晚期血吸虫病(腹水型)的治疗ppt课件.ppt

概述概述 晚期血吸虫病腹水型主要是由于血吸虫感染晚期血吸虫病腹水型主要是由于血吸虫感染所致的肝所致的肝纤维纤维化、化、窦窦前阻塞、前阻塞、导导致致门门静脉静脉压压力增高，力增高，同同时时肝功能减退，肝肝功能减退，肝脏对脏对蛋白的合成功能蛋白的合成功能发发生障碍，生障碍，引起血引起血浆浆白蛋白降低，血白蛋白降低，血浆浆胶体渗透胶体渗透压压降低，以上降低，以上综综合因素的影响合因素的影响产产生腹水。腹水生腹水。腹水产产生后，引起一系生后，引起一系列血流列血流动动力学改力学改变变和内分泌的异常，使水和内分泌的异常，使水钠钠潴留加潴留加重，造成腹水持重，造成腹水持续续而而顽顽固，形成固，形成恶恶性循性循环环。1.2.3.4.5.6.晚期血吸虫病的晚期血吸虫病的临床分型床分型 晚期血吸虫病（腹水型）的晚期血吸虫病（腹水型）的临临床特征：床特征：临临床症状以腹水床症状以腹水床症状以腹水床症状以腹水为为主。分主。分主。分主。分为为普通腹水型和普通腹水型和普通腹水型和普通腹水型和顽顽固性腹水型，普通固性腹水型，普通固性腹水型，普通固性腹水型，普通型系型系型系型系应应用利尿用利尿用利尿用利尿剂剂治治治治疗疗有效，能使腹水消退；有效，能使腹水消退；有效，能使腹水消退；有效，能使腹水消退；顽顽固性腹水指病史固性腹水指病史固性腹水指病史固性腹水指病史持持持持续续在一年以上，短期内又反复在一年以上，短期内又反复在一年以上，短期内又反复在一年以上，短期内又反复发发作，作，作，作，经经正正正正规规利尿治利尿治利尿治利尿治疗疗4 4 4 4周以周以周以周以上腹水无明上腹水无明上腹水无明上腹水无明显显消退。消退。消退。消退。7.一、晚期血吸虫病（腹水型）的一般一、晚期血吸虫病（腹水型）的一般一、晚期血吸虫病（腹水型）的一般一、晚期血吸虫病（腹水型）的一般临临床表床表床表床表现现n n晚血患者常有不晚血患者常有不规则规则的腹痛、腹泻，食后的腹痛、腹泻，食后饱胀饱胀不适、消瘦、不适、消瘦、面色面色苍苍白和乏力，白和乏力，劳动劳动力有不同程度的减退；力有不同程度的减退；n n部分患者有低部分患者有低热热及出血及出血倾倾向，中毒症状不明向，中毒症状不明显显；n n性激素分泌减少；性激素分泌减少；n n肝肝肿肿大，大，质质硬，表面高低不平，有硬，表面高低不平，有结节结节感，无感，无压压痛；痛；n n腹壁静脉常明腹壁静脉常明显显曲曲张张；n n病程晚期可并病程晚期可并发发出血、黄疸、甚至肝性出血、黄疸、甚至肝性脑脑病。病。8.腹水型特征性的腹水型特征性的临床表床表现n n腹水型是晚期血吸虫病腹水型是晚期血吸虫病门门脉高脉高压压与肝功能失代与肝功能失代偿偿的的结结果，主要果，主要表表现现腹部增大。高度腹水可出腹部增大。高度腹水可出现现食后食后饱胀饱胀不适，呼吸困不适，呼吸困难难、腹、腹部膨隆，似青蛙腹，四肢部膨隆，似青蛙腹，四肢细细小。腹水可反复消小。腹水可反复消长长或逐或逐渐渐加加剧剧，病程病程长长者可达者可达10102020年，某些患者的腹水年，某些患者的腹水较较明明显显或伴有下肢水或伴有下肢水肿肿。腹壁静脉曲。腹壁静脉曲张张，重度外，重度外观观呈水母呈水母头头状；状；n n可于静脉曲可于静脉曲张处张处触及震触及震颤颤、听到持、听到持续续性静脉性静脉杂杂音，称克音，称克鲍鲍二二氏氏综综合症；合症；n n可出可出现脐现脐疝、股疝和下肢或阴囊水疝、股疝和下肢或阴囊水肿肿；n n部分可合并右部分可合并右侧侧胸腔胸腔积积液和自液和自发发性腹膜炎；性腹膜炎；n n单纯单纯的腹水型晚期血吸虫病常有腹泻，消瘦，重者呈的腹水型晚期血吸虫病常有腹泻，消瘦，重者呈恶恶液液质质，食欲、精神尚好，肝性面容、肝掌、蜘蛛痣、黄疸少食欲、精神尚好，肝性面容、肝掌、蜘蛛痣、黄疸少见见。谷丙。谷丙转转氨氨酶酶一般不增高或一般不增高或轻轻度增高。度增高。9.腹水型的形成机制腹水型的形成机制n n门门静脉静脉压压增高：由于血吸虫卵在肝增高：由于血吸虫卵在肝脏脏沉沉积积，形成虫卵肉芽，形成虫卵肉芽肿肿，位于位于门门静脉分支的静脉分支的终终端，重度感染端，重度感染时门时门脉周脉周围围出出现现广泛广泛纤维纤维化，化，阻塞阻塞窦窦前静脉，前静脉，导导致致门门脉脉压压力升高，力升高，组织组织液回吸收减少而漏入液回吸收减少而漏入腹腔。腹腔。