病房巡视技巧.ppt

病房巡视技巧平江县第二人民医院护理部余燕辉2018-09-251.护士巡视制度：由近代护理学创史人南丁格尔创建。壁影之吻壁影之吻：灯光灯光摇曳着曳着飘过来了，寒夜似来了，寒夜似乎也充乎也充满了温暖了温暖我我们几百个几百个伤员躺在那，当她躺在那，当她来来临时，我，我们挣扎着扎着亲吻吻她那浮她那浮动在在墙壁上的修壁上的修长身影，然后再身影，然后再满足地躺回足地躺回枕枕头上。上。2.巡视技巧3.一、巡视方法（一）做好巡视的前提条件：1、扎实的专业能力 掌握三基知识：基本理论、基本知识、基本技能2、敏锐的观察能力 看在眼里、放在心上、用脑思考3、评叛性思维能力 对收集到的信息进行综合分析与判断4、五勤：腿勤、眼勤、手勤、嘴勤、脑勤（勤思考）（三力五勤）4.一、巡视方法（二）巡（二）巡视方法方法1、巡视频次（1）根据病人病情或护理级别按时入病房到病人床前进行巡视特级护理：病房床旁守护一级护理：每1小时1次二级护理：每2小时1次三级护理：每3小时1次（2）根据病人的治疗与护理情况进行巡视。皮试：20分钟观察结果；输液治疗：换瓶、封管；雾化治疗：15-20分钟;防褥护理：每2小时翻身;5.2、巡巡视工具工具眼睛：视诊耳（听诊器）：听手：触诊、叩诊鼻：嗅嘴：询问与沟通交流 6.三、巡视内容1.床头卡、手腕带信息2、一般情况发育与体型 饮食与营养状态 面容与表情体位姿势与步态 皮肤与黏膜3.生命体征的观察 体温脉搏呼吸血压疼痛7.4.意意识状状态的的观察察 意识障碍是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态，分为 嗜睡（somnolence）：最轻的意识障碍意识模糊（confusion）：程度较嗜睡深 昏睡（stupor）：处于熟睡状态，不易唤醒 昏迷（coma）：最严重的意识障碍轻度昏迷、中度昏迷、深度昏迷8.我们对意识的观察，可根据病人的语言反应，了解其思维、反应、情感活动，定向力等，必要时可通过一些神经反射，如观察瞳孔对光反应、角膜反应、对刺激的反应、肢体活动等来判断其有无意识障碍，以及意识障碍的程度。临床上，我们还可以使用格拉斯哥昏迷评分量表，对病人的意识障碍及其严重程度进行观察与测定。9.Glasgow昏迷量表项 当 状 态 分数睁眼反应 自发性睁眼反应 4 声音刺激有睁眼反应 3 疼痛刺激有睁眼反应 2 任何刺激均无睁眼反应 1语言反应 对事物、时间、地点等定向问题清楚 5 对话混淆不清，不能准确回答有关人物、4 时间、地点等定向问题 言语不流利、但字意可辨 3 言语模糊不清，字意难辨 2 任何刺激均无语言反应 1运动反应 可按指令动作 6 能确定疼痛部位 5 对疼痛刺激有肢退缩反应 4 疼痛刺激时肢体过屈（去皮质强直）3 疼痛刺激时肢体过伸（去大脑强直）2 疼痛刺激时无反应 1 10.格拉哥斯评分总分为：3-15分正常意识清醒：15分，轻度意识障碍：13-14分中度意识障碍：9-12分重度意识障碍：3-8分昏 迷：8分深昏迷（脑死亡）：3分11.5.5.瞳孔的瞳孔的观察察 ：形状、大小、：形状、大小、对称性称性正常情况：自然光线下，直径25mm，调节反射 两侧相等缩小：直径2mm，单侧 瞳孔缩小提示同侧小脑幕 裂孔疝早期；双侧瞳孔缩 小见于有机磷农药、氯丙 嗪、吗啡中毒12.变大：直径5mm.一侧瞳孔扩大、固定，常提示同侧颅内病变（如颅内血肿、脑肿瘤等）所致的小脑幕裂孔疝的发生；双侧瞳孔散大：颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒、及濒死状态。13.5.瞳孔的瞳孔的观察察 对光反光反应正常瞳孔对光反应灵敏，并于光亮处瞳孔收缩，昏暗处瞳孔扩大当瞳孔大小不随光线刺激而变化时，称瞳孔对光反应消失，常见于危重或深昏迷病人。瞳孔对光反射观察方法：先将病人上下眼睑闭合，再开黄光电筒从眼角一侧进入的同时打开病人眼睑，进行检查。同法查看另一侧，进行对照。14.二、巡视内容6.6.心理状心理状态的的观察察观察病人语言和非语言行为、思维能力、认知能力、情绪状态、感知情况 是否有异常行为表现是否有异常情绪反应:如有异常，一定要24小时留陪，进行反复交待，防走失、防意外15.7.7.