心血管疾病血流动力学监护技术.pdf

心血管疾病血流动力学监护技术血流动力学监测是应用导管持续监测心脏内和血管内的压力及其变化，用于 反映心脏功能，心脏前后负荷以及血容量的变化，定量的表明疾病状态下循环状 态的改变，作为诊断治疗疾病的极为有价值的资料。一般来讲，血流动力学监测为有创性的。创伤性血流动力学监测始于1758 年，当时，Hales用一根3.7米长的铜丝穿刺马的颈动脉，观察血压上升的高度。1905年，Korotkoff发明了血压听诊法测量收缩压和舒张压，这种非创伤性血压 测量技术迄今仍为世界各国所沿用。1962年，Wilson等报道了中心静脉压（C VP）测定对于监测有效血容量的价值。1970年，Swan等报道了应用SwanGanz气囊 漂浮导管监测100例危重病人的结果，初步显示出血流动力学监测在病理生理诊 断方面的重要作用。目前，临床应用的血流动力学监测主要是利用Swan-Ganz气囊漂浮导管和 周围动脉血压监测导管所获取的动脉内、静脉内和心脏内的压力数据以及心排血 量的测定值，并且以这些资料进行计算，派生出周围血管阻力、肺血管阻力、心 脏作功指数等一系列派生指标，更进一步量化这些指标所能表明的临床变化。一、SwanGanz气囊漂浮导管血流动力学监测在IC U,用以判断危重病人心血管功能状况的信息来源，主要是通过应用气 囊漂浮导管行血液动力学的监测而实现的。1970年Swan和Ganz首先成功的使 用气囊漂浮导管行右心插管测量肺动脉嵌入压，从而对左心功能状况的判断有了 突破性发展。1、临床适应症与禁忌症适应症急性心肌梗塞合并症：心力衰竭，低心排综合征或休克，机械性损害（如：二 尖瓣返流、室间隔穿孔或亚急性心脏破裂伴心包压塞）的血流动力学的连续监测，随时了解心功能情况并指导治疗。反复严重的心绞痛，梗死后心绞痛的诊断和预 后评价。慢性心衰患者：在休息、运动期间评价心脏功能以及评价对治疗的反应；鉴别 充血性心力衰竭的原因（如：缩窄性心包炎，限制性心肌病或小动脉高压症）。需要静脉滴入血管活性药或进行输液治疗的重症患者:严重呼吸衰竭或肾功能 衰竭，广泛外伤，大面积烧伤，严重的败血症，大范围肺栓塞，可疑心包压塞，持续低心排综合征或休克，用于观察药物对心脏功能的影响及评价用药后效果。心脏手术中、术后用于指导治疗：冠状动脉搭桥术、复合瓣膜换术、复杂性先 天性心脏畸形纠治术等。心脏病人行其他手术时：用于保证手术及麻醉的安全，并可指导用药。禁忌症急性或亚急性感染性心内膜炎其他急慢性感染、发热、及传染病活动性风湿性心瓣膜病、急性心肌炎重度心力衰竭、严重室性心律失常和高度房室传导阻滞严重肝、肾功能不全出血性疾病SwanGanz导管价格昂贵、来源困难，当病人有不稳定的血流动力学改变 或肺功能严重障碍，需应用复杂呼吸形式支持其功能时，为最佳置管时机。因 Swan-Ganz导管不能长期留置，故临床医生应注重其临床改变以掌握置管的适 当时机，使其能充分发挥作用。病情复杂且病程较长者有时需反复置管。2、仪器设备（DSwanGanz气囊漂浮导管漂浮导管又称SwanGanz导管，可分为双腔、三腔、四腔三大类。导管全 长110cm,每10cm有一刻度，气囊距导管顶端约1mm,可用0.81ml的空气 或二氧化碳气充胀，充胀后的气囊直径约13mni,导管尾部经一开关连接一 1ml 的注射器，用以充胀或放瘪气囊。双腔心导管：导管顶端有一腔开口，可做肺动 脉压力监测。三腔管：是在距导管顶部约30cm处，有另一腔开口，可做右心房 压力监测。