护理文书检查标准.doc

(完整word)护理文书检查标准
检查内容
标准分
考核方法
扣分标准
扣分原因
实得分
1、字迹清晰、表述准确、语句通顺、运用医学术语,签名规范正确.
2
随机抽查3分在夹病历
不符合要求每项扣0.5分

2、护理文书内容应自身统一，并与医疗文书保持一致。
2

随机抽查3份在夹病历
不符号要求每项扣0。5分

3、更正、修改或补记时按规范进行，无刮痕、涂改，保持原记录清晰可辩。
3
随机抽查3份在夹病历
不符合要求每项扣0。5分

4、按规定的时间及期限记录，并与病情相符。
3
随机抽查3份在夹病历
不符合要求每项扣0。5分

5、眉栏页码填写正确无遗漏。出入量、尿量记录准确。
5
随机抽查3份在夹病历
不符号要求每项扣0。5分

6、40—-42设氏度纵栏内相应内容按标准填写.入院、死亡时间应具体到分钟。
5
随机抽查3份在夹病历
不符合要求每项扣0.5分

7、T、P、HR曲线绘图清晰，根据病情按规定时间及方法记录。R、BP、体重、大便记录正确，无遗漏。
20
随机抽查3份在夹病历
不符合要求每项扣0。5分

8、评估内容按要求填写准确、全面，在患者入院后4小时内完成。根据评估结果，在相应栏目中的“[]”内打“ ”,有横线的地方，根据评估结果填写具体的内容。
5
随机抽查3份在夹病历
不符合要求每项扣0.5份

9、出生年月日应按公历填写,年龄为实足年龄.
3
随机抽查3份在夹病历
不符合要求每项扣0。5分

10、门（急）诊诊断与住院证上填写的门（急）诊诊断一致。
2
随机抽查3份在夹病历
不符合要求每项扣0。5分

11、根据医嘱和专科护理的要求正确记录.客观、真实、准确、及时、全面反映病情动态.
15
随机抽查3份在夹病历
不符合要求每项扣0。5分

12、针对不同的病情及阶段，采取相应的护理理疗措施。
15
随机抽查3份在夹病历
不符合要求每项扣0.5分

13、出入量记录准确、完整。
5
隧机抽查3份在夹病历
不符合要求每项扣0。5分

14、页码正确,按序排列。
5
随机抽查3份在夹病历
不符合要求每项扣0.5分

15、眉栏内姓名、住院号、科别、病室、床位填写准确无误。
3
随机抽查3份在夹病历
不符合要求每项扣0.5分

16、日期、时间完整；皮试结果阳性用红色（+)表示，阴性用蓝色（—)表示，更改或撤消医嘱，用红色签全名。
4
随机抽查3份在夹病历
不符合要求每项扣0.5分

17、字迹清楚，签名规范，无错别字。
3
随机抽查3份在夹病历
不符合要求每项扣0。5分

护理文书检查标准