补充医疗保险员工基础手册.doc

CITDC员工补充医疗手册目 录第一某些 政策指南1一、北京市医疗保障体系构成1二、关于定点医院和医保卡1三、关于基本医疗保险个人帐户3四、员工享有补充医疗保险基本条件3第二某些 补充医疗保险基本保障责任5第三某些 补充医疗保险就诊及报销指南8第一节 报销概述8一、报销流程7二、报销材料明细10第二节 子女医疗费报销 12第三节 女工生育费用报销 13第四节 筹划生育费用报销 14第五节 其她补充医疗保障 15第四某些 释 义15第五某些 补充医疗报销责任免除范畴 18第六某些 报销办法 21第七某些 人身意外伤害保险 23第一某些 政策指南一、北京市医疗保障体系构成1、基本医疗保险基金：属社会保险，是医疗保障体系基本。实行个人帐户与统筹基金相结合，可以保障广大参保人基本医疗需求。2、大额医疗费用互助资金：属社会保险，属于基本医疗保险补充形式。重要用于支付门、急诊大额医疗费用和统筹基金最高支付限额以上某些医疗费用。3、公司补充医疗保险：可选取商业保险，是基本医疗保险补充形式。用以支付基本医疗及大额医疗费用互助不能解决费用，为本手册简介重要内容。二、关于定点医院和医保卡1、定点医院：员工依照“就近就医，以便管理”原则，在单位和居住区域内可选取4家个人就医定点医疗机构。其中必要有一家基层医疗机构（如社区卫生服务中心，级别普通为一级及如下医疗机构）。2、A级医院：北大医院 人民医院 积水潭医院 情谊医院宣武医院 北医三院 协和医院 同仁医院朝阳医院 健宫医院 良乡医院 广安门中医院 中日和谐 首钢医院 北京中医医院 大兴人民医院 石景山医院 天坛医院 世纪坛医院 3、定点中医医院和定点专科医院选取：我市定点专科医院和定点中医医院，为我市参统人员共同定点医疗机构，不必选取，参统人员可直接到上述医疗机构就医。定点专科医院只能看专科病；定点中医医院不受科别和中西药限制，就医报销办法同其他定点医疗机构规定。参统人员也可将专科医院选为本人4家定点医疗机构之一，就医报销办法同其他定点医疗机构规定。4、医保卡：作为验明本人身份，记录本人医疗保险有关个人信息，看病就医，不得丢失或借她人使用。医疗收据非实时结算视为自费。5、长期派往外地工作参保人员：长期派往外地工作参保人员，可选取本地2家县级（含）以上基本医疗保险定点医疗机构为个人就医定点医院，在我市只能选取一家定点医院（共3家）。三、关于基本医疗保险个人帐户个人缴费及公司缴费中按一定比例划入某些，构成个人帐户。员工参加基本医疗保险后，社会保险基金管理中心为每一位员工在北京银行建立一种专为基本医疗保险服务活期存款专用帐户，该帐户资金用于员工支付医疗费用，并由社会保险基金管理中心按月拨付（如发生公司欠费，欠费期间将不拨付），用法同普通存折，但只能用于取钱。原则如下：员工年龄单位某些个人某些合 计35周岁如下0.8%2.0%2.8%3545周岁1.0%2.0%3.0%45周岁以上2.0%2.0%4.0%四、员工享有补充医疗保障基本条件1、员工所在公司参加了北京市基本医疗保险，同步以团队形式在国际人才参加了补充医疗保障；2、员工本人基本完毕了其相应人事手续办理；3、员工所在公司能依照合同商定每月准时向国际人才交纳服务费；4、员工在申请报销理赔时，必要符合北京市基本医疗保险规定关于规定以及本手册中所涉及各项报销规定；5、员工及其所在公司与国际人才所订立合同在有效期内；6、员工离职或所在公司（或代表机构）与国际人才合同终结（或解除），在此之前发生医疗费用，须于离 职或合同终结（或解除）后30日内报销，超过时限将不再办理报销手续。