麻醉学-麻醉药物的应用.pdf

第二十九次课麻醉药物的应用麻醉的概念麻醉是由药物或其他方法产生的一种中枢神经系统和（或）周围神经 系统的可逆性功能抑制。其特点主要是感觉特别是痛觉的丧失。一、麻醉药物概述（一）概念：麻醉药是指能使整个机体或机体局部暂时、可逆性失去知觉及痛觉的药物。（二）麻醉药的发展史扁鹊：麻醉毒酒迷死三日，剖胸探 心，易而置之，投以 神药，既悟如初。华佗：麻沸散以酒服麻沸散,既醉无所觉，因制 破腹背，抽割积聚。（三）分类：根据其作用范围分为:全身麻醉药局部麻醉药二、全身麻醉药概念：能暂时、可逆地抑制中枢神 经系统功能的药物，可使意 识、感觉和反射暂时消失，骨骼肌松弛。分类：吸入全身麻醉药静脉全身麻醉药（一）吸入麻醉药1、概念：利用气体或经挥发出来的气体通过呼吸道吸入肺内，经肺进入体循环，产生中枢神经系统抑制,发挥全身麻醉作用。2、麻醉强度：肺泡最小有效浓度(MAC)：挥发性麻醉药和纯氧同时吸入时 在肺泡内能达到使50%的病人对 手术刺激不会引起摇头、四肢运 动等反应的浓度。MAC数值越低，药物的麻醉强度 越大。常用吸入性麻醉药物麻醉强度比较浓度(%)氟烷 异氟烷 恩氟烷 七氟烷MAC awake0.30 0.46 0.67 0.68L 0 MAC0.75 1.16 1.68 1.713、常用吸入麻醉药物恩氟烷优点：诱导及苏醒快，肌肉松弛好。缺点：呼吸、循环抑制，升颅压。禁忌证：严重心、肝、肾脏疾病;癫痫、颅高压病人。用法：麻醉维持：0.5%-3%用于静吸复合异氟烷优点：诱导及苏醒快，循环稳定,扩张冠脉，不升颅压。缺点：较昂贵，增加心率。禁忌证：增加子宫出血，不适于产科手术。用法：麻醉诱导：吸入浓度由0.5%开始在7-10分钟内逐渐提高至1.5%-3%麻醉维持：与纯氧混合吸入时浓度为 1.5%3.5%七氟烷优点：诱导迅速，麻醉深度易掌控。缺点：昂贵，遇碱石灰不稳定。禁忌证：卤化麻醉药过敏或有恶性 高热家族史；肾功能差者慎用。用法：麻醉诱导：吸入浓度为5%麻醉维持：3%-5%混合纯氧吸入（二）静脉麻醉药1、概念：直接注入静脉，通过血循环作 用于中枢神经系统，产生全身麻醉 作用的药物。特点：简便易行，麻醉起效快,麻醉深度不易掌控。2、常用静脉麻醉药 硫喷妥钠作用快，呼吸道并发症少。镇痛效果差，肌肉松弛不完全,可能诱发喉头和支气管痉挛。注射过快可抑制呼吸。硫喷妥钠用法单次给药：生理盐水稀释至1.25%-2.5%成人2.5-4.5 mg/kg,小儿4-6 mg/kg静脉缓推。连续滴注：2.5%溶液首剂2-3inL 0.1%-0.5%溶液20-100滴/分钟。成人总量0.5g,最大剂量0.75-1.Ogo氯胺酮选择性阻断痛觉冲动向丘脑和新皮层的传导。兴奋脑干而边缘系统，病人意识模 糊但未完全消失，痛觉完全消失（分离麻醉）。兴奋心血管系统：血压、心率升高。肌张力增加。精神副反应高，主要用于小儿麻醉氯胺酮用法:肌内注射：主要用于小儿短小手术4-6mg/kg,给药后2-5分钟起效,维持30分钟。静脉注射：适用于短小手术l-2mg/kg,1分钟内缓推。即刻起效，维持10T5分钟。异丙酚新型快速、短效催眠性麻醉药。诱导起效快、平稳，苏醒快速，门诊小手术（如无痛人流、无痛 胃肠镜）首选。较强循环抑制，一过性呼吸抑制,短暂呼吸暂停。降低颅内压、眼压，适于神经外科、眼科手术。异丙酚用法：诱导剂量：1.5-2.5mg/kg,iv维持剂量：4-12mg/kg/h注射后起效时间30-60秒，单次静脉给药后麻醉维持5-10分钟。3.麻醉性镇痛药概念：作用于中枢神经系统，能解 除或减轻疼痛，改变对疼痛的情 绪反应的药物（阿片类镇痛药）。特点：镇痛的同时不影响其他感觉；反复非治疗性使用易成瘾。芬太尼镇痛效应强，约为吗啡的75-125倍不抑制心肌收缩力，循环功能影响 轻微；直接抑制呼吸中枢，减慢呼吸频率静脉注射速度过快可引起呛咳及胸 腹壁肌肉僵硬。芬太尼用法:麻醉诱导：0.l-o.3mg iv,给药后 1分钟起效，作用维持30分钟。麻醉维持：每30-60分钟追加0.05-0.lmgo心脏大血管手术：诱导:20p g/kg缓慢静推 维持:间断注射。总量可达50To0 p g/kgo4.肌肉松驰药概念：通过与神经-肌肉接头后膜的乙酰 胆碱受体结合，阻断神经肌肉传导 功能，引起骨骼肌松弛的药物，简 称肌松药。