现猝死，危及生命。阿托品是一种 M 胆碱酶受体阻滞剂，在低剂量（0.40.6 mg）下，该药物可激活迷走神经中枢，导致心率减慢。这可能是因为阿托品抑制了 M1 受体，这些受体位于神经突触前膜上，减少了乙酰胆碱对神经传递的抑制作用。较大剂量（12 mg）应用于心血管系统解除了迷走神经对心脏窦房结的抑制，这是因为它抑制了 M2 受体，这些受体位于窦房结的起搏点上，从而导致心率加速，尤其是在迷走神经张力较高的患者中，阿托品的心率加速作用更加显著4。阿托品试验正是较大剂量用药后增加窦房结发放冲动的频率，并加速房室间的传导，从而使心率增快。阿托品试验可用来初步评价窦房结功能，又称为窦房结功能的激发试验。如由迷走神经张力高导致的心动过缓，注射阿托品后心率可增加至 90 次/min 以上；如心率增快未达到 90 次/min 以上，或者诱发心律失常，则应当考虑 SSS。常有对阿托品试验诱发各种心律失常和严重不良反应的报道5。患者进行阿托品试验前，应向患者及其家属阐明试验目的，告之可能出现的不良反应，并签署知情同意书，且应准备好抢救车，放置急救物品及药物，方可进行。试验过程中应密切观察患者生命体征，如发生心血管事件，应立即停止并及时救治，以保障患者生命安全。本研究结果显示，阿托品试验阳性组年龄高于阴性组（P0.05），阿托品试验阳性率随年龄增 高而上升。SSS 的心电图常表现为严重而持续的窦性心动过缓、显著的窦性心律不齐、窦房阻滞、窦性停搏，以及慢-快综合征，即基础心率过慢，伴有阵发性房性心动过速、心房颤动或心房扑动。还可能出现缓慢的房室交界性逸搏，有些患者还会合并房室传导阻滞或束支传导阻滞，并可能逐渐进展为慢性心房颤动。不能用其他原因解释的显著而持久的窦性心动过缓，往往为 SSS 最早期、最常见的表现，当心率过慢尤其是 40 次/min 时，可导致心脏排血量下降，无法提供足够的血液供应给身体的重要器官和组织。在某些情况下，严重的心率过慢可能导致阿斯综合症，甚至猝死。SSS 可发生于任何年龄组，亦可见于儿童。越来越多的研究证明 SSS 具有较明显的遗传易感性，SCN5A 和 HCN4 两个基因是SSS 的主要致病基因6，这与该病发病率呈现年轻化趋势有关。但是 SSS 发病率仍以老年人较常见，多本心电图专业书籍均有提到，发病年龄最常见于6070 岁7-9。本研究结果显示，阿托品试验阳性组年龄高于阴性组（P0.05），阿托品试验阳性率随年龄增高而上升。这可能与随着年龄增长，窦房结内细胞减少，而纤维组织增加，窦房结功能进行性退行性病变，纤维化或淀粉样变性有关。老年患者常可见冠心病与 SSS 两者并存。老年人随着年龄的增长，传导系统中的弹力、网状、胶原纤维组织增加，以及脂肪的浸润和钙化，致使窦房结中的起搏细胞和传导细胞逐渐减少，窦房结起搏细胞及其周围的纤维病变，可能为老年人 SSS 的病理基础。而冠心病的发生发展亦与年龄呈正相关。本研究阿托品试验结果与用药前心率差异无统计学意义，这与郑晚来等10研究报道不符，可能与本研究低心率组人员均为年轻患者有关，其出现的窦性心动过缓，主要为迷走神经张力增高所致；给予注射较大剂量的阿托品后，可抵抗迷走神经张力，解除迷走神经的心脏抑制效果，加快房室结传导，从而提高窦性心率，故本研究用药前心率较低者阿托品试验均呈阴性。有条件时可重新设计试验，加大研究样本量，有针对性的选取样本，以观察阿托品试验阳性率结果与用药前心率快慢的相关性。阿托品试验简便经济，具有较高的敏感性和特异性，仍为很多基层医院术前心动过缓患者初步排查窦房结病变的首选检查。然而，完全阻断迷走神经所需的阿托品剂量因人而异。有学者认为，为了达到完全阻滞的效果，阿托品剂量可能需要达到34 mg11。由于残存的迷走神经张力不同，阿托品试验可能会出现假阳性。此外，患者心动过缓程度、体重和对药物的敏感度等多种因素都可能影响阿托品试验的准确性。