7、员工或其连带子女凡曾患有恶性肿瘤、心脏病（心功能不全级以上）、心肌梗塞、白血病、肝硬化、慢性阻塞性支气管疾病、脑血管疾病、慢性肾脏疾病、再生障碍性贫血、先天性疾病、精神病或者精神分裂、癫痫病、特定传染病、艾滋病、性病或者正患病住院及全休、半休者不能享有此保障，如已参保但未如实告知者，我方有权回绝承担责任。凡已患有高血压病（级以上）、糖尿病员工需于参保前在健康告知书上如实告知，否则，我方有权回绝承担有关责任。对本生效90天后初次发生，并经我方指定或承认医疗机构确诊患上述重大疾病所发生医疗费用才予以报销，同步此费用报销应符合北京市基本医疗保险规定。第二某些 补充医疗保险基本保障责任一、门急诊医疗补充保险因疾病在定点医疗保险机构门急诊就医，对其所发生在北京市基本医疗保险规定中属于基本医疗保险基金支付范畴内门急诊医疗费用中相相应个人自付某些负如下保险责任：1、在每个保险期间内，门急诊医疗费用合计支付在免赔额商定以上至北京市大额医疗互助资金规定起付原则1800元（退休职工1300元）以内医疗费用相相应个人自付某些，按商定比例赔付。2、在每个保险期间内，门急诊大额医疗费用互助基金合计支付在起付线1800元（退休职工1300元）以上至0元以内医疗费用相相应个人自付某些，按商定比例赔付。3、易地安顿及转外就医和外出急诊人员，根据北京市基本医疗就医管理暂行办法北京市基本医疗结算办法以及有关规定执行，对免赔额商定以上相相应被保险人个人自付某些，按商定比例赔付。4、保险期限内，无论一次或多次发生保险责任内医疗费用，均按原则赔付保险金，赔付金额合计达到保险金额时，对该被保险人保险责任终结。二、住院医疗补充保险在保险期限内，因疾病在医疗保险定点医疗机构住院治疗，对其所发生在北京市基本医疗保险管理规定中属于基本医疗保险基金支付范畴内费用：1、按北京市基本医疗保险用药报销目录、北京市基本医疗保险诊断项目报销目录、北京市基本医疗保险医疗设施目录及其他基本医疗保险管理办法规定执行。2、在合同有效期内，无论一次或多次发生保险责任范畴内医疗费用，对每一员工合计给付保险金达到该员工基本医疗保险责任时，对其保险责任终结。3、保险责任与基本医疗保险待遇相似并随基本医疗保险待遇政策调节而调节。住院补充保险起付原则如下（第一次1300元，第二次及后来650元）医疗费用相相应个人自付某些，按商定比例给付保险金。4、保险责任与基本医疗保险待遇相似并随基本医疗保险待遇政策调节而调节。住院补充保险对起付线（1300元，第二次及后来650元，含650元）至基本医疗保险统筹基金最高支付限如下医疗费用相相应个人自付某些，按商定比例给付保险金。5、超过统筹基金最高支付限额以上且低于大额互助基金最高支付限额如下某些医疗费用，相相应个人自付某些，按商定比例给付保险金。第三某些 补充医疗保险就诊及报销指南第一节 报销概述一、 报销流程报销流程要 求备 注看病就医就诊医院：员工就诊看病请持本人医保卡到选定四家医院、北京市A级医院、定点中医医院或专科医院就诊（专科医院只能看专科病）。A级医院：北大医院 人民医院 积水潭医院 情谊医院 宣武医院 北医三院 协和医院 同仁医院 朝阳医院 健宫医院 良乡医院 广安门中医院 中日和谐 首钢医院 北京中医医院 大兴人民医院 石景山医院 天坛医院 世纪坛医院 员工如遇急症,请到就近基本医疗定点医疗机构就诊，并请医生开据急诊诊断证明。整顿报销材料请将收据与医保处方或治疗（检查）费用等单据原件一一相应齐（详细请参照“报销材料明细”某些）。 