特殊特殊检查或或药物治物治疗的的观察察特殊检查和治疗后的观察：有没有需要进行特殊检查、治疗的患者，是否已通知，患者对检查前的注意事项是否了解，是否需要空腹，并再次做好宣教。特殊药物治疗病人的观察：如降压药、降糖药、止痛药等；8 8、其他、其他方面的方面的观察察 睡眠情况 自理能力16.各班应如何巡视病房A 班班负责病人：8-10人巡视流程：1、早交班时了解病人情况（病情、睡眠、饮食、治疗等）；2、入病房床旁交接进一步了解病人情况（体位、皮肤、管道）；3、完成当班治疗与护理（整理床单位、体位、口腔、各种管道）；4、查看治疗是否顺利；5、利用换瓶时间巡视同室病友；6、利用生命体征的监测时机巡视 病房。17.P班班护士：士：所管病人：10-25人巡视流程：1、与A班行床旁交接了解病人病情、治疗、护理完成情况；2、完成当班治疗与护理（体位、口腔、各种管道）；4、查看治疗是否顺利，与病人沟通；5、利用换瓶或拔针时间巡视同室病友；6、利用生命体征的监测时机巡视病房；18.N班护士：所管病人：本病区所有病人巡视流程：1、与P班行床旁交接了解病人病情、治疗、护理完成情况；2、完成当班特殊治疗与护理：如Q8H甘露醇、病情变化时的临时处理、手术病人的疼痛、查看各种引流管情况；3、利用生命体征的监测时机巡视病房；4、了解病人的睡眠情况。19.根据治疗情况进行的巡视举例静脉输液病人的巡视内容围术期病人的巡视内容氧疗病人的巡视内容留置各种管路病人的巡视内容20.静脉输液病人的巡视内容1、输入药物种类、量、作用；2、输液工具：头皮钢针？留置针？PICC导管？CVC、输液 港；是普通滴注、还是静脉泵入？输液管内是否有气泡？非一次性钢针治疗的是否有留置时间？是否在有效期内？输液泵及注射泵的性能是否良好？3、输入速度：小儿、成人、特殊病人点滴速度是否与年龄或病情相符？4、穿刺部位的皮肤及血管情况：有无红肿、硬结、静脉是否呈条索状改变？胶布、敷贴是否清洁、干燥、妥善固定？5、询问清醒病人的在治疗过程中的感受；察看婴幼儿及神志不清病人的治疗有无不良反应；6、根据输液量、速度，可确定你及时为病人主动换液的时间。21.围术期病人的巡视内容一、术前1、了解病人的基本情况、麻醉方式、手术部位、手术方式、病人的心理状态、各种术前检查与准备是否已完善。2、入手术室前的生命体征情况；3、病人的心理状况：是否能坦然接受手术？二、术中1、体位、呼吸道、各种管道、各种仪器、静脉通路、术中无菌原则、台下与台上的密切配合；2、询问非全麻病人的术中感受，给予心理安慰；22.围术期病人的巡视内容三、三、术后后1、全麻病人是否清醒、生命体征、伤口敷料、各种引流管的名称、引流通畅与否，固定是否妥当？引流液的色、质量、等；2、指导术后注意事项：体位、饮食、活动；3、评估术后病人的疼痛情况，进行评分、处理。4、病人的心理状态。23.氧疗病人的巡视内容1、病人病情及缺氧情况：面部、口唇、指甲及皮肤粘膜色泽；2、吸氧流量（浓度）是否与病情和医嘱相符；3、氧疗环境是否安全、吸氧装置工作是否正常；4、吸氧管是否妥善固定或戴好；5、是否按时更换吸氧管；6、输氧卡信息是否齐全；7、病人缺氧的客观指征是否改善？主观感受如何？24.留置各种管路病人的巡视内容有哪几床病人有管路，都是什么管路？查看管路固定及引流情况（色、质、量），病人是否神志清晰，神志不清病人是否适当约束，有无脱管风险？有引流管的病人是否引流通畅，如果引流不畅，是什么原因造成的？及时查找原因并解决；留置导尿管病人管道有没有扭曲受压，尿液引流袋一定低于尿管出口，防止逆行感染；25.三、巡视结果根据巡根据巡视收集到的信息，收集到的信息，进行行综合分析：合分析：1）是否正常？2）是否自己可以处理？3）不可自己处理的需要谁参与处理？医师？病人？陪人？4）对观察到的异常情况及处理结果进行护理记录。5）最重要的一点，在巡视的过程中我们要与病人及陪人进行沟通交流，及时发现病人的病情变化并及时告知医师进行处理，减轻他们的痛苦，满足他们的合理需求，守护他们的健康，回归护理的本位：减轻痛苦、维持健康、恢复健康、保持健康！26.谢谢 谢谢聆听！聆听！聆听！聆听！27.28.谢谢您的观看！29.