ICU护理工作综合流程图.doc

预防压疮护理步骤准 备 操作者准备着装规范，洗手 评定：使用压疮危险原因评定表 用物准备：中单、清洁衣裤、换药碗、止血钳、敷料 环境准备：室温适宜，遮挡患者，松盖被 皮肤营养情况：皮肤弹性、颜色、温度、感觉观 察 受压皮肤情况：潮湿、压红、压红消退时间、水泡、破溃、感染 压疮判定：淤血红润期、炎症浸润期、溃疡期（浅度溃疡期、坏死溃疡期） 皮肤保护：温水擦洗皮肤，使皮肤清洁无汗液；肛周涂达克宁散，预防大小便刺激护 理 淤血红润期：预防局部继续受压，使用气垫床等，有条件者局部皮肤用透明贴或减压贴保护； 炎症浸润期：保持压疮创面清洁，可用0.5%碘伏消毒；有水泡者：先用0.5%碘伏消毒后用无菌注射器抽出水泡内液体然后用敷料包扎。 溃疡期：定时换药，清除坏死组织，促进创面愈合 通知患者及家眷皮肤评定结果，讲解预防压疮意义和方法及配合要求指 导 帮助患者、家眷选择合适预防方法 指导功效障碍患者者尽早开始功效锻炼 指导患者饮食、加强营养，增加皮肤抵御力和创面愈合能力 教会患者及家眷预防压疮方法 感觉障碍者慎用热水袋或冰袋整 理 整理床单位 整理用物、分类放置 洗手 统计1、 对活动能力受限患者，23小时被动变换体位；2、 受压皮肤在解除压力30分钟后，压红不消退者应该缩短翻身间隔时间；3、 长久卧床患者使用充气气垫床、或采取局部减压方法，如水垫等4、 骨突处皮肤可使用水垫保护；5、 对大小便失禁者立即清理，保持局部清洁干燥；6、 感觉障碍者慎用热水袋或冰袋，预防烫伤或冻伤；7、 加强营养，依据病情和患者饮食习惯，给营养均衡肠内或肠外营养诊疗，促进创面愈合。备 注血管活性药品使用步骤医生开出医嘱签 名查对药名、剂量、用药时间、用药路径、打印贴瓶签、输液卡、双人查对无误摆药、双人查对药品名称、总剂量、药品失效期吸药后瓶签署名并签写时间床边做好查对工作血管活性药品对血管刺激大，选择外周静脉留置针确定穿刺管道在血管内方可用药在注射泵或床头上挂“高危药”及“防渗漏”标识牌若有两条以上补液，必需在头皮针处贴上所用血管活性药品标识长嘱在实施单上署名临嘱在医嘱实施单及临时医嘱上署名亲密观察病人心律、心率、血压等情况及用药效果，如有异常立即汇报医生注意管道是否通畅，穿刺口周围皮肤情况在护理统计单上正确统计血管活性药品名称、剂量、速度，严格做好交接班摆药、加药查对实施标 识观察、统计1 血管活性药品必需立即、正确地以微量泵应用，严禁快速推注血管活性药或用生理盐水快速冲管及随意停用2 超出二十四小时应重新配置更换输液延长管及头皮针3 更改用药速度后立即在护理统计上修改4 可达龙必需用5%GS稀释，硝普钠要避光备 注约束带使用操作步骤实 施记 录观 察准 备 操作者准备着装规范、洗手准 备 评定：患者病情、意识状态、肢体活动度；约束部位皮肤色泽、温度及完整性；需要使用保护具种类和时间 用物准备：全身约束法：凡能包裹患儿全身物品皆可使用，如大毛巾、毛毯、大单等 肢体、肩部约束法：约束工具（约束带或约束背心、约束衣）、保护垫（棉垫等） 病人准备：查对患者，将患者肢体摆放于功效位，通知病人及家眷。