血液净化治疗及护理.ppt

血液净化治疗及护理一一 定义定义n血液透析是利用半透膜原理，让患者血液与透析液同时流过透析膜两侧，借助膜两侧溶质梯度及水压梯度差，通过弥散、对流及吸附来清除毒素，通过超滤清除体内潴留的过多水份，并能同时补充溶质，纠正电解质及酸碱平衡紊乱。n血透技术是肾脏替代的治疗的三大支柱之一，并在急性肾衰、急性中毒、肾病综合征等多种疾病治疗中起到重要作用。透析疗法透析疗法透析方式：间歇性血液透析（）腹膜透析（）连续性肾脏替代治疗（）哪些技术？哪些技术？n弥散：浓度梯度n超滤：压力n对流：压力n吸附：膜功能原理原理(1)弥散：溶质依靠浓度梯度差进行的转运弥散：溶质依靠浓度梯度差进行的转运扩散扩散/弥散作用弥散作用溶质移动-从较高浓度区域扩散/移动到较低浓度区域 溶质移动溶质移动从较高浓度区域扩散从较高浓度区域扩散/移移动动到到较低浓度区域较低浓度区域扩散作用扩散作用-清除溶清除溶质质浓浓度度差差原理原理(2)(2)超滤：液体在压力差的驱动下从压力高的一侧超滤：液体在压力差的驱动下从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧流动。临床血液透析通过半透膜向压力低的一侧流动。临床血液透析中，超滤指水份由血液向透析液的转运。中，超滤指水份由血液向透析液的转运。原理原理(3)(3)对流：对流：溶质在超滤作用下跟随溶剂通过半透膜到另一侧溶质在超滤作用下跟随溶剂通过半透膜到另一侧.溶质随水溶质随水流移流移动动,产产生生“溶溶剂剂拖移拖移”现现象象对流作用对流作用-清除溶质清除溶质压压力差力差哪些类型？哪些类型？n血透n血滤n透析滤过n血浆置换n血液灌流n全血/血浆吸附n生物性n腹透临床应用临床应用n肾脏领域肾脏领域n肾外领域肾外领域n根据治疗时间：n 间隙性n 持续性存在交叉存在交叉!血液透析装置血液透析装置血液透析装置主要包括：n水处理系统n透析液n透析机n透析器血液透析的血管通路血液透析的血管通路n n血液透析需要把患者的血液引出体外，通过透析血液透析需要把患者的血液引出体外，通过透析器或其它净化装置净化后再回到体内去，这种引器或其它净化装置净化后再回到体内去，这种引血通路称为血管通路血通路称为血管通路.n n建立一条稳定可靠的血管通路是顺得进行血液透建立一条稳定可靠的血管通路是顺得进行血液透析的基本保证析的基本保证血管通路的分类l l临时性血管通路：直接动静脉穿刺 中心静脉临时导管l l半永久性血管通路：带有cuff的中心 静脉留置导管l l永久性血管通路：自体动静脉内瘘 移植血管内瘘 自体动静脉内瘘自体动静脉内瘘 自体动静脉内瘘是指将邻近的动、静脉通过外科手术吻合起来建立的血流通道，经过这个通道，动脉血流转至静脉，静脉由于血流量增多，压力增高，静脉扩张，形成动脉化的血管，透析时直接穿刺，能够得到足够的血流量。动静脉内瘘围手术期的维护动静脉内瘘围手术期的维护l1.手术前尽可能保护血管。l2.术后一周内要抬高制动。l3.术后评估内瘘功能，观察伤口有无渗血。l4.监测血压的变化，避免低血压的发生。l5.注意饮食卫生，预防腹泻。l6.内瘘的成熟期一般为46周。动静脉内瘘功能的评估动静脉内瘘功能的评估l看 l摸 l听动静脉内瘘的日常护理动静脉内瘘的日常护理l l1.1.内瘘侧肢体不能受压，不能提重物，不能穿刺，内瘘侧肢体不能受压，不能提重物，不能穿刺，不能测血压，只供血液透析使用。不能测血压，只供血液透析使用。l l2.2.注意内瘘侧肢体的清洁卫生注意内瘘侧肢体的清洁卫生,保持干燥，预防感保持干燥，预防感染。染。l l3.3.健瘘运动（特别是对于内瘘充盈不理想者），健瘘运动（特别是对于内瘘充盈不理想者），或捏皮球。