急诊儿科常见病应急处置.ppt

急诊儿科常见病应急处置急诊科原则1、抢救为先的原则，医护人员人人能掌握徒手心肺复苏术，人人会使用急救医疗器械，熟悉不同危重病人的抢救程序，如中毒的抢救程序、心肺脑复苏程序、休克抢救程序、左心衰竭抢救程序等。病儿急诊后能在较短的时间内得到抢救，为病儿的最终抢救成功赢得宝贵时间。2、及时沟通的原则，儿科急诊病儿数量多，医护人员压力大，病儿家属心情急躁，是矛盾较突出的地方，在抢救的同时应及时与病儿家属及时沟通，使家属了解患儿的病情给预后，使病儿家属有一定的心理预期，避免不必要的纠纷和误会。3、会诊及时的原则，对危重患儿要坚持三级医师负责制及时请上级医师会诊，有外科或其他科得可疑问题是要尽快组织相关人员会诊，以排除相关疾病，避免误诊和漏诊。4、诊断留有余地原则，在抢救的同时尽可能完善相关辅助检查，以明确诊断，或为拟定诊断提供确切的依据，诊断难以明确的先下症状诊断，或诊断涵盖面广些，以免误诊或引起纠纷。5、及时转诊的原则，生命体征稳定，有住院指征者应尽快转入病房，使外科或其他科的病儿即使转入相应科室。急急诊病人的特点病人的特点 1 处于疾病的早期阶段，不确定因素多；2 危重病人在做出明确诊断前就要给予医疗干预；3 来诊病人常以某种症状或体征为主导，而不是以某种病为主导；4 病情轻重相差甚大，从伤风感冒到心跳呼吸骤停；5 病人和家属对缓解症状和稳定病情的期望值高。急急诊医医师面面试考考题如何判定患如何判定患儿儿病情的病情的轻重？重？急急诊如何如何处置及与家置及与家长如何如何沟通？沟通？如何判定患如何判定患儿儿病情的病情的轻重？重？答：用生命体征来判断病情答：用生命体征来判断病情轻重。重。包括：体温、脉搏、呼吸、血包括：体温、脉搏、呼吸、血压、意、意识状状态、末梢循末梢循环(CRT)、血糖、血糖等。等。体温体温 正常体温正常体温 3637.4 低低 热 37.538 中度中度发热 38.139 高高 热 39.141 超超 高高 热 41 以上以上 血压低值标准（收缩压）1月 60 mmHg1月-1岁 70 mmHg1-10岁 70+2年龄 mmHg10岁 90 mmHg 高血压标准1月 90/60 mmHg1月-1岁 100/60 mmHg学龄前 110/70mmHg学龄期 120/80mmHg 各年龄小儿的呼吸、脉搏：年龄呼吸脉搏呼吸：脉搏新生儿40-45120-1401:31岁30-40110-1301:3-1:41-3岁25-30100-1201:3-1:44-7岁20-2580-1001:48-14岁18-2079-901:4需快速做心肺功能评价的指征呼吸次数60次/分或节律改变心率快或慢：儿童8岁 80次/分或180次/分 儿童8岁 60次/分或160次/分呼吸做功增加（吸气性三凹、鼻翼煽动、呻吟）青紫或血红蛋白氧饱和度降低清醒程度的改变（异常激惹或嗜睡或对家长无反应）其他：惊厥，发热伴瘀点，创伤，大面积烧伤等血气指标的临床意义项目正常范围有重要临床影响病情危重PH7.35-7.457.30-7.50以外7.20以下PaO2（mmHg）80-10060以下40以下PaCO2（mmHg）35-4530-50以外急性60以上慢性80以上BE（mmol/L）3-6以下-15以下呼吸衰竭分类：呼吸衰竭以血气分析指标来判断：传统上呼吸衰竭分两型：在水平面，安静，不吸氧状态下I型呼吸衰竭：即低氧血症型呼吸衰竭，缺氧而无二氧化碳潴留，PaO260mmHg，PaCO2正常或降低。II型呼吸衰竭：低氧血症和高碳酸血症同时存在，PaO260mmHg，PaCO250mmHg。