医疗费用报销单据应按日期顺序依次报销，即本次报销医疗费用单据日期应在上次报销日期之后。交费收据日期应与病历、处方日期一致。递交报销材料员工请详细填写索赔单，签字确认后作为封面将报销材料一并附后交给人事或负责人。批次理赔个人索赔清单请您务必精确、清晰填写索赔单中身份证号及公司名称一栏，以免因重名给您带来不必要麻烦。如发生实时结算单据及住院费可随时报销，最晚于当年12月底前递送。 报销周期国际人才在收到您递交完整报销材料起15个工作日内解决完毕。如您本人（在职职工）门诊医疗费非实时结算，需先递交医保中心进行报销，医保中心报销周期普通为45个工作日或更久。 报销时限门急诊及住院单据绝对结算日为次年3月底，请将报销所需单据报送，逾期不予受理。年度结算时，当年门急诊及住院费应于12月31日前将所有索赔单据报送;因递送单据不齐者，务必于退单之日起60天内将补齐索赔材料返回申报，逾期不予受理。 二、报销材料明细科 目必备材料要 求 门诊类门急诊（实时结算）北京市医保卡复印件处方并附机打药物清单医保专用处方，处方左侧须有医生开据疾病诊断药物清单（机打某些）需附上收据须加盖定点医疗机构收费章，应实时结算，手写收据无效病历有关页复印件检查、治疗费用化验单或检查成果报告单复印件检查或治疗费用需附费用明细口腔科项目需附所有费用医疗保险专用明细急诊诊断证明急诊就诊诊断与就医时病情一致，属急诊门急诊（非实时）医保中心出具并盖章医疗保险分割单原件如分割单原件须在您公司保存，请提供加盖您公司公章和财务章分割单复印件；非全年投保者提供所有相应日期医疗单据复印件住院类北京市医保卡复印件住院病历复印件诊断证明注明本次住院期间所有诊断住院收据加盖定点医疗机构收费章住院费用结算总清单加盖定点医疗机构收费章住院费用明细单机打件生育类 必提供结婚证复印件子女出生证复印件有生育险生育保险手工报销表必要原件，加盖医保专用章无生育险门诊收据围产期费用收据，加盖收费章处方医保专用处方病历复印件和围产期有关各项检查成果复印件住院收据加盖收费章结算清单加盖收费章住院费用明细机打件诊断证明注明分娩期间所有诊断住院病历复印件筹划生育类社保分割单必要原件，加盖医保专用章注：1、如保险公司对以上所提供单据有疑义，必要时请协助提供其他单证；2、医院开具药物清单上，普通每一种药物后都注有“甲、乙、丙”或“1、2、3”字样。其中，“甲”和“1”为公费药物；“乙”和“2”为个人某些承担药物；“丙”和“3”为自费药。第二节 子女医疗费报销一、就诊医院符合报销规定子女（6个月-18周岁如下）就诊时需在北京区县（二级以上含二级）医院、北京市学生小朋友大病医疗保险所选医院、公立小朋友医院（北京市公立小朋友医院合伙、挂靠医院不涉及在内）。二、报销范畴子女因疾病进行门、急诊及住院治疗所支出药物费（不涉及营养药及自费药）、输血费、手术费。但依照保险公司规定，患有先天性和遗传性疾病等除外疾病子女无法投保并不能报销。三、报销原则子女因疾病进行门、急诊及住院治疗所支出药物费（不涉及营养药及自费药）、输血费、手术费。患有先天性和遗传性疾病子女无法投保并不能报销。 保险有效期内，连带被保险人无论一次或多次发生属于北京市基本医疗保险规定或北京市学生小朋友大病医疗保险报销范畴内门急诊、住院费用必要先经社会医疗保险机构报销，报销药物目录与原则与“一老一小”目录统一。四、注意事项 连带子女医疗险只能附加在父母一方补充险主险上，不得单独投保子女附加险。第三节 女工生育报销一、报销范畴及原则女工（重要指外省市户籍怀孕女工在京生产）在符合国家筹划生育法规条件下医疗费用，涉及孕妇孕产期检查费及产妇分娩费用（不涉及婴儿费用）。 