学生健康档案表.doc

(完整版)学生健康档案表电城艺术幼儿园学生体质健康档案表学校：电城艺术幼儿园 建档日期： 年 月 日学生基本资料编号：姓名 性别 民族 出生年月日： 年 月 日年级 班级 籍贯： 省 县（市区) 乡（镇） 村（居委会） 组。通讯地址： 父亲姓名: 联系方式： 母亲姓名: 联系方式： 其它监护人： 联系电话: 家长是否与学生同住一处，请在“内打: 是 否学生健康史 一、你现在的身体状况如何？请在对应的“”内打“。 健康 重大疾病 重大伤害 特殊疾病二、能否从事体育锻炼，请在对应的“”内打“。 能 可以从事非剧烈体育运动 不能从事任何体育运动二、你的孩子现在或曾有下列病症吗？请在“”内打.未做选择视为无病史。既往病史和现病史首次发生时间目前状况 心脏病 高血压 癫痫 肾病 脑炎 糖尿病 贫血 白血病 血友病 精神疾病 甲亢 输血史 结核病 胃溃疡 哮喘病 肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚）其它-请注明疾病名称 年 月 日仍治疗中己痊愈 手术史 手术名称： 年 月 日仍治疗中己痊愈 药物或食物过敏史 过敏药物及食物名称： 残障者请注明部位及级别： 如有隐瞒事实情况者，后果自负家长（法定监护人)签字： 班主任签字：