机械通气.ppt

机械通气模式机械通气模式选择与参数与参数设置置1.2.机械通气的生理效机械通气的生理效应改善通气功能，改善通气功能，维持有效的肺泡通气持有效的肺泡通气 改善气体交改善气体交换 减少呼吸功减少呼吸功 3.通气参数的通气参数的设置与置与调节参数参数设定定监测报警警容量容量潮气量、分潮气量、分钟通通气量气量呼气潮气量呼气潮气量分分钟通气量通气量高、低分高、低分钟通气量通气量压力力气道气道压力、呼气力、呼气末正末正压气道峰气道峰压高、低气道高、低气道压力力流速流速吸气流速及波形吸气流速及波形流速波形流速波形时间呼吸呼吸频率、吸气率、吸气时间、屏气、屏气时间、吸呼比吸呼比呼吸呼吸频率率呼吸呼吸频率率其它其它吸氧吸氧浓度、触度、触发灵敏度灵敏度4.各参数的关系各参数的关系呼吸周期呼吸周期=60/呼吸呼吸频率率呼吸周期呼吸周期=吸气吸气时间+呼气呼气时间分分钟通气量通气量=潮气量潮气量*呼吸呼吸频率率潮气量潮气量=吸气流速吸气流速*吸气吸气时间5.潮气量潮气量容量控制中使用容量控制中使用初始初始设置根据体重：置根据体重：512ml/kg结合呼吸系合呼吸系统的的顺应性及阻力性及阻力进行行调整，避整，避免平台免平台压超超过3035cmH2O有的机型直接有的机型直接设置，有的通置，有的通过设置峰流速及置峰流速及吸气吸气时间决定决定压控模式控模式时，潮气量不能，潮气量不能设置，由吸气置，由吸气压力、力、吸气吸气时间、呼吸系、呼吸系统的的顺应性及阻力决定性及阻力决定根据血气根据血气结果果进行行调整整6.呼吸频率成人通常成人通常设置置为1220次次/分分设定数定数值取决于模式及自主呼吸的能力取决于模式及自主呼吸的能力类型：指令、型：指令、辅助、支持、自主助、支持、自主根据血气根据血气结果及果及VT综合决定合决定调整整7.分分钟通气量通气量分分钟通气量通气量为潮气量与呼吸潮气量与呼吸频率的乘率的乘积机械通气治机械通气治疗之初，可将分之初，可将分钟通气量通气量设置在置在68L，此后根据血气中的此后根据血气中的PaCO2进行行调节8.吸气流速及其波形吸气流速及其波形吸气流速在有些呼吸机可直接吸气流速在有些呼吸机可直接设置，有些呼置，有些呼吸机通吸机通过调节潮气量、吸气潮气量、吸气时间等参数等参数间接接设置。置。一般一般设置在置在4060L/min，理想数，理想数值应能能满足病人吸气峰流速的需要。足病人吸气峰流速的需要。压控控时不能不能设置流速，其数置流速，其数值由由选择的的压力力水平、气道阻力、病人的吸气努力决定。水平、气道阻力、病人的吸气努力决定。流速波形有方形波、减速波、加速波和正弦流速波形有方形波、减速波、加速波和正弦波四种，各有特点。目前波四种，各有特点。目前临床常用减速波与床常用减速波与方波。方波。9.10.吸气吸气时间通常通常为0.81.2秒秒适当的适当的设置能保持良好的人机同步性置能保持良好的人机同步性压控控时可根据流速可根据流速-时间曲曲线调整吸气整吸气时间11.12.13.14.吸吸/呼呼时间比比有些呼吸机可直接有些呼吸机可直接设置，有些置，有些则是是设置吸气置吸气时间，吸，吸/呼呼时间比通比通过计算得出。算得出。生理情况下呼气生理情况下呼气时间稍稍长于吸气于吸气时间，通常，通常将吸将吸/呼呼时间比比设置置为1：1.51：2。根据。根据不同病情适当不同病情适当调整，如整，如COPD患者可延患者可延长呼呼气气时间，限制性通气功能障碍患者，限制性通气功能障碍患者则适当适当缩短呼气短呼气时间。