护理质量安全管理新规制度.docx

护理质量和安全管理小组组 长：迟艳斌 副组长：韩丽霞 成 员：王玲玲 白张伟护理质量管理制度1、成立由分管院长、护理部主任、护理质控组组成护理质量管理委员会，负责全方面督导、检验。2、负责制订各项质量检验标准，定时组织检验，发觉问题立即反馈。3、医院质量委员会每个月召开会议，总结质量检验中存在问题，分析原因，提出改善方法并反馈到全体护士长。4、实施护理部、护理质控组、护士长、科室质检小组四级网络质量管理。科室质检小组每七天抽查两次，每个月召开会议；护理部每日抽项查、每个月全方面检验，并有统计、总结。5、将质量检验结果立即反馈给当事人，并以护理质量回复书形式反馈给对应科室。6、科室依据存在问题和反馈意见进行改善，并以护理质量回复书形式立即汇报护理部，以达成连续改善目标。7、 护理工作质量检验结果作为科室深入质量改善参考及护士长管理考评关键。护理安全检验制度1、各级护理人员必需高度重视护理安全工作，把护理安全工作纳入议事日程。2、护理部每个月检验一次，科室每七天检验一次，每逢节假日增加一次检验。3、检验中要立即发觉问题，并提出整改方法和处理措施。4、关键检验内容：(1)人员在岗情况。(2)推行职责情况。(3)落实各项规章制度情况，关键检验查对制度，交接班制度，分级护理制度等。(4)检验疗区管理情况，关键查易燃易爆等危险品，疗区环境秩序等。(5)检验抢救设备是否完好。(6)检验抢救药品是否齐全，有没有过期。(7)检验医疗器械、备品、消毒灭菌情况。安全管理制度1、工作时动作轻，不得大声呼叫，讲话要低声，只限对方能听到即可。2、护士在无菌环境下操作，严禁她人进入，以防物品丢失及污染室内环境。3、工作人员必需穿软底鞋，严禁穿高跟鞋和带钉子鞋。保持病房肃静。4、护士在做一切护理工作中要认真实施查对制度，以防差错事故发生。5、严格实施探视陪患制度。6、室内电、开关、常常检验，做到上班时下班前仔细检验水、电源开关、严禁私用。患者通知制度1、住院患者入院时，护理人员应通知护理安全通知书相关内容。2、各护理单元应结合本身专科特点，立即增补护理安全通知内容，并将其写入护理安全通知书中，或增设专科护理安全通知书。3、实施任何介入或有创诊疗操作前，实施者和患者或委托人进行口头通知及沟通(如胃肠减压等)，取得了解和配合。如有重大侵入性操作，请家眷或委托人签署相关通知书或知情同意书。4、签署通知书或知情同意书必需逐项、正确填写，不得有空(漏)项。5、签署通知书或知情同意书委托人必需含有授权证实(已签署患者授权委托书)。6、通知书和知情同意书各护理单元妥善保留，患者出院后存入病案归档。 医嘱实施制度1、长久医嘱从开医嘱时起到停止前全部有效：临时医嘱二十四小时内有效，有需要立即实施，通常只实施一次。2、实施医嘱标准是先处理临时医嘱再处理长久医嘱。3、护士将医嘱转抄到注射、服药、饮食、护理等级、诊疗、临时处理本上，转抄完成，在实施栏内填写实施时间并签全名。4、医嘱下达后一小时内护士转抄完成。5、转抄和整理时，必需正确，不得涂改。如需更改时，应用红笔注明“作废”两字并签全名、注明时间。6、医嘱必需经医生署名后方有效。在通常情况下不实施口头医嘱，在抢救或手术过程中，医生提出口头医嘱时，护士必需向医生复诵一遍，双方确定无误后方可施行，但仍需立即由医生补写在医嘱单上。7、转抄和重整医嘱时，应在原医嘱最终一行下面划一红横线，在红线下用红笔写“重整医嘱”，再将红线以上有效长久医嘱，按原日期、时间排列次序抄于红线下，抄录完成须两人查对无误，并填写重整者姓名。8、当病人手术、分娩或转科后也需重整医嘱，即在原医嘱最终一项下面划一红线。并在其下用红笔写“术后医嘱”“转入医嘱”等，然后再开写新医嘱，红线以上医嘱自行停止。