n n低白蛋白血症：由于肝功能失代低白蛋白血症：由于肝功能失代偿偿，肝，肝脏对脏对蛋白蛋白质质的合成的合成发发生生障碍，引起血障碍，引起血浆浆白蛋白减少，血白蛋白减少，血浆浆胶体渗透胶体渗透压压随之降低，血液随之降低，血液成分容易外渗。成分容易外渗。n n淋巴液生成淋巴液生成过过多：肝静脉回流受阻多：肝静脉回流受阻时时，血，血浆浆自肝自肝窦窦壁渗透至壁渗透至窦窦旁旁间间隙，肝淋巴液生成增多，超隙，肝淋巴液生成增多，超过过了胸了胸导导管引流能力，淋巴液管引流能力，淋巴液从肝从肝门门和肝表面渗出。和肝表面渗出。n n醛醛固固酮酮和抗利尿激素增多：和抗利尿激素增多：纳纳、水重吸收增加。、水重吸收增加。n n有效循有效循环环血量不足：使血量不足：使肾肾交感神交感神经兴奋经兴奋，前列腺素、心，前列腺素、心钠钠素及素及激激肽释肽释放放酶酶-激激肽肽活性降低，活性降低，导导致致肾肾血流量、排血流量、排钠钠和排尿量减和排尿量减少。少。门门静脉高静脉高压压及白蛋白减少所致的血及白蛋白减少所致的血浆浆胶体渗透胶体渗透压压降低是形降低是形成腹水的主要原因。成腹水的主要原因。腹水分腹水分为为三度。三度。10.三度腹水三度腹水类型的型的临床特点床特点临床特点度度度腹围CM80809090腹水存在时间月1133自发性利尿反应有无无利尿剂效应有有无低蛋白血症25/L无约1/41/5多见低钠血症无少数人135mmol/L半数以上135mmol/L功能性肾衰竭无无有24小时尿钠排出mmol/L90平均451024小时尿钠钾比例212111.二、二、辅助助检查 n n粪检粪检与直与直肠肠黏膜活黏膜活检检：晚期血吸虫病病人：晚期血吸虫病病人粪粪便中多数便中多数难难以以发现发现虫卵或孵化出毛蚴，直虫卵或孵化出毛蚴，直肠肠黏膜活黏膜活检发现检发现虫卵阳性率高。虫卵阳性率高。n n周周围围血象：常有血象：常有贫贫血，白血，白细细胞及血小板低于正常。胞及血小板低于正常。n n肝功能：肝功能减退以腹水型明肝功能：肝功能减退以腹水型明显显，白蛋白，白蛋白，球蛋白，球蛋白，A AG G倒置。蛋白倒置。蛋白电电泳泳显显示示r-r-球蛋白球蛋白显显著增加。血清著增加。血清ALTALT多在正多在正常范常范围围。如合并肝炎肝功能异常率增高。如合并肝炎肝功能异常率增高。n n免疫学免疫学检查检查：阳性率低。：阳性率低。n n影像学影像学检查检查：肝：肝轮轮廓廓变变形，有的呈萎形，有的呈萎缩缩，肝包膜不光滑，甚至，肝包膜不光滑，甚至呈呈锯齿锯齿状，肝状，肝实质实质回声增回声增强强、增粗，呈网、增粗，呈网络络状分布，可状分布，可见见多数多数网眼直径网眼直径2020，且大部分有中央，且大部分有中央纤维纤维的斑的斑块组织块组织，表，表现为现为似似“光斑光斑“、”树树枝枝”、“鱼鳞鱼鳞“、”龟龟背背”、或、或“地地图图”状状等。等。龟龟背背样图样图形，形，为为晚期血吸虫病的特有表晚期血吸虫病的特有表现现。门门静脉多增粗，静脉多增粗，管壁增厚，脾管壁增厚，脾脏肿脏肿大，脾静脉增粗。大，脾静脉增粗。12.辅助助检查n n胃胃镜检查镜检查：静脉曲：静脉曲张张，黏膜充血和糜，黏膜充血和糜烂烂，可合并，可合并溃疡溃疡。n nX X线检查线检查：横膈抬高，以腹水型明：横膈抬高，以腹水型明显显，静脉曲，静脉曲张张，肠肠腔充盈缺腔充盈缺 损损，长长骨短而骨短而细细，骨，骨骺线闭骺线闭合延合延迟迟，成年女性骨盆男性化。，成年女性骨盆男性化。n nCTCT检查检查：1.1.肝肝脏脏各叶比例失各叶比例失调调，肝左叶相，肝左叶相对对增大，部分尾叶亦增大。增大，部分尾叶亦增大。2.2.肝肝脏脏包膜包膜钙钙化，且伴有包膜伸向肝内的化，且伴有包膜伸向肝内的线线条条钙钙化影。肝表面化影。肝表面 不不规则规则可呈大可呈大结节结节隆起，其隆起，其间间有一凹陷切迹，使其表面呈有一凹陷切迹，使其表面呈现现凹凹 凸不平，甚至呈大波浪改凸不平，甚至呈大波浪改变变。3.3.肝肝实质实质密度高于同密度高于同层层脾脾脏脏密度，并有密度，并有钙钙化，以右叶分布多化，以右叶分布多见见。4.4.门门脉系脉系统钙统钙化：化：门门静脉、脾静脉、静脉、脾静脉、肠肠系膜上静脉可系膜上静脉可见钙见钙化影。化影。5.5.还还可可见结肠见结肠壁的增厚壁的增厚钙钙化，即化，即线线状状钙钙化影，断面化影，断面时时呈呈环环状或状或半半环环状状钙钙化影。化影。13.三、腹水的三、腹水的鉴别诊断断n n晚期血吸虫病出现腹水时应对腹水的性质作出判断，腹水是漏出液还是渗出液，是感染性还是非感染性，是良性还是恶性。14.