当吸气当吸气时间长于呼气于呼气时间为反比通气，可以反比通气，可以改善氧合，但改善氧合，但对循循环影响大，容易人机影响大，容易人机对抗抗15.吸气末正吸气末正压时间又称又称为屏气屏气时间或吸气末停或吸气末停顿时间。指机械送气气流停止后，呼气指机械送气气流停止后，呼气阀暂不开放，不开放，使吸入气体使吸入气体继续在肺内停留一段在肺内停留一段时间，维持持一定程度的气道、肺泡内正一定程度的气道、肺泡内正压，可以改善气，可以改善气体在肺内的分布，促体在肺内的分布，促进氧气的弥散。氧气的弥散。一般不超一般不超过呼吸周期的呼吸周期的20%吸气吸气时间=送气送气时间+屏气屏气时间16.吸气吸气压力力包括包括压控的吸气控的吸气压及及压力支持的吸气力支持的吸气压不超不超过30cmH2O，根据病人呼吸系，根据病人呼吸系统的的顺应性、阻力及潮气量性、阻力及潮气量调整，尽可能整，尽可能保持低水平保持低水平17.呼气末正呼气末正压（positive end-expiratory pressure，PEEP）正常情况下，呼气末气道正常情况下，呼气末气道压力力为零，零，如果人如果人为地施以正地施以正压，使气道及肺泡，使气道及肺泡内内压高于大气高于大气压，即构成呼气末正，即构成呼气末正压。PEEP一般一般设置在置在515cmH2O，太太低不起作用，太高低不起作用，太高则容易引起气容易引起气压伤，并影响循并影响循环功能。功能。18.19.PEEP的特点的特点PEEP的作用：的作用：增加功能残气量增加功能残气量避免呼气末肺泡萎陷避免呼气末肺泡萎陷改善通气血流比例改善通气血流比例PEEP的副作用：的副作用：减少心排血量减少心排血量增加增加颅内内压气气压伤20.呼气末正呼气末正压常用于以常用于以ARDS为代表的代表的型呼衰型呼衰如果如果FiO260%，PaO260mmHg为应用用PEEP的指征的指征最佳最佳PEEP应结合目合目标PaO2及及DO2的基的基础上，上，联合合FiO2和和VT考考虑一般一般选择压力容力容积曲曲线的的LIP+2；或根；或根据据PEEPi决定，一般决定，一般为其数其数值的的80%21.吸氧吸氧浓度度根据根据动脉血氧分脉血氧分压（PaO2）来来调节吸吸氧氧浓度，原度，原则是在是在维持持PaO2在在8kPa以上的前提下，尽量降低吸氧以上的前提下，尽量降低吸氧浓度，度，以避免氧中毒。以避免氧中毒。在机械通气的初始在机械通气的初始阶段，段，为迅速迅速纠正正机体的缺氧状机体的缺氧状态，可短，可短时间应用高用高浓度氧度氧长时间吸氧，氧吸氧，氧浓度不能超度不能超过50%。22.触触发灵敏度灵敏度是是为了使呼吸机的送气了使呼吸机的送气过程与病人的自程与病人的自主呼吸同步而主呼吸同步而设置的。置的。触触发机制：机制：压力触力触发和流速触和流速触发。一般一般设置在置在-0.5-1.5cmH2O或或25L/min。触触发灵敏度灵敏度设置置过高会引起高会引起误触触发，过低会增加患者的吸气低会增加患者的吸气负荷荷23.24.呼气灵敏度呼气灵敏度(Esens)呼吸机从吸气相呼吸机从吸气相转入呼气相入呼气相时的吸气峰的吸气峰流速百分比。流速百分比。在自主呼吸中起作用在自主呼吸中起作用设置越高，吸气置越高，吸气时间越短越短25.流量加速百分比流量加速百分比对于于压力切力切换呼吸呼吸时起作用起作用调节呼吸机到达目呼吸机到达目标吸气吸气压力的力的时间，数数值越大，到达目越大，到达目标压力力值的的时间越短越短其数其数值应使使压力在吸气力在吸气结束前到达目束前到达目标值对于温和吸气的病人，于温和吸气的病人，较理想的数理想的数值为小于或等于小于或等于50%，较激烈吸气的病人大激烈吸气的病人大于或等于于或等于50%26.