急诊常见疾病急救护理要点.ppt

大家好大家好1急诊常见疾病的急救护理要点p 急诊科 孙小艳Page 3三大生命体征评价三大生命体征评价 急诊急救护士的基本功急诊急救护士的基本功1.神经系统状态的评估神经系统状态的评估2.呼吸系统状态的评估呼吸系统状态的评估3.循环状态的评估循环状态的评估n快速、准确快速、准确 评估患者三大生命体征的状态，是准确进行评估患者三大生命体征的状态，是准确进行分诊和实施急救的第一步。分诊和实施急救的第一步。3Page 4神经系统状态的评估神经系统状态的评估清醒；昏迷清醒；昏迷看大小；光反射看大小；光反射意意 识识瞳瞳 孔孔肌肌 张张 力力高；低高；低刺激（耳垂足底）刺激（耳垂足底）强；弱（哭声）强；弱（哭声）4Page 5呼吸系统状态的评估呼吸系统状态的评估 呼吸系统呼吸系统是否是否自主自主呼吸呼吸节节律律皮皮肤肤发发绀绀深深度度频频率率5Page 6循环状态的评估 循环功能循环功能心率：心率：次数次数/节律节律皮肤颜色：红润皮肤颜色：红润/苍白苍白/青紫青紫肢体末梢循环：冷肢体末梢循环：冷/暖暖血压低血压低|小便量少小便量少6各年龄段心率，呼吸，血压正常值年龄年龄心率心率(次次|分）分）呼吸（次呼吸（次|分）分）血压血压 (收缩压收缩压|舒张压）舒张压）mmHg新生儿（新生儿（2828天）天）120-14040-4576|34婴儿（婴儿（11岁）岁）110-13030-4070-105|30-45幼儿（幼儿（1-3岁）岁）100-12025-3085-105|40-55学龄前期（学龄前期（4-7岁）岁）80-10020-2585-105|40-65学龄期（学龄期（8-14岁）岁）70-9018-2090-110|60-75注：注：2岁以上（年龄岁以上（年龄2）+80mmHg 舒张压：收缩压舒张压：收缩压2|3（mmHg）7重危患儿的抢救、急救技能重危患儿的抢救、急救技能 共性共性吸吸氧氧复复苏苏囊囊监监护护吸吸痰痰静静脉脉病病情情观观察察用用药药插插管管8支气管肺炎合并心衰的急救护理要点1Contents高热惊厥的急救护理要点23婴幼儿腹泻脱水的急救护理要点4目录手足口病合并脑炎的急救护理要点支气管肺炎合并心衰的急救护理要点v1 定义：支气管肺炎为儿童时期最常见的肺炎，以2岁以下儿童多见，起病急，以春冬寒冷季节多见v2 病因：常见的病原体为病毒和细菌。病毒以呼吸道合胞病毒多见，细菌以肺炎链球菌多见v内在因素v环境因素支气管肺炎合并心衰的急救护理要点v3 临床表现：以2岁以下婴幼儿多见v（1）呼吸系统表现：v发热:热型不定，多为不规则热v咳嗽：较频繁，初为刺激性干咳，以后有痰v气促：多在发热，咳嗽之后出现v肺部啰音：早期不明显，以后听到较固定的中细湿罗音支气管肺炎合并心衰的急救护理要点v（2）循环系统表现：v 轻度缺氧可致心率快；重症肺炎可合并心肌炎和心衰 