腹水的腹水的鉴别诊断断n n1、漏出液与渗出液的鉴别。晚期血吸虫病腹水无感染时为漏出液，腹水蛋白含量25g/l,但利尿治疗可使腹水蛋白含量增加（25g/l）。另一方面，大约30%的恶性腹水其蛋白含量20g/l,因而，以腹水总蛋白浓度作为漏出性或渗出性腹水的传统方法并不十分可靠，蛋白测定临床上应做血清-腹水白蛋白梯度和腹水C反应蛋白。15.腹水的腹水的鉴别诊断断n n（1）血清-腹水白蛋白梯度(SAAG)。是根据膨胀流体静力平衡提出的，门静脉高压患者血清和腹水白蛋白含量之间有较大的梯度（11g/l），非门静脉高压患者腹水则低于此梯度。（2）腹水C反应蛋白(GRP)。GRP10mg/L为漏出液，GRP10mg/L为渗出液，其敏感性、特异性及正确诊断率真均在80%以上。16.渗出液与漏出液渗出液与漏出液鉴别（表（表1 1）n n鉴别鉴别要点要点 渗出液渗出液 漏出液漏出液n n外外观观 不定、不定、脓脓性、血性、乳糜性性、血性、乳糜性 淡黄，淡黄，浆浆液性液性n n透明度透明度 大多大多浑浊浑浊 透明或微透明或微浊浊n n比重比重 1.018 1.018 1.018 1.018 n n粘蛋白定性粘蛋白定性 阳性阳性 阴性阴性n n蛋白含量蛋白含量 3030L L 2525L Ln n血清血清-腹水蛋白腹水蛋白 1111L 11L 11L Ln n腹水腹水C C反反应应蛋白蛋白测测定定 10mg10mgL L 10mg10mgL Ln n白白细细胞胞计计数数 0.5X100.5X109 9L L 0.3 X100.3 X109 9L Ln n细细胞分胞分类计类计数数 急性以中性急性以中性细细胞胞为为主主 以淋巴、以淋巴、间间皮皮细细胞胞为为主主n n 慢性以淋巴慢性以淋巴细细胞胞为为主主n n细细菌菌 可找到致病菌可找到致病菌 无致病菌无致病菌n n肿肿瘤瘤细细胞胞 恶恶性腹水可性腹水可见肿见肿瘤瘤细细胞胞 无无n n病因病因 7070炎性、炎性、恶恶性腹水性腹水 肝硬化，心、肝硬化，心、肾肾源性源性17.腹水的腹水的鉴别诊断断n n2、感染性腹水与非感染性腹水。感染性腹水指腹水型晚期血吸虫病并自发性细菌性腹膜炎。利尿治疗可使腹水白细胞计数增高，因而更可靠的指标是细菌培养。腹水腺苷氨酶（ADA）测定对结核性渗出液的诊断具有方法简单、特异性及敏感性高的优点。酶联免疫吸附试验测定PPD-IgG抗体可明确提供结核感染的依据。18.感染性腹水与非感染性腹水的感染性腹水与非感染性腹水的鉴别（表（表2 2）n n鉴别鉴别要点要点 感染性腹水感染性腹水 非感染性腹水非感染性腹水 细细菌性菌性 结结核性核性n n外外观观 浊浊性性-血性血性 清清-浊浊-血性血性 清清n n比重比重 1.018-1.024 1.018-1.024 1.018-1.026 1.018-1.020 1.018-1.026 1.018-1.020n n蛋白含量蛋白含量 3030/3030/2525/n n白白细细胞胞计计数数 0.5-20.5-2X10X109/L 9/L 0.1-2X100.1-2X109 9/L/L 0025X1025X109 9/L/Ln n中性粒中性粒细细胞比例胞比例 75 75 25 25 2525n n淋巴淋巴细细胞比例胞比例 25 25 75 75 7575n n葡萄糖含量葡萄糖含量 常低于血糖常低于血糖 常低于血糖常低于血糖 约约与血糖相等与血糖相等n n细细菌涂片培养菌涂片培养 阳性率阳性率20-50 20-50 阳性率阳性率5-20 5-20 阴性阴性19.腹水的腹水的鉴别诊断断n n3、良性和恶性腹水的鉴别。两者治疗与预后截然不同，对两者鉴别极为重要。20.良性腹水与良性腹水与恶性腹水的性腹水的鉴别（表（表3 3）n n鉴别鉴别要点要点 良性腹水良性腹水 恶恶性腹水性腹水n n腹水胆固腹水胆固 一般阴性一般阴性 480mg/L480mg/L者占者占92.3%92.3%n n腹水磷脂腹水磷脂 一般阴性一般阴性 6mg/L6mg/L者占者占77.4%77.4%n nLDHLDH及其同工及其同工酶酶 62IU 62IU 4 42IU2IU，LDHLDH2 2升高升高 270IU270IU 1 100IU00IU，LDHLDH3-53-5升高升高 n n纤维连纤维连接蛋白接蛋白 30mg/L30mg/L 30mg/L30mg/Ln n 酸性粘蛋白酸性粘蛋白 3939g/Lg/L 3939g/Lg/Ln n腺苷脱氨腺苷脱氨酶酶 