李新店初级中学特殊学生成长档案.doc

李 新 店 初 中 特 殊 学 生

成

长

档

案

代理家长基本情况
教 师 姓 名 ：﹍﹍﹍﹍﹍所 教 年 级 ：﹍﹍﹍﹍﹍
所 教 学 科 ：﹍﹍﹍﹍﹍承包学生姓名：﹍﹍﹍﹍﹍
承包学生时间：﹍﹍﹍﹍﹍教师联系电话：﹍﹍﹍﹍﹍

李新店初中政教处
2013-9-1

特殊学生平时表现及成绩跟踪
接
管
时
表
现

接

管

后

的

表

现
第一学期
期中
综合素质评语
学习成绩
代理家长签字

第一学期
期末
综合素质评语
学习成绩
代理家长签字

第二学期
期中
综合素质评语
学习成绩
代理家长签字

第二学期
期末
综合素质评语
学习成绩
代理家长签字

李新店初中特殊学生基本情况表
学生姓名

性 别

年 龄

年 级

班主任

家庭住址

家
庭
基
本
情
况

父亲姓名

打工地址

联系方式

母亲姓名

打工地址

联系方式

学生生活依靠方式

特殊学生健康档案
姓名

性别

年龄

家长

家庭住址
村 组
家庭电话

家庭人口
人 辈生活
邻居电话

是否单亲

是否孤儿

家长（监护人）
父亲

联系
电话

母亲

监护人

有何（疾病）既往史

有何饮食禁忌

有何医嘱

上学途中有何危
险路段（沟河）

家庭经济情况
住房结构

防疫记载

拥有车辆

父母从业情况

父母对你的期望

个人爱好

每周零用钱
约 元
我的理想

我对学校的美好祝愿

家长留言

代理家长帮扶特殊学生记录

帮扶时间

帮扶地点

帮扶方式

帮扶内容

帮

扶

记

录

学生签名

亲情沟通联系记录

学
生
与
家
长
沟
通

沟通
时间

沟通目的

沟通方式

沟
通
内
容

反馈
情况

代理家长与家长沟通

沟通
时间

沟通目的

沟通方式

沟
通
内
容

反馈情况

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