或捏皮球。l l4.4.透析后透析后2424小时可用湿热毛巾热敷血管，每天三小时可用湿热毛巾热敷血管，每天三次，每次一小时。次，每次一小时。l l5.5.勿穿袖口较紧的衣服，勿带手镯。勿穿袖口较紧的衣服，勿带手镯。l l6.6.正确的服用降压药，避免低血压的发生，血压正确的服用降压药，避免低血压的发生，血压偏低会影响内瘘的充盈，同时控制干体重的增长，偏低会影响内瘘的充盈，同时控制干体重的增长，透析时水分不能滤出过多，以免引起低血压，体透析时水分不能滤出过多，以免引起低血压，体重增加过多者，只能多次少量的滤出。重增加过多者，只能多次少量的滤出。成熟动静脉内瘘的日常护理成熟动静脉内瘘的日常护理透析后内瘘的护理：透析结束后患者可先贴创口贴，再用纱布压迫血管，以不出血能触及血管震颤音为宜，最后包扎按照患者肢体尺寸做好的绷带再压迫2040分钟，嘱患者及时松开绷带，如病人凝血时间长可适当的延长压迫时间。内瘘第一次使用可由护士直接指压，时间510分钟。透析结束当天保持内瘘干燥，第二天可用喜疗妥，利百素涂擦可预防感染，软化血管。抗凝 血透过程中性须使用抗凝剂以防血液在管路及透析器内凝固，肝素是目前最常用的抗凝剂。抗凝n为了防止血液透析中凝血阻塞空纤维管道，影响透析的进行和降低透析治疗的效果，需行抗凝措施。常用方法为给予肝素进行治疗。n(1)普通透析：首次肝素剂量为4050mg(或0812mg/kg)于静脉穿刺时注入，以后追加5mg/h，透析前051小时停止追加肝素。有条件时应监测PTT或KPTT，使其保持在基础值的180%较为合适。n(2)无肝素透析：n1)透析性(或血性)心包炎。n2)近期(1周内)手术，如心脏和血管手术，眼部手术及肾移植手术等。n3)颅内出血、消化道出血及其他部位活动性出血。n4)凝血功能障碍。n(3)低分子肝素：目前临床上使用的有那屈肝素钙(法安明，低分子肝素，速避凝)等，可替代肝素，效果同肝素相仿，但价格较贵。抗凝 需要明确的是，目前尚无理想的抗凝剂问世，常用的肝素抗凝法有许多缺陷，没有一种抗凝方法适合所有患者，必须依据患者具体情况选择抗凝方式。急性肾衰的血透治疗 急性肾衰急性肾衰(ARF)进行血透的主要目的是：进行血透的主要目的是：1.清除体内多余水份及毒素；清除体内多余水份及毒素；2.纠正电解质，酸碱失衡；纠正电解质，酸碱失衡；3.为用药及营养创造条件；为用药及营养创造条件；4.避免多器官功能衰竭出现。避免多器官功能衰竭出现。急性肾衰的血透治疗一、急性肾衰的透析指征一、急性肾衰的透析指征 少少尿尿，无无尿尿超超过过2448小小时时，无无论论有有无无明明显显尿尿毒毒症症症症状状，只只要要具具备备下下列列条条件件之之一一即即可可进进行行血血透透治治疗疗：血血尿尿素素氮氮28.56mmol/L或或每每天天上上升升9mmol/L；血血肌肌酐酐530.4mol/L；血血钾钾6mmol/L；HCO310mmol/L；尿尿毒毒症症症状；症状；有液体潴留或充血性心衰表现。有液体潴留或充血性心衰表现。在下列情况下应行紧急血透：在下列情况下应行紧急血透：K+7mmol/L；CO2CP15mmol/L；血血PH7.25；血血尿素氮尿素氮54mmol/L；血肌酐血肌酐884mol/L；急性肺水肿。急性肺水肿。急性肾衰的血透治疗二、急性肾衰血透治疗注意事项二、急性肾衰血透治疗注意事项(一一)透透析析时时间间及及频频率率：一一般般主主张张ARF患患者者行行适适时时，低低-中中效效，高高频频率率的的血血透透治治疗疗，以以避避免免内内环环境境剧剧烈烈变变化化，保保证证心心血血管管稳稳定定性性，防防止止透透析析并并发发症症，并并保保护护患患者者生生理理机机能能。