如在距顶部4cm处加一热敏电阻探头，就可做心输出量的测定，此为 完整的四腔气囊漂浮导管。压力换能器它的一端与床头监护器荧光屏相连，另一端通过三通开关与管腔1相连。压 力换能器应与病人的右心房在同一水平高度，即仰卧位时与腋中线同水平。床头监测器示波器分别与压力换能器和心电图输入导联线相连，能显示和记录压力曲线 及读取，显示和记录心电图图形。三通开关三通的一端接管腔1,另一端接肝素液（50mg加500ml葡萄糖液），另一端 与压力换能器相连。插入导管过程使肝素液和管腔1相通，测压使管腔1与压力 换能器相通。3、监测的主要内容:右心房压：平均压力正常范围0.3-1.lkPa(2-8mmHg),l.3 kPa(lOmmHg)为升高。右心房压力曲线有a、c(av)和v二个波及x、y两个斜段。a 波为心房收缩的正向波，与心电图P波后紧随出现。a波的降支上有一较 小的正向波为c波或av波，为右心室开始收缩时三尖瓣关闭传导至右心 房所致。c波后向下的斜段为x斜段，系心室收缩牵拉房室环使心房压力 进一步下降，又称为心室收缩凹陷。v波是心房舒张时血液回流所产生的 充盈波，为正向波，低、缓是其特点。v波后向下的斜段称y斜段，是心 房心房舒张后房室瓣开放充盈心室使心房内的压力下降所致。右心室压力：正常时收缩压为2.7-4.0kPa(20-30mmHg),舒张压为0-0.8 kPa(0-6mmHg),平均压为 1.6-2.lkPa(12-16mmHg)。如收缩压4.0kPa(30mmg),舒张压1.3 kPa(lOmmHg)即为过高.右心室的压力图 形成高平台型.于心电图QRS波群以后，随之的等容收缩期中压力骤升至 第一心音末达最高峰，然后持续一段时间的平台期为右心室向肺动脉内射 血过程,射血完毕后,右心室内压力迅速下降,至第二心音开始后达到最低 水平，儿乎接近于零点.在心室舒张期,虽然由于心室充盈过程压力曲线略 有回升,舒张晚期心房收缩可使心室压力进一步升高，但全舒张期均保持 低压力缓慢升高的压力曲线。肺动脉压：正常时2.7-4.0kPa(20-30mmHg),舒张压1.1-1.9 kPa(8-14mmHg),平均压 1.3-2.4 kPa(10T8mmHg),如收缩压4.0 kPa(30mmHg),平均压2.7 kPa(20mmHg)即为肺动脉高压.肺动脉压增高 见于左心房压力增高的各种疾病，如：二尖瓣狭窄、心肌病、高血压性心 脏病冠心病所致的心力衰竭等；先天性心脏病左向右分流伴肺动脉高压；肺部疾病如阻塞性肺气肿、肺血管疾病如原发行肺动脉高压等。肺动脉的压力曲线升支陡峭，由于肺动脉瓣开放血流急促射入肺动脉；曲 线至峰顶后，略呈圆弧状,随后迅速下降.肺动脉曲线的降支中点前有一重 搏切迹,此后又继续平稳下跌到肺动脉舒张压的高度。肺毛细血管楔压(PC WP)：正常平均为0.8-1.6kPa(6-12minHg)反映左心 房压力和左心室舒张末期压力，是判断左心功能的重要指标。1.6 kPa(12mmHg)为升高，反映肺充血或肺间质水肿，表示存在有左心功能不 全；5mmHg提示为原发性肺血管病；降低见于低血容量状态。PC WP压力图形类似于左心房压力图形，但时项上晚于左心房各波形。中心静脉压(C VP):正常值5.88-11.7 kPa(60-120mm水柱),反映右房 或胸腔段上下腔静脉内的压力。高于正常值提示血容量过大或有心功能不 全；低于正常值为血容量不足。