应答答时间 从患者吸气努力开始到机械送气启从患者吸气努力开始到机械送气启动的的时间 成人成人应小于小于0.1秒秒 新生儿新生儿应在在0.020.05秒之秒之间27.报警界限的警界限的设置置现代呼吸机都有自代呼吸机都有自动报警装置，一旦呼吸警装置，一旦呼吸机故障，工作参数未达到或超机故障，工作参数未达到或超过一定水平，一定水平，便会自便会自动报警。分警。分钟通气量通气量报警的上下限警的上下限一般一般为预设值的上下的上下20%30%左右；气左右；气道道压力力报警上限警上限为病人病人实际气道气道压+10cm H2O；吸氧吸氧浓度上下界限度上下界限为预置置浓度上下度上下10%20%左右。左右。28.深吸气功能深吸气功能又叫又叫叹气（气（sign），），其目的主要是防止肺其目的主要是防止肺不不张的的发生。生。长期机械通气，特期机械通气，特别是在潮是在潮气量气量较小小时，有必要，有必要设置此置此项功能。一般功能。一般每小每小时进行行610次，每次通气量次，每次通气量为潮气潮气量的量的1.5倍左右。倍左右。29.通气模式通气模式是呼吸机控制气体是呼吸机控制气体进出呼吸系出呼吸系统的一系列运的一系列运行参数的行参数的变化，包括四个基本要素：化，包括四个基本要素：1.吸气相开始（吸气相开始（压力触力触发，流量触，流量触发，时间触触发，操作者触，操作者触发）2.吸气相限制（吸气相限制（压力控制，容量控制）力控制，容量控制）3.吸气相吸气相结束（束（时间切切换，压力切力切换，容量，容量切切换，流速切，流速切换）4.呼气相呼气相30.通气模式通气模式控制通气（控制通气（CV）辅助通气（助通气（AV）辅助助-控制通气（控制通气（A/CV）同步同步间歇指令通气（歇指令通气（SIMV）压力支持通气（力支持通气（PSV）呼气末正呼气末正压（PEEP）持持续气道内正气道内正压（CPAP）双水平气道正双水平气道正压（BIPAP）31.控制通气控制通气（controlled ventilation，CV）适用于呼吸极度微弱或呼吸完全消失的患适用于呼吸极度微弱或呼吸完全消失的患者，特点是无者，特点是无论患者自主呼吸如何，呼吸患者自主呼吸如何，呼吸机机总是按照是按照预设的潮气量（或的潮气量（或压力）、呼力）、呼吸吸频率、吸呼率、吸呼时间比比进行行规律的通气。分律的通气。分为容量控制通气、容量控制通气、压力控制通气。力控制通气。32.33.辅助通气助通气（assisted ventilation，AV）适用于有自主呼吸，但通气不足的病人。适用于有自主呼吸，但通气不足的病人。呼吸机的启呼吸机的启动由病人的自主呼吸触由病人的自主呼吸触发，因，因而呼吸而呼吸频率决定于病人的自主呼吸，潮气率决定于病人的自主呼吸，潮气量量则决定于决定于预设的容的容积（或（或压力）。力）。34.35.辅助助-控制通气控制通气（assisted-control ventilation，A/CV）是是AV和和CV的的结合，当病人存在自主合，当病人存在自主呼吸呼吸时，就触，就触发呼吸机以呼吸机以AV模式通模式通气，如果患者的自主呼吸气，如果患者的自主呼吸频率低于率低于预设频率或无力触率或无力触发时，呼吸机就，呼吸机就以以预设频率取代，提供不低于率取代，提供不低于预置置水平的通气量，呈水平的通气量，呈CV模式。根据病模式。根据病人的情况，呼吸机自人的情况，呼吸机自动进行行AV和和CV之之间的的转换。36.