心力衰竭主要表现：v呼吸困难加重，呼吸突然加快60次|分钟，心率突然180次|分v心音低钝，奔马律，颈静脉怒张v肝脏肿大，超过肋缘下3以上v尿少或无尿，颜面眼睑或双下肢水肿支气管肺炎合并心衰的急救护理要点v（3）神经系统表现：v轻度缺氧表现为精神萎靡，烦躁不安或嗜睡v脑水肿时，出现意识障碍，前囟膨隆，可有脑膜刺激征，呼吸不规则，瞳孔对光反射迟钝或消失v（4）消化系统表现：v轻者食欲减退，吐泻，腹胀；重者中毒性肠麻痹，严重腹胀，使膈肌抬高，呼吸困难加重，有消化道出血时，可吐咖啡样物，大便潜血实验阳性或柏油样便支气管肺炎合并心衰的急救护理要点v4，辅助检查:v1,外周血检查：病毒性肺炎白细胞大多正常或或降低，细菌性肺炎白细胞总及中性粒常增高，并有核左移，细菌感染时血象C反应蛋白（CRP）浓度升高，非细菌感染时CRP上升不明显v2，病原学检查：采集痰液，血液，气管分泌物做细菌培养和鉴定；鼻咽拭子或气管分泌物做病毒分离鉴定v3，胸部X线检查：早起肺纹理增粗然后出现大小不等的斑块状阴影支气管肺炎合并心衰的急救护理要点v5，治疗与护理：v1）控制感染：明确细菌感染还是病毒感染，根据不同的病原体选择抗生素，抗生素一般用至体温正常后的5-7天，临床症状体征消失后3天v2）对症治疗：有缺氧给予吸氧；发热，咳嗽，咳痰给予退热，止咳，祛痰，保持呼吸道通畅；憋喘严重者可用支气管解痉药（糖皮质激素，沙丁胺醇）；腹胀伴低钾给予补钾，纠正水，电解质酸碱平衡紊乱支气管肺炎合并心衰的急救护理要点v6，并发心衰的急救与护理v1）体位：半卧位，利于肺的扩张。保持安静，避免刺激，必要时用镇静药，鲁米那5-10 mg/kg。v2）吸氧：口唇发绀，烦躁应及早给氧。双鼻塞给氧，氧流量0.5-2L|分，氧浓度不超过40%;头罩或面罩给氧，氧流量4-8L|分，氧浓度不超过50%-60%；氧浓度（%）=21+4氧流量v 3)监护:观察患儿心率，呼吸，血氧饱和度，出现异常及时处理v4）保持呼吸道通畅：及时清除患儿口腔内分泌物，指导有效咳嗽，体位排痰，必要时进行雾化吸入（带氧雾化）使痰液稀释利于排除，同时观察生命体征变化v5）降低体温：密切监测体温变化，及时采取合适的降温措施。支气管肺炎合并心衰的急救护理要点v6）建立静脉通道，遵医嘱用药v强心：正性肌力药（强心药）包括三类v洋地黄：西地兰2岁 0.03-0.04mg/kg，2岁 0.02-0.03mg/kg，首次1/2量，余量分2次每隔4-6小时v注意事项：低钾可促使洋地黄中毒，注意心率，心率过缓者停用。禁与钙同用。（对心脏产生协同作用，增加洋地黄毒性）v儿茶酚胺类：多巴胺5ug/kg/minv双异吡啶类：米力农25-75 ug/kg先静推，然后以0.25-1mg/kg/min维持支气管肺炎合并心衰的急救护理要点v利尿：速尿1mg/kg，定时测体重和尿量，观察水肿的变化，用药期间鼓励患儿进食含钾的食物，如：牛奶，菠菜，豆类等，以免出现低钾。v扩血管药：在保证足够血液充盈的前提下以5%葡萄糖稀释：酚妥拉明2ug/kg/min，扩张小动脉；硝普钠0.2ug/kg/min，扩张动静脉。此药物遇光可降解，故应用和保存时应避光，现配现用并密切观察心率和血压。v输液泵控制滴速：限制入量，婴幼儿每日70ml/kg，学龄儿每日60ml/kg。保证液体均匀输入，以免加重心衰支气管肺炎合并心衰的急救护理要点v7）补充营养和水分：给予足量的蛋白质和维生素，少量多餐；鼓励患儿多饮水使呼吸道粘膜湿润，利于痰液的咳出；重症患儿记录24小时出入量。