上半年临床路径管理评估分析报告.doc

上六个月临床路径管理工作总结
根据本院《临床路径管理试点实施方案》，现将我院上六个月开展临床路径工作情况汇报以下：
一、 临床路径管理工作组织实施情况
（1）我院共有21个临床科室开展临床路径工作，入径病种51种。
（2）临床路径工作开展以来工作，定时召开临床路径实施工作总结分析会，对存在问题进行分析，提出连续性改善方法。
二、已开展病种单病种质量管理和控制情况
（一）各病种进入临床路径管理病例数及完成情况（具体数据见下表）
今年1-6月21个专科，51个病种共651例临床路径实施病例，438例完成路径，出现变异432例，变异退出213例，实施临床路径患者总数占试点病种适合入径人数69.40%，完成率67.28%，变异率66.36%
上六个月全院各病种进入临床路径管理病例数及完成情况统计
科室
疾病名称
住院患者总人数
进入临床路径病例数
变异数
退出临床路径病例数
完成临床路径病例数
入径率（%）
完成率（%）
变异率(%)
消化 内科
消化性溃疡
6
3
0
0
3
50.00%
100.00%
0.00%
结肠息肉
43
37
37
11
26
86.05%
70.27%
100.00%
内分泌代谢科
弥漫性甲状腺肿伴甲亢
16
11
0
0
11
68.75%
100.00%
0.00%
妊娠糖尿病
16
15
5
4
11
93.75%
73.33%
33.33%
普外 二区
结节性甲状腺肿
25
18
18
1
17
72.00%
94.44%
100.00%
混合痔
22
17
2
2
15
77.27%
88.24%
11.76%
腹股沟疝
35
18
18
4
14
51.43%
77.78%
100.00%
普外 一区
乳腺恶性肿瘤
1
1
1
1
0
100.00%
0.00%
100.00%
成人单侧腹股沟疝
37
20
9
9
11
54.05%
55.00%
45.00%
单侧结节性甲状腺肿
13
6
2
2
4
46.15%
66.67%
33.33%
泌尿 外科
输尿管结石
5
1
1
1
0
20.00%
0.00%
100.00%
精索静脉曲张
-
-
-
-
-
-
-
-
鞘膜积液
-
-
-
-
-
-
-
-
心胸 外科
自发性气胸
6
5
1
1
4
83.33%
80.00%
20.00%
胸骨后甲状腺瘤
1
0
0
0
0
0.00%
-
-
妇科
卵巢良性肿瘤
69
44
44
10
34
63.77%
77.27%
100.00%
子宫腺肌病
27
15
5
4
11
55.56%
73.33%
33.33%
子宫颈癌
8
3
2
2
1
37.50%
33.33%
66.67%
产科
自然阴道分娩
1
0
0
0
0
0.00%
-
-
计划性剖宫产
10
2
2
1
1
20.00%
50.00%
100.00%
上六个月全院各病种进入临床路径管理病例数及完成情况统计
疾病名称
住院患者总人数
进入临床路径病例数
变异数
退出临床路径病例数
完成临床路径病例数
入径率（%）
完成率（%）
变异率(%)
科室
产科
中期妊娠引产
0
0
0
0
0
-
-
-
眼科
老年性白内障
95
91
91
14
77
95.79%
84.62%
100.00%
急性虹膜睫状体炎
4
4
1
1
3
100.00%
75.00%
25.00%
原发性急性闭角型青光眼
20
19
4
4
15
95.00%
78.95%
21.05%
耳鼻喉科
声带息肉
35
30
2
2
28
85.71%
93.33%
6.67%
慢性扁桃体炎
32
27
5
5
22
84.38%
81.48%
18.52%
突发性耳聋
17
14
4
4
10
82.35%
71.43%
28.57%
骨科 二区
股骨颈骨折人工髋关节置换
30
15
15
12
3
50.00%
20.00%
100.00%
骨科 一区
股骨干骨折
9
5
5
5
0
55.56%
0.00%
100.00%
神经 内科
癫痫
26
19
10
10
9
73.08%
47.37%
52.63%
短暂性脑缺血发作
41
18
18
10
8
43.90%
44.44%
100.00%
脑出血
53
44
22
21
23
83.02%
52.27%
50.00%
脑梗死
0
0
0
0
0
-
-
-
颈动脉狭窄
0
0
0
0
0
-
-
-
呼吸 内科
小区取得性肺炎
19
19
11
10
9
100.00%
47.37%
57.89%
支气管扩张症
12
11
3
3
8
91.67%
72.73%
27.27%
支气管哮喘（非危重）
43
14
6
6
8
32.56%
57.14%
42.86%
心血管内科
不稳定性心绞痛
0
0
0
0
0
-
-
-
急性ST段抬高心肌梗死
3
0
0
0
0
0.00%
-
-
血液 内科
急性早幼粒细胞白血病
2
1
1
1
0
50.00%
0.00%
100.00%
急性早幼粒细胞白血病（完全缓解）
2
1
0
0
1
50.00%
100.00%
0.00%
特发性血小板降低性紫癜
24
14
8
8
6
58.33%
42.86%
57.14%
肾内科
慢性肾脏病5期
0
0
0
0
0
-
-
-
急性肾盂肾炎
4
0
0
0
0
0.00%
-
-
神经 外科
慢性硬膜下血肿
6
5
5
1
4
83.33%
80.00%
100.00%
颅内动脉瘤介入栓塞诊疗
37
31
31
24
7
83.78%
22.58%
100.00%
皮肤科
带状疱疹
40
32
32
14
18
80.00%
56.25%
100.00%
平常型银屑病
5
3
3
0
3
60.00%
100.00%
100.00%
儿科
肺炎支原体肺炎
2
2
0
0
2
100.00%
100.00%
0.00%
新生儿高胆红素血症
30
10
3
3
7
33.33%
70.00%
30.00%
口腔科
颌骨囊肿
5
5
5
2
3
100.00%
60.00%
100.00%
颌下腺多形性腺瘤
1
1
0
0
1
100.00%
100.00%
0.00%
下颌骨骨折
-
-
-
-
-
-
-
-
累计