心排血量：正常为4-6L/min,如以体表面积进行校正可得出心排血指数（C I）,正常值2.6-4L/（min*m3）体表面积。心排血指数下降见于心力衰 竭和心源性休克。4、置管术经肘静脉、颈内静脉、颈外静脉、锁骨下静脉、股静脉穿刺置管，导管经上 或下腔静脉进入右心房、右心室到肺动脉。临床上最常用的路径是颈内静脉和股 静脉。不同静脉进入途径的比较静脉途径插管方法优点缺点肘前静脉经皮（切开）易学、安全、局 部易压迫对抗 凝和溶栓的病 人最合适瘀血、血栓形成，感染、静脉痉挛颈内静脉经皮易学、不影响心 肺复苏，到心脏 路径直，不限制 病人活动气栓，颈动脉穿刺及气管损伤，可发 生气胸（左侧多见）、胸导管损伤（只 发生在左侧）颈外静脉经皮易学、安全、不 影响心肺复苏静脉瓣影响导管插入，瘀血、静脉炎、血栓形成多见锁骨下静 脉经皮易学、颈部、上 肢活动自由，容 易保持无菌血栓，多见气胸、血胸、锁骨下动脉 穿刺，损伤神经束股静脉经皮易于穿刺，不影 响心肺复苏局部感染，可有血栓形成或气栓从肘静脉或股静脉置管到肺动脉的平均距离为5565 cm,颈内及锁骨下静脉置 管为 35.45cm。（一）术前准备1、环境准备：手术应在清洁、通风后的心导管手术室内或病房内进行。地面 以25%的来苏水消毒，操作床及单位可用紫外线灯照射30min。心导管室的设置：心导管室可在IC U内单独设置，其为一 1620ni2的单间，室内配备一操作床,床边设X光机及心电监护仪。除颤机、麻醉机、气管插管物品；氧气及负压气源、血压表、听诊 器等也属室内必备物品，此外心导管室还应存有待用的消 毒后插管设备及抢救药品等。2.物品准备：无菌SwanGanz气囊漂浮导管一根。静脉穿刺针、引导钢丝、扩张器、手术刀片、三通板等泡于酒精中备用。换能器、床边监 护仪。碘酒、酒精、龙胆紫、棉签，5nli空针备用。导管包：手术衣2件；无菌手巾6块；长方形治疗盘1个；无菌纱布4 块；蚊式钳4把；蚊式镶1把；带齿钳回把；刀柄1把；柯柯钳 1把；艾丽斯钳1把；缝皮针及线；无菌手套2副；治疗碗2个;巾钳4把；纱球4个；5nli及20ml注射器；7号长针头1个。（导管包内物品配齐，外包双层包皮高压消毒后备用）3.药品准备：利多卡因、心得安、硝酸甘油、肾上腺素、阿托品、安定、氟 美松、箭毒、多巴胶等。2%普鲁卡因2支肝素液配置：肝 素100mg/支加入0.9%生理盐水1000ml中，相当于 12.5IU/mlo将其中的500ml为一瓶连接静脉输液管排尽 管内空气后备用4.病人准备：平卧位，头偏向一侧，插管部位清洁。测录生命体征：血压、心率、呼吸频率、意识状态等，并记录在护理记录 单上。检查凝血时间，看是否有出血倾向 测录身高以cm为单位，体重以kg为单位。计算体表面积：其定义为每个 人在空间所占的面积，单位以命计算。相关指标为身高、体重。计算公式：体表面积（而）=0.006X 身高（on）+0.0128X体重（kg）-0.1529。（二）手术操作操作者带帽子、口罩、刷手、行无菌手术操作步骤：A、平卧，头转向左侧，保持30度头低位，用龙胆紫划出颈部三角区，以 三角顶部中点定位。B、常规局部皮肤消毒、铺巾，以2%普鲁卡因做浸润麻醉。C、同步台下递予酒精浸泡后的静脉穿刺针，扩张器、引导钢丝、刀片、三 通板（3个三通相连而成）。无菌SwanGanz导管。置于已打开的导管 包无菌区内。并在其内的两个治疗碗中分别置入酒精、肝素盐水适量。D、术者检查心导管：导管应有一正常弯度，如有明显死折，应弃去，否则 置管十分困难。