肩关节常见疾病诊疗.ppt

常常见肩关肩关节节疾病的疾病的诊疗 5/27/20241.肩袖肩袖损伤 肩峰撞肩峰撞击综合征合征 钙化性肌腱炎化性肌腱炎 肩关肩关节不不稳(Bankart)盂唇撕裂盂唇撕裂(SLAP)冻结肩肩 常常见肩关肩关节疾患疾患5/27/20242.肩袖肩袖损伤损伤5/27/20243.肩关节软组织层次第一层：浅层（三角肌、胸大肌）第二层：深筋膜层（锁胸筋膜、肩关节后部筋膜）第三第三层：肩袖：肩袖第四层：关节囊5/27/20244.肩袖-动态限制Subscapularis肩胛下肌肩袖由4条肌肉及其肌腱组成,而肩袖撕裂最常见的是冈上肌腱撕裂TeresMinor小圆肌Infraspinatus冈下肌Supraspinatus冈上肌前面观侧面/后面观5/27/20245.肩胛下肌冈上肌AnteriorView冈上肌小圆肌冈下肌（前面观）（后面观）肩袖-动态限制5/27/20246.PosteriorAnterior这三条韧带保持肩关节的前向稳定关节唇形态类似“窝”，容纳肱骨头前后周围结构-静态限制盂肱上韧带盂肱中韧带盂肱下韧带5/27/20247.盂肱关盂肱关节囊囊盂肱关盂肱关节边界是关界是关节囊的位置囊的位置静态限制周围结构-静态限制5/27/20248.病因：退病因：退变，撞击，外伤。临床：床：40岁以上多见，撞击综合征患者的疼痛隐袭发作，没有肌腱撕裂也可造成疼痛。肩袖损伤是肩关节MRI检查的最常见原因。最易受最易受伤部位：部位：冈上肌腱附着于肱骨大节结处约1cm（缺血危险区）。病理：病理：水肿出血胶原变性肌腱断裂脂肪浸润（肌肉组织中）。肩袖肩袖损伤5/27/20249.肩袖肩袖损伤临床表现1.肩关节疼痛：疼痛以前方或外侧为主，活动时加重（尤其做过头动作）伴夜间痛2.肩关节活动受限：上举受限为主，主动受限被动不受限3.肌力下降5/27/202410.肱骨头肩袖肱骨头肩袖滑囊侧关节侧肩袖肩袖损伤5/27/202411.肩袖肩袖损伤分分类：1.部分撕裂2.全层撕裂：Post分型1）小型撕裂：小于1cm2）中型撕裂：1-3cm3）大型撕裂：3-5cm4）巨大撕裂：大于5cm肩袖肩袖损伤5/27/202412.四种主要的肩袖撕裂四种主要的肩袖撕裂类型：型：1）新月形撕裂2）U形撕裂3）L形和倒L形撕裂4）巨大回缩性不可移动性撕裂肩袖肩袖损伤5/27/202413.新月形撕裂新月形撕裂IS冈下肌SS冈上肌肩袖肩袖损伤5/27/202414.U形撕裂形撕裂IS冈下肌SS冈上肌肩袖肩袖损伤5/27/202415.L形撕裂形撕裂IS冈下肌Sub肩胛下肌肌腱RI肩袖间隙SS冈上肌CHL喙肱韧带肩袖肩袖损伤5/27/202416.巨大回缩性不可移动性撕裂IS冈下肌Sub肩胛下肌肌腱RI肩袖间隙SS冈上肌CHL喙肱韧带肩袖肩袖损伤5/27/202417.肩袖肩袖损伤查体体5/27/202418.1.冈上肌上肌检查（1）落臂征（）落臂征（Drop arm sign)：检查者将患者肩关节外展至90度以上，嘱患者自行保持肩外展90100度的位置，患肩无力坠落者为阳性。该试验对诊断冈上肌损伤具有高度的特异性，但阳性率不高，多见于冈上肌完全撕裂的病例。肩袖肩袖损伤查体体5/27/202419.（3）Jobe试验/倒罐倒罐头试验（EmptyCantest），即肩关节水平位内收30度，冠状位外展8090度，肩内旋、前臂旋前使拇指指尖向下，双侧同时抗阻力上抬。检查者于腕部施以向下的压力。患者感觉疼痛、无力者为阳性。肩袖肩袖损伤查体体5/27/202420.（3）“疼痛弧疼痛弧”即肩外展60度120度时出现疼痛。因为在肩外展60度120度时肩峰下间隙中肩峰与冈上肌腱最贴近。肩袖肩袖损伤查体体5/27/202421.2.冈冈下肌、小下肌、小圆圆肌肌：肩外旋肌力检查（1）0外展位外旋维持试验5/27/202422.