学生健康档案表.doc

(完整版)学生健康档案表
电城艺术幼儿园学生体质健康档案表

学校：电城艺术幼儿园 建档日期： 年 月 日

学
生
基
本
资
料
编号：
姓名 性别 民族
出生年月日： 年 月 日
年级 班级
籍贯： 省 县（市区)
乡（镇） 村（居委会）
组。
通讯地址：

父亲姓名:
联系方式：
母亲姓名:
联系方式：
其它监护人：
联系电话:
家长是否与学生同住一处，请在“□"内打√:
□是 □否
学
生
健
康
史
一、你现在的身体状况如何？请在对应的“□”内打“√’。
□健康 □ 重大疾病 □ 重大伤害 □特殊疾病
二、能否从事体育锻炼，请在对应的“□”内打“√“。
□能 □可以从事非剧烈体育运动 □不能从事任何体育运动
二、你的孩子现在或曾有下列病症吗？
请在“□”内打√.未做选择视为无病史。
既往病史和现病史
首次发生时间
目前状况
□ 心脏病 □ 高血压 □ 癫痫
□ 肾病 □ 脑炎 □ 糖尿病
□ 贫血 □ 白血病 □ 血友病
□ 精神疾病 □ 甲亢 □ 输血史
□ 结核病 □ 胃溃疡 □ 哮喘病
□ 肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚）
□其它--请注明疾病名称
年 月 日
□仍治疗中
□己痊愈
□ 手术史 手术名称：
年 月 日
□仍治疗中
□己痊愈
□ 药物或食物过敏史
□ 过敏药物及食物名称：
□ 残障者请注明部位及级别：
如有隐瞒事实情况者，后果自负
家长（法定监护人)签字： 班主任签字：