其他分类：按发病机制：通气性呼吸衰竭(II)；换气性呼吸衰竭(I)按发病部位：中枢性呼吸衰竭；周围性呼吸衰竭血糖的正常浓度：应激性高血糖 大于8.3mmol/L低血糖：小于2.8mmol/L小儿意识状态从正常到减退可分AVPU四级：清醒(alert)对声音有反应(responsive to voice)对疼痛有反应(responsive to painful)无反应(unresponsive)GlasgowGlasgow评分评分(15(15分）分）评评分分睁眼睁眼 最佳运动反应最佳运动反应 最佳语言反应最佳语言反应 0-2y 2-5y 5y6自发自发5因去除局部疼痛而因去除局部疼痛而动动微笑发声微笑发声 单词短语单词短语 定向说话定向说话4自发自发 因疼痛而屈曲回缩因疼痛而屈曲回缩哭闹可安慰哭闹可安慰 词语不当词语不当 交谈交谈,定向障碍定向障碍3声音刺激声音刺激 因疼痛而屈曲反应因疼痛而屈曲反应(去皮层去皮层)持续哭叫持续哭叫 持续哭叫持续哭叫 不能交谈不能交谈,不成句不成句2疼痛刺激疼痛刺激 因疼痛而伸展反应因疼痛而伸展反应(去大脑去大脑)呻吟不安呻吟不安 呻吟不安呻吟不安 出声不成句出声不成句,呻吟呻吟1刺激后无反应刺激后无反应 无运动反应无运动反应无反应无反应 无反应无反应 无语言反应无语言反应正常人：15分轻度意识障碍：12-14分中度意识障碍：9-11分昏迷：3-8分急急诊医医师处理程序理程序1：严重度如何重度如何-以死亡可能来看？将病人分以死亡可能来看？将病人分为3类：a高度可能性 即危重（critical）病人，必须立即给予医疗干预。b中度可能性 即一般急症（emergent）病人，占急诊大多数，短时间内没有生命危险，但不可掉以轻心。c低度可能性 即非急症（non-urgent）病人，病情稳定，可以稍缓处理。2：需要立即采取需要立即采取稳定病情或定病情或缓解症状的干解症状的干预措施是哪些？措施是哪些？在做出明确诊断前就给予对症治疗，这是急诊科医师有别于其它专科医师之处。比如出血的病人先止血，疼痛的病人先止痛，气促的病人先给氧，燥狂的病人先镇静，休克的病人先补液，怀疑骨折的病人先固定等，有人称之为“先开枪，后瞄准”。有经验的医师常在看到病人的第一眼就会做出相关的决定，但在思维时要反复问自己：a这些措施是否对病人最有利（利大于弊）？b这些干预是一次性还是反复多次，维持到何时？c如果干预是错的，怎么办？3：最可能的病因是什么？最可能的病因是什么？分析病人的主分析病人的主诉、现病史和病史和过去史、去史、初步的初步的检查结果，果，结合自己的合自己的专业知知识进行思考，遵循行思考，遵循“先常先常见病多病多发病，后少病，后少见病病罕罕见病病”和和“尽量用一个病解尽量用一个病解释”的的诊断学思断学思路。路。4：除了除了这个原因，个原因，还有没有有没有别的可能？的可能？这是是鉴别诊断的思断的思维过程。急程。急诊病人病人常以症状和体征就医，如常以症状和体征就医，如发热和腹痛是急和腹痛是急诊科最常科最常见的两个症状，背后的病因五花的两个症状，背后的病因五花八八门。医。医师根据自己的根据自己的经验可能很快会作可能很快会作出出倾向性的向性的诊断，但我断，但我们应自自问：a这是唯一的病因是唯一的病因吗？b其它病因的可能性有多大，如何排其它病因的可能性有多大，如何排除？除？c请哪些哪些专科医科医师帮助我？帮助我？5：哪些哪些辅助助检查是必需的？是必需的？急急诊科常用的科常用的辅助助检查包括血液包括血液项目目（常（常规、生化、生化、酶等）、心等）、心电图和和X线平片，平片，进一步的一步的检查有超声、有超声、CT和核素等。比和核素等。比较普遍的普遍的现象是医象是医师过分依分依赖辅助助检查的的结果，相果，相对忽略病史采集和体格忽略病史采集和体格检查。辅助助检查需要一定的需要一定的时间，检查过程中程中还有病有病情突情突变的的风险。医。医师在决定作某在决定作某项检查时应自自问：a这项检查对病人的病人的诊断和断和鉴别是必是必要的要的吗？b如果如果检查过程中病情程中病情恶化，怎么化，怎么办？c如果如果检查结果是阴性，怎么果是阴性，怎么办？6：病人到急病人到急诊科后，病情科后，病情发生了什么生了什么变化？