同步同步间歇指令通气歇指令通气（synchronized intermittent mandatory ventilation，SIMV）呼吸机以呼吸机以预设的的频率向患者率向患者输送送预置潮气量，置潮气量，在两次机械通气周期之在两次机械通气周期之间允允许患者自主呼吸，患者自主呼吸，自主呼吸的自主呼吸的频率与潮气量由患者控制。率与潮气量由患者控制。37.38.SIMV的特点是指令呼吸与自主呼吸的是指令呼吸与自主呼吸的结合合根据自主呼吸能力水平根据自主呼吸能力水平设置指令呼吸的置指令呼吸的频率，可以逐率，可以逐渐锻炼呼吸肌肉呼吸肌肉可以与可以与CPAP、PSV等模式等模式联合使用合使用39.容量切容量切换（定容型通气）（定容型通气）不管气道不管气道压力情况，力情况，输送送预置潮气量置潮气量对健康肺是健康肺是优先的通气模式先的通气模式可保可保证通气量，精确通气量，精确调整整PaCO2增加了气增加了气压伤的的风险 40.定容型通气的气道定容型通气的气道压力力定容型通气定容型通气时吸气峰吸气峰压取决于四个因素：取决于四个因素：气道阻力、吸气流速、肺气道阻力、吸气流速、肺顺应性、潮气性、潮气量量 41.压力切力切换（定（定压型通气）型通气）在在预定的吸气定的吸气时间内，呼吸气流以恒定的内，呼吸气流以恒定的压力力进入肺入肺脏。是是严重重ARDS病例首病例首选的通气方法的通气方法适合有漏气适合有漏气损失的通气失的通气减少了气减少了气压伤的的风险不能保不能保证通气量：通气量：有效的潮气量有效的潮气量=顺应性性*Pmax42.定定压型型VS定容型定容型定定压型型通气压力恒定通气量不稳定气体分布均匀，氧合好同步性好同等通气量，气道压力低定容型定容型通气压力不恒定通气量稳定，有保证气体分布不均匀同步性差同等通气量，气道压力高43.通气参数通气参数设定定压力切换通气压力水平力水平频率率吸气吸气时间或或I：E流量加速百分比流量加速百分比触触发敏感度敏感度容量切换通气 VT或或MV频率率吸气吸气时间或峰流速或峰流速流速波形流速波形触触发敏感度敏感度44.压力支持通气力支持通气（pressure support ventilation，PSV）自主呼吸自主呼吸时，患者开始吸气后呼吸机，患者开始吸气后呼吸机即提供即提供预设气道气道压力，帮助患者克服力，帮助患者克服吸气阻力和吸气阻力和扩张肺肺脏，当吸气流速降，当吸气流速降至一定水平，呼吸机至一定水平，呼吸机终止送气，允止送气，允许患者呼气。患者呼气。45.PSV的特点的特点患者自己控制呼吸患者自己控制呼吸频率及吸、呼气率及吸、呼气时间呼吸机与患者的同步性好，不容易呼吸机与患者的同步性好，不容易发生生人机人机对抗抗但自主呼吸不但自主呼吸不稳定的患者不能使用定的患者不能使用 46.PSV的参数的参数设置置PS呼气灵敏度呼气灵敏度47.持持续气道内正气道内正压（continuous positive airway pressure，CPAP）呼吸呼吸频率和潮气量均由病人决定率和潮气量均由病人决定,呼呼吸机吸机仅在一定的吸入氧在一定的吸入氧浓度和度和压力力下送气下送气48.49.CPAP的特点的特点适用于通气功能正常的低氧患者适用于通气功能正常的低氧患者具有具有PEEP的各种的各种优点和作用点和作用既可在有既可在有创通气中通气中进行，也可在无行，也可在无创通通气中气中进行行要求病人清醒合作，有足要求病人清醒合作，有足够的自主呼吸的自主呼吸能力，常与能力，常与PSV联合使用合使用吸气吸气时保保证恒定持恒定持续正正压气流，病人感气流，病人感到吸气省力，减少呼吸做功到吸气省力，减少呼吸做功50.