（3）坠落征（落征（drop sign）患者取坐位，肩关节在肩胛骨平面外展90度，屈肘90度，检查者使肩关节达到最大程度的外旋，然后放松嘱患者自行保持该位置。阳性者为患者无力保持最大外旋，手从上方坠落，至肩内旋。提示冈下肌、小圆肌损伤5/27/202423.（3）90 外展位外展位外旋外旋维维持持试验试验：检测外旋肌功能（冈下肌、小圆肌）5/27/202424.3.肩胛下肌肩胛下肌:肩内旋肌力检查（1）liftoff试验试验，患者将手背置于下背部，手心向后。然后嘱患者将手抬离背部，必要时可以适当给予阻力。阳性者为不能完成动作。阳性提示肩胛下肌损伤5/27/202425.（2）拿破）拿破仑试验（Napoleontest），患者将手至于腹部，手背向前，屈肘90度，注意肘关节不要贴近身体。检查者将患者手向前拉，而嘱患者抗阻力做压腹部的动作。可能因姿势类似拿破仑的典型姿态而得名。两侧对比，阳性者力量减弱。阳性提示肩胛下肌损伤。5/27/202426.（3）内旋衰减征）内旋衰减征（theinternalrotationlagsign，IRLS），患者将手置于下背部，屈肘约90度，手心向后。检查者将患者的手和前臂向后拉离背部至最大肩内旋度数。然后放松嘱患者自行保持该位置，患肩无力保持者为阳性。阳性者提示肩胛下肌受损。该试验对于肩胛下肌损伤尤其是部分损伤阳性率较高。5/27/202427.肩袖肩袖损伤查体体-MRI5/27/202428.MRI序列序列斜冠状位斜矢状位轴位PS：肩袖撕裂90%都为冈上肌撕裂5/27/202429.斜冠状位定位定位：平行于冈上肌及肱骨观察察：肩袖观察冈上肌腱的最佳位置MRI序列序列5/27/202430.MRI序列序列5/27/202431.MRI序列序列斜失状位定位定位：垂直于冈上肌/斜冠状位观察察：喙肩弓，包括肩峰下骨皮质、肩锁关节、喙肩韧带；再次观察肩袖观察肩峰形态的最佳位置5/27/202432.MRI序列序列5/27/202433.MRI序列序列轴位显示关节盂唇、盂肱韧带、关节软骨、肱二头肌长头肌腱、肩胛下肌、小圆肌观察关节盂唇及肱二头肌腱、肩胛下肌的最佳位置5/27/202434.MRI序列序列5/27/202435.肩袖5/27/202436.冈上肌腱损伤MRI表现：肌腱增厚、信号升高（所有脉冲序列）；肌腱缺损，肌腱回缩；部分或贯穿全层的高信号。全层撕裂的慢性患者可合并肌肉脂性萎缩（贺*，女，女，55岁）（张*，男，男，55岁）肩袖损伤5/27/202437.肩峰撞肩峰撞击综合征合征5/27/202438.相关解剖-“第二肩关节”喙肩弓喙肩弓肩峰下滑囊肩峰下滑囊-“关关节腔腔”肩袖肩袖肱骨大肱骨大结节5/27/202439.类似于似于“杵臼关杵臼关节”喙肩弓-臼窝肱骨大结节-髁状突肩峰下滑囊-关节囊正常：肱骨大结节与肩峰之间的间隙为7-14mm外展上举时喙肩弓与肩袖会有轻度接触（60-120）5/27/202440.肩关肩关节撞撞击综合征合征原原发性撞性撞击征征继发性撞性撞击征征喙突下撞喙突下撞击征征内在撞内在撞击征征5/27/202441.原原发性撞性撞击征征-肩峰下撞肩峰下撞击综合征合征内因型内因型-肩峰下间隙内结构增大、增多，包括肩袖增厚、钙盐沉积、肩峰下滑囊增厚；外因型外因型：外因导致肩峰下间隙变小或消失，如肩峰下骨刺形成、肩峰骨折或病理性肩峰、肩锁关节下表面骨赘突出、大结节骨赘形成5/27/202442.继发性撞性撞击征征盂肱关节不稳肱骨头发生位移（特别是前向位移），肩袖与喙肩弓发生碰撞5/27/202443.喙突下撞喙突下撞击征征喙突与肱骨头或小结节发生撞击前屈90内收肩关节或外展90内旋肩关节5/27/202444.内在撞内在撞击征征肩关节外展上举、极度外旋时，肩袖与盂唇的后上部发生撞击5/27/202445.肩峰下撞肩峰下撞击综合征（合征（subacromial impingement syndrome，SAIS）是指各种原因导致的肩峰下通道狭窄,当肩上举或外旋时,肩袖软组织结构被挤压在肩峰与肱骨头之间而受到反复的,微小的撞击和拉伸引起的一系列临床症状。