全身麻醉重要的辅助用药。注意：不能在患者清醒时使用;无镇静、镇痛和麻醉作用。分类根据作用机制，分为:去极化肌松药非去极化肌松药常用去极化肌松剂琥珀胆碱（司可林）优点：起效迅速，静注后60秒即可行气管插管副作用：组胺释放，过敏反应 血钾升高；胃内压、眼内压及颅内压升高琥珀胆碱（司可林）用法：插管：成人0.7-lmg/kg iv新生儿2-3mg/kg iv小儿l-2mg/kg iv维持：50-lOOp g/kg/分钟持续静脉滴注琥珀胆碱（司可林）禁忌证：大面积烧伤 创伤 截瘫恶性高热家族史 饱胃常用非去极化肌松药维库滨胺：（万可松/仙林）中、短时效：静脉注射后1分钟内显效，3-5分达峰，维持30-90分钟优点：组胺释放量甚低过敏反应极少维库溟胺用法:插管剂量：0.08-0.12mg/kg iv维持剂量：每间隔25-40分钟追加首次剂量1/5-1/3。使用注意：肝肾功能障碍者减量常用非去极化肌松药阿曲库胺（卡肌宁）中、短时效：起效时间3-5分钟,维持15-30分钟优点：不依赖肝肾代谢缺点：组胺释放明显引起过敏反应阿曲库胺（卡肌宁）用法:插管剂量：0.4-0.5mg/kg iv缓推维持剂量：15-20分钟追加插管量的 1/5-1/3。禁忌证：药物过敏、支气管哮喘三、局部麻醉药1、概念:可暂时、可逆性地阻断周围神经的传导功能，使受这些神经支配 的相应区域产生麻醉作用的药物。2、局麻药的临床药理及作用机制（1）局麻作用麻醉剂量（低浓度）：选择性阻断感觉神经的冲动 和传导，产生麻醉作用。大剂量（高浓度）：阻断各类神经纤维松弛心血管、胃肠道平滑肌 及骨骼肌。局麻药阻滞顺序:冷温觉 痛觉触压觉运动神经（2）作用机制阻止神经细胞动作电位的产 生而抑制神经冲动传导。(3)不良反应局麻药可从给药部位吸收进入 血液循环，引起全身不良反应。可在局麻药液中加入少量肾上腺 素(1：200,000),以防止其 吸收及延长其作用时间。中枢神经系统不良反应:先兴奋，后抑制兴奋：眩晕、惊恐不安、多言、震颤、神志错乱、惊厥等。抑制：中枢过度兴奋后转为抑制,出现昏迷，呼吸衰竭而死亡。心血管系统不良反应抑制作用：心肌收缩力减弱,传导减慢，不应期延长 扩张小动脉，血压下降局麻药直接注射到血管内可引起心室颤动而死亡。3、常用局麻药普鲁卡因(procaine)特点：(1)短效，低效：药液中加入肾上腺 素，可维持3045分钟。(2)亲脂性低，粘膜穿透力弱，常用 于浸润麻醉，不用于表面麻醉。(3)毒性小，安全范围大，进入血液循环后，很快被血浆假性胆碱酯酶水解。(4)过敏反应：可引起过敏性休克。用药前需皮试。使用浓度：局部浸润：0.25%-1%神经阻滞：1%-2%一次最大用量：lOOOmg利多卡因(Lidocaine)特点：(1)中效(效能及作用时间)：粘膜穿 透力较强，可维持2小时。作用时 间、麻醉效能及毒性与药物浓度有关。(2)“全能局麻药”：用于表面麻醉、浸润麻醉、神经阻滞及椎管内麻醉。(3)毒性较小，安全范围大(4)静脉给药可抗室性心律失常使用浓度表面麻醉：2%-4%局部浸润：0.25%-0.5%神经阻滞：1%-2%硬膜外麻醉：2%一次最大用量：400mg丁卡因(Tetracaine)特点：(1)强效、长效：麻醉效能比 普鲁卡因强10倍，作用时间可维 持23小时。（2）粘膜穿透力强，常用于表面 麻醉，也可用于神经阻滞、椎 管内麻醉，不用于浸润麻醉。（3）毒性大，安全范围小：穿透力强，易吸收，代谢慢。布比卡因(Bupivacaine)特点：(1)强效、长效：麻醉效能比利多卡因强45倍,可维持510小时。(2)主要用于神经阻滞和硬膜外麻 醉，可用于浸润麻醉，不用于表面麻醉和腰麻。严重的心脏毒性。使用浓度:局部浸润：0.2%-0.25%神经阻滞：025%-0.75%椎管内麻醉：0.5%-0.75%一次最大用量：150mg罗哌卡因（Ropivacaine）特点:（1）长效，强效：麻醉效能与布比卡因相似，维持5-6小时。（2）脂溶性较低，具有外周血管收缩作用，不需加肾上腺素。(3)分离麻醉：感觉-运动阻滞分离。(4)可控：麻醉效果呈剂量依赖性。(5)毒性低：极少发生心脏毒性。使用浓度：局部浸润：0.2%神经阻滞：0.25%-0.75%椎管内麻醉：0.5%-1%一次最大用量：200mg