对进食有困难的可按医嘱静脉补充营养v8）密切观察病情变化：v注意观察患儿的神志，面色，呼吸，心率观察有无心衰的表现v若咳出粉红色泡沫痰则为肺水肿表现，可给患儿吸入经20%-30%乙醇湿化的氧气，但每次吸入不宜超过20分钟v观察意识，瞳孔，囟门及肌张力等变化，若有烦躁，嗜睡，昏迷，呼吸不规则，肌张力增高等颅高压表现时，应及时抢救v观察有无腹胀，肠鸣音是否减弱或消失，呕吐的性质，便血等支气管肺炎合并心衰的急救护理要点v9）健康教育：v指导家长加强患儿的营养，培养良好的饮食和卫生习惯，从小养成锻炼身体的好习惯，经常户外运动，增强体质，改善呼吸功能v婴幼儿应少去公共场所，尽可能避免接触呼吸道感染患者v有营养不良及先天性心脏病应积极治疗，增强抵抗力，减少呼吸道感染的发生v定期健康检查，预防接种高热惊厥的急救与护理要点v高热惊厥v1，定义：惊厥俗称抽风v多见于6个月3岁的小儿，发病率为3%-4%，20%-30%为复发病例v是由于小儿大脑皮层下中枢神经的兴奋性比较高，而大脑皮层的发育v还不成熟，当遇到很强的刺激（如体温短时间内骤然升高），大脑皮v层对皮层下就不能很好控制，引起神经细胞暂时性功能紊乱，惊厥持v续几秒钟到几分钟.发作后有短暂的嗜睡。高热惊厥的急救与护理要点临床表现：突然意识丧失，口吐泡沫、两眼上翻、凝视，或斜视，牙关紧闭，面部和四肢强直痉挛，甚至出现呼吸频率减慢或呼吸暂停，可持续几秒至数分钟。严重者可反复发作甚至呈持续状态而危及生命。最初患者呼吸暂停而有青紫，随后呼吸逐渐恢复，伴口吐白沫唾液。发作持续13分钟，苏醒后头痛、乏力。如果反复发作，会引起脑水肿甚至脑疝，造成永久性脑损害或生命危险。高热惊厥的急救与护理要点v急救与护理措施急救与护理措施v1）立即去枕平卧，头偏向一侧，松解衣扣，清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，防止抽搐时发生吸入性窒息。幼儿龄以上患者用压舌板置于上下牙之间，防止舌咬伤，保持呼吸道通畅（可置口咽管，从口角处放入，应注意使头和下颌处于合适位置，以保持气道开放。）高热惊厥的急救与护理要点v2）镇静：遵医嘱用3%水合氯醛1-1.5ml/kg保留灌肠（6月龄7kg、1岁9kg、2岁12kg）或鲁米那5-10mg/kg.次im或安定0.25-0.5 mg/kg.次iv，静推时间0.25mg/kg3分钟v3）遵医嘱药物降温：安乃近10mg/kg im；赖氨匹林10-20mg/Kg iv或im并辅助予物理降温贴冰贴或枕冰袋,降低脑组织的代谢，减少耗氧量，可使脑细胞提高对缺氧的耐受性，有利于脑水肿的恢复。高热惊厥的急救与护理要点v4）吸氧：立即给予高浓度吸氧，以提高血氧浓度，减轻脑水肿。面罩吸氧，依照患儿的年龄和病情给予1 L/min4 L/min氧流量。能促进缺氧脑细胞的恢复，减轻脑损伤，起到保护大脑的作用v5）监护：密切监测患儿生命体征的变化，出现异常及时对症处理v6）建立静脉通道。高热惊厥的急救与护理要点健康宣教1，小儿高热惊厥多数是突发的，应告知家长熟练掌握体温计的使用方法，以便能及时掌握孩子的体温变化38、5可以予退热药和冰袋，降温 贴、温水擦浴松衣散热，多饮水，勤测体温。当患儿出现烦躁不安、易惊、易怒、手足抖动时高度警惕惊厥发作，应立即紧急处理并送往 医院。2，发作时应有家长看护，不能强行按压、防坠床或碰伤。3，加强锻炼，以增加机体免疫力，预防上呼吸道的感染。居室要保持清洁通风，注意保暖手足口病并发脑炎的急救与护理v1，定义：v手足口病是由肠道病毒（以柯萨奇A组16型，肠道病毒71型EV71多见）引起的急性传染病。