938
651
432
213
438
69.40%
67.28%
66.36%
（1）卫生部要求临床路径病种入径率≥50%、完成率≥70%、变异率≤20%，达成以上要求病种：消化性溃疡、弥漫性甲状腺肿伴甲亢、混合痔、自发性气胸、声带息肉、慢性扁桃体炎、急性早幼粒细胞白血病（完全缓解）、肺炎支原体肺炎、颌下腺多形性腺瘤。（2）入径率、完成率、变异率均不达标病种：单侧结节型甲状腺肿、输尿管结石、子宫颈癌、计划性剖宫产、短暂性脑缺血发作、支气管哮喘（非危重）。（3）入径率不达标病种：新生儿高胆红素血症。（4）完成率不达标病种：乳腺恶性肿瘤、成人单侧腹股沟疝、股骨颈骨折人工髋关节置换、股骨干骨折、癫痫、短暂性脑缺血发作、脑出血、小区取得性肺炎、急性早幼粒细胞白血病、特发性血小板降低性紫癜、颅内动脉瘤介入栓塞诊疗、带状疱疹。（5）变异率不达标病种：结肠息肉、妊娠糖尿病、结节性甲状腺肿、腹股沟疝、乳腺恶性肿瘤、成人单侧腹股沟疝、卵巢良性肿瘤、子宫腺肌病、老年性白内障、急性虹膜睫状体炎、原发性闭角性青光眼、突发性耳聋、股骨颈骨折人工髋关节置换、股骨干骨折、癫痫、短暂性脑缺血发作、脑出血、小区取得性肺炎、支气管扩张症、急性早幼粒细胞白血病、特发性血小板降低性紫癜、慢性硬膜下血肿、颅内动脉瘤介入栓塞诊疗、带状疱疹、平常型银屑病、新生儿高胆红素血症颌骨囊肿。
（二）变异或退出情况分析
变异退出通常是入院后合并其它疾病或患者要求改变诊疗方案，有变异是患者入院后才完成辅助检验、双休日不安排择期手术、或患者本身原因造成手术日期改变、或合并其它疾病但不影响完成路径等而未退出，只是延长住院天数或增加费用。但也有因为转科、转院、放弃诊疗或病情加重退出路径。因医师工作疏漏或操作不熟练，在临床路径电子医嘱系统中漏选某一节点，被迫退出路径。造成路径设计不合理是变异率高关键原因之一，需进行修订。
（三）我院临床路径管理病例数占出院病例数情况
卫生厅要求临床路径管理病例数：本科出院病例数≥25%，全院33个临床科室，21个科室开展临床路径，现在仅眼科达成该标准。