用1ml注射器抽吸空气0.81mL充入气囊，检查导管 气囊是否有漏气或气囊偏向一侧，如气囊已破或缓慢漏气应更换导管，气 囊偏向一侧可能会影响监测数值的准确性，应予注意。E、查毕可用的心导管，以20ml注射器抽吸肝素盐水冲洗各管腔，并将其与 三通板连接，排除导管及三通内气体后备用。F、检查穿刺针、扩张器及引导钢丝能否配套使用，并用肝素盐水冲洗后备 用。G、导管插入前应将一个松紧适当的保护膜套在导管上，以保持暴露体外的 导具有足够的无菌长度便于以后导管的移动。H、穿刺，待穿刺针进入皮肤抽到静脉血后证明穿刺成功，放入引导钢丝后 拨出穿刺针。穿刺口用刀片稍扩张，以钢丝引导方向，利用扩张器将外套 管置入所穿刺的静脉中。退出引导钢丝及扩张器，再经外套管置入心导管,使导管以小距离快速进入心腔。I、打开X光机，追综导管插入位置，直至进入肺动脉。使气囊充气、导管 即进入肺动脉远端，气囊放气后，导管又迅而退回原肺动脉位置，证明位 置良好。外固定术毕。在实际工作中，有些病人因病情危重不可能移动至导管室，或病室内不具 备X光机设备，就可行床边盲目插入SwanGanz导管法，也往往能顺利 置管。所谓床边盲目置管，就是通过导管在某一心脏内的压力波形来间接 判断其位置所在，这需要有一定的基础知识及临床经验。床边盲目插管时,先要使原备好的心导管尾部三通板连接换能器，使各心腔压力波形直接显 示在床边监护仪上，也需有同步心电图监测。J、置入的心导管经上或下腔静脉首先进入右心房，平均来说：导管尖端到 达右心房时距颈内静脉或锁骨下静脉的穿刺点为10-15cm,距左侧或右侧 腹股沟为40cm,此时在监护仪上即出现右心房内压力波形。导管尖端到 达右心房后，再经血流导向经三尖瓣进入右心室，将导管气囊充入适当的 气体量(1.0T.5ml),然后在严密的心电和压力监视下，平稳而快速地 送入导管，使其上漂。经肺动脉瓣至肺动脉，最后进入肺动脉远端分支嵌 入。放瘪气囊后，导管迅而退回肺动脉。一般情况下，从颈内静脉穿刺点 导管进入50-55cm,或从股静脉或肘静脉穿刺点进入65-7 0cm,则可到达 肺动脉的适当位置。当证实导管位置良好后，予皮肤外缝合一针固定导管,穿刺点以无菌敷料覆盖，胶布固定(图21)。总之，漂浮导管是靠血流作用于导管气囊上的推力进入肺动脉，由于导管远 端十分柔顺和充胀的气囊表面与血流力量间的儿何学关系，使之以很小的气囊面 积获得最大的漂浮力，而易于漂入肺动脉。且由于充胀的气囊使导管顶端不超出 气囊表面，使原作用于导管顶部的力分散于充胀气囊的表面，而减少了对心内膜 的刺激。因而SwanGanz导管具有使室性心律失常少、能迅速置入肺动脉和不 用X光透视三项优点，而成为测量血流动力学参数的标准床边方法。（三）插人漂浮导管的并发症及注意事项1、心律失常：为多发生在插管术中的常见并发症，由于导管尖端接触心肌壁 或心瓣膜所致，可防现室性早搏、室上性心动过速等心电图改变,将导管退出后，室性早搏很快消失。但如出现严重心律紊乱，如 室性心动过速、室性颤动时应立即拔除心导管，给予药物治疗及 急救处理。注意点：操作中必须有心电图持续监护，插入的导管如遇到阻力时不可强 行进入。原有心肌供血不足或心脏疾患的病人，可予术前日含硝 酸甘油5mg,并给氧吸人治疗。原有心律失常者先予注射利多卡 因50111g预防其再发生。病人床边必备急救药物。2.导管气囊破裂：见于反复使用的导管，气囊弹性丧失所致。