但但对对于于高高分分解解代代谢谢型型的的患患者者则要高效充分透析，否则难以控制尿毒症发展。则要高效充分透析，否则难以控制尿毒症发展。(二二)血血流流量量：对对心心血血管管不不稳稳定定或或有有低低血血容容量量的的患患者者，血血流流量量应应控控制制在在100200ml/min，尤尤其其在在透透析析的的前前30分钟应透当控制，其后逐渐增加。分钟应透当控制，其后逐渐增加。急性肾衰的血透治疗二、急性肾衰血透治疗注意事项二、急性肾衰血透治疗注意事项(三三)透透析析液液，应应选选用用碳碳酸酸氢氢盐盐透透析析液液，并并调调节节钠钠浓浓度度，利利用用高高钠钠或或序序贯贯钠钠透透析析减减少少低低血血压压及及失失衡衡综综合征第并发症发生。合征第并发症发生。(四四)抗抗凝凝：ARF患患者者血血液液粘粘滞滞度度一一般般较较高高，易易发发生生凝凝血血，应应适适当当加加大大肝肝素素用用量量。对对于于有有活活动动性性出出血血或或有有较较重重出出血血倾倾向向的的患患者者应应使使用用低低分分子子肝肝素素或或无无肝素透析。肝素透析。(五五)透透析析器器：应应选选择择生生物物相相容容性性好好的的透透析析器器，对对于于老老年年人人，心心血血管管功功能能不不稳稳定定，有有肺肺部部并并发发症症的的患患者尤其如此。者尤其如此。急性肾衰的血透治疗二、急性肾衰血透治疗注意事项(六六)超超滤滤：过过多多过过快快的的超超滤滤易易引引发发低低血血压压，延延长长少少尿尿期期，减减缓缓患患者者康康复复，必必要要时时可可用用单单纯纯超超滤滤或或序序贯透析等方法来减少低血压的发生。贯透析等方法来减少低血压的发生。(七七)ARF患患者者血血透透中中应应加加强强监监护护，适适当当供供氧氧。遇遇有有变化，及时处理，以策安全。变化，及时处理，以策安全。慢性肾功能衰竭的血透治疗 一、一、CRF透析指征透析指征 关关于于CRF血血透透指指征征尚尚无无统统一一标标准准，依依照照我我国国经经济济条条件件，目目前前多多主主张张肌肌酐酐清清除除率率为为10ml/min左左右右时时开开始始维维持持性性血血透透。其其它它参参考考指指标标有有：血血尿尿素素氮氮28.6mmol/L；血血肌肌酐酐707.2mol/L；有有高高钾钾血血症症；有有代代谢谢性性酸酸中中毒毒；有有尿尿毒毒症症症症状状；有有水水钠钠潴潴留留；有有CRF并并发发症症如如贫贫血血、心心包炎、高血压、骨病、中枢及周围神经病变等。包炎、高血压、骨病、中枢及周围神经病变等。慢性肾功能衰竭的血透治疗二、透析前处理二、透析前处理 CRF患患者者的的血血透透是是终终身身替替代代疗疗法法，医医生生应应帮帮助助患患者者及及其其家家属做好心理、身体、社会等各方面的准备工作，包括：属做好心理、身体、社会等各方面的准备工作，包括：1.了了解解患患者者病病情情，身身体体状状况况及及各各系系统统机机能能，制制定定合合理理的的血血透透计划。计划。2.治治疗疗CRF并并发发症症如如高高血血压压、心心衰衰、感感染染等等，改改善善患患者者一一般般情况，并建立血管通路。情况，并建立血管通路。3.向向患患者者及及家家属属进进行行宣宣教教，使使其其对对CRF及及血血透透有有充充分分了了解解，在思想及经济上作好充分准备并积极配合医务人员治疗。在思想及经济上作好充分准备并积极配合医务人员治疗。急性血液透析急性血液透析n(1)血管通路：由颈内静脉、股静脉或锁骨下静脉等处插管以保证血流量。n(2)抗凝：根据有无出血倾向，可选择肝素、低分子肝素或不用肝素。n(3)透析频度：根据患者原发病及每日治疗用药的情况灵活掌握。