9、停止医嘱下达后一小时内护士实施完成，填上实施时间并签全名。10、出院、死亡应在医嘱栏内写明时间，并签全名。11、需做试敏由医生开临时医嘱，实施护士在医嘱后填写试敏结果、时间、并签全名。试敏结果标志用红色（+）表示阳性，蓝色（-）表示阴性。关键护理操作通知制度1、对高难度、风险性有创操作，实施前必需提前通知。2、操作前向患者通知该项操作目标、必需性和操作方法和由此带来不适或意外，取得患者配合。 3、必需时由患者家眷签字。4、操作中关键步骤仍要随时解释，尽可能减轻患者痛苦。不管何种原因造成操作失败时，应礼貌性道歉，取得患者谅解。 5、输血、配血抽取标本时，必需两人查对后抽取并署名。 护理病历讨论制度1、各疗区护士长依据本科复杂、疑难、危重及新开展手术病人实际情况，组织进行护理病例讨论。对特殊疑难病例可请示医院护理部，由护理部组织全院资深护理人员进行病例讨论。2、依据病例讨论包含范围，可一科举行，也能够多科举行。多科举行时，可请资历高、经验丰富护士长、本科主任及其它相关科室主任参与，并听取意见。 3、每次召开病例讨论会时，必需提前做好准备。参与讨论人员要事先翻阅病例，熟悉情况，预作讲话准备。 4、讨论会由护理部主持。护士长负责介绍、解答相关病情及护理情况，并提出分析意见，参与会议全部些人员均参与讨论，提出本人意见，会议结束时，由主持人做总结。5、护理病例讨论应有统计，并作为指导临床护理工作依据。6、护理病例讨论科室每季一次、护理部每六个月或十二个月一次。差错事故管理制度1、各科室应建立差错事故登记本，登记时应将日期、时间、病人姓名、诊疗、差错事故发生原因、经过、结果及当事人须具体登记。2、发生差错后，要主动组织抢救，以减轻差错所造成不良结果。3、通常差错每个月由护士长具体填表上报护理部，严重差错事故应立即上报护理部，不得隐瞒。 4、科室护士长每个月组织讨论一次，对本科护理质量进行分析。对发生差错事故应立即讨论，以吸收教训，提出处理意见，并制订防范方法，同时对已发生事故严厉处理。5、有些差错事故性质待定时，由护理质量领导小组讨论，并上报院领导。 6、护理部每个月组织质控小组组员总结分析全院护理差错，并定时在护士长会议上公布。对整年无差错科室给表彰。护理意外事件管理制度1.发觉皮肤压伤，不管是院内还是院外自带，均应上报登记。2.发生患者跌倒、坠床、导管脱落、自杀等意外时，应立即汇报值班医生或科室责任人，对病情进行确定，并尽早联络患者家眷。若需检验或诊疗，立即上报医务科、护理部，由医务科安排深入处理，护理部登记。3.科室在发生意外二十四小时内通知护理部质控人员到科室核查，后果严重时应立即汇报医务处、护理部。4.科室应妥善救治、安置患者，并取得家眷了解。5.填写皮肤压伤观察表、患者发生意外记录表。（1）压力伤观察表在“压伤起源”一栏中，院内其它科室发生要写明科室。在“转归”栏中，要填写出院、转科或死亡情况，假如转科要填写科名。在“预后”栏中，要填写清楚皮肤情况。依据皮肤压伤危险性评分表及分期，按要求填写。主动采取方法亲密观察皮肤改变，并立即正确统计。当患者转科时，请将观察表交由所转科室继续填写。当患者出院或死亡后，将此表立即交回护理部。（2）填写患者发生意外记录表患者发生意外后应在上报同时，填写患者发生意外记录表。“意外类别”栏内，填写发生意外具体事件，如跌倒、导管脱落、坠床、自杀等。在“后果”栏内填写患者发生意外结果。其它各项内容均填写意外发生前状态。6.患者发生压疮和多种意外情况隐瞒不报，一经发觉和科室月质控成绩及个人绩效挂钩。 皮肤压伤登记汇报制度1、发觉患者出现皮肤压伤，不管是院内发生还是院外带来，均要立即登记上报。2、二十四小时内通知护理部，由质控员到科室核查，当日护士交班汇报要有统计。3、填写皮肤压伤观察表在“压伤起源栏中，注明发生科室。