多发于学龄前儿童，尤其以3岁以下年龄组高发v2，临床表现：v手，足，口腔等部位的斑丘疹，疱疹。潜伏期为2-10天，平均3-5天v3，传播途径v主要通过消化道，呼吸道和密切接触等途径传播。病人和隐性感染者均为传染源手足口病并发脑炎的急救与护理4分期：根据发病机制和临床表现，将EV71感染分为5期。v第1期（手足口出疹期）主要表现为发热，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小疱疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。此期病例属于手足口病普通病例，绝大多数病例在此期痊愈v第2期（神经系统受累期）少数可出现中枢神经系统损害，多发生在病程1-5天内，表现为精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等脑膜炎、脑炎。此期病例属于手足口病重症病例重型，大多数病例可痊愈。手足口病并发脑炎的急救与护理v第3期（心肺功能衰竭前期）：多发生在病程5天内。本期病例表现为心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤花纹、四肢发凉，血压升高，血糖升高，外周血白细胞（WBC）升高，此期病例属于手足口病重症病例危重型v第4期（心肺功能衰竭期）：出现心肺功能衰竭，可能与脑干脑炎所致神经源性肺水肿、循环功能衰竭有关。多发生在病程5天内。临床表现为心动过速，呼吸急促，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，持续血压降低或休克。v第5期（恢复期）：体温逐渐恢复正常，少数可遗留神经系统后遗症状。手足口病并发脑炎的急救与护理v5，实验室检查v血常规：v白细胞计数正常或降低，病情危重者可明显升高v血生化：v谷丙转氨酶（ALT）谷草转氨酶（AST）肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高，病情危重者可有肌钙蛋白，血糖升高手足口病并发脑炎的急救与护理v6临床分类：v普通病例：手足口臀部皮疹，伴或不伴有发热v重型病例：v（1）重型：出现神经系统受累表现。如：经精神差，嗜睡，易惊，头痛，呕吐，肢体抖动，惊厥等体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失（临床上辅助予腰椎穿刺检查）v（2）危重型：v神经系统：频繁抽搐，昏迷，脑疝v呼吸系统：呼吸困难，紫绀，血性泡沫痰，肺部啰音（不可逆）v循环系统：肢体末端凉，皮肤发花，休克等循环功能不全表现手足口病并发脑炎的急救与护理v7护理措施v1）集中收治，密切监护。（与其他疾病分开安置）v2）遵医嘱用药降颅内压，甘露醇每次0.5-1g/kg，每4-6小时一次，20-30分钟快速静脉注射。（观察甘露醇的药理作用及副作用）高血压用硝普钠、血糖高用胰岛素、呼衰、心衰分别对症处理。v3）严格控制液体速度，每分钟20-25滴，防止短时间内输入大量液体。手足口病并发脑炎的急救与护理v4）生活护理 v 皮肤护理：嘱患儿不要抓挠皮疹和水疱，使局部皮肤保持干燥、清洁，必要时遵医嘱使用外涂药。v口腔护理：每天漱口，或用生理盐水棉球轻轻擦拭，再涂以溃疡散。