n(4)超滤量：急性肾功能衰竭以水潴留为主要表现时，脱水量依不同情况具体决定，一般初次脱水不要超过40L。n(5)透析方法：选用普通透析、透析滤过或连续性的肾脏替代治疗。n(6)透析器：选用不易激活补体的膜材料，如聚丙烯腈膜、聚砜膜及乙酸纤维膜等。慢性血液透析慢性血液透析n即维持性血液透析 n(1)血管通路：动静脉内瘘、永久性深静脉置管或人造血管。n(2)透析时间：每次4045小时。n(3)透析频度：可每周两次或3次，或每两周5次，应根据患者的尿量来决定，如每24小时尿量在800ml以下，每周透析时间应达15小时，即每周3次，若24小时尿量在800ml以上，透析时间应达90小时，即每周两次。n(4)透析血流量：为体重的4倍，一般为250300ml/min。n(5)透析液流量为500ml/min。n为避免初次透析时透析脑病(失衡综合征)的发生。根据病情诱导透析可进行13次。n(1)透析器面积：选用面积15m。n(2)血流量：150ml/min。n(3)超滤量：小于15L(若有容量负荷过重可适当放宽)。n(4)时间：小于30小时。n(5)Scr或BUN下降幅度：应限制在30%以内。n(6)蛋白制剂的应用：透析中给予新鲜血或20%白蛋白以提高血浆渗透压。诱导透析 血透的并发症 一、即刻并发症 每次血透过程中或血透结束后几小时内每次血透过程中或血透结束后几小时内发生的与透析本身有关的并发症。发生的与透析本身有关的并发症。血透的并发症一、即刻并发症(一一)失衡综合征：失衡综合征：常常见见于于尿尿素素氮氮和和肌肌酐酐水水平平很很高高，尿尿毒毒症症症症状状很很明明显显的的患患者者，尤尤其其多多见见于于初初次次透透析析及及透透析析诱诱导导期期。其其原原因因主主要要是是透透后后以以尿尿素素为为主主的的一一些些物物质质在在血血液液和和脑脑组组织织之之间间分分布布不不均均匀匀，加加上上PH值值不不均均衡衡引引起起脑脑水水肿肿及及脑脑缺缺氧氧，表表现现为为透透中中及及透透后后头头痛痛、乏乏力力、倦倦怠怠、恶恶心心呕呕吐吐、血血压压升升高高、睡睡眠眠障障碍碍，重重症症者者可有精神异常、癫痫样发作、昏迷甚至死亡。可有精神异常、癫痫样发作、昏迷甚至死亡。血透的并发症一、即刻并发症(一一)失衡综合征：失衡综合征：治治疗疗措措施施包包括括：静静脉脉推推注注高高渗渗葡葡萄萄糖糖或或高高渗渗盐盐水水；20%甘甘露露醇醇脱脱水水减减轻轻脑脑水水肿肿；抽抽搐搐时时予安定予安定1020mg静推；静推；其它对症处理。其它对症处理。预预防防措措施施：首首次次血血透透控控制制在在3小小时时内内，血血流流量量3.0mmol/L的透析液。发生心律失常时可的透析液。发生心律失常时可使用抗心律失常药物，但需根据药物代谢情况调使用抗心律失常药物，但需根据药物代谢情况调整剂量。整剂量。血透的并发症一、即刻并发症(五五)心包填塞：血透中及透后短时间内发生的心心包填塞：血透中及透后短时间内发生的心包填塞多为出血性，常在原有尿毒症性心包炎包填塞多为出血性，常在原有尿毒症性心包炎基础上由于应用肝素引起心包出血。临床表现基础上由于应用肝素引起心包出血。临床表现为：为：血压进行性下降，伴休克征象；血压进行性下降，伴休克征象；颈颈静脉怒张、肝大、奇脉、中心静脉压升高；静脉怒张、肝大、奇脉、中心静脉压升高；心界扩大，心音遥远；心界扩大，心音遥远；B超见心包大量积液超见心包大量积液等。治疗措施：透析中发生者应立即停止透析，等。治疗措施：透析中发生者应立即停止透析，以鱼精蛋白中和肝素，并严密观察病情变化。以鱼精蛋白中和肝素，并严密观察病情变化。填塞症状严重者可予心包穿刺引流减压或直接填塞症状严重者可予心包穿刺引流减压或直接行外科引流减压。预防措施主要是对疑有尿毒行外科引流减压。