取得病人或家眷同意（必需时签同意书） 携带用物至床旁实 施 肢体约束法：暴露患者腕部或踝部；用棉垫包裹腕部或踝部；将约束带打成双套结套在棉垫外，稍拉紧，使之不松脱；将约束带系于两侧床缘；为患者盖好被整理床单位及用物 肩部约束带：暴露患者双肩；将患者双侧腋下垫棉垫；将约束带置于患者双肩下。双侧分别穿过患者腋下，在背部交叉后分别固定于床头；为患者盖好被整理床单位及用物 全身约束法：多用于患儿约束。将大单折成自患儿肩部至踝部长度，将患儿放于中间；用靠近护士一侧大单紧紧包裹同侧患儿手足至对侧，自患儿腋窝下腋于身下，再将大单另一侧包裹手臂及身体后，靠护士一侧身下；如患儿过分活动，可用绷带系好 观察约束效果观 察 观察约束部位皮肤完整性及血液循环情况 观察患者呼吸和面色 问询患者感受记 录 统计约束原因、方法和部位，起止、松解和间隔时间 统计患者全身和约束部位皮肤情况 统计约束相关并发症处理方法及效果床边交接班1. 极度消瘦、局部血液循环障碍患者，准备柔软保护垫2. 约束带系成活结，松紧度以患者活动时肢体不易脱出、不影响血液循环为宜，以能伸进一、二手指为标准3. 约束带应固定于病床缘、床头或坐椅上（约束背心），不能系在床栏上4. 1530min巡视患者一次，约束带2h松解一次，每个部位间歇1530min5. 翻身或搬动患者时，应松解约束带6. 松解约束带时，加强看护，预防意外发生7. 观察末梢循环情况：皮肤颜色、温度、动脉搏动、毛细血管充盈时间、水肿等。遇约束部位皮肤苍白、紫绀、麻木、刺痛、冰凉时，应立即放松约束带，必需时行局部按摩8. 约束带只能作为保护患者安全、确保诊疗方法，使用时间不宜过长，病情稳定或诊疗结束后，应立即解除约束备 注口服给药操作步骤准 备 操作者准备：着装规范、洗手 评定：患者病情、口咽部情况、合作程度、进食能力、药品过敏史、药品相关知识知晓程度 物品准备：药盘、服药实施单、药杯、服药药匙、研钵 核 对 查对实施单：姓名、床号、药名、剂量、浓度、时间、使用方法、药品质量 药品使用期 发 药 按医嘱时间，携带服药实施单、药品到病床，再次查对无误后给药 帮助患者服药，说明注意事项再次查对 再次插队患者姓名、床号、服药实施单 如患者对服药提出疑问，应立即重新核查整理统计 整理：立即清洁发药盘 洗手 在服药实施单上署名观 察 观察用药后效果及不良反应：如有异常，立即和医生联络 立即处理并统计1、 对自理能力缺点者应帮助服药。2、 吞咽能力差者应防误吸；呕吐者应在呕吐间隙期给药，猛烈呕吐者不宜口服给药，并立即汇报医生。3、 观察用药后效果及不良反应：如有异常，立即和医生联络，立即处理并统计。4、 要掌握特殊药品服用要求和注意事项：如洋地黄类药、降糖类药、抗排斥类药等。5、 如需要研碎药品给药时，必需了解多种药品是否能研碎服药，如长久有效剂、缓释剂、油剂等等剂型是不能研碎服药，应立即通知医生处理。床边交接班备 注白班工作步骤准 备 08:00接班，提前15分钟到科室。阅读护理统计，交接物品。组长：清点毒麻药、第一类精神药品、抢救车。 组员：检验夜班长久和临时医嘱、检验医嘱实施情况。 晨会/总交接班 晨会：相关键事情讨论或传达文件要组织晨会。 总交接班：由夜班组长汇报病人动态后，按床号次序交班：床号、姓名、24H出入量、关键病情、特殊诊疗等。 