护理病历之对高血压病人的护理.doc

护理病历
对高血压病人的护理（内科）
 【病人资料】
       陈某，男性，50岁 教师
头痛、头昏、呕吐、烦躁、四肢麻木、语言不清、跛行
2小时前，病人在驾驶摩托车时突然感到头昏、头痛、四肢麻木，前来我院内科门诊检查，自述语言不清，测血压为（160/120 mmHg )，为进一步诊治，收治入院，入院时走路跛行需搀扶进病房。近2日感恶心、头晕、失眠、乏力，小、大便尚正常。走路跛行
有高血压史8年，无遗传性及感染性疾病史，子女均健康。
生活习惯与自理程度：有烟酒史20+年，生活能自理。
心理社会评估：病人对血压增高缺乏应有的认识，一直未进行过治疗。
        身体评估：T:36.8℃ P:76 次/min   R:20 次/分  ,BP20.3/13.3kPa （160/120 mmHg），全身皮肤无皮疹，出血点。鼻及外耳道未见异常，咽部无肿大，无脓性分泌物。未扪及甲状腺及肿大淋巴结，气管居中。胸廓平坦，两肺呼吸音平稳，心脏不扩大，未闻及其他病理性杂音。腹平软，腹水征阴性，肝，脾未触及，全腹无压痛，无包块。测：左侧肌力Ⅳ级，右侧肌力Ⅲ级。余无无异常发现。
         实验室检查：血常规Hb10/L，WBC5.2x104/L      
心电图：正常。
        胸片：正常。
        入院诊断：高血压
 【护理诊断和护理目标】
         (一）舒适度的改变
与高血压、颅内压增高、降压药物有关。
     1 诊断依据
    (1)主观资料：头昏、呕吐。
(2)客观资料：血压：160/120mmHg。
      2 预期目标    病人 能说出血压升高引起的身体不适的应付机制 自述舒适感增加。
          （二）睡眠型态紊乱
与血压不稳定引起的身体不适、紧张情绪、不适应住院环境有关。
         1诊断依据
       （1）主观资料：病人主诉入睡困难、易醒、多梦。
          （2)客观资料：失眠、乏力。
      2 预期目标      病人2内进入正常睡眠。
             （三) 知识缺乏
       与认识能力限制、缺少信息、缺乏指导有关。
           1诊断依据
      （1）主观资料：病人主诉有烟酒史20+年。
           （2）客观资料：一直未进行过治疗
           2 预期目标病人 2-4周能说出使血压升高的诱发因素 能叙述保持血压稳定的方法 能说出有关药物的名称、用法、作用及副作用。
           (四）潜在并发症--高血压危象
与不按时服药、缺乏良好的饮食习惯、休息不当有关。
         1诊断依据
       (1）主观资料：：病人主诉头痛、烦躁、肢体麻木
(2) 客观资料：暂时性失语、跛行
   2 预期目标  病人出现高血压危象能被及时发现和处理。
  【护理计划表】
护理诊断
护理措施
理论依据
效果评估
舒适度的改变
1给病人创造安静舒适的休养环境，避免环境刺激加重头痛；
      2 导病人休息和饮食，血压不稳定/症状加重时必须卧床休息；
3 助病人满足生活需要；
4 变体位时要缓慢，从卧位至站立前先坐一会儿彻底治愈；
5 血压，发现血压变化，立即同医生联系，及时给予治疗。
 了解病人心理压力消除陌生感，尽快适应医院环境

消除顾虑，正确认识疾病，积极配合治疗
 2周后舒适度增加

血压平稳，未继续增高
睡眠型态紊乱
1消除或减轻情绪紧张的促进因素（家庭、社交、医院及病情），鼓励病人保持最佳心理状态。
2告诉病人睡眠与血压的关系。
3晚餐后控制水分摄入，减少夜尿次数。
4 科学地安排治疗、检查的时间，避免干扰睡眠。
5遵医嘱给予安眠药。
6 指导病人促进睡眠方法，如热水泡脚、睡前喝热饮料、听轻音乐、看书刊杂志等。
及时解决病人的心理问题

预防可能出现的病情变化

及时掌握病情的发展
已能正常入睡

知识缺乏
1 励病人对疾病治疗及预后提问，倾听其诉说，确认病人对疾病和未来生活方式的顾虑。
2 食以低盐、低脂肪为原则。少食含胆固醇高的食物，如动物的内脏、蛋黄等。肥胖者应降低每日热量的摄入以减轻体重。
3 导病人合理用药：
(1)能口服，逐步降压，以防血压骤降而产生心、脑、肾的供血不足。
(2)降压药种类和品种很多，各种抗高血压药物的药物作用不同，用药要因人而异，应在医生指导下服用。
(3)持长期用药，并了解药物的作用及副作用。当出现副作用时应及时报告医生，调整用药。
4 会病人自测血压。
5 病人突发血压升高时，应全身放松，静卧休息，立即舌下含服心痛定1片或口服其他降压药物，稍觉缓解后即到医院就诊。如出现心前区疼痛或一侧肢体麻木、无力、口角歪斜以及夜尿增多、少尿等，均应及时就诊。

已能自述引起血压升高的原因。
能叙述保持血压稳定的方法。
能说出有关药物的名称、用法、用途。

出院已时能自己测量血压
潜在并发症--高血压危象
1绝对卧床休息，减少搬动病人，告知病人缓慢改变体位。
2限制探视，减少刺激因素，防止情绪激动或紧张。
3持续高流量吸氧。
4遵医嘱给予速效降压药、镇静药及脱水剂等。
5告诉病人避免屏气用力
预防压疮

 皮肤无破损

 无压疮发生

生命体征平稳

治疗过程：入院后予入院后绝对卧床休息，食以低盐、低脂肪，予降压对症支持治疗6周后，头昏、头痛、呕吐消失，睡眠状态好，血压138/110mmHg
予出院门诊随访

出院计划单
姓名  陈某 科别 内二科 病室 5 床号 38床 住院号

出院小结：
患者于2010 年 5 月 10日 14 时入院，入院时主诉头昏、头痛、四肢麻木2小时，发病以来，自感语言不清、恶心、头晕、失眠、乏力，走路跛行需搀扶进行走，测血压为（160/120 mmHg )。我们按照 高血压 的标准护理计划和标准教育计划，对其进行整体护理，病情（痊愈、好转、未治），于。 2010 年 6月 7 日 9时（步行）出院。

出院指导：

1、了解高血压病的知识，合理安排生活，注意劳逸结合，定期测量血压。
2 、高血压需坚持长期规则治疗和保健护理，保持血压接近正常水平防止对脏器的进一步损害。不要随意添加或停用药物。
3、提高社会适应能力，维持心理平衡，避免各种不良刺激的影响。
4、注意饮食控制与调节，减少钠盐、动物脂肪的摄入，忌烟、酒。
5、如身体出现不适，请及时就医

护士签名 谢凤仙 2010 年 6 月 7 日

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