1 110105 5 U/L U/L者占者占90%90%1 110105 5 U/L U/L者占者占8%8%n nCEA CEA 6.36.3g/Lg/L 2.782.78g/L g/L 30.1430.14g/Lg/L 27.7327.73g/Lg/L n nAFP AFP 100100g/Lg/L 500500g/Lg/L n n染色体核型分析染色体核型分析 无异常核型无异常核型 异常核型占异常核型占80%80%n n酸性可溶性蛋白酸性可溶性蛋白 418mg/L418mg/L 308mg/L 1085mg/L308mg/L 1085mg/L 898mg/L898mg/Ln n酸酸稳稳定蛋白定蛋白酶酶抑制抑制 3800U/L 3800U/L 8200U/L8200U/Ln n溶菌溶菌酶浓酶浓度度 31.25mg/L31.25mg/L 6.93mg/L 6.93mg/L 14.5mg/L14.5mg/L 5.51mg/L 5.51mg/L n nCA125CA125单单克隆抗体克隆抗体 正常正常 卵巢癌升高卵巢癌升高 n n淀粉淀粉酶酶及同工及同工酶酶 阴性（胰腺炎腹水除外）卵巢癌、胆囊癌、胰腺癌升高阴性（胰腺炎腹水除外）卵巢癌、胆囊癌、胰腺癌升高n n流式流式细细胞胞仪检查仪检查 良性良性细细胞胞DNADNA指数指数 1 1 恶恶性性细细胞胞DNADNA指数指数1 1n n细细胞学胞学检查检查 阴性阴性 阳性率阳性率65%65%n n腹腔腹腔镜检查镜检查 阴性阴性 阳性率阳性率70%70%21.腹水的腹水的鉴别诊断断n n腹水的病因腹水的病因鉴别鉴别 1.1.原原发发性肝癌：特点腹水增性肝癌：特点腹水增长长迅速呈迅速呈进进行性，行性，细细胞学胞学检查发现检查发现癌癌细细胞，胞，AKPAKP，AFPAFP定量定量500ng500ngmlml，持，持续续4 4周，或周，或200ng200ngmlml，持，持续续8 8周，排除妊娠、慢性重症肝炎可确周，排除妊娠、慢性重症肝炎可确诊诊。活。活检检是确是确诊诊最可最可靠的方法。靠的方法。2.2.病毒性肝炎：腹水常病毒性肝炎：腹水常发发生于黄疸加深后，腹水量与病情呈正比。生于黄疸加深后，腹水量与病情呈正比。3.3.结结核性腹膜炎：有腹膜外核性腹膜炎：有腹膜外结结核病灶，腹水核病灶，腹水为为渗出液，渗出液，X X线检查线检查有有肠肠粘粘连连征象，征象，细细菌培养阴性，活菌培养阴性，活检为检为干酪干酪样样肉芽肉芽肿肿 4.4.门门静脉血栓形成：常静脉血栓形成：常发发脾切除脾切除术术后，有突后，有突发剧发剧烈腹痛、腹烈腹痛、腹胀胀、呕血、呕吐、血便，出呕血、呕吐、血便，出现现腹水迅速增加。腹水迅速增加。B B超、超、CTCT可可见门见门静脉内静脉内血栓，脾血栓，脾门门静脉造影可静脉造影可见见脾脾门门静脉血栓。静脉血栓。5.5.下腔静脉阻塞下腔静脉阻塞综综合症：合症：剧剧烈腹痛、烈腹痛、恶恶心、呕吐、休克与心、呕吐、休克与进进行性行性肝肝肿肿大，肝大，肝肿肿大大较较脾脾肿肿大大显显著，下肢水著，下肢水肿肿及下肢静脉曲及下肢静脉曲张张，下，下腔静脉造影可明确腔静脉造影可明确诊诊断。断。6.6.心源性腹水心源性腹水渗出性心包炎、慢性渗出性心包炎、慢性缩缩窄性心包炎窄性心包炎 7.7.肾肾源性腹水：有蛋白尿、低蛋白血症、高胆固醇血症。源性腹水：有蛋白尿、低蛋白血症、高胆固醇血症。22.六、晚期血吸虫病腹水型的治六、晚期血吸虫病腹水型的治疗n n血吸虫病肝血吸虫病肝血吸虫病肝血吸虫病肝纤维纤维化的治化的治化的治化的治疗疗n n晚期血吸虫病病原学治晚期血吸虫病病原学治晚期血吸虫病病原学治晚期血吸虫病病原学治疗疗n n腹水型晚期血吸虫病的治腹水型晚期血吸虫病的治腹水型晚期血吸虫病的治腹水型晚期血吸虫病的治疗疗23.血吸虫病肝血吸虫病肝纤维化的治化的治疗n n目的：目的：主要是减主要是减轻轻和逆和逆转转肝肝纤维纤维化。化。n n原原则为则为：去除病因，：去除病因，护护肝治肝治疗疗，消除肝，消除肝脏脏炎症，拮抗炎症，拮抗HSCHSC活化，促活化，促进进胶原胶原降解。降解。去除病病因去除病病因 是抗肝是抗肝纤维纤维化的关化的关键键。血吸虫病患者的。血吸虫病患者的杀杀虫治虫治疗疗，可有效减，可有效减轻轻肝肝纤维纤维化程度。化程度。护护肝肝n n抗氧化抗氧化剂剂：1.1.谷胱肝谷胱肝肽肽：参与人体三：参与人体三羧羧酸循酸循环环及糖代及糖代谢谢，使人体，使人体获获得能量。