因此，在解释阿托品试验的结果时，应持谨慎态度。阿托品试验阴性，不能完全排除 SSS；阿托品试验阳性，也并非全是 SSS。研究表明12-13，采用改进的阿托品试验方法，包括结合仰卧起坐运动和下蹲运动，可以有效地减少阿托品试验中的误报阳性结果。改良型阿托品试验，有先行下蹲运动或仰卧起坐 3060 s，然后静脉注射阿托品，再行常规阿托品试验，以观察试验结果；也有先行现代电生理学杂志 2024 年 3 月第 31 卷第 1 期 J Mod Electrophysiol,March 2024,Vol.31,No.140常规阿托品试验，常规阿托品试验结果为阳性者，再给予快速加做下蹲运动或仰卧起坐，终止运动后立即平卧，观察结果。上述的两种阿托品试验方法，主要原理在于通过短视运动，刺激交感神经，增加窦房结及房室结的兴奋性和传导性，进而增快心室率。也有研究认为下蹲运动试验较仰卧起坐试验更易于操作实施，这是因为仰卧起坐需要较大的腹肌力量，而一些患者，特别是老年患者，可能由于腹肌较弱而难以有效地完成这个试验。另外，可以要求患者在检查床上做举臂或抬腿运动，这不仅更容易完成，还避免了反复连接导联电极的麻烦。还有一种方法是采用分次注射法，首先注射 1 mg 的阿托品，然后等待 1 min 观察心率的变化。如果心率在 1 min 内达到 90 次/min 以上，那么试验停止。如果心率在 1 min 内仍然低于 90 次/min，那么继续注射余下的阿托品，并继续观察心率的变化。这种方法不会影响阿托品试验的结果，同时可以在不影响试验结果的前提下减少总体阿托品的用量，从而减少不良反应的风险，避免恶性心血管事件的发生。所以，在窦性心动过缓的患者中行阿托品改良试验可有效减少阿托品假阳性率及减少药物不良反应，有条件可予推广实行。外科手术患者术前需要分析术中心脏的危险因素，尤其是合并有心脏起搏和传导功能障碍的心动过缓，这类患者心血管系统抗打击能力差，会给手术、麻醉带来一定的风险，围手术期若不干预，术中、术后均有可能发生不可挽回的心血管并发症，甚至危及生命。因此，利用简便易行的阿托品试验，可以在术前初步筛查可能患有SSS的心动过缓患者。对于阿托品试验呈阳性的患者，可以进一步行动态心电图检查以及窦房结电生理检查，明确窦房结功能。如果确定窦房结存在功能低下的情况，在手术之前可能需要考虑安装临时或永久性起搏器，在术中做到按需起搏，改善血流动力学，提高心脏的有效泵血量，保证组织、脏器的血供，消除麻醉药物对心率的影响，从多方面保障手术安全。参考文献1娄云霄,李凤君,蔡焕,等.术前进行窦房结功能测定对非心脏手术老年患者安置临时起搏器的临床价值 J.世界最新医学信息文摘,2018,18(26):28-29.2Sawyer DC.Effect of anesthetic agents on cardiovascular function and cardiac rhythmJ.Vet Clin North Am,1973,3(1):25-31.3全国卫生专业技术资格考试用书编写专家委员会.心电学技术M.北京:人民卫生出版社,2020:231.4杨世杰,五怀良.药理学 M.北京:人民卫生出版社,2002:181.5陈刚,张瑞萍,王红,等.阿托品致长 Q-T 间期诱发尖端扭转性室速 1 例 J.临床医药文献电子杂志,2019,6(29):170.6刘威,侯翠兰,谢利剑,等.病态窦房结综合征家系致病基因分析 1 例并文献复习 J.儿科药学杂志,2022,28(9):37-41.7杨钧国,李治安.现代心电图学 M.北京:科学出版社,1997:452.8李庚山.心律失常现代治疗学M.北京:中国科学技术出版社,1995:315.9黄宛.临床心电图学国 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