气囊破裂后致 使肺动脉嵌入压指标丧失，且可能由于再次的气囊充气造成气栓 形成。注意点：气囊充气最大量不能超过1.5ml,临床中，有用空气、二氧化 碳气或盐水充胀气囊的。但由于后两者操作不便及放气困难等而 尽少采用。发现气囊破裂而暂不需拔除心导管者应在导管尾端做 好标记并应交班，以避免其它人再做气囊充胀试验（特别是当导 管位置似有改变时）。3.感染及血栓性静脉炎：由于置管术中无菌操作不严格，反复使用的导管消 毒不彻底及导管维护中的污染而致直接的血行污染，临床中可见 病人出现高热、寒战，甚至败血症。血栓性静脉炎多发生于经外 周静脉置管的病人。与置管时间有密切关系，时间越长，其发生 率越高。注意点：术中及术后操作的无菌要求必须强调，用过导管的处理也应十分 严格，对消毒后物品定期做细菌培养。皮肤插管处伤口每日换药 1次，并保持局部清洁干燥。心导管留置时间以最多不超过7 2h 为佳，以防止感染及血栓性静脉炎的发生。4.肺栓塞：由于导管头端充胀的气囊长时间嵌入肺动脉或插管时导管在肺动 脉中多次移动所致。注意点：除置管术中掌握一定的操作熟练技巧且必须注意导管气囊充胀的 时间问题，一般不主张持续气囊充气，而以肺动脉平均压做为临床 持续监测指标，它间接反应了肺动脉嵌入压的改变。5.导管堵塞或肺动脉血栓形成：多见于有栓塞史及血液高凝状态的病人。注意点：应予预防性抗凝治疗,心导管各腔以每小时1次的肝素盐水冲洗,并注意心内压力图形改变，保持心导管通畅。6.肺动脉破裂：见于肺动脉高压、血管壁变性的病人，由于导管在肺动脉内反 复移动、气囊过度充气所致。注意点：气囊内保持予适当的充气量并严密监测肺动脉压力改变。7.导管在心腔内扭曲、打结：因导管质软、易弯曲、插入血管长度过长时发 生。注意点：导管置入长度，从右心房进入肺动脉一般不应超过15厘米.发 现扭曲应退出。如已打结，可用针丝插入导管内解除打结退出，如不奏效，只好将结拉紧，缓缓拔出。（四）漂浮导管的维护在心腔内插入的漂浮导管对于估价循环动力学状态有着极其重要的价值。但 由于导管较长，各管腔十分狭小，故而很容易发生管内栓塞，为能保证导管最大 的有效使用性，设置的肝素液冲洗装置是十分必要的。漂浮导管冲洗装置与前已述的动脉导管冲洗设施及原理基本相同。所不同的 是漂浮导管有两个应冲洗腔。肝素液：肝素6250IU稀释到0.9%的生理盐水500ml中，使每毫升液体中 含肝素12.5IUo导管冲洗指征：1.心脏压力图象异常：监测压力波变为平坦，压力数值与前有明显差异。波形异常的另一现象是由于导管位置改变所致。如导管退出肺动脉，监测仪 上则显示右心室压力图象，这并非由于管腔阻塞所致，冲洗是无效的。应在无菌 操作下重新调整导管位置或通过X光胸片给予证实。2.每次测量全套血液动力学指标前，为保证数值的准确性，应冲洗各管腔 1次。3.常规维护导管肝素液冲洗为每半小时1次。注意点：漂浮导管的外部冲洗装置是最易污染的，尤其是用以多次冲洗管腔 的注射器，因针栓频繁暴露在空气中，又经医护人员的手直接操作，故污染机会 最多。为防止由此而致的血行感染的发生，注射器应每天更换，而严格的讲，应 每次用毕即更换。间接冲洗装置是不合理的，而鉴于我国的经济状况还不可广泛使用一次性注 射器，因而要想办法尽量减少注射器污染的发生，以延长其使用时间。方法介绍：将针栓拉开。从其尾部向前用一无菌塑料袋套入，在针筒上用胶 布缠绕固定，以不影响抽吸肝素液为适度。每812h更换1次注射器。