化？急急诊病人病人处于疾病的早期，但往往不于疾病的早期，但往往不是极期，病情是极期，病情变数很大，可能向好数很大，可能向好转的方的方向向发展，也可能想展，也可能想恶化的化的趋势演演变。在我在我们做出初步的做出初步的诊断和相断和相应的干的干预后数分后数分钟或数小或数小时，不要忘，不要忘记作再次作再次评估，以估，以验证诊断是否正确，断是否正确，处理是否得当，以及病人理是否得当，以及病人对治治疗的反的反应如何。如何。根据根据记录以及以及监护的的结果和果和检查结果，医果，医师应考考虑：a病情病情稳定定还是不是不稳定？定？b病人病人对干干预措施（措施（药物或非物或非药物）物）反反应如何，有无副作用？如何，有无副作用？c是否需要增加其它干是否需要增加其它干预措施？措施？7：往哪里分流作往哪里分流作进一步的一步的诊治？治？病人在急病人在急诊科的科的诊治只是一个治只是一个阶段，之后就要考段，之后就要考虑下一步的去向，包括：取下一步的去向，包括：取药后回家后回家继续治治疗；到；到输液中心液中心进行静脉行静脉给药治治疗；急；急诊观察区留察区留观；收入住院部或；收入住院部或转院。院。8：病人和家属理解和同意我病人和家属理解和同意我们的做法的做法吗这是一个医患沟通的是一个医患沟通的问题。有。有时医医师抱怨抱怨说，我，我们辛辛苦苦辛辛苦苦抢救病人，最后得不到感救病人，最后得不到感谢，反而，反而还被被投投诉。这种种现象既反映出社会象既反映出社会对急急诊急救工作的急救工作的专业特点特点应有更多的理解和有更多的理解和宽容，也要求我容，也要求我们检讨自己工作中的疏忽和缺陷。由于患方自己工作中的疏忽和缺陷。由于患方对缓解症状和解症状和稳定病情的期望定病情的期望值较高，在救治的短高，在救治的短时间里医患里医患之之间又往往又往往难以建立彼此的信任，如果沟通不足，就容易以建立彼此的信任，如果沟通不足，就容易导致患方不致患方不满意而医意而医务人人员又有又有“好心没好心没好好报”情情绪的的结果。所以，医果。所以，医师在在诊治治过程中程中应提醒自己：提醒自己：a我是否已我是否已经将病情告知了病人或家属？将病情告知了病人或家属？b他他（们）同意我的做法）同意我的做法吗？c他他（们）在知情同意）在知情同意书上上签字了字了吗？以惊厥以惊厥为例例急急诊惊厥惊厥患儿如何患儿如何处置及与家置及与家长医医患沟通？患沟通？处置：1）快速询问病史，立即镇静处置。2）生命体征检测：血糖、血压、脉氧等。3）完善相关检查协助诊治。4）临床诊断，临床经验用药。5）必要时转入监护病房。6）充分就病情进行医患沟通。沟通内容：（语言清晰、客观）1）目前病情、初步诊断。2）现已做的检查及目的。3）目前用药及下一步药物治疗的意义及可能出现的副作用。4）可能现的并发症及预后，必要时我们会给予何种处置。5）询问家属意见及疑义，不详处进一步沟通，取得理解及配合。儿科急症的范畴儿科急症的范畴1、高热39.5 以上有中毒症状2、各种原因引起的惊厥，包括癫痫持续状态、不明原因的昏迷等，3、各种创伤意外，包括溺水、车祸、电击、烧伤。4、各种中毒，包括药物、食物、CO中毒。5、各种类型的休克。6、心肺复苏的病人7、三衰病人8、大出血、严重贫血病人，包括颅内、消化道出血病人，血红蛋白30-50g/L者。9、严重呕吐腹泻伴脱水病人10、中枢神经系统感染，合并脑疝及各种原因引起的呼吸机麻痹（包括格林巴利）11、哮喘及持续状态12、糖尿病酮症酸中毒13、新生儿疾病及早产婴14、小儿严重腹痛病人15、外院转来的病人16、心律失常17、输液反应2024/5/31 周五23急急诊儿科常儿科常见病种病种输液反液反应低血糖低血糖处理流程理流程阵发性室上性心性室上性心动过速速小儿哭吵的小儿哭吵的处理理输液反液反应可疑输液反应停用可疑药物，生理盐水维持静脉通路1.仅有皮疹或有皮疹或荨麻疹表麻疹表现：留院观察2-4小时；口服抗过敏治疗；2.