手术室护理管理质量评价统一标准.doc

淇县人民医院手术室护理管理质量评价原则项目检查内容分值检查办法评价原则扣分因素得分备注环境管理5分1、查看手术室工作环境，能否做到“五常法”管理， 布局合理、符合功能流程和洁污分区，护士知晓各区域功能1现场查看如下一项不符合规定扣0.5分）计算机、打印机安静有序手术室各区无异味无私人物品、无乱扯乱挂；生活区、工作区桌面、地面清洁无异味值班室 工作间2、工作期间不大声喧哗，汇集聊天13、各种陈设、办公物品及医疗文献位置固定，整洁有序，标记规范，取用以便14、严格执行卫生清洁筹划，手术室各区无异味、无私人物品、无乱扯乱挂；生活区、工作区桌面、地面清洁、无异味；值班室整洁，有序，无杂物；工作间整洁、物品放置有序，标志醒目2护理文书书写10分1、手术护理记录单、各种登记本与否符合规范，手术室各项登记本：登记精确无漏项2抽查护士现场查阅抽查护理记录单（如下内容一项不符合规定扣0.5分）急救物品、物品交接本、手术登记本护理记录单文字抽查护士：手术敷料、器械清点记录抽查护士： 外来医疗器械登规范 不规范2、护理记录单文字工整、清晰、无错别字，各项目填写完整、精确、无漏项。签名清晰可辨，无代签字，护理文书有自查记录并体现持续改进23、手术敷料、器械清点记录及时、精确，手术先后物品清点数目相符，无错项、漏项；手术中追加器械、敷料应及时精确记录、无涂改24、使用外来医疗器械时登记器械总件数；凡使用人体植入器械详细填写植入物名称、数量，及时将植入物器械包外化学批示物粘贴于备注栏内25、手术中需交接班时，器械护士、巡回护士共同交接患者手术进展、术中护理及该台手术所用器械、敷料清点等，并如实记录21、查看手术间工作环境，每个手术间设1张手术台，手术进行中手术间门应保持关闭状态2（如下内容一项不符合规定扣0.5分2、无菌物品流线控制：干净手术区清洁，不得逆流；与本台手术无关物品器械不得存储于手术间2手术间环境管理20分3、有卫生清洁筹划并能实行，每周清洗消毒机过滤网1次，回风格栅一周清洗12次及按规定清洗和更换粗、中、高效过滤器并记录。2现场查看内走廊、辅助间环境地面、墙壁与否清洁发生可见污染时或疑似污染时，及时进行清洁消毒每天手术结束对手术间地面、物体表面进行清洁消毒每周对手术间地面、物体表面进行清洁消毒手术中安静、无噪音；物品“四定”使用手机谈与手术无关话题 监控成果4、每天第一台手术开始前30分钟空气净化系统应当正常启动；全天手术结束后空气净化系统应持续运营30分钟25、手术间保持清洁整洁，连台手术之间、手术后对地面、物体表面进行清洁、消毒26、手术中尽量避免血液、体液污染手术台周边物体表面、地面及设备，发生可见污染时或疑似污染时，及时进行清洁消毒27、每台手术结束对手术台周边11.5米范畴物体表面进行清洁消毒；每天手术结束对手术间地面、物体表面进行清洁消毒，每周对手术间地面、物体表面进行清洁消毒38、手术间整洁、手术中安静、无噪声，手术间物品定点、定位、定量、定期专人检查；不谈与手术无关话题39、空气、手、物表等监控符合规定，每季度空气微生物检测一次。2人员管理10分1、每日提前10分钟到岗，着装整洁，护理人员掌握规划目的内容，科室有月、季、半年、年筹划及总结，有每月每季筹划贯彻状况分析追踪，有护理人力资源调配方案及二线排班2现场查看提供刷手服、鞋帽、外科口罩着装规范，每日更换，污染后及时更换参观人数2人 2人手术人员使用外科口罩手术中不随意出入手术间2、进入手术间人员应更换手术部（室）提供专用刷手服、鞋帽、外科口罩等；每日更换，污染后及时更换13、刷手服上衣应系入裤装内，手术帽应遮盖所有头发及发迹，口罩应完全遮住口鼻14、出入手术室更衣、更鞋，离开手术间时手术衣，刷手服、鞋、帽、口罩脱下并置于指定位置，标记清晰15、干净手术部严格限制参观人数，每个手术间不超过2人16、手术人员使用口罩应是外科口罩，手术中不应随意出入手术间17、医务人员参加感染手术后，应沐浴并重新更换刷手服，再进行下一台手术1采用间接传递法或中立区是 否骨科等手术时戴双层手套或专用手套是 否8、传递锐器时应采用间接传递法或使用中立区进行传递。19、实行骨科等手术时戴双层手套或专用手套1无菌物品5分1、无菌物品专人管理、每日检查，无过期包；一次性无菌物品集中定点放置，无过期、无污染2现场查看如下内容一项不符合规定扣0.5分）专人管理、每日检查无过期包一次性无菌物品集中定点放置，无过期、无污染手术器具管理接触无菌包前使用迅速手消毒剂包布整洁、干燥、无破损无菌包完整、干燥、无湿包、无过期2、手术器具（含手刷）一用一灭菌；外来器械管理有生物学监测合格发放表23、各类无菌包符合规定：包布整洁、干燥、无破损，无菌包完整、干燥、无湿包、无过期，接触无菌包裹前应用迅速手消毒剂1,手术患者安全管理15分1、手术患者有评估及转运交接表，科室有自查记录1现场查阅资料抽查护士除特殊注明，一项不符合规定扣0.5分）三方共同核对，无提前签名手术先后物品核对无误、签名规范、核对时机对的防止患者坠床办法及实行按照手术类别安排手术每月微生物监测术前防止抗菌素使用 输血规范 患者车床单位医疗仪器设备进入手术室手术标本送检消防通道询问护士： 钥匙位置用电安全2、严格执行手术安全核查制度，麻醉前、手术开始前，手术结束时巡回护士、麻醉医师、手术医师核对患者信息机手术部位精确无误，做到三方共同核对（此项做不到不得分）23、严格执行核对制度。