预防措施主要是对疑有尿毒症心包炎患者，尤其是心前区闻及心包摩擦音症心包炎患者，尤其是心前区闻及心包摩擦音的患者，使用低分子肝素或无肝素透析。的患者，使用低分子肝素或无肝素透析。血透的并发症一、即刻并发症(六六)溶血：多由透析液失常及透析机故障引起，如溶血：多由透析液失常及透析机故障引起，如果透析液低渗、温度过高、氯和氯胺或硝酸盐含果透析液低渗、温度过高、氯和氯胺或硝酸盐含量过高等，其它还见于异型输血，消毒剂残留等。量过高等，其它还见于异型输血，消毒剂残留等。急性溶血时患者出现回血静脉疼痛、胸闷、心悸、急性溶血时患者出现回血静脉疼痛、胸闷、心悸、气促、烦燥，可伴严重腰痛及腹部痉挛，严重者气促、烦燥，可伴严重腰痛及腹部痉挛，严重者有发冷、寒战、血压下降、心律失常、血红蛋白有发冷、寒战、血压下降、心律失常、血红蛋白尿甚至昏迷。透析液低渗引起者还可同时出现水尿甚至昏迷。透析液低渗引起者还可同时出现水中毒或脑水肿。少而缓慢的溶血则仅表现为贫血中毒或脑水肿。少而缓慢的溶血则仅表现为贫血加重。加重。血透的并发症一、即刻并发症(七七)空气栓塞：由于透析机有完善的监控措施，空空气栓塞：由于透析机有完善的监控措施，空气栓塞很少发生，多由操作失误或管道破损引起。气栓塞很少发生，多由操作失误或管道破损引起。一次进入一次进入5ml以上空气即可引起明显栓塞症状，以上空气即可引起明显栓塞症状，坐位时主要引起脑栓塞，卧位时主要引起肺动脉坐位时主要引起脑栓塞，卧位时主要引起肺动脉高压及急性右心衰，也可出现冠脉栓塞或脑栓塞，高压及急性右心衰，也可出现冠脉栓塞或脑栓塞，体查闻及心脏搅拌音。体查闻及心脏搅拌音。血透的并发症一、即刻并发症(八八)脑出血：维持性血透患者的主要死亡原因之一。脑出血：维持性血透患者的主要死亡原因之一。主要由高血压及抗凝引起，临床表现与非透析患主要由高血压及抗凝引起，临床表现与非透析患者脑出血类似，治疗亦相同。者脑出血类似，治疗亦相同。血透的并发症一、即刻并发症(九九)硬膜下血肿：常见原因有：头部外伤、抗凝、硬膜下血肿：常见原因有：头部外伤、抗凝、过度超滤、高血压等。临床表现与失衡综合征类过度超滤、高血压等。临床表现与失衡综合征类似，但更为持久。头部似，但更为持久。头部CT可明确诊断。治疗上以可明确诊断。治疗上以内科保守治疗为主，内科保守治疗为主，710天内须继续透析者应行天内须继续透析者应行无肝素透析或改为腹膜透析。无肝素透析或改为腹膜透析。血透的并发症二、远期并发症 血血透透技技术术使使慢慢性性肾肾衰衰患患者者生生存存期期明明显显延延长长，然然而而血血透透并并非非完完全全的的肾肾脏脏替替代代治治疗疗，它它不不能能完完全全清清除除体体内内尿尿素素症症毒毒素素、不不能能完完全全纠纠正正尿尿毒毒症症引引起起的的代代谢谢紊紊乱乱、也也不不能能替替代代肾肾脏脏内内分分泌泌功功能能。随随着着透透析析时时间间延延长长，毒毒素素积积累累，代代谢谢紊紊乱乱和和内内分分泌泌失失调调所所引引起起的的问问题题逐逐渐渐加加重重，可可引引发发一一系系列列并并发发症症，严严重影响患者生活质量与生存时间。重影响患者生活质量与生存时间。血透的并发症二、远期并发症1.高血压：主要由于水钠潴留、肾素血管紧张素系高血压：主要由于水钠潴留、肾素血管紧张素系统活性增高、交感神经系统兴奋性上升等原因引统活性增高、交感神经系统兴奋性上升等原因引起。起。治疗首先应限制水钠摄入，注意保持干体重，治疗首先应限制水钠摄入，注意保持干体重，75%患者可控制血压。无效者可加用降压药物，患者可控制血压。无效者可加用降压药物，ACEI类及钙通道阻滞剂为首选类及钙通道阻滞剂为首选。