双水平气道正双水平气道正压（BIPAP，Bi-level）是一种定是一种定时改改变CPAP水平的水平的CPAP系系统。可。可调节压力的水平和持力的水平和持续时间。无。无自主呼吸自主呼吸时实际上是上是压力控制通气，有力控制通气，有自主呼吸自主呼吸时，自主呼吸可在高低两个水，自主呼吸可在高低两个水平的平的CPAP上上进行。行。51.52.BiPAP的特点的特点自主呼吸自主呼吸较少受干少受干扰不用不用变更通气模式，即可更通气模式，即可实现由控制通由控制通气向自主呼吸的气向自主呼吸的转换既适用于氧合障碍型呼衰，也适用于通既适用于氧合障碍型呼衰，也适用于通气障碍型呼衰气障碍型呼衰53.BiPAP的参数的参数设置置PEEPhighPEEPlowThigh频率率PS触触发灵敏度灵敏度呼气灵敏度呼气灵敏度流量加速百分比流量加速百分比54.通气参数的通气参数的调整原整原则 应用呼吸机后，各用呼吸机后，各项参数不是一参数不是一成不成不变的，的，应根据病人的病情，根据病人的病情，对治治疗的反的反应，血气分析的，血气分析的结果等果等进行行调整。整。参数的参数的设置和置和调整是一整是一门艺术。基基础疾病及肺功能障碍的疾病及肺功能障碍的类型型病情病情变化和化和监测结果果机械通气的不同机械通气的不同阶段段55.肺功能障碍的肺功能障碍的类型型正常肺功能正常肺功能阻塞性功能障碍阻塞性功能障碍限制性功能障碍限制性功能障碍病种病种中枢疾病中枢疾病COPD胸廓畸形胸廓畸形VT812ml/kg高高低低RR12-20次次/分分1216次次/分分1520次次/分分I：E1：2.01：2.51：1.556.基基础疾病疾病肺大疱、肺大疱、严重肺气重肺气肿、气胸：易、气胸：易发生气生气压伤，机械通气，机械通气时气道气道压力力应控制气道控制气道压，可采用，可采用压控模式控模式。低血低血压及及颅内高内高压：慎用反比通气、：慎用反比通气、PEEP、吸气末屏气等增加气道吸气末屏气等增加气道压力、力、影响静脉回流的模式。影响静脉回流的模式。57.病情病情监测1、物理、物理检查：神智、心率、血：神智、心率、血压、呼吸、呼吸幅度与幅度与频率、胸廓率、胸廓动度、呼吸音、紫度、呼吸音、紫绀、人机人机对抗情况等抗情况等 2、血气分析、血气分析 3、波形分析、波形分析4、肺、肺顺应性：静性：静态顺应性、性、动态顺应性性5、胸部、胸部X线6、内源性呼气末正、内源性呼气末正压（autoPEEP）58.人机关系人机关系潮气量：潮气量：过小小难以以满足需要，使足需要，使RR加加快快吸气流速：吸气流速：过小使患者吸气困小使患者吸气困难RR：对自主呼吸快的患者自主呼吸快的患者预设RR应较高高I：E不恰当：反比呼吸不恰当：反比呼吸59.低氧血症低氧血症通通畅气道气道升高升高FiO2：如如FiO260，而而PaO260，PEEP15cmH2O,而而PaO260mmHgVT：当气道当气道压30cmH2O，PaO260，可增加可增加VT60.CO2潴留潴留MV：与与PaCO2负相关，可以通相关，可以通过提高提高VT、RR增高增高MV延延长呼气呼气时间：特：特别是气道阻塞是气道阻塞时PEEP:降低降低PEEP61.疾病不同疾病不同阶段段初始初始阶段段：迅速迅速给以高以高浓度吸氧：可先度吸氧：可先给予予纯氧，再逐氧，再逐渐降低降低维持持阶段：以最低的段：以最低的FiO2、PEEP保持保持使使SaO290，PaCO2及及PH值在接近在接近正常范正常范围撤机撤机阶段：尽量段：尽量选用保留自主呼吸的模用保留自主呼吸的模式式62.63.5/26/202464.