v饮食护理:嘱患儿进高蛋白、高维生素，营养丰富易消化的流质或半流质饮食，对于因口腔溃疡疼痛拒食、拒水而造成脱水、酸中毒的患儿，要给予补液，及时纠正电解质紊乱。v5）出室处理：床单元及其用物进行有效的消毒处理。手足口病并发脑炎的急救与护理v病情观察v 早期识别：五高一冷一抖：（高心率、高白细胞、高体温，精神易惊易抖、末梢冷循环不良）v重症嗜睡嗜睡呕吐呕吐手脚凉手脚凉惊抖惊抖湿肺湿肺高血糖高血糖生命体征往上涨生命体征往上涨手足口病并发脑炎的急救与护理患儿在无哭闹时出现下列数值、通知大夫并记录年龄年龄异常心率（次异常心率（次|分）分）异常收缩压（异常收缩压（mmHg)1180 180 8011011011岁岁160 160 6070+110+110+年龄年龄22手足口病并发脑炎的急救与护理v流程：v1，患儿入抢救室后，保持呼吸道通畅，必要时吸氧，有惊厥的患儿清除分泌物，并立即通知医生进行抢救，做好个人的防护工作：戴帽子，口罩，必要时穿隔离衣v2，监测呼吸，心率，血压，体温，血氧饱和度并记录。异常结果及时告知医生并给以对症处理。v3，开通静脉：危重患儿开两路静脉，遵医嘱用药v4，协助医生做好各项检查，如：血常规，血生化，腰椎穿刺术等v5，病情危重患儿做好院内会诊前的准备工作v6，严密观察病情变化，密切监护（异常的心率和血压）v7，做好患儿的入院及家属的心理安慰工作v8，整理好床单元，做好消毒隔离。婴幼儿腹泻脱水急救护理与要点v1，定义：v婴幼儿腹泻或称腹泻病，是指由多种病原，多种因素引起的，以大便次数增多和大便性状改变为特点的消化道综合症严重者可引起水，电解质和酸碱平衡紊乱，发病年龄以6个月2岁多见，其中1岁以内约占到一半。一年四季均可发病，但夏秋季节发病率最高婴幼儿腹泻脱水急救护理与要点v2病因：一)、易感因素（体质因素）(1)消化系统发育不成熟：胃肠道发育不成熟，酶的活性较低，但营养需要相对地多，胃肠道负担重。(2)生长发育快：对营养物质需求多，易患佝偻病和营养不良，易致消化功能紊乱。(3)肠道内菌群失调：神经、内分泌、循环系统及肝、肾功能发育均未成熟，调节机能较差。(4)人工喂养：人工喂养的食具和食物易受污染，故发病率高于母乳喂养婴幼儿腹泻脱水急救护理与要点v二）感染因素：v肠道内感染：病毒：以轮状病毒最多见，占到80%v 细菌：大肠埃希菌为主v 真菌：白色念珠菌v 寄生虫感染：阿米巴原虫v肠道外感染：因发热和病原体毒素使消化功能紊乱v三）非感染因素：v饮食因素：喂养不当，添加辅食不合理；个别婴儿对牛奶或食物成分不耐受；原发性酶，乳糖酶活力低v气候因素：气候过冷或过热都可诱发消化功能紊乱引起腹泻。婴幼儿腹泻脱水急救护理与要点v3临床表现v(1)轻型腹泻：主要是大便次数增多，大便稀，有时有少量水，呈黄色或黄绿色，混有少量粘液。食欲减退，面色稍苍白，精神尚好，体重不增或稍降。大便检可见少量白细胞，大便性状和次数不稳定。v(2)重型腹泻：便中偶有粘液，呈黄或黄绿色，有腥臭味。随病情加重和摄入食物减少，大便臭味减轻，粪块消失而呈水样或蛋花汤样，色变浅，主要成分是肠液和小量粘液。镜下见脂肪滴、游动的细菌、粘液、偶见红细胞，白细胞。患儿食欲低下，体重迅速降低。如不及时补液，迅速出现水和电解质紊乱的症状。婴幼儿腹泻脱水急救护理与要点（3）水和电解质紊乱症状 以脱水酸中毒为主，有时有低钾、低钙症状。