在“转归”栏中，填写出院、转科、或死亡情况，假如转科要填写科室名称；在“预后栏中，认真填写皮肤情况。依据皮肤压伤危险性评分表及分期，按要求填写。4、主动采取处理方法，亲密观察皮肤改变并立即正确统计。5、患者转科时，将观察表随病历一同交至所转科室继续填写。6、患者出院或死亡后，将此表立即上交护理部。难免压疮登记汇报制度难免褥疮定义：以强迫体位，如：关键脏器功效衰竭(肝功效衰竭、心力衰竭、昏迷等)、偏瘫、高位截瘫、骨盆骨折、生命体证不稳定等病情需要严格限制翻身为基础条件，而且高龄(70岁)、自蛋白小于30gL、极度消瘦、高度水肿、大小便失禁等5项中一项或几项可申报难免褥疮。一、凡发生难免褥疮，不管是院内还是院外带来，均要登记并上报护理部。二、二十四小时内通知护理部，由质控人员到科室核查。三、填写皮肤压疮观察统计表，在“转归”栏中，要填写出院、转科或死亡情况，假如转科要填写科名，并写清楚皮肤情况。四、主动采取方法，亲密观察皮肤改变，并立即、并正确统计。 五、当患者转科时，请将观察表转交所转科室继续填写。六、当患者出演或死亡后将此表立即交回护理部立案。七、如隐瞒不报，一经发觉和科室月质控成绩挂钩，按院内发生褥疮处理。八、护士长应于褥疮发生后实地查看病人，检验责任护士褥疮监控方法是否落实。护理统计单记载是否客观，监控方法是否适当，并给相关知道。患者跌倒防范制度l、每季定时开展全院范围内基础设施检验工作，立即发觉隐患并立即排除。2、注意病区内照明设施完好情况，院内改造安装路灯，出现照明设施损坏后，应立即修理。3、依据实际情况，在公共厕所、病房厕全部针对性安装扶手设施。4、对不平坦坑洼道路立即维修改造，确保无障碍通行。5、水电维修人员接到修理通知后须在20分钟内赶到维修地点进行处理。6、保洁人员对地面清洁工作须做到具体要求：时间、清洁剂、规程等。严禁地板积水、过湿现象发生，如需湿拖，应有“防滑”标志，给予通告。7、护士要立即巡视病房，立即发觉跌倒征象。附：病人跌倒原因和防范方法病人在住院期间，因为环境改变、多种疾病影响，轻易发生意外跌倒，在护理中要做好对危险原因评定及护理干预方法一、病人跌倒原因1、医学上相关原因(1)视力衰退或受损：如白内障、青光眼等。(2)心血管系统：如体位性低血压、晕厥、心率不齐等。(3)下肢功效不良：如肌肉无力、周围神经性疾病等。(4)步行及平行不良：如中风、小脑病变。(5)排尿系统不良：夜尿病、失禁等。(6)认知不良：如老年痴呆、思维混乱等。(7)药品：利尿剂、降压药、镇静药、精神药等。2、环境危险原因(1)光线：电灯开关不靠近、照明灯光线不足、光线太强等。(2)地面及走廊：杂物凌乱、走路地面受到限制、地面湿、地面不平等。(3)厕所浴室：厕所或浴室内无扶手、地面湿滑。(4)楼梯：楼梯无扶手、阶梯太高、楼梯湿滑。(5)家俱：座椅太矮或太高、座椅缺乏椅柄或不牢靠。 (6)储物：摆放物件不妥、不妥。二、护理方法1、评定病人住院后给立即评定，如存在医学上相关危险原因时深入进行相关预防跌倒评定，向病人问询以下资料：(1)有没有跌倒情况发生。(2)跌倒之前有没有症状。(3)跌倒地点、时间及跌倒后发生事件。(4)跌倒后对自己活动能力是否有信心。(5)有哪些活动想避免。(6)病人跌倒前是否用药、药品种类、评定药品对病人效果。(7)评定病人愿意接收帮助程度。(8)同时可采取以下方法判定病人活动能力。由椅座起站立：观察病人站起来时身体能否保持平衡、不发能否控制自如，是否需要辅助工具帮助。如站立过程出现问题则显示下肢机能不良。由椅座起站立1015s：观察病人由椅坐起，独立站立1015s，身体能否保持平衡，有没有头晕感觉。如过程表现不理想，即显示病人有体位性低血压或前庭机能不良。 