3%5%患者患者为难治性高血压，改行腹透或血液滤过可能有效。为难治性高血压，改行腹透或血液滤过可能有效。血透的并发症二、远期并发症2.左心功能不全：其病因除高血压、水钠潴留外，左心功能不全：其病因除高血压、水钠潴留外，还与贫血、酸中毒、内瘘、电解质紊乱、营养不还与贫血、酸中毒、内瘘、电解质紊乱、营养不良等有关。充分透析脱水，保持干体重是主要治良等有关。充分透析脱水，保持干体重是主要治疗方法，其他还须纠正贫血，控制血压及进行营疗方法，其他还须纠正贫血，控制血压及进行营养治疗。养治疗。血透的并发症二、远期并发症3.冠脉疾病：多由原有冠状动脉粥样硬化基础上过冠脉疾病：多由原有冠状动脉粥样硬化基础上过度超滤造成冠脉缺血引起。控制高血压、高血脂，度超滤造成冠脉缺血引起。控制高血压、高血脂，纠正贫血，保持透析间期体重避免过多脱水等可纠正贫血，保持透析间期体重避免过多脱水等可有效预防其发生。治疗与非透析患者相同。透析有效预防其发生。治疗与非透析患者相同。透析中发生心绞痛者，应减慢血流量，停止超滤，并中发生心绞痛者，应减慢血流量，停止超滤，并予吸氧和含服硝酸甘油，有低血压者应予扩容。予吸氧和含服硝酸甘油，有低血压者应予扩容。处理无效者应予停止血透再行治疗。反复发作者处理无效者应予停止血透再行治疗。反复发作者可改行腹透或血液滤过。可改行腹透或血液滤过。血透的并发症二、远期并发症4.心包炎：透析开始后心包炎：透析开始后2周内出现的心包炎称早期周内出现的心包炎称早期心包炎，心包炎，2周后出现的周后出现的 称迟发性心包炎，发病机称迟发性心包炎，发病机制均未明确。早期心包炎多有胸闷胸痛症状及心制均未明确。早期心包炎多有胸闷胸痛症状及心包摩擦音，加强透析可有效治疗。迟发性心包炎包摩擦音，加强透析可有效治疗。迟发性心包炎多无症状，仅在透析中反复发作低血压，部分加多无症状，仅在透析中反复发作低血压，部分加强透析有效，部分需改行腹透。强透析有效，部分需改行腹透。血透的并发症二、远期并发症5.肺水肿：多由于水负荷过重引起，其它原因有充肺水肿：多由于水负荷过重引起，其它原因有充血性心衰，低蛋白血症和肺毛细血管通透性增加血性心衰，低蛋白血症和肺毛细血管通透性增加等。充分超滤水分可迅速改善症状。严格限制水等。充分超滤水分可迅速改善症状。严格限制水分摄入，充分透析及纠正低蛋白血症可有效预防。分摄入，充分透析及纠正低蛋白血症可有效预防。血透的并发症二、远期并发症6.胸腔积液：渗出性为主。多由心衰、水钠潴留、胸腔积液：渗出性为主。多由心衰、水钠潴留、肾综、感染等引起，部分为原因不明的特发性尿肾综、感染等引起，部分为原因不明的特发性尿毒症性胸腔积液。治疗应加强透析和超滤，纠正毒症性胸腔积液。治疗应加强透析和超滤，纠正低蛋白血症，改善全身状态，必要时行胸穿抽液低蛋白血症，改善全身状态，必要时行胸穿抽液治疗。治疗。血透的并发症二、远期并发症7.消化道疾病：包括食道炎、胃炎、胃溃疡、胃排消化道疾病：包括食道炎、胃炎、胃溃疡、胃排空延迟及消化道出血等。多由尿毒素潴尿损害自空延迟及消化道出血等。多由尿毒素潴尿损害自主神经造成胃肠运动紊乱；胃泌素代谢异常导致主神经造成胃肠运动紊乱；胃泌素代谢异常导致胃酸分泌增多；贫血、营养不良等减弱粘膜保护胃酸分泌增多；贫血、营养不良等减弱粘膜保护因素等原因引起。治疗上加强透析多有效，还可因素等原因引起。治疗上加强透析多有效，还可使用促进胃肠活动药物、不含铝镁的胃肠粘膜保使用促进胃肠活动药物、不含铝镁的胃肠粘膜保护剂、抗酸剂等。有消化道出血时应注意抗凝方护剂、抗酸剂等。有消化道出血时应注意抗凝方法的选择。法的选择。血透的并发症二、远期并发症8.