得能量。2.2.维维生素生素C C：参与体内氧化参与体内氧化还还原反原反应应和和细细胞胞间质间质的合成，降低毛的合成，降低毛细细血管通血管通透性，促透性，促进伤进伤口愈合；可减口愈合；可减轻轻肝肝细细胞脂肪胞脂肪变变性。性。n n水水飞蓟类飞蓟类：有明：有明显显保保护护和和稳稳定定细细胞膜的作用，胞膜的作用，对对血吸虫所致肝血吸虫所致肝损损害具有害具有不同程度的保不同程度的保护护和治和治疗疗作用。如益肝灵作用。如益肝灵 n n核糖核酸：主要作用是促核糖核酸：主要作用是促进进肝肝细细胞蛋白胞蛋白质质合成功能，改善氨基酸的代合成功能，改善氨基酸的代谢谢，调节调节免疫功能，能活化肝免疫功能，能活化肝细细胞胞RNARNA聚合聚合酶酶，恢复，恢复ATPATP酶酶活性及谷胱甘活性及谷胱甘肽肽含含量，促量，促进进病病变变肝肝细细胞恢复正常，降低血清丙氨酸氨基胞恢复正常，降低血清丙氨酸氨基转转移移酶酶。24.血吸虫病肝血吸虫病肝纤维化的治化的治疗n n促肝促肝细细胞生胞生长长因子：促因子：促进进肝肝细细胞再生，胞再生，对对肝肝细细胞胞损伤损伤有保有保护护作用，降低血清作用，降低血清ALTALT，促，促进进病病变细变细胞恢复。胞恢复。n n强强力宁：能增加血清中干力宁：能增加血清中干扰扰素，减素，减轻轻肝肝细细胞胞变变性坏死，促性坏死，促进进肝肝细细胞再生。胞再生。抑制抑制抑制抑制HSCHSCHSCHSC活化活化活化活化n n维维生素生素E E：有很：有很强强的抗自由基作用，起到防止肝的抗自由基作用，起到防止肝纤维纤维化的作用。化的作用。n n血管血管紧张紧张素素受体阻滞受体阻滞剂剂：氯氯沙坦有阻断和抑制沙坦有阻断和抑制HSCHSC活化，活化，显显著降低血清肝著降低血清肝纤维纤维化化标标志物的含量。志物的含量。促促促促进进胶原降解胶原降解胶原降解胶原降解n nr-r-干干扰扰素素 是一种很是一种很强强的抗肝的抗肝纤维纤维化因子，能抑制化因子，能抑制HSCHSC的活性和增殖，起到抗的活性和增殖，起到抗肝肝纤维纤维化作用。化作用。n n螺内螺内酯酯 是是醛醛固固酮酮的拮抗的拮抗剂剂，能减少肝，能减少肝脏脏内内细细胞外基胞外基质质生成，生成，对对改善血吸虫改善血吸虫病肝病肝纤维纤维化起着重要作用。化起着重要作用。中中中中药药治治治治疗疗 苦参碱苦参碱 能抑制能抑制HSCHSC的增生及的增生及型前胶原的表达。大黄素、牛磺酸、丹型前胶原的表达。大黄素、牛磺酸、丹参均有不同的抗肝参均有不同的抗肝纤维纤维化作用化作用基因治基因治基因治基因治疗疗n n生生长转长转化因子化因子-：能抑制：能抑制HSCHSC及及KupfferKupffer细细胞的活性，胞的活性，显显示良好的抑制肝示良好的抑制肝纤纤 维维化化进进展的作用，且使血清展的作用，且使血清ALTALT、ASTAST水平水平显显著下降。著下降。n n白介素白介素-18-18和干和干扰扰素：可减素：可减轻轻肝肝纤维纤维化及化及羟辅羟辅氨酸含量。氨酸含量。25.病原学治病原学治疗 治治疗疗需在肝功能基本改善，低蛋白血症有所需在肝功能基本改善，低蛋白血症有所纠纠正，腹水减正，腹水减轻轻或消退，或消退，上消化道出血停止病情上消化道出血停止病情稳稳定半年以上，全身情况好定半年以上，全身情况好转时进转时进行。行。对对象象象象n n粪粪便便检查检查出虫卵或孵化出毛蚴者。出虫卵或孵化出毛蚴者。n n直直肠镜检发现肠镜检发现虫卵（无吡虫卵（无吡喹酮喹酮治治疗疗史）者。史）者。n n血清免疫学血清免疫学检查检查（间间接凝血接凝血试验试验、环环卵沉淀卵沉淀试验试验、酶联酶联免疫吸附免疫吸附试验试验等）等）阳性，距末次化阳性，距末次化疗疗3 3年以上者。年以上者。以上各种晚期血吸虫病病人均以上各种晚期血吸虫病病人均应进应进行病原学治行病原学治疗疗。方法方法方法方法n n病原治病原治疗药疗药物物为为吡吡喹酮喹酮，对对肝功能代肝功能代偿偿能力良好的晚期血吸虫病患者可用能力良好的晚期血吸虫病患者可用总剂总剂量量60m60m/k/k2 2日日疗疗法。法。n n对对一般情况一般情况较较差或年老体弱者，有明差或年老体弱者，有明显夹杂显夹杂症的患者可采用症的患者可采用总剂总剂量量90m90m/k/k6 6日日疗疗法。法。n n对对侏儒型晚期血吸虫病患者可采用侏儒型晚期血吸虫病患者可采用总剂总剂量量70mg/kg 270mg/kg 2日日疗疗法。法。