注意事项：在冲洗操作中，由于手用力过猛或角度偏差使玻璃注射器乳头端折断 在三通内是很常见的，给护理工作造成麻烦且损坏了三通及注射器。这使其空计的选用尽量多偏于塑料制品，这种注射器完全避免了上述 损害。导管外冲洗及测压装置应联结十分严密，否则易致管腔内回血，而致 阻塞。临床中，如患者出现高热、寒战等表现，高度怀疑心导管污染所致者,应即拔除导管，并做导管中残留血液的细菌培养及给予抗生素治疗。一般漂浮导管留置时间为35天，也可保留至9天或更长，但一般 对导管留置5天以上的压力数值可信度表示怀疑。如出现血栓性静脉 炎或有栓塞时应拔除导管。导管留置的最佳时间为487 2h。（五）血流动力学压力值测定法从SwanGanz气囊漂浮导管所获得的直接指标为右心房压力（RAP）、肺动 脉压力（PAP）、肺动脉嵌入压力（PC WP）、心输出量（C O）o通过公式计算所 获得的间接指标为肺循环阻力（PVR）、体循环阻力（SVR）、每搏功（SW）、左 室每搏功（LVSW）、右室每搏功（RVSW）、心脏指数（C I）o必要时还可通过导 管采取混合静脉血标本，测定静脉氧分压（PvO。），间接了解换气功能。方法：测压装置同导管冲洗装置：1.调节零点：使换能器与病人心脏在同一水平，扭转三通，使换能器与大 气相通。待监护仪压力数值显示为零时，表示零点调整完毕。2.冲洗各管腔，使换能器与一管腔相通。3.准备心输出量计算机，调至预备工作状态，输入病人血温、体外对照冰 水温度。用10ml注射器反复抽吸无菌冰盐水10ml,使其接予通右心房腔导管 尾端。4.在4s钟之内迅速将冰盐水推入，同时按心输出量计算机，机器即显示心 输出量数值。5.同步记录 PAP、PC WP、BP、HR、RAPoPAP：将换能器与通向肺动脉管腔相通测得。PC WP：在以上基础上，使导管气囊充气，导管漂入肺毛细血管测得。RAP：将换能器与通向右心房管腔相通测得。BP、HR：常规方法测得。二、动脉内压力监测周围动脉压力监测是血流动力学监测的另一重要内容。系统动脉压监测对危 重病人临床及血流动力学评价有重要意义，是抢救心源性休克和低排综合征的重 要手段。其监测方法包括：间接测量与直接测量法。间接测定法一般是指利用袖 带血压表或Doppler超声血流图获得动脉血压这一重要参数，多数病人采取此种 方法。但是这种方法有时难以满足危重病人血流动力学监测的需要，利用直接的 动脉压监测可以对动脉压进行持续和精确的监测，并且通过动脉监测鞘管随时获 得动脉血液标本，对于危重病人是最好的方法。（一）间接测定法特点：经济实惠、使用简便、安全可靠、无创伤、准确性高、可重复应用等。包括：利用听诊式水银计获得动脉血压利用Doppler超声血流图获得动脉血压利用非创伤性的24h移动式血压记录仪半连续记录血压胸腔阻抗法血流动力学监测技术临床应用：通过对CO（心排量）、CI（心指数）、SV（搏排量）、EF（射血分数）等具有重要临床意义参数的精确测量，可监测危重心衰患者的血流动 力学变化趋势；观察药物治疗的影响，控制液体输入量；评价患者心功能恢复过程中的血流动力学反应情况。为早期诊断，早期治疗心衰提供客观依据，帮助临床医师及时地应用 合理的治疗，特别是对危重病人的抢救起到重要的作用，可显著降低 心衰患病率、死亡率和耗资。（二）直接测量法指置导管于动脉内通过压力监测仪直接测定动脉内压力特点：可以连续、准确地测量有图形监测在患者血流动力学明显改变的情况能准确反映动脉内压力有创性 临床应用:观察心源性休克病人静脉滴注血管活性剂的疗效，为动脉压的变化提 供准确的依据。