肠缺血、肠梗死：高血压、高血脂、心衰、糖尿肠缺血、肠梗死：高血压、高血脂、心衰、糖尿病等血透患者常见病和倍他乐克、血管扩张剂等病等血透患者常见病和倍他乐克、血管扩张剂等常用药物均可减少肠道血流，一旦超滤过多，即常用药物均可减少肠道血流，一旦超滤过多，即可诱发肠缺血及肠梗死。表现为剧烈腹痛、恶心可诱发肠缺血及肠梗死。表现为剧烈腹痛、恶心呕吐、腹泻、腹胀、休克等。早期快速补充血容呕吐、腹泻、腹胀、休克等。早期快速补充血容量可缓解肠缺血，如无效应怀疑肠梗死，一旦明量可缓解肠缺血，如无效应怀疑肠梗死，一旦明确诊断即应手术治疗。确诊断即应手术治疗。血透的并发症二、远期并发症9.肝脏疾病：血透患者由于肾性贫血而反复输血，肝脏疾病：血透患者由于肾性贫血而反复输血，增加了乙肝和丙肝感染率，可致铁质于脏脏沉积，增加了乙肝和丙肝感染率，可致铁质于脏脏沉积，引起肝硬化；铝及透析管路中的硅酮也可沉积于引起肝硬化；铝及透析管路中的硅酮也可沉积于肝脏造成损害。血透患者肝损害时黄疸少见，且肝脏造成损害。血透患者肝损害时黄疸少见，且消化通症状被尿毒症掩盖，难以早期发现。治疗消化通症状被尿毒症掩盖，难以早期发现。治疗重在预防，如使用促红素以减少输血，避免使用重在预防，如使用促红素以减少输血，避免使用铝制剂等。铝制剂等。血透的并发症二、远期并发症10.透析相关性腹水：绝大部分发生于曾行腹透的透析相关性腹水：绝大部分发生于曾行腹透的患者，其原因包括水钠潴留，腹膜通透性增高，患者，其原因包括水钠潴留，腹膜通透性增高，感染，低蛋白血症，心衰，心包疾患，肝硬化等。感染，低蛋白血症，心衰，心包疾患，肝硬化等。治疗前应排除结核、肿瘤及肝性腹水。治疗包括治疗前应排除结核、肿瘤及肝性腹水。治疗包括限制水钠摄入，充分透析超滤，腹水浓缩回输以限制水钠摄入，充分透析超滤，腹水浓缩回输以及腹腔放液，局部糖皮质激系治疗等。肾移植是及腹腔放液，局部糖皮质激系治疗等。肾移植是解决顽固性腹水的根本方法。解决顽固性腹水的根本方法。血透的并发症二、远期并发症11.贫血：肾促红细胞素贫血：肾促红细胞素(EPO)产生不足是主要原因。产生不足是主要原因。其它因素有：造血原料缺乏，透析失血，红细胞其它因素有：造血原料缺乏，透析失血，红细胞破坏增多，骨髓纤维化和铝中毒等。破坏增多，骨髓纤维化和铝中毒等。EPO是治疗是治疗肾性贫血的主要手段，一般肾性贫血的主要手段，一般 3000u皮下注射皮下注射23次次/周，周，HCT达到达到3033%时可减少剂量并保持时可减少剂量并保持HCT于此值，其它治疗包括加强透析，补充造血于此值，其它治疗包括加强透析，补充造血原料，减少透析失血等，严重贫血可少量输血。原料，减少透析失血等，严重贫血可少量输血。血透的并发症二、远期并发症12继发性甲旁亢与肾性骨病：一般认为血透患者继发性甲旁亢与肾性骨病：一般认为血透患者由于钙磷代谢紊乱、活性维生素由于钙磷代谢紊乱、活性维生素D3缺乏以及酸中缺乏以及酸中毒等可引起继发性甲旁亢毒等可引起继发性甲旁亢(2-HPT)，而，而2-HPT导致导致破骨细胞增多、骨胶原纤维合成减少、骨矿化障破骨细胞增多、骨胶原纤维合成减少、骨矿化障碍等又引起肾性骨病。临床表现为骨痛、骨折、碍等又引起肾性骨病。临床表现为骨痛、骨折、骨变形、关节肿痛和变形、肌力肌张力下降、转骨变形、关节肿痛和变形、肌力肌张力下降、转移性钙化及肌腱断裂等。诊断多依靠临床症状、移性钙化及肌腱断裂等。诊断多依靠临床症状、血钙、血磷、血钙、血磷、I-PTH浓度及骨浓度及骨X线表现等。骨活检线表现等。骨活检是诊断肾性骨病的金指标。治疗主要是补充活性是诊断肾性骨病的金指标。治疗主要是补充活性维生素维生素D3，其它还可行血液灌流及手术切除甲状，其它还可行血液灌流及手术切除甲状旁腺等。