n n腹水消退或上消化道出血停止其病情腹水消退或上消化道出血停止其病情稳稳定半年以上患者可采用定半年以上患者可采用总剂总剂量量50-50-60m60m/k/k2-32-3日日疗疗法。法。26.病原学治病原学治疗禁忌禁忌禁忌禁忌 晚期血吸虫病患者腹水未消退、近期（晚期血吸虫病患者腹水未消退、近期（6 6个月内）有上消化道出血、活个月内）有上消化道出血、活动动性肝性肝损损害、害、严严重重肾肾功能功能损损害、害、严严重心力衰竭或心律紊乱、活重心力衰竭或心律紊乱、活动动性精神疾性精神疾患和其他患和其他严严重疾病者不重疾病者不进进行病原学治行病原学治疗疗。吡吡吡吡喹酮喹酮副反副反副反副反应应及及及及处处理理理理n n神神经经精神反精神反应应：头头昏、乏力、昏、乏力、头头重脚重脚轻轻等不适，可等不适，可给给予谷予谷维维素、素、B B族族维维生生素等口服素等口服药处药处理。理。n n过过敏反敏反应应：过过敏性皮疹或其他敏性皮疹或其他过过敏性反敏性反应应的患者的患者应应停服吡停服吡喹酮喹酮，并，并给给予葡萄糖酸予葡萄糖酸钙钙、维维生素生素C C、H H1 1受体阻滞受体阻滞剂剂，必要，必要时时可可选选用地塞米松等糖皮用地塞米松等糖皮质质激素。激素。n n肝功能肝功能损损害可在病原学治害可在病原学治疗时疗时加加强护强护肝、肝、对对症治症治疗疗。n n消化系消化系统统反反应应腹痛、腹痛、恶恶心患者，可心患者，可给给予予维维生素生素B6B6、6546542 2或阿托品；或阿托品；如有消化性如有消化性溃疡溃疡者，在服用吡者，在服用吡喹酮时应喹酮时应加用保加用保护护胃粘膜胃粘膜药药物、抑酸物、抑酸药药等等n n心血管系心血管系统统反反应应可按心血管病常可按心血管病常规处规处理。合并高血理。合并高血压压患者在服用吡患者在服用吡喹喹酮时应监测酮时应监测血血压压，必要，必要时时加用降加用降压药压药。27.晚期血吸虫病腹水型的治晚期血吸虫病腹水型的治疗支持和支持和支持和支持和对对症治症治症治症治疗疗n n 一般治一般治疗疗是治是治疗疗肝肝纤维纤维化化腹水的基腹水的基础础，包括去除，包括去除诱诱因，卧床休息，限因，卧床休息，限盐盐、限限水水，加，加强营强营养，养，进进食高蛋白以及高食高蛋白以及高纤维纤维素富于素富于维维生素、生素、软软而易于消化而易于消化饮饮食。肝食。肝纤维纤维化化腹水早期即有腹水早期即有钠钠、水潴留，患者、水潴留，患者对钠对钠水多不耐受，水多不耐受，摄摄入入1g1g钠钠盐盐可潴水可潴水200ml200ml，因此限制，因此限制钠盐钠盐有利于消除腹水，另外，有利于消除腹水，另外，还应还应尽可能控制液尽可能控制液体入量，以减少体入量，以减少钠钠水潴留。水潴留。记录记录病人每天的腹病人每天的腹围围、体重及尿量、体重及尿量.限制食限制食盐盐和和水分的水分的摄摄入入(按按轻轻、中、重、中、重)护护肝、降肝、降酶酶、抗肝、抗肝纤维纤维化化处处理理营营养和支持养和支持(白蛋白蛋白等白等输输入入)n n补补充白蛋白充白蛋白 当血清白蛋白低于当血清白蛋白低于252530g/L30g/L，血，血浆浆胶体渗透胶体渗透压压下降，易下降，易导导致致腹水的腹水的发发生。因此，在治生。因此，在治疗疗上上应应通通过过静脉途径静脉途径补补充，方法充，方法为为每次每次输输注人体注人体白蛋白白蛋白101020g20g，每周，每周2 24 4次，次，严严重者可以每日一次。重者可以每日一次。补补充白蛋白，提高胶充白蛋白，提高胶体渗透体渗透压压，可有效改善，可有效改善对对利尿利尿剂剂的反的反应应性，性，预预防腹水的复防腹水的复发发。n n护护肝、降肝、降酶酶、抗肝、抗肝纤维纤维化化处处理同抗肝理同抗肝纤维纤维化治化治疗疗。n n腹水量少腹水量少时时可以不必排放腹水，首先可以不必排放腹水，首先给给予利尿予利尿药药物以达到清除腹水的目的。物以达到清除腹水的目的。利尿利尿利尿利尿药药药药物治物治物治物治疗疗疗疗n n选择联选择联合用合用药药，采用，采用间间歇歇疗疗法。一般以每天减法。一般以每天减轻轻体重不超体重不超过过0.5-1.0 k0.5-1.0 k为为宜，并宜，并动态观动态观察病人的肝察病人的肝肾肾功能及功能及电电解解质质情况。安体舒通情况。安体舒通为为首首选选利尿利尿剂剂。28.晚期血吸虫病腹水型的治晚期血吸虫病腹水型的治疗n n腹水早期一般腹水早期一般经经休息、限休息、限盐盐，血，血浆浆蛋白降低者可蛋白降低者可输输注人体白蛋白、注人体白蛋白、纠纠正血正血浆浆渗透渗透压压治治疗疗后，腹水往往会消退。