认真执行手术六查十二对，手术先后物品核对无误，记录精确、及时、签名规范；核对时机对的24、认真执行药物管理及安全用药制度，急救物品齐全15、有防止患者坠床办法并能切实实行16、有护理不良事件报告制度，科室有培训、照片、课件，有安全分析会议和改进办法，并有不良后果事件跟踪记录，准时上报，不瞒报，不谎报，不迟延。并能定期讨论、分析，护士知晓率90%27、严格按照手术类别安排手术；传染性疾病手术按原则防止解决并有登记；每季度有规范微生物监测，超标有整治办法18、手术床单位清洁，有消毒办法并能实行；仪器设备及一次性物品必要去除外包装、彻底清洁后方可进入手术部19、手术标本登记规范，送检及时、精确、有签名，无遗失，能有效防止标本差错210、科室有应急预案演习记录及效果评价，消防通道保持畅通，门锁钥匙标记清晰，询问一名护士与否知晓钥匙存储位置（1分，不知晓扣0.5分），知晓手术患者安全应急预案与解决程序并能运用。2洗手护士工作质量10分1、洗手护士严格执行并监督手术人员遵守各项无菌技术操作规程；最后一层无菌单铺设由穿戴好医生护士共同完毕1抽查护士2人除特殊注明，如下内容一项不符合规定扣0.5分）遵守各项无菌技术操作规程，最后一层无菌单铺设手术配合铺无菌器械台无菌器械台铺设和无菌物品打开器械台上血迹及粘染物是 否按无菌操作办法打开无菌包术前及关闭体腔前、后与巡回护士共同核对2、手术配合积极、动作敏捷、传递精确，避开术野，在无菌区内传递，禁止术者自行拿取或从背后传递13、铺无菌器械台前，着装洗手，选取宽敞、明亮位置，拟定器械车清洁干燥；手术全过程无污染1.54、无菌器械台铺设和无菌物品打开应尽量接近手术开始时间，超过4小时未用视为污染，需重新更换25、手术器械、器具与用品一人一用一灭菌，术中及时擦净器械上血迹及粘染物；保持器械及台面干燥 26、无菌包第一层，由洗手护士按无菌操作办法打开，第二层用无菌持物钳打开，不可跨越无菌区1.57、严格执行核对制度，术前及关闭体腔前、后与巡回护士共同核对1巡回护士工作质量10分1、巡回护士认真对患者进行身份辨认及安全核查，术前一日对择期手术病人进行访视1现场查看抽查护士除特殊注明，一项不符合扣0.5分）术前访视，对患者进行安全核查坚守工作岗位患者隐私手术间门手术所需使用抗生素防止患者坠床办法手术体位放置，防止患者压疮保护办法是 否负极板位置37无菌生理盐水等液体冲洗手术部位无菌持物钳及容器超过4小时需重新更换 是 否2、坚守工作岗位，认真观测患者病情变化，保护患者隐私；监督手术人员遵守无菌技术操作原则23、保持手术间门关闭，保持安静、整洁、清洁；及时供应手术所需；有防止患者坠床办法24、按医嘱对的使用抗生素；手术需要摆放病人体位，手术体位放置规范，安全、舒服；有防止患者压疮保护办法25、对的使用手术电刀等电外科设备，放置负极板位置对的，无灼伤16、使用适当水温冲洗手术部位17、无菌持物钳及容器超过4小时应视为污染需重新更换1医疗废物5分1、医疗废物按规定存储，使用后空瓶放置规范，及时清理；使用后注射器、输液器等初步解决符合规定；利器盒盛装2/3废弃物时停止使用。3现场查看医疗废物使用后空瓶、注射器、输液器利器盒污物袋2、医疗废弃物解决符合规范规定，污敷料装入污物袋中后送洗衣房解决2急救药物及设备管理5分、1、物品做到五定（定人管理、定数量品种、定点放置、定期消毒灭菌、定期检查维修)和二及时（及时检查维修、及时领取补充）急救器材每天检查安全性能，急救药物标签清晰，无破损、变质、过期等现象，保持急救物品完好率100%。护士班班交接并记录，分管护士每周查2次并签名。1现场查看及访谈护士一项不符扣1分急救药物急救器材清点卡并相符护士检查并签名2、备用物品齐全，表面整洁。急救车内有清点卡，卡物相符13、中心供氧和中心吸引处完好状态，吸痰器性能良好，处应急，表面无灰尘。14、科室内有设备使用制度、流程、应急预案及程序，专人管理，定期检查及记录15、护士知晓设备使用制度及操作流程1护理质量管理及绩效考核5分1、科室有护理质量管理目的，有月总结及质量指标汇总分析1查阅资料现场查看访谈护士少一项扣1分，无执行或执行不到位扣1分，访谈护士不知晓或不满意扣0.5分2、有护理质量寻常督导记录12、科室有优质护理服务工作筹划及实行方案14、科室有绩效管理制度、方案及征求意见调查表，护士知晓100%15、科室定期对患者及手术医师发放满意度调查表，有汇总、分析及持续改进检查日期 检查人 分数 2月修订