经动脉插管留置导管测量动脉压，同时可随时抽取动脉血标本以测定 氧分压 可用叫跺靛蓝染料法测定心排出量若输液负荷过度，可以从动脉内适当放血操作步骤：动脉选择：选择血管内径足够大，有充分的侧支循环（以防栓塞）的 动脉。可用挠动脉、肱动脉或 股动脉。由于楼动脉较为浅表，易 于穿刺，易于压迫，且其供血部位有丰富的侧枝循环，因此临床常用 梳动脉。动脉插管：常规消毒，铺无菌巾,局部以1%利多卡因浸润麻醉 以20号的套管穿刺针与皮肤呈30-40度角经皮穿刺。将导管插入梳动脉后，拔除穿刺针，然后将导管与连接管相连，再经 压力换能器与床头监视荧光屏相连，以显示压力曲线和读数。严重病人应将导管送入中心动脉（如主动脉）监测体位固定：将腕部呈自然位固定于木板上，腕关节后垫绷带卷呈关节 背屈位。（三）并发症及处理常见并发症：穿刺血管形成血栓或栓塞，引起肢体缺血或坏死；出血、感染；血管迷走神经性晕厥；局部动脉瘤、动-静脉屡等注意事项：严格无菌操作定期观察肢体和末梢循环情况，以防组织发生严重缺血同一根动脉插管时间不宜过长（一般48-7 2h）需要连续监测时应更换部位放置大动脉（股动脉、肱动脉）导管时，应将套管拔出，时 间不超过6h三、血流动力学监测技术的临床应用1、急性心肌梗死：急性心肌梗死后泵功能常有迅速恶化，进行血流动力学监 测有助于合埋治疗和判断预后。血流动力学分型分型肺淤 血水周围 灌注肺嵌压（Kpa）心排血量(L/min,m2)治疗肿不足I2.42.2心功能代偿期，镇静 剂II+2.42.2血压正常者，利尿剂；血压高者，扩血管药 物III+2.42.2血压低心率慢，强心 起搏；心率快，扩容IV1+2.42.2血压低给正性肌力药 或辅助循环；血压正 常扩血管药物2、诊断急性右室梗死：典型右室梗死的诊断较易，但病人常常合并左室梗死,临床表现则不典型。可利用漂浮导管检查来协助诊断和治疗。血流动力学变化提示治疗右 室 充 盈压PCWP,Ck2.2L/min m2右室梗死，且以 右室受累为主扩容治疗右房压(RAP)及右室压(RVP)f,PCWP f伴血压降低全心衰竭，且以 左心衰竭为主限制扩容,减轻心脏负荷3、急性左心衰竭：血流动力学与肺淤血的关系4、休克的抢救：严重心脏病患者发生休克时，判断休克原因为心源性或低血容 量性，借助于PCWP可获确诊。肺楔嵌压mmHg(Kpa)肺淤血30(4.0)急性肺淤血血流动力学变化提示治疗PCWP2.0Kpa,应限量补液;若继续补液 PCWP2.4Kpa,说明左心室舒张末压增高,有肺淤血存在，需用利尿剂及血管扩张 剂以减轻前负荷，若同时伴有心排血指数降低时,应适当应用正性肌力药物.6、诊断肺栓塞：特点是肺动脉收缩压和舒张压均升高，右室及右房压力也升高;若肺动脉舒张压和PCWP的压差0.66Kpa,提示有肺栓塞存在。四、血流动力学监测留置导管病人的护理病人的护理：术前：-向病人及家属解释置管的目的及意义，做好心理护理，消除紧张焦虑情绪做好穿刺部位皮肤准备协助医生完善各种术前检查(凝血时间等)术后：根据穿刺部位，协助病人摆好恰当体位 协助病人完成生活自理 保持静脉切开部位清洁无菌，做好皮肤护理 严密观察生命体征 密切观察病情变化，预防各种并发症导管的护理:置管时严格执行无菌操作 妥善固定管道，防止扭曲、易位、脱出 保持管道通畅，定时冲洗导管 穿刺点定时消毒、更换敷料，观察有无红肿、渗液等感染征象 定期观察肢体和末梢循环情况，防止血栓形成