职业健康检查表.doc

附件2

职业健康检查表

姓名
单位
单位电话
工号
编号
填表日期
类别： 上岗前 （ ）
在岗期间（ ）
离岗时 （ ）

职业健康检查表

中华人民共和国卫生部印制

姓名： 性别：
身份证号码： 婚姻状况：
总工龄： 接害工龄：
毒害种类和名称：

受检人签名 用人单位签章
年 月 日 年 月 日 一、职业史（由受检者本人填写）

起止日期
工作单位
车间
工种
有害因素
防护措施

一、既往病史

二、急慢性职业病史
病名： 诊断日期： 诊断单位：
是否痊愈：
经期
三、月经史： （初潮 ——— 停经年龄） ——————
周期
四、生育史：现有子女 人，流产 次，早产 次，
死产 次，异常胎 次
五、烟酒史：不吸烟，偶吸烟，经常吸 包/天、共 年；
不饮酒、偶饮酒、经常饮 ml/日、共 年；
六、其它

七、症状
项 目
年 月 日
项 目
年 月 日
1.头痛

35.气短

2.头（晕）昏

36.胸闷

3.眩晕

37.胸痛

4.失眠

38.咳嗽

5. 嗜睡

39.咳痰

6. 多梦

40.咯血

7.记忆力减退

41.哮喘

8.易激动

42.心悸

9.疲乏无力

43.心前区不适

10.低热

44.食欲减退

11.盗汗

45.消瘦

12.多汗

46.恶心

13.全身酸痛

47.呕吐

14.性欲减退

48.腹胀

15.视物模糊

49.腹痛

16.视力下降

50.肝区痛

17.眼痛

51.腹泻

18.羞明

52.便秘

19.流泪

53.尿频

20.嗅觉减退

54.尿急

21.鼻干

55.尿血

22.鼻堵

56.皮下出血

23.流鼻血

57.皮肤搔痒

24.流涕

58.皮疹

25.耳鸣

59.浮肿

26.耳聋

60.脱发

27.口渴

61.关节痛

28.流涎

62.四肢麻木

29.牙痛

63.动作不灵活

30.牙齿松动

64.月经异常

31.刷牙出血

65.

32.口腔异味

66.

33.口腔溃疡

67.

34.咽痛

医生签名

*有上述症状用“＋”表示，无症状用“－”表示
八、体征

项目
检查结果
检查医师（签章）
备注
一般情况
一般状况

脉率
次/分

血压
mmHg

五 官
视力
裸视力
L R

矫正
L R

晶体

眼底

外耳

听力
左

右

鼻

口腔

咽喉

内 科
心脏

肺

肝

脾

项目
检查结果
检查医师（签章）
备注
外 科
甲状腺

浅表淋巴结

皮肤粘膜

神 经 系 统
皮肤划纹症

膝反射

跟腱反射

肌力

肌张力

共济运动

感觉异常

三颤

病理反射

其 它

九、化验及其它检查
项目
化验结果
化验医师（签章）
备注
血
白细胞×１０9

中性 %

淋巴 %

单核 %

红细胞×１０12/L

血红蛋白 g/L

血小板×１０9/L

尿
尿蛋白

尿糖

红细胞

白细胞

管型

肝
功
能
ALT

ＨＢｓＡｇ

乙肝二对半

胸部Ｘ线检查

心电图

Ｂ超（肝、胆、脾、肾）

脑电图

听、视觉诱发电位

神经肌电图

尿：铅砷镉锰氟

血：铅

尿：δ－氨基乙酰丙酸

血：锌原卟啉

尿：β２－微球蛋白

全血：胆碱酯酶（u）

肺
功
能
ＦＶＣ　　　％

ＦＥＶ１　　％

ＦＥＶ１／ＦＶＣ　％

化验及其它检查报告粘贴处：