病人向前直行(大约5m)掉转头步回：观察病人是否在毫无犹豫下直行及掉头能力，步行时是否有向正道两边偏移太远，又或步行时双腿先地面托擦。表现欠佳者，显示步伐平衡出现问题。病人站立，双眼紧闭，两手贴近身旁，双脚分开距离lOre：观察病人在没有任何支持下，身体可否保持平衡、若过程表现不理想，是显示失去感受本体刺激能力。病人站立，向前胸轻推：观察病人保持平衡情况。病人正常反应是双手向前伸及离开身体，同时向后退一两步以恢复身体平衡。过程表现不理想是显示体位性不稳。 双腿屈膝向前弯身，模拟从地面拾物动作：观察病人能否保持平行，过程表现不理想是显示平衡力变更，表示如病人要做这些动作时，便会增加跌倒机会。 病人由地面站起：表现欠佳者显示下肢有问题，病人会有长时间平卧地上危险。Morse跌倒评分姓名 性别 年纪 病区 床号 住院号 1病人曾跌倒无=0，有=252病人有两个或两个以上诊疗无=0，有=153行走时需要辅助物无/卧床休息/护士辅助=0丁形拐杖/手杖/学步车=154留有静脉内置管无=0，有=255步态正常/卧床休息/轮椅=0，乏力=10，损伤=206精神状态正常=0，过于自信=15总分MDrse跌倒评分说明：1、病人曾跌倒(晕厥)视觉障碍：病人在入院之前或入院后曾经跌倒(晕厥)历史或是视觉障碍评分为25分，假如没有为0分。2、病人有两个或两个以上医学诊疗：假如病人有多过，两个或以上医学诊疗评分为15分，没有为O分。3、病人使用丁形拐杖手杖学步车则评分为15分，行走时需要辅助物：假如病人行走不需要任何物品辅助而步态自然，或使用轮椅，或病人卧床休息不能起床活动，或由护士帮助活动而不需辅助物评分为O分。4、留有静脉内置管：病人正在进行静脉内诊疗(留有静脉内针管)或是使用药品诊疗(麻醉药、抗组胺药、抗高血压药、镇静催眠药、抗颠痫抗痉挛药、轻泻药、利尿药、降糖药、抗抑郁抗焦虑药抗精神病药)均评分为25分，没有为O分。5、病人步态：正常步态或卧床休息：评分为O分，病人自然挺胸，肢体协调。病人年纪超出65岁或存在体位性低血乐：评分为lO分。乏力：评分为10分，病人可自行站立，但迈步时感觉下肢乏力或无力，需要辅助物品支撑。损伤步态：评分为20分，病人关键表现为从椅子上站立困难，站立后低头，眼睛看地板，病人平衡差，下肢颤动，当护士帮助病人行走时发觉病人关节强直，小步态或病人不抬腿拖着脚走。6、精神情况：病人表现为意识障碍、躁动不安、沟通障碍、睡眠障碍或是病人很自信，对护士评定提醒漠视均为15分，正常为O分。三、病人跌倒危险程度分级及分级处理1、分级第一级：没有任何认知、感觉或活动能力方面问题第二级：有一个或多个缺点：认知、感觉、活动能力(如有诊疗视力受损，不平稳步态，失去定向能力)或以前有跌倒统计。2、分级处理第一级：确保病人能够随手触到呼叫器。降低病床高度。固定好床及轮椅。第二级：床位挂跌倒危险标识。病例上有统计，提醒病人有跌到危险性。每班评定病人认知、感觉及活动能力。病床高度要适中，床、椅轮子要固定。床两边要加床挡。向病人交代如有需要帮助，可使用呼叫器通知护理人员帮助。帮助大小便。提供移动帮助。让家眷陪护病人并交代相关事项。3、环境安全(1)光线有足够照明，厕所、浴室之开关近房间门口。(2)严禁地面过湿积水，如需湿拖应有防滑标志给予通告。患者坠床防范制度1、正确评定患者病情，小儿、老年体弱、有精神神志障碍等患者，安放床栏、卫生间放置防滑垫。2、对于躁动、昏迷或精神障碍患者，先向家眷讲清必需性，取得家眷了解和配合后实施保护性约束，以确保患者医疗安全。3、对于肢体功效障碍、翻身困难患者立即帮助患者翻身，摆放好安全、舒适卧位。4、患者常见物品摆放在患者触手可及地方。5、病情许可能够留家眷陪护，并具体交待注意事项。6、护士应立即巡视病房，立即发觉坠床征象。