v 脱水：分为轻、中、重三度：v轻度脱水：体液丢失占体重的5%以下。患儿精神稍差，面色略苍白，皮肤稍干但弹性尚好，眼窝稍陷，小便较平时略少;v中度脱水：体液丢失约占体重的510%。患儿萎靡、烦躁，皮肤苍白发灰、干燥、松弛、弹性差。口周发青，前囟和眼窝明显下陷，唇及粘膜干燥，四肢发凉，小便明显减少;v重度脱水：体液丢失占体重的1015%。患儿萎靡、淡漠，对周围环境无反应，皮肤苍灰，弹性极差。前囟与眼窝深陷，结膜干涩，哭无泪，角膜无光，口唇发绀，粘膜干燥、心率速，血压不易测出，四肢厥冷。尿极少或无尿。v 婴幼儿腹泻脱水急救护理与要点v实验室检查：v血常规：有无感染v血生化：有无电解质紊乱（钠，钾，钙，镁)v大便常规:乳糖，白细胞，脓细胞等v大便培养：细菌培养v伴有呕吐做腹部B超 婴幼儿腹泻脱水急救护理与要点v(2)酸中毒：主要是精神萎靡，嗜睡、呼吸深长，苍白、拒食。严重者呼吸增快，甚至昏迷。v(3)低钾血症：精神萎靡、肌张力低、第一心音钝。重则出现腹胀、肠鸣音减弱或消失、腱反射减弱。低钾严重时可出现肌肉麻痹甚至呼吸肌麻痹、心率减慢、可危及生命。v(4)低钙血症：原有营养不良、佝偻病或腹泻日久的患儿有低钙症v（5）低镁血症：表现为手足震颤、搐搦、哭闹、易受刺激、不能入睡。婴幼儿腹泻脱水急救护理与要点v4，急救与护理措施v1）区分感染性腹泻与非感染性腹泻。v2）根据医嘱补液：v补液原则：先快后慢、先浓后淡、先盐后糖、见尿补钾、防惊补钙补镁，补液定量、定性、定速v周围循环衰竭时，迅速滴入或静脉推注20 ml/kg的等张含钠夜（总量不超过300 ml）30-60min内完成。累计损失量应于开始输液的8-12h内补足，约8-10ml|kg.h。继续损失量、生理需要量则在其后的12-16h均匀输入。约4-5ml|kg.h v 婴幼儿腹泻脱水急救护理与要点 等渗性脱水用1/2张、低渗性脱水（失钠 失水）失水）用2/3张、高渗性（失水 失钠）失钠）脱水用1/3张液v G.S 10%NaCL SBv等张液 100mL 6mL 10 mLv1/2张液 100mL 3 mL 5 mLv1/3张液 100mL 2 mL 3 mLv2/3张液 100mL 4 mL 6 mLv 脱水严重1小时内输入20ml/kg等渗液。累计损失量8ml/kg/h，8-12小时补完。婴幼儿腹泻脱水急救护理与要点v3）轻者口服补液盐v是27.5gv是26gv是5.125g(1小袋）婴幼儿腹泻脱水急救护理与要点v4）见尿补钾：kCL静脉滴注浓度0.3%即100ml葡萄糖内放入10%kCL3ml，补钾不宜过快过浓，以高血钾引起猝死。v5）强调继续进食，少食多餐，多饮水。除并发严重呕吐禁食46小时但不禁水。母乳喂养者可暂停辅食；人工喂养者可以等量米汤或稀释的牛奶，随着腹泻次数的减少，由米汤、粥、面条逐渐过渡。婴幼儿腹泻脱水急救护理与要点v6）加强皮肤护理，便后温水清洗，勤换尿布，用柔软的布类尿布，防止红臀，发现红臀，局部清洁后神灯照射外涂鱼肝油、鞣酸软膏或遵医嘱用药v7）感染性腹泻注意床边隔离，遵医嘱用药。合理安排饮食，讲究卫生、消毒食具v8）观察病情，若有发热等并发症及时做好相关护理。大、小便的次数、量、性质,皮肤弹性等有无脱水。有无红臀：皮肤护理 血生化：随时复查 全身症状：烦躁，精神萎靡，并发心肝肾功能失调