护理病历之对高血压病人的护理.doc

护理病历对高血压病人的护理（内科）【病人资料】 陈某，男性，50岁 教师头痛、头昏、呕吐、烦躁、四肢麻木、语言不清、跛行2小时前，病人在驾驶摩托车时突然感到头昏、头痛、四肢麻木，前来我院内科门诊检查，自述语言不清，测血压为（160/120 mmHg )，为进一步诊治，收治入院，入院时走路跛行需搀扶进病房。近2日感恶心、头晕、失眠、乏力，小、大便尚正常。走路跛行有高血压史8年，无遗传性及感染性疾病史，子女均健康。生活习惯与自理程度：有烟酒史20+年，生活能自理。心理社会评估：病人对血压增高缺乏应有的认识，一直未进行过治疗。 身体评估：T:36.8 P:76次/min R:20次/分 ,BP20.3/13.3kPa（160/120 mmHg），全身皮肤无皮疹，出血点。鼻及外耳道未见异常，咽部无肿大，无脓性分泌物。未扪及甲状腺及肿大淋巴结，气管居中。胸廓平坦，两肺呼吸音平稳，心脏不扩大，未闻及其他病理性杂音。腹平软，腹水征阴性，肝，脾未触及，全腹无压痛，无包块。测：左侧肌力级，右侧肌力级。余无无异常发现。 实验室检查：血常规Hb10/L，WBC5.2x104/L 心电图：正常。 胸片：正常。 入院诊断：高血压【护理诊断和护理目标】(一）舒适度的改变与高血压、颅内压增高、降压药物有关。 1 诊断依据 (1)主观资料：头昏、呕吐。(2)客观资料：血压：160/120mmHg。 2 预期目标 病人 能说出血压升高引起的身体不适的应付机制 自述舒适感增加。（二）睡眠型态紊乱与血压不稳定引起的身体不适、紧张情绪、不适应住院环境有关。1诊断依据 （1）主观资料：病人主诉入睡困难、易醒、多梦。 （2)客观资料：失眠、乏力。 2 预期目标 病人2内进入正常睡眠。 （三) 知识缺乏 与认识能力限制、缺少信息、缺乏指导有关。 1诊断依据 （1）主观资料：病人主诉有烟酒史20+年。 （2）客观资料：一直未进行过治疗 2 预期目标病人 2-4周能说出使血压升高的诱发因素 能叙述保持血压稳定的方法 能说出有关药物的名称、用法、作用及副作用。(四）潜在并发症-高血压危象与不按时服药、缺乏良好的饮食习惯、休息不当有关。 1诊断依据 (1）主观资料：病人主诉头痛、烦躁、肢体麻木(2) 客观资料：暂时性失语、跛行2 预期目标 病人出现高血压危象能被及时发现和处理。【护理计划表】 护理诊断护理措施理论依据效果评估舒适度的改变1给病人创造安静舒适的休养环境，避免环境刺激加重头痛； 2 导病人休息和饮食，血压不稳定/症状加重时必须卧床休息； 3 助病人满足生活需要；4 变体位时要缓慢，从卧位至站立前先坐一会儿彻底治愈；5 血压，发现血压变化，立即同医生联系，及时给予治疗。了解病人心理压力消除陌生感，尽快适应医院环境消除顾虑，正确认识疾病，积极配合治疗2周后舒适度增加血压平稳，未继续增高睡眠型态紊乱1消除或减轻情绪紧张的促进因素（家庭、社交、医院及病情），鼓励病人保持最佳心理状态。2告诉病人睡眠与血压的关系。3晚餐后控制水分摄入，减少夜尿次数。4科学地安排治疗、检查的时间，避免干扰睡眠。5遵医嘱给予安眠药。6指导病人促进睡眠方法，如热水泡脚、睡前喝热饮料、听轻音乐、看书刊杂志等。及时解决病人的心理问题预防可能出现的病情变化及时掌握病情的发展已能正常入睡知识缺乏1 励病人对疾病治疗及预后提问，倾听其诉说，确认病人对疾病和未来生活方式的顾虑。 2 食以低盐、低脂肪为原则。少食含胆固醇高的食物，如动物的内脏、蛋黄等。肥胖者应降低每日热量的摄入以减轻体重。3 导病人合理用药：(1)能口服，逐步降压，以防血压骤降而产生心、脑、肾的供血不足。(2)降压药种类和品种很多，各种抗高血压药物的药物作用不同，用药要因人而异，应在医生指导下服用。 (3)持长期用药，并了解药物的作用及副作用。当出现副作用时应及时报告医生，调整用药。 4 会病人自测血压。 5 病人突发血压升高时，应全身放松，静卧休息，立即舌下含服心痛定1片或口服其他降压药物，稍觉缓解后即到医院就诊。如出现心前区疼痛或一侧肢体麻木、无力、口角歪斜以及夜尿增多、少尿等，均应及时就诊。 已能自述引起血压升高的原因。能叙述保持血压稳定的方法。能说出有关药物的名称、用法、用途。出院已时能自己测量血压潜在并发症-高血压危象1绝对卧床休息，减少搬动病人，告知病人缓慢改变体位。2限制探视，减少刺激因素，防止情绪激动或紧张。3持续高流量吸氧。4遵医嘱给予速效降压药、镇静药及脱水剂等。5告诉病人避免屏气用力预防压疮皮肤无破损无压疮发生生命体征平稳治疗过程：入院后予入院后绝对卧床休息，食以低盐、低脂肪，予降压对症支持治疗6周后，头昏、头痛、呕吐消失，睡眠状态好，血压138/110mmHg予出院门诊随访出院计划单姓名陈某 科别 内二科 病室 5 床号 38床 住院号 出院小结：患者于2010 年 5 月 10日 14 时入院，入院时主诉头昏、头痛、四肢麻木2小时，发病以来，自感语言不清、恶心、头晕、失眠、乏力，走路跛行需搀扶进行走，测血压为（160/120 mmHg )。我们按照 高血压 的标准护理计划和标准教育计划，对其进行整体护理，病情（痊愈、好转、未治），于。 2010 年 6月 7 日 9时（步行）出院。出院指导： 1、了解高血压病的知识，合理安排生活，注意劳逸结合，定期测量血压。 2 、高血压需坚持长期规则治疗和保健护理，保持血压接近正常水平防止对脏器的进一步损害。不要随意添加或停用药物。3、提高社会适应能力，维持心理平衡，避免各种不良刺激的影响。4、注意饮食控制与调节，减少钠盐、动物脂肪的摄入，忌烟、酒。 5、如身体出现不适，请及时就医 护士签名 谢凤仙 2010 年 6 月 7 日6