上六个月实施临床路径管理病例数占出院病例数百分比情况
科室
出院人数
进入路径人数
完成路径人数
实施临床路径管理病例数
占出院病例数百分比
眼科
339
114
98
33.63%
耳鼻喉科
407
71
60
17.44%
口腔科
35
6
4
17.14%
皮肤科
229
35
21
15.28%
一般外科二
416
53
46
12.74%
神经外科
397
36
11
9.07%
神经内科
1148
81
39
7.06%
妇科
882
62
46
7.03%
消化内科
612
40
29
6.54%
呼吸内科
780
44
25
5.64%
血液内科
352
16
7
4.55%
一般外科一
664
27
15
4.07%
关节脊柱骨科
392
15
3
3.83%
内分泌代谢科
726
26
22
3.58%
心胸外科
341
5
4
1.47%
创伤手外骨科
450
5
0
1.11%
小儿内科
3189
12
9
0.38%
泌尿外科
473
1
0
0.21%
产科
3031
2
1
0.07%
心血管内科
1017
0
0
0.00%
肾内科
323
0
0
0.00%
整形外科*
4
0
0
0.00%
烧伤外科*
146
0
0
0.00%
康复科*
173
0
0
0.00%
风湿免疫科*
90
0
0
0.00%
感染性疾病科*
576
0
0
0.00%
中医科*
209
0
0
0.00%
肿瘤科*
793
0
0
0.00%
放疗科*
240
0
0
0.00%
重症医学科*
121
0
0
0.00%
急诊科ICU*
111
0
0
0.00%
疼痛科*
8
0
0
0.00%
累计：
18674
651
440
3.49%
备注：带“*”表示未开展临床路径工作科室。
三、病种所取得成效、存在问题及下一步工作计划
（一）病种所取得成效
上六个月部分取得一定成效专科病种平均住院日、平均费用和去年同比情况见下表：

临床路径实施效果（上六个月和去年同比）
病种名称
病种实施效果
平均住院天数
平均住院费用
上六个月
上六个月
同比（天）
上六个月
上六个月
同比%
消化性溃疡
-
5.7
-
-
2975.28
-
结肠息肉
-
4.2
-
-
4530.09
-
弥漫性甲状腺肿伴甲亢
6
9.9
3.9
3186.77
4108.2
28.91%
妊娠糖尿病
7.2
5.6
-1.6
2720.41
2038.06
-25.08%
结节性甲状腺肿
7.5
8.3
0.8
8252.31
12755.59
54.57%
混合痔
-
6.5
-
-
9390.41
-
腹股沟疝
10
7.2
-2.8
6382.93
7759.4
21.56%
乳腺恶性肿瘤
-
-
-
-

-
成人单侧腹股沟疝
-
9.3
-
-
8548.6
-
单侧结节性甲状腺肿
7
8.3
1.3
9224.8
10509.19
13.92%
输尿管结石
-
-
-
-
-
-
精索静脉曲张
-
-
-
-
-
-
鞘膜积液

-
-
-
-
-
自发性气胸
10.5
9.5
-1
29633.18
30368.33
2.48%
胸骨后甲状腺瘤
-
-
-
-
-
-
卵巢良性肿瘤
7.86
7.7
-0.16
12104.67
13018.54
7.55%
子宫腺肌病
-
10.73
-
-
14294.84
-
子宫颈癌
-
22
-
-
27331.33
-
自然阴道分娩
-
-
-
-
-
-
计划性剖宫产
7
7
0
6984.76
7842.71
12.28%
中期妊娠引产
-
-
-
-
-
-
老年性白内障
7.4
6.5
-0.9
5924.11
5908.84
-0.26%
急性虹膜睫状体炎
6
6
0
2356.11
2327.78
-1.20%
原发性急性闭角型青光眼
8.5
8.33
-0.17
4857.73
5650.26
16.31%
声带息肉
7.13
6.4
-0.73
5969.97
6595.38
10.48%
慢性扁桃体炎
8.2
8
-0.2
6831.17
6819.21
-0.18%
突发性耳聋
9.5
10.4
0.9
7875.29
7547.73
-4.16%
股骨颈骨折人工髋关节置换
19.5
15.7
-3.8
44357.61
51971.11
17.16%
股骨干骨折
-
-
-
-
-
-
癫痫
5.75
8.6
2.85
2753.48
7627.4
177.01%
短暂性脑缺血发作
10.8
6.9
-3.9
11564.75
7421.49
-35.83%
脑出血
12.77
15.8
3.03
10753.79
13968.07
29.89%
脑梗死
-
-
-
-
-
-
颈动脉狭窄
-
-
-
-
-
-
小区取得性肺炎
10.27
9.3
-0.97
6742.35
6838.22
1.42%
支气管扩张症
-
10.1
-
-
9010.16
-
临床路径实施效果（上六个月和去年同比）
病种名称
病种实施效果
平均住院天数
平均住院费用
上六个月
上六个月
同比（天）
上六个月
上六个月
同比%
支气管哮喘（非危重）
-
7.4
-
-
7440.7
-
不稳定性心绞痛
-
-
-
-
-
-
急性ST段抬高心肌梗死
-
-
-
-
-
-
急性早幼粒细胞白血病
-
-
-
-
-
-
急性早幼粒细胞白血病（完全缓解）
23
21
-2
12651.4
17129.66
35.40%
特发性血小板降低性紫癜
-
8.2
-
-
10737.53
-
慢性肾脏病5期
-
-
-
-
-
-
急性肾盂肾炎
8
-
-
3649.32
-
-
慢性硬膜下血肿
14.17
12.75
-1.42
19684.52
20739.6
5.36%
颅内动脉瘤介入栓塞诊疗
-