后，腹水往往会消退。对经对经上述上述处处理无效，基理无效，基础础尿尿钠钠排出量在排出量在5050100mmol/d100mmol/d的患者，可予少量利尿的患者，可予少量利尿剂剂，一般可，一般可给给安体舒通安体舒通100mg/d100mg/d。n n中度腹水尿中度腹水尿钠钠排出量排出量较较低者，常伴有低者，常伴有醛醛固固酮酮增多，常予安体舒通增多，常予安体舒通(100mg/d)(100mg/d)服服药药3d3d后短期后短期联联用适量双用适量双氢氢克尿塞或速尿（克尿塞或速尿（40mg/d40mg/d）口服，多数患者安体舒）口服，多数患者安体舒通用到通用到200mg/d200mg/d加速尿加速尿80mg/d80mg/d，能收到，能收到满满意排意排钠钠利尿效果。利尿效果。n n大量腹水者，大量腹水者，醛醛固固酮酮等潴等潴钠钠因素明因素明显显增高或尿增高或尿钠钠/尿尿钾钾11者，者，应联应联用用较较大大剂剂量（每日量（每日400400800mg800mg）安体舒通加速尿）安体舒通加速尿160mg/d160mg/d口服。另外，口服。另外，值值得提出的是：得提出的是：要合理使用利尿要合理使用利尿剂剂：腹水最大吸收率：腹水最大吸收率为为700700930ml/d930ml/d，如果治，如果治疗疗不当，大量不当，大量强强利尿利尿剂剂利尿大于腹水吸收率，利尿大于腹水吸收率，势势必必导导致致细细胞外液大量胞外液大量丢丢失，循失，循环环血容量下血容量下降，降，肾肾血流不足，血流不足，肾肾小球小球滤过滤过率（率（GFRGFR）减少，）减少，进进一步加重一步加重钠钠、水潴留、水潴留、电电解解质质紊乱或紊乱或导导致致肾肾功能衰竭，功能衰竭，为为此在治此在治疗过疗过程中，程中，应应注意根据利尿注意根据利尿剂剂的不同的不同作用机制与患者的具体情况合理使用利尿作用机制与患者的具体情况合理使用利尿剂剂，防止利尿，防止利尿过过度。度。对对无明无明显导显导致致利尿效果不佳因素存在，安体舒通用至利尿效果不佳因素存在，安体舒通用至较较大大剂剂量仍无效量仍无效时时，可，可间间断加用速尿断加用速尿（404080mg80mg），但），但须须防治防治电电解解质质紊乱并遵循紊乱并遵循缓缓慢、持慢、持续续利尿利尿则则，使利尿，使利尿缓缓慢慢发发生。生。29.晚期血吸虫病腹水型的治晚期血吸虫病腹水型的治疗扩张扩张血管血管血管血管药药 与利尿与利尿剂剂有有协协同作用，酚妥拉明同作用，酚妥拉明-即可降低即可降低门门静脉静脉压压力，又可促力，又可促进肾进肾小球灌流量，使利尿作用得到充分小球灌流量，使利尿作用得到充分发挥发挥，10-2010-20加入加入10GS250ml10GS250ml，20-4020-40滴滴minmin，一次，一次d d，一，一周周为为一一疗疗程，同程，同时时口服利尿口服利尿剂剂以治以治疗顽疗顽固性腹水。多巴胺固性腹水。多巴胺-小小剂剂量多巴胺能抑制量多巴胺能抑制肾肾小管小管对对NaNa和水的重吸收、抑制和水的重吸收、抑制醛醛固固酮酮的分泌；特的分泌；特别别作用作用肾脏肾脏的多巴胺受体，从而的多巴胺受体，从而扩张肾扩张肾血血管，增加管，增加肾肾血流量和血流量和肾肾小球小球滤过滤过率，多巴胺率，多巴胺20-40m20-40m/d/d静静脉滴注。并口服利尿脉滴注。并口服利尿药药可治可治疗顽疗顽固性腹水。固性腹水。转换酶转换酶抑制抑制剂剂-卡托普利卡托普利12.5-25m12.5-25m，三次，三次/d/d口服。口服。前列素前列素前列素前列素E E E E 使使肾肾血管血管扩张扩张，增加，增加肾脏肾脏血流量，使血流量，使肾肾小球小球滤过滤过率增加，率增加，调节肾脏调节肾脏排排钠钠作用，用于治作用，用于治疗顽疗顽固性腹水。固性腹水。降低降低降低降低门门静脉静脉静脉静脉压压力力力力 心得安、硝酸甘油。心得安、硝酸甘油。30.晚期血吸虫病腹水型的治晚期血吸虫病腹水型的治疗黄体黄体黄体黄体酮酮 有拮抗有拮抗醛醛固固酮对远酮对远曲小管重吸收曲小管重吸收钠钠的作用，的作用，20mg im20mg im，每周二次。，每周二次。腹腔穿刺放液或自身腹水超腹腔穿刺放液或自身腹水超腹腔穿刺放液或自身腹水超腹腔穿刺放液或自身腹水超滤浓缩滤浓缩回回回回输输 腹腔穿刺放液和自身腹水的腹腔穿刺放液和自身腹水的超超滤浓缩滤浓缩静脉回静脉回输应输应在在严严格格无菌条件下无菌条件下进进行，行，是治是治疗顽疗顽固性腹水主要方法之一，后者固性腹水主要方法之一，后者适用于适用于对对利尿利尿剂剂耐耐药药，伴有或不伴有，伴有或不伴有轻轻、中度、中度肾肾功能衰竭功能衰竭的的难难治性腹水。