5/27/202446.病病 因因内在原因：内在原因：肩袖退变增厚、损伤钙盐沉积肩峰下滑囊增厚外在原因：外在原因：肩峰骨赘形成肩锁关节下表面骨赘突出5/27/202447.外部因素外部因素-肩峰形肩峰形态异常异常m冈上肌出口位：上肌出口位：m一型一型为平坦型，平坦型，17%m二型二型为弧型，弧型，43%m三型三型为钩型，型，39%，其中，其中70%都存在肩袖都存在肩袖损伤Bigliani等研究了140例尸体标本5/27/202448.客观分类-肩峰角定义：即肩峰前1/3下表面和后2/3下表面的连线所构成的夹角；Toivonen和Coworkers建议测量“肩峰角”一型肩峰：0-12二型肩峰：13-27三型肩峰：大于27结论：89%的三型肩峰存在不同程度肩袖损伤5/27/202449.肩峰倾斜角定义：是由肩峰下表面连线、肩峰后缘与喙突尖端的连线构成Neer和Poppen发现肩锁关节的骨刺和肩峰的倾斜度都可以通过撞击致肩袖损伤Aoki和Coworkers：撞击综合征患者的肩峰倾斜角比正常人小。小于小于35易撞易撞击5/27/202450.外外侧肩峰角肩峰角定义：由冠状位上肩峰下表面和肩盂上下缘的连线构成；5/27/202451.肩峰下肩峰下间隙的骨性距离隙的骨性距离Flatow等等测量量发现：肩峰-肱骨头最短距离的正常值为 1.0-1.5cm若小于10mm，考虑存在狭窄若小于5mm，考虑存在严重的肩袖损伤5/27/202452.外部原因外部原因-肩肩锁关关节下下缘骨骨赘5/27/202453.内在因素内在因素内因内因为主主导肩袖的退行性改肩袖的退行性改变是撞击征的主要原发因素5/27/202454.临床表现肩痛：肩痛：以肩峰周围为主，外展上举过程中明显，伴夜间痛，早期无静息痛，进展到肌腱炎或肌腱断裂时可出现持续疼痛和静息痛。患肢无力，活患肢无力，活动受限，受限，继发冻结肩肩5/27/202455.体格体格检查-撞撞击试验Neer征征Hawkins-Kennedy试验疼痛弧（疼痛弧（painful arc）Jobe试验（empty can）：）：内旋抗阻内旋抗阻负荷荷试验（internal rotation resistance tests）鉴别内内撞撞击征与征与经典的出口撞典的出口撞击征征Gerber喙突下撞喙突下撞击试验5/27/202456.Neer征5/27/202457.Hawkins-Kennedy试验5/27/202458.painfularcFlatow等研究等研究发现：肩关肩关节平面做外展上平面做外展上举时，肱骨，肱骨与肩峰的与肩峰的间隙逐隙逐渐变窄，在上窄，在上举60-120时两者之两者之间最接近。最接近。仅肩峰前部会在上肩峰前部会在上举过程中与肱程中与肱骨骨发生碰撞生碰撞5/27/202459.JobeTest/emptycan5/27/202460.internalrotationresistancetests5/27/202461.Gerber喙突下撞击试验5/27/202462.5/27/202463.影像检查-肩关节正位片-Grashey位片5/27/202464.冈上肌出口位-肩胛骨轴位片5/27/202465.冈上肌出口位-肩胛骨轴位片5/27/202466.影像检查-MRI表现1.肩峰形肩峰形态异常异常2.肩峰下滑囊炎肩峰下滑囊炎3.冈上肌腱上肌腱损伤4.肱二肱二头肌肌腱炎等肌肌腱炎等5/27/202467.斜失状位定位定位：垂直于冈上肌/斜冠状位观察察：喙肩弓，包括肩峰下骨皮质、肩峰下间隙（包括肩袖、肩峰下滑囊）、肩锁关节、喙肩韧带；观察肩峰形察肩峰形态的最佳位置的最佳位置 5/27/202468.斜失状位斜失状位-肩峰形肩峰形态5/27/202469.5/27/202470.5/27/202471.