报销原则：上封顶额为8000元 （涉及社保中心已报销某些）报销比例按商定比例二、就诊医院： 被保险人孕产期检查和分娩应在其北京市基本医疗保险指定医院就诊（指定为医保卡所选四家医院、A类医院、专科医院、中医医院）。三、注意事项1、投保时已怀孕妇女或未婚生育者不符合生育险责任。2、分娩结束后各项体检复查费及因生育产生一切术后医疗费不在补充医疗保险报销范畴内。3、孕产期检查费在分娩后统一报销费用，所有医疗费用单据请在分娩后30天内报送国际人才。 4、自7月1日北京市女工生育保险出台和 实行，北京市户籍女工必要先到北京市社会保险报销。如发生分割费用时，补充医疗保险将以所有生育费用最高上封顶额为限，按实际发生分割费用予以赔付。 第四节 筹划生育费用报销一、报销范畴女工凡符合筹划生育条例实行流产术，引产术，绝育及复通手术所发生医疗费用，必要到区医保中心报销。如发生分割费用时，补充医疗保险按北京市社会保险规定予以赔付。 二、注意事项1、未婚流产者不符共筹划生育责任。2、筹划生育手术结束后各项体检复查费及因手术产生一切术后医疗费不在补充医疗保险报销范畴内。第五节 其她补充医疗保障住院补贴：凡是所在公司为您购买了住院补贴，每次住院按100元天报销，且一种公历年度最多不超过180天住院补贴。第四某些 释 义1、免赔额：是在您本年度门急诊初次就医后申请报销时将按合同商定扣除金额，扣除免赔额后金额予以报销。每人每年合计门急诊费用只扣除一次免赔额。依照您所在公司给员工投保时所选定免赔额扣除。2、北京市基本医疗保险用药目录基本医疗定点机构名录：请您登陆北京劳动保障网站,点击公众查询北京市基本医疗保险用药目录或定点医疗机构中查询。网址为：3、“个人自付某些”：是指符合国家及北京市关于基本医疗保险规定用药及诊断项目，不包括所有自费及某些自费用药及诊断项目。对于凭北京市手工报销费用审批表进行理赔，仅承担表中“自付一”中列明医疗费用保险金给付责任。依照国家基本医疗规定，凡某些自负药物本人需承担10，单项检查、治疗费200元（含）以上，B超90元（含）以上需本人承担8，单项费用超过500元（含）贵重医用材料需本人承担50。4、自行购药：不可以报销。去医保定点药店购药是有条件，购药时需持加盖定点医疗机构外购专用章处方，方可到医保定点药店购药。报销时需提供定点药店正规购药发票，医院开具处方（并加盖医院外购专用章）。5、基本医疗药量：急诊最多开3天药量，门诊为7天药量。行动不便者最多可开14天、患10种慢性病（高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺肥大）长期服用一种药，最多开1个月。滴眼液、外用软膏、栓剂、洗剂类药以3盒或3支为准报销。6、常规体检费：依照京医保发11号文献规定，其体检费属于自费项目（丙类）。如中小学入学、幼儿入托、中招、高校、应征入伍、出国体检、婚前、孕前、自行规定体检等检查。医疗保险不予报销。7、牙科治疗：需携带医疗保险手册去您选定医院、A级定点医院和定点专科医院就医，其报销原则按北京市医保规定诊断价格报销。拔牙治疗项目可以报销，但超过原则价格某些不予报销。补牙治疗项目按医保规定报销项目及价格报销。若您不出示医保卡就医，口腔医院不提供治疗明细，所发生治疗费用不予报销。保健类洗牙、做冠、镶牙、义齿、喷沙等不予报销，凡属于美容性质治疗及进口材料不予报销。8、贵重医用材料：单项费用超过500元（含）贵重医用材料（如一次性医疗器械、一次性进口医用材料等。