不适用于治性腹水。不适用于1.1.血性、感染性、癌性腹水；血性、感染性、癌性腹水；2.2.腹水腹水鲎试验强鲎试验强阳性；阳性；3.3.近期内有肝昏迷先兆；近期内有肝昏迷先兆；4.4.有明有明显显出出血血倾倾向或近期有上消化道出血；向或近期有上消化道出血；5.5.急性心力衰竭或肺水急性心力衰竭或肺水肿肿；6.6.血血钾钾低于低于3mmol3mmolL L。回。回输输有利于有利于补补充蛋白充蛋白质质、清除、清除过过多多的的钠钠和水、降低腹内和水、降低腹内压压改善改善肾肾循循环环、增加血、增加血浆浆中抗体。中抗体。中医中中医中中医中中医中药药 可参考血吸虫病防治手册可参考血吸虫病防治手册31.并并发症的症的处理理 n n1、上消化道出血 n n2、原发性腹膜炎 n n3、肝性脑病 32.上消化道出血上消化道出血 n n1 1、诊诊断依据及断依据及鉴别诊鉴别诊断断诊诊断依据断依据:病史及体征病史及体征;急急诊诊胃胃镜检查为镜检查为食管、胃底曲食管、胃底曲张张静脉破裂、静脉破裂、门门脉高脉高压压性胃病性胃病.鉴别诊鉴别诊断断:应应与胃、十二指与胃、十二指肠肠球部球部溃疡溃疡并出血、胃癌出血、胆道出血等并出血、胃癌出血、胆道出血等鉴别鉴别。n n2 2、内科一般治、内科一般治疗绝对疗绝对卧床卧床,活活动动性出血性出血时时禁食禁食,必必要要时时吸氧吸氧,镇镇静静,保持呼吸道通保持呼吸道通畅畅,避免呕血避免呕血时时血液血液吸入引起窒息吸入引起窒息.严严密密监测监测生命体征生命体征,定期复定期复查查血血红红蛋白、血尿素氮等蛋白、血尿素氮等.补补充血容量充血容量,维维持平均持平均动动脉脉压压60-70mmHg60-70mmHg水平水平(右旋糖右旋糖酐酐、代血、代血浆浆或或输输血等血等).).清清洁洁洗洗肠肠并采用抗生素并采用抗生素预预防防发发生肝性生肝性脑脑病病.33.上消化道出血上消化道出血 n n3 3、止血治、止血治疗药疗药物治物治疗疗:首首选选生生长长抑素抑素类类治治疗疗,如无效考如无效考虑虑手手术术治治疗疗,不能手不能手术术者者,采用采用传统传统方法治方法治疗疗.常用的普通止常用的普通止血血药药有有:垂体后叶素、垂体后叶素、VitK1VitK1、法莫替丁、奥美拉、法莫替丁、奥美拉唑唑、立止、立止血、蛇毒凝血血、蛇毒凝血酶酶等等.三腔二囊管三腔二囊管压压迫止血迫止血.内内镜镜下硬化下硬化剂剂注注射、曲射、曲张张静脉套扎止血静脉套扎止血,局部局部药药物物喷喷洒治洒治疗疗.必要必要时时急急诊诊手手术术治治疗疗。n n4 4、降低、降低门门静脉静脉压压降低降低门门静脉静脉压压是治是治疗疗上消化道大出血最上消化道大出血最有效的方法有效的方法.生生长长抑素抑素类类、血管加、血管加压压素循血管素循血管药应药应用用较较多多.心得安是公心得安是公认认的降低的降低门门静脉静脉压压力的有效力的有效药药物物,通通过过阻滞阻滞11受体减少每分心受体减少每分心输输出量和阻滞出量和阻滞22受体收受体收缩缩外周血管外周血管,从而从而减少内减少内脏脏血流量血流量,降低降低门门静脉静脉压压力力,心得安心得安应应用后需要停用后需要停药药时时,应应逐逐渐渐减量停减量停药药.34.原原发性腹膜炎性腹膜炎n n1 1、一般治、一般治疗疗半卧位半卧位,监测监测生命体征生命体征,纠纠正水、正水、电电解解质质和酸和酸硷硷平衡平衡,注意注意营营养。养。n n2 2、抗生素治、抗生素治疗疗掌握早期、足量和掌握早期、足量和联联合用合用药药原原则则.应应根据根据细细菌培养的菌培养的结结果、果、选择选择敏感抗生素敏感抗生素,可可选择选择的的药药物物为为三代三代头孢头孢加加喹诺酮类喹诺酮类(如菌必治如菌必治),),有有厌厌氧氧菌感染的菌感染的,需加用需加用灭灭滴灵等。滴灵等。n n3 3、腹腔穿刺灌洗行腹腔穿刺、腹腔穿刺灌洗行腹腔穿刺术术,放出腹水放出腹水500ml,500ml,快速滴入等量生理快速滴入等量生理盐盐水水,当放出腹水和滴入生理当放出腹水和滴入生理盐盐水量达水量达3000ml3000ml时时,腹腔内注入抗生素腹腔内注入抗生素,多多选选用用头孢头孢类药类药(如如头孢头孢三三嗪嗪2.0g,2.0g,每天一次每天一次).).35.肝性肝性脑病病n n1、一般治疗绝对卧床,加强监护,给氧,记录24小时出入水量。n n2、消除诱因、防止并发症 及时控制感染和