检验病人：熟悉病人情况，皮肤情况及多种管道置管深度，是否通畅。 床边接班 检验物品：床边用物品是否齐全及是否在使用期内，床单位整齐。实施诊疗/转运 诊疗：实施本班内长久、临时医嘱。 护理：完成病人口腔护理、会阴抹洗、床上浴 等 转运：负责护送病人检验、转科、出院，准备麻醉床。接收新病人，对病人进行入院宣传教育，对家眷说明探视制度。观察病情/统计 观察病情：床边观察病人，正确测量统计生命体征、脑科观察、出入量情况，发觉异常立即通知医生，立即处理。 统计：按书写要求完成护理统计单及体温单。交 班 交班前检验本班长久和临时医嘱、检验医嘱实施情况。 处理好用过物品，为接班者作好用物准备，具体交班。1、当班组长要熟悉全区病人病情，负责组织抢救工作。2、检验抢救车及抢救箱药品距离失效期3个月时，应更换，用完物品要立即补充。3、使用期：吉尔碘1周，酒精1周，开启棉签二十四小时，注射用水、灭菌石蜡油二十四小时。4、换管：一次性使用呼吸机管道1周更换1次，数次使用呼吸机管道1周更换1次，吸氧管天天更换1次。5、每张床配置心电监护仪1台，听诊器1个，体温计1支。6、七知道：床号、姓名、诊疗、病情、诊疗（用药情况及不良反应）、护理、饮食7、七不接：病人数不准、病情不清、床铺不洁、病人皮肤不洁、管道不通、多种诊疗未完成、物品数量不符。备 注夜班工作步骤准 备 20:00接班，提前15分钟到科室,阅读护理统计，交接物品。组长：清点毒麻药、第一类精神药品、抢救车。 组员：检验白班长久和临时医嘱、检验医嘱实施情况。 床边接班 分组接班：熟悉病人情况（七知道），做到七不接。检验病人：皮肤情况及多种管道置管深度，是否通畅。 检验物品：床边用物品是否齐全及是否在使用期内。 实施诊疗/转运 诊疗：实施本班内长久、临时医嘱和检验医嘱。 转运：负责护送病人检验、转科、出院，准备麻醉床。接收新病人，对病人进行入院宣传教育，对家眷说明探视制度。观察病情/统计 观察病情：床边观察病人，正确测量统计生命体征、脑科观察、出入量情况，发觉异常立即通知医生，立即处理。 统计：按书写要求完成护理统计单及体温单。交 班 交班前检验本班长久和临时医嘱、检验医嘱实施情况。 处理好用过物品，为接班者作好用物准备，具体交班。1、当班组长要熟悉全区病人病情，负责组织抢救工作。2、检验抢救车及抢救箱药品距离失效期3个月时，应更换，用完物品要立即补充。3、每张床配置心电监护仪1台、听诊器1个，体温计1个。4、使用期：吉尔碘1周，酒精1周，开启棉签二十四小时，注射用水、灭菌石蜡油二十四小时。5、七知道：床号、姓名、诊疗、病情、诊疗（用药情况及不良反应）、护理、饮食、。6、七不接：病人数不准、病情不清、床铺不洁、病人皮肤不洁、管道不通、多种诊疗未完成、物品数量不符。备 注轴线翻身操作步骤 准 备 操作者准备:着装规范，洗手。评定：患者病情、意识状态、肢体活动、损伤部位、体重、伤口情况、解释、问二便。 用物准备：中单、枕头、颅骨牵引者备薄枕。 环境准备：室温适宜，遮挡患者，固定病床。 查对患者，放低床栏，松开被尾，帮助患者去枕仰卧，双手放在腹部，置中单于患者身下。 两名操作者分别站在患者两侧，抓住靠近患者肩、腰背、髋部处中单，平移患者至床旁。