具有休克表具有休克表现、气道梗阻征象之一者、气道梗阻征象之一者1）送入急诊抢救室，并呼叫上级医生2）心电、呼吸、血压、氧饱和度3）吸氧4）肾上腺素0.01mg/kg（0.1ml/kg 1:10000）IV/IO或1:1000 0.01mg/kg im；必要时可维持0.1-1ug/kg。min5）扩容 N.S或林格氏液20ml/kg，必要时重复6）糖皮质激素7）抗组胺药物8）呼吸道梗阻，支气管扩张剂9）填写药物不良反应10）报告医务科稳定：留院定：留院观察或住院；察或住院；输液反液反应药物物处理理保留输液袋、输液器，冷藏封存在我院，24小时家属疑义，家属、医生、护士同时在场，封口签名低血糖低血糖处理流程理流程临床症状：面色苍白、出汗、疲乏、饥饿感、心动过速、精神紧张、头痛、烦躁、行为异常、意识模糊、嗜睡、惊厥和昏迷血糖：儿童2.8mmol/L血糖监测：治疗开始30min复测，后逐渐减频次，直至正常且无低血糖症状24-48h后可停止低血糖低血糖处理流程理流程 无抽搐昏迷者予10%葡萄糖2ml/kg iv；抽搐昏迷者予10%葡萄糖4ml/kg iv。维持持补液液：糖速3-5mg/（kg.min）；持续性低血糖者增加至10-15mg/（kg.min）；高胰岛素血症者可超过15mg/（kg.min）。血糖控制目血糖控制目标：，清醒者进食低血糖低血糖处理流程理流程皮皮质激素激素：氢化可的松5-10mg/（kg.d），分2-3次IV；泼尼松1-2mg/（kg.d），分2-3次PO胰高血糖素胰高血糖素：或im，必要时6小时后重复应用寻找原找原发病病阵发性室上性心性室上性心动过速速心电、血压、呼吸、氧饱和度监护建立静脉通路评估血流动力学是否稳定：心率、血压、脉搏、CRT、肤色、尿量、意识状态床旁心电图（治疗前后）请心脏专业会诊阵发性室上性心性室上性心动过速速稳定定刺激迷走神经：小婴儿，面部冷毛巾10S，儿童，刺激咽喉部产生恶心、呕吐、深吸气后屏气心律平（普罗帕酮）：1.5-2mg/kg，加20ml液体，IV；无效，10-20分钟可重复给药。总量20分钟）IV，必要时5-15ug/（kg.min）维持，无法区分室上性或室性时首选，QT延长禁用无效，可同步电复律（洋地黄引起禁用）或异博定阵发性室上性心性室上性心动过速速不不稳定定同步电复律：首剂0.5-1 J/kg，无效可加倍，清醒患儿需要镇静胺碘酮：5-7mg/kg加葡萄糖20ml（20分钟）IV，必要时5-15ug/（kg.min）维持，无法区分室上性或室性时首选，QT延长禁用西地兰：同强心治疗（预激综合征不用）正性肌力药物：首选多巴酚丁胺（不选多巴胺和米力农）小儿哭闹的紧急处理小儿哭闹的紧急处理 小儿哭小儿哭闹的的处理主要是理主要是针对哭哭闹的原因的原因进行治行治疗生理性哭闹引起者，满足小儿的生理需要，哭闹即可中止。如饥饿感所致哭闹给予喂奶或喂水，尿湿尿布及衣被等引起的哭闹给予更换尿布及衣被。睡前常有烦躁哭闹安抚小儿，生活规律颠倒出现夜问哭闹应予纠正小儿不良的生活习惯。对习惯性哭闹，特别是带有要挟性质的哭闹，不应满足其要求，可让其哭闹一段时间，多数能自行停止。对于病理性哭闹，应积极治疗原发疾病，病情好转患儿即哭闹停止，如抗感染，解除患儿肠痉挛，治疗佝偻病。需注意对于不明原因的哭闹，诊断未明确之前，尽量避免应用镇静药物，防止掩盖病情，引起不良后果。2024/5/31 周五33在在不不能能鉴别生生理理性性哭哭闹与与病病理理性性哭哭闹时，应密密切切观察察，在在排排除除了了病病理理性性夜夜间哭哭闹，或或不不影影响响病病情情观察察的的情情况况下下，可可适适当当使使用用镇静静药物物，如如在在睡睡前前可可给苯苯巴巴比比妥妥、地地西西泮、异丙泮、异丙嗪或水合或水合氯醛口服。口服。2024/5/31 周五34急性突急性突发哭吵最常哭吵最常见疾病疾病-难受、痛受、痛发热肠绞痛肠套叠中耳炎溃疡性口炎疝嵌顿外阴炎、尿路感染外伤 谢谢！