旁腺等。血透的并发症二、远期并发症13泌泌尿尿生生殖殖系系统统：血血透透患患者者泌泌尿尿系系结结石石、感感染染、恶恶性性肿肿瘤瘤及及阳阳萎萎、性性欲欲减减退退等等发发生生率率均均明明显显增增高高。此此外外获获得得性性肾肾囊囊肿肿多多见见，其其由由肾肾脏脏本本身身病病变变引引起起，与与透透析析无无关关，可可并并发发出出血血、感感染染及及恶恶变变。治治疗疗均均为对症，严重时予肾切除。为对症，严重时予肾切除。血透的并发症二、远期并发症14神经系统：主要由铝中毒，尿毒症毒素、甲神经系统：主要由铝中毒，尿毒症毒素、甲状旁腺激素潴留，维生素、微量元素缺乏，水状旁腺激素潴留，维生素、微量元素缺乏，水电解质紊乱等因素引起。中枢病变表现为注意电解质紊乱等因素引起。中枢病变表现为注意力障碍、淡膜、妄想、智力衰退，重者有语言力障碍、淡膜、妄想、智力衰退，重者有语言和运动障碍，甚或痉挛，痴呆。周围神经病变和运动障碍，甚或痉挛，痴呆。周围神经病变重要表现为深浅感觉障碍，晚期少数患者出现重要表现为深浅感觉障碍，晚期少数患者出现运动障碍甚至弛缓性瘫痪。自主神经病变表现运动障碍甚至弛缓性瘫痪。自主神经病变表现为低血压，性功能紊乱，汗腺分泌失调，胃肠为低血压，性功能紊乱，汗腺分泌失调，胃肠功能紊乱等。治疗包括避免铝接触，加强透析，功能紊乱等。治疗包括避免铝接触，加强透析，改善营养状况，纠正贫血等，必要时改行血滤改善营养状况，纠正贫血等，必要时改行血滤或腹透。肾移植是最为有效的方法。或腹透。肾移植是最为有效的方法。血透的并发症二、远期并发症15皮肤：主要表现为皮肤色泽变化、瘙痒、皮肤：主要表现为皮肤色泽变化、瘙痒、干燥、毛发指甲变化及口腔病变等。其中干燥、毛发指甲变化及口腔病变等。其中部分加强透析有效，大部分只能对症处理，部分加强透析有效，大部分只能对症处理，无特殊治疗。无特殊治疗。护理护理n透析设备的准备 透析器是物质交换的场所，最常用的是中空纤维型透析器。中空纤维是由人工合成的半透膜，空芯腔内供血液通过，外为透析液。血液透析机可控制透析液的流量及温度、脱水量、血液的流量等，并具有体外循环的各种监护系统。护士应熟练掌握透析机的操作，且注意在开机后各项指标达到稳定后才能开始进行透析。透析设备还包括透析供水系统、透析管道和穿刺针、透析液的准备。透析液可分为醋酸盐和碳酸氢盐两类，首先配制成浓缩35倍的透析液，经机器稀释后流入透析器。护 理n透析药品的准备透析药品的准备 包括透析用药（生理盐水、肝素、5%的碳酸氢钠）、急救用药、高渗葡萄糖注射液、10%的葡萄糖酸钙、地塞米松及透析液等。护 理n病人的准备病人的准备n 主要是血管通路的准备，如使用动静脉内瘘，主要是血管通路的准备，如使用动静脉内瘘，应熟悉内瘘的穿刺和保护方法；如使用动静脉外瘘，应熟悉内瘘的穿刺和保护方法；如使用动静脉外瘘，应熟悉其使用方法，并注意观察到管有无滑脱、出血、应熟悉其使用方法，并注意观察到管有无滑脱、出血、栓塞、感染等情况的发生，保持导管的清洁无菌。另栓塞、感染等情况的发生，保持导管的清洁无菌。另外，透析病人的营养问题也很重要，应注意补充蛋白外，透析病人的营养问题也很重要，应注意补充蛋白质（摄入量为质（摄入量为1.21.4g/(kgd)，此外特别要控制摄入，此外特别要控制摄入水量，即透析间期病人的体重增长不能超过水量，即透析间期病人的体重增长不能超过2.5kg。护 理n心理护理心理护理 由于尿毒症病人及家属对血透疗法很陌生，容易产生恐惧，心理压力大，因此应向病人及家属介绍和解释使其了解血透的必要性、方法及注意事项，透析前应尽量消除病人的恐惧和紧张心理。谢谢大家！结结 语语