实 施 将患者靠近第一操作者侧手置于头侧，对侧于腹部，近侧下肢伸直，对侧下肢屈曲。 第一操作者抓住患者肩、髋处中单远侧， 第二操作者手置于患者背、臀部。 第一操作者指挥，两人动作一致，将患者头、颈、肩、腰、髋保持在同一水平上，翻转至侧卧位。 观察引流管、伤口敷料、背部皮肤情况。 将一软枕放于患者背部支持身体，另一软枕放于两膝之间并使双膝呈自然弯曲状，截瘫患者用小枕垫好内外踝。 整理 整理床单位。 洗手、统计1、颈椎骨骨折时,三人操作,一名操作者固定患者头部,由此操作者指挥,固定头部沿纵轴向上略加牵引,使头颈随躯干一起缓慢移动,勿扭曲或旋转患者头部,以免加重神经损伤引发呼吸肌麻痹而死亡,其它两名操作者同上。2、翻转脊椎患者时，应注意保持脊柱平直，以维持脊柱正确生理弯度，翻身角度不能超出60度。备 注接手术患者步骤手术医护人员送病人返病房 责任护士接病人帮助过床 测生命体征、意识、吸氧 检验伤口、管道、皮肤情况等 检验带回物品（药品、影像资料、其它物品等）手术、麻醉人员交班责任护士署名向家眷或病人交代术后注意事项统计（体温单、护理统计）1、接病人时一定要检验清楚，如有疑问，应立即查问，做到交清、接清。2、固定各管道，谨防管道脱落，注意保暖。3、手术病人抵达病区后，责任护士在非紧急情况下即抵达床头进行交接。备 注病人身份识别步骤病人进入监护室主管护士查对病历、相关资料主管护士检验病人腕带主管护士填写床头卡、一览表和转入病区医护人员查对病人、病人资料无误插床头卡整 理抢救医嘱实施步骤抢救时接到医生口头医嘱护士复诵一遍 药品名称、药品浓度、使用剂量、使用方法、用药时间开医嘱医生确定无误护士实施后口头汇报“实施完成”统计、安瓿保留抢救结束后第二人查对无误弃去安瓿整 理备 注抢救结束6小时内完成抢救统计患者安全转运步骤医生依据病情开出检验医嘱护士查对医嘱 认真查对患者床号、姓名、住院号、检验项目及部位联络相关检验科室通知家眷和输送人员转出前准备 除颤仪监护，视病情吸氧、带简易呼吸器，固定好多种管道，检验抢救箱运输患者检验 亲密观察病情及管道，避免管道脱出患者返回科室整 理尿导管相关泌尿道感染检测步骤住进ICU有导尿管插管者住ICU超出48小时，转出ICU48小时内1、 感染前7天内留置了导尿管2、 出现了泌尿道感染体征和症状，如发烧，体温38，寒颤，白细胞升高，出现尿频、尿急、尿痛等泌尿道刺激征3、留置导尿管无泌尿道感染症状和体征临床医师填写相关检验检验申请单，包含尿常规检验，尿培养、尿涂片检验。ICU护士填写ICU患者日志尿培养采集方法：1、 中段尿：使用肥皂、清水清洗外阴，撑开外阴或翻转包皮，搜集中段尿10-15ml2、 留置导尿患者：络合碘消毒导尿管（接头上端近会阴部）两遍、待干，用无菌注射器抽取导尿管10ml送检依据患者症状、体征、试验室汇报判定是否为泌尿道感染（CA-UTI）假如是泌尿道感染，做好病程统计，并汇报医院感染监控专职人员，依据药敏结果选择用抗菌药品每3个月小结，得出导尿管使用率及其相关感染率，找出不足，立即更正，并将检测结果反馈给ICU，定时或不定时召开座谈会，和科室进行交流，给合理提议医院感染监控专职人员每七天23次到ICU搜集登记数据，同时观察和感染相关原因