不涉及人工器官类、起搏器、吻合器等）需个人先承担50，剩余费用纳入医保报销范畴。9、救护车费、出诊费：不报销。依照京医保发11号文献规定，其救护车费，出诊费属于自费项目。如心脑复苏急救车、进口救护车、国产救护车、等待费等。10、按摩费用：患有颈椎病、腰椎病按摩不报销。但手法治疗和复位治疗已纳入医保报销范畴，其收费价格最高为每人每次25元。报销时要出示病历和治疗明细单据。11、交通事故费用：参保人员因交通事故导致伤害就医，如果可以提供公安部门关于肇事方逃逸或无责任方有关文字证明，其医疗费用可按规定纳入医疗保险基金支付范畴（须在医保定点医院就诊）；如果无法提供此类文字证明，其医疗费用医疗保险基金不予以支付。12、防止针费用：基本医疗不赔付防止疾病所发生费用。第五某些 补充医疗报销责任免除范畴被保险人及连带被保险人医疗责任与北京市基本医疗保险规定中列明不予支付项目一致，且本补充医 疗保险不予支付：1在非本人定点医疗机构就诊，但急诊除外；2在非定点零售药店购药；3交通事故、医疗事故等各种责任事故引起所有医疗费用；4吸毒、打架斗殴等违法行为引起所有医疗费用；5因自杀、自残、酗酒等因素进行治疗；6境外发生所有医疗费用（涉及台、港、澳地区）；7按照国家和我市规定应当由个人自付。8与诊断不相符药物费用；9不符合或超过基本医疗保险报销范畴及原则医疗费用；10在特需门诊就医和特需病房住院所有医疗费用；11诊治不孕不育症、性功能障碍所有医疗费用、孕前、婚前检查所有医疗费用、防止用药所有医疗费用；12人身意外保障责任阐明条款内除外责任所列情形； 13在初次参加投保时拟定已怀孕；14. 健康护理等非治疗性行为；15在医院分院、外设门诊部、康复医院、联合诊所、民办医疗、私人诊所、家庭病床、挂床等治疗； 16保健类洗牙、镶牙、假牙、整容美容（如痤疮、青春痘、脂溢性皮炎、扁平疣、痦痣、脱发、白发等）、验眼配镜、装配假眼、假肢或者助听器等；矫形治疗：如屈光、近视、斜视眼、腋臭、口吃、牙列不整、口腔修复、口腔正畸、口腔保健、口腔美容、鼻鼾手术、腺样体肥大、平足及其她先天性缺陷；17各种医疗鉴定项目：如劳动能力鉴定（职工劳动、工伤、职业病诊断鉴定），精神病人司法鉴定，医疗事故鉴定，各种验伤费等；18放置或取出宫内节育器所有医疗费用；19酒后驾驶、无照驾驶及驾驶无有效行使证机动交通工具等违法行为；20投保前所患未治愈疾病及已有残疾治疗和康复；21. 在非保险公司指定或者承认医院治疗；22各种健美治疗：如减肥、增胖、增高等项目；各种健康体检项目：如体检、疾病普查等项目；各种防止、保健性、疗养、静养或特别护理诊断项目：如各种疫苗防止接种、足部反射推拿疗法、健身按摩等项目；23挂号费、诊断费、观测费、留观费、护理费、陪护费、护工费、洗理费、保险费等人工服务费用，特别看护费、取暖费（空调费）、代垫费、伙食费、营养费、出诊费、奶粉费、特殊处置费、转院治疗交通费、急救车费、国家医疗保险主管机关规定应由个人自负其他费用以及非保险责任范畴费用；24医疗保险参保员工未使用医保手册或医保卡进行就诊，未提供医保专用正式收据（发票）进行索赔；25拆单：同一天诊病、交费但拆分为不同日期多张收据，此类状况为拆单。第六某些 报销办法1、实行基本医疗先行赔付原则。一种自然年度内，参保人因患病发生门（急）诊医疗费或住院发生医疗费用，应由基本医疗保险先行报销。门（急）诊凭实时结算票据、住院凭基本医疗结算后票据，由补充医疗保险对属于基本医疗保险范畴内由员工个人按比例支付医疗费再行报销。