-
-
-
-
带状疱疹
10.08
9.7
-0.38
3726.44
4371.58
17.31%
平常型银屑病
-
18.3
-
-
10365.23
-
肺炎支原体肺炎
-
5.5
-
-
1496.14
-
新生儿高胆红素血症
-
1.9
-
-
1653.11
-
颌骨囊肿
-
8.7
-
-
9784.47
-
颌下腺多形性腺瘤
-
8
-
-
7374.52
-
下颌骨骨折
-
-
-
-
-
-
备注：“-”表示无入径病例。
依据上表数据显示：（1）妊娠糖尿病、老年性白内障、慢性扁桃体炎、短暂性脑缺血发作4个病种和去年同比，平均住院天数缩短、平均住院费用均同时降低。（2）腹股沟疝、自发性气胸、卵巢良性肿瘤、原发性急性闭角型青光眼、声带息肉、股骨颈骨折人工髋关节置换、小区取得性肺炎、急性早幼粒细胞白血病（完全缓解）、慢性硬膜下血肿、带状疱疹10个病种和去年同比，单纯平均住院天数缩短。（3）弥漫性甲状腺肿伴甲亢、结节性甲状腺肿、单侧结节性甲状腺肿、癫痫、脑出血5个病种和去年同比，平均住院天数增加、平均住院费用均升高。
（二）存在问题
1、轻易退出，大部分病种完成率不达标。
2、天天未注意关注病人已经抵达节点。
3、在非出院日节点上下达今日出院医嘱。
4、未经过关键医嘱模板获取医嘱。
5、未勾选每个节点诊疗工作，并署名完成实施表单。（不勾选直接署名是确定不实施此项诊疗工作）。
6、实施表单中缺护士和医师署名。
7、实施单模板各元素不匹配。
8、模板设计不合理，大部分病种变异率过高。
9、大部分临床路径病种非专科前三位病种，临床路径管理病例数/本科出院病例数不达标。
10、仍有部分科室（心胸外科、心血管内科、肾内科）未调整长久无病例入径病种。
（三）改善对策和下一步计划
1、深入宣传和推广临床路径工作。继续加强临床路径宣传教育工作，让全院职员充足了解到临床路径管理重大意义，使医务人员掌握更多临床路径管理知识，使更多患者知道、了解临床路径工作，从而深入推广临床路径工作。
2、深入优化临床路径软件系统。临床路径实施和质量监控须依靠一个良好信息平台，不仅要求有全院性报表统计，而且要满足临床科室临床路径工作要求，并便于做好临床路径评定分析工作。依据调研结果完成临床路径软件系统优化工作。
3、努力增加我院临床路径病例数。
4、继续加强临床路径实施过程中质量控制。相关职能部门对试点开展临床路径工作病种从路径准入、病例文书、科室资料等方面加强院科两级质量监控，确保临床路径工作顺利开展实施。
5、深入完善考评机制，建立专题奖惩方法，将临床路径工作和绩效考评挂钩，经过绩效考评，激励、促进科室临床路径工作开展。

医务部
8月3日