结算年度与基本医疗保险同步（按自然年）。2、参保人因患病发生门（急）诊未实时结算、住院全额垫付医疗费用，先由基本医疗保险结算，之后补充医疗保险对基本医疗保险范畴内由员工个人按比例支付医疗费再行报销。结算年度与基本医疗保险同步（按自然年）。3、参保人持社会保障卡就诊所发生医疗费用，可凭“医保实时结算”后医疗费用票据在当年内办理补充医疗保险报销。4、参保人需按照基本医疗保险规定提供有关报销材料。报销材料不符合基本医疗规定或未按医保规定持社会保障卡就诊，补充医疗保险亦不予支付。5、在外地工作并参加本地基本医疗保险参保人，就诊应遵循本地医保规定。报销门（急）诊及住院费用时应先由本地基本医疗保险先行报销，办理完毕后将材料交由补充医疗险报销。 第七某些 人身意外伤害保险（可选项保险）意外伤害是指外来、突发、非本意、非疾病使身体受到伤害客观事件。一、保险责任1、 员工因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内因同一因素身故，给付商定意外身故保险金，保险责任终结。2、 员工因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内因同一因素导致残疾，按残疾限度与给付比例表给付意外残疾保险金。如治疗仍未结束，按第180日身体状况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。身故及残疾保险金合计给付金额以不超过商定保额为限。3、所负给付保险金责任以保险金额为限，为员工一次或合计给付保险金达到其保险金额时，对该员工保险责任终结。二、理赔流程1、 员工或员工家属应于懂得或应当懂得保险事故发生5日内通过国际人才告知保险公司，但因不可抗力导致迟延除外。2、 意外身故者，由死亡保险金受益人作为申请人填写保险金给付申请书，并提供下列证明：（1） 受益人户籍证明及身份证明，与员工关系证明（户口簿、结婚证等）（2） 公安部门或保险公司承认医疗机构出具员工死亡证明（3） 如员工因意外事故宣布死亡，受益人须提供人民法院出具宣布死亡证明文献（4） 身故员工户籍注销证明（5） 受益人所能提供与确认保险事故性质、因素等关于其她证明和资料。3、 意外残疾者，由员工本人作为申请人填写保险金给付申请书，并提供下列证明：（1） 员工户籍证明及身份证明（2） 由保险公司指定或承认医疗机构或医师出具员工残疾限度鉴定书（3） 员工所能提供与确认保险事故性质、因素、伤害限度等关于其她证明和资料。4、 保险公司收到申请保险金给付申请书及上述证明和资料后，对拟定属于保险责任，在与申请人达到关于给付保险金数额合同后10日内，履行给付保险金义务。对不属于保险责任，向申请人发出回绝给付保险金告知书。三、责任免除因下列情形之一，导致被保险人死亡、残疾，不负给付保险金责任：1、 投保人、受益人对被保险人故意杀害、伤害；2、 员工故意犯罪或拒捕；3、 员工殴斗、醉酒、自杀、故意自伤及服用、吸食、注射毒品；4、 员工受酒精、毒品、管制药物影响而导致意外；5、员工酒后驾驶、无有效驾驶执照或驾驶无有效行驶证机动交通工具；6、员工因整容手术或其他内、外科手术导致医疗事故；7、员工未遵医嘱，擅自服用、涂用、注射药物；8、员工从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动；9、员工患有艾滋病或感染艾滋病（HIV呈阳性）期间；10、战争、军事行动、暴动或武装叛乱；11、核爆炸、核辐射或核污染。