患者坠床和跌倒防范制度及方法一、患者坠床和跌倒防范制度1、加强护理人员教育和培训，增强对高危患者评定及预防策略意识。2、建立患者坠床和跌倒预防及处理步骤。3、加强患者和家眷教育，包含跌倒危险、最大伤害及安全活动注意事项方面教育。指导高危患者改变体位时动作要缓慢。4、入院指导明确，让患者熟悉床单位和病房设置，知道怎样得到援助。5、经过示范确定患者及家眷能正确使用呼叫系统。6、对不平坦坑洼道路立即维修改造，并指导家眷将床周围用具整理好，确保无障碍通行。7、注意病区内照明设施完好情况，提供光线良好活动环境，出现照明设施损坏后应立即修理。夜晚巡视高危患者时，打开夜灯或卫生间灯，预防病房太暗。8、将常见物品置放于病人视野内且易于拿取范围内。便器应倒空并置于合适位置。9、责任护士或夜班护士对有高危情况(有跌倒史、意识障碍、65岁以上老年人、服用镇静剂、降压药等)入院病人按跌倒评分表进行评分，评分大于4分填写评分表，护理文书中有统计，提醒患者有跌倒危险性，落实预防方法。并依据病人情况进行动态评定连续追踪，强化教育。10、将评定情况通知家眷并署名，留陪护监管。发放健康处方，做好相关指导。11、注意环境安全，依据实际情况在公共厕所、病房厕全部针对性安装扶手设施。保洁人员对地面清洁工作须做到具体要求：时间、清洁剂、规程等。走廊和洗手间设防滑标识，严禁地面积水，过湿现象发生，如需湿拖，应有“防滑标识，给予通告。12、教会轮椅、助行器使用方法，使用轮椅或卜下床注意脚轮固定，患者下床应搀扶。13、高危患者卧床需拉起离家眷远侧栏杆，勿拉起两侧栏杆，以免妨碍患者离床活动。但对于意识不清、麻醉后未清醒及年老者等，应拉起两侧床栏且固定好。14、在住院一览卡右上角做好三角标识，床头卡上插警示标志，在提醒栏内写清高危患者床号。15、做好高危跌倒患者交接班工作。每七天进行再次评定，统计评分情况和有没有意外发生，直至高危解除或病人出院、死亡。跌倒高危评分表科室负责保管十二个月。16、护士长每七天抽查高危病人，查有没有漏报情况及护理方法落实情况。二、防范方法1、定时开展全院范围内基础设施检验工作，立即发觉隐患并立即排除。2、对于有意识不清并躁动不安患者，应加床挡，并有家眷陪同。3、对于极度躁动患者，可应用约束带实施保护姓约束，但要重视动做轻柔，常常检验局部皮肤，避免对患者造成损伤。4、在床上活动患者，嘱其活动时要小心，做力所能及事件，如有须要能够让护士帮助。5、对于有可能发生病情改变患者，要认真做好，健康教育，告诉患者不做体位忽然改变动做，以免引发血压快速改变，造成一过姓脑供血不足，引发晕厥等症状，易于发生危险。6、教会患者一旦出现不适症状，最好先不要活动，应用信号灯告诉医护人员，给必需处理方法。7、一旦患者不慎坠床或跌倒时，护士应寺即到患者身边，通知医生快速查看全身情况和局部受伤情况，初步判定有没有危及生命症状、骨折或肌肉、韧带损伤等情况。8、配合医生对患者进行检验，依据伤情采取必需抢救方法，并立即上报护士长。9、护士要立即巡视病房至患者病情稳定，立即发觉跌倒征象，巡视中严密观察病情改变，发觉病情改变，立即向医生汇报。10、立即、正确统计病情改变，认真做好交接班。三、处理程序做好安全防范发生坠床时护士立即赶到通知医生查看受伤情况判定病情采取抢救方法加强巡视严密观察病情改变正确统计做好交接班四、上报程序及伤情认定发生坠床/跌倒时医务人员立即赶到查看受伤情况判定病情及伤情认定医护人员共同采取抢救方法科室依据情况逐层上报各职能部门导管脱落质量管理制度1、患者多种导管发生脱落时，立即通知当班医生、护士长，主动采取补救方法，抚慰家眷，消除担心，恐惧心理。2、对于护士能够独立操作完成导管(如：鼻饲管、尿管、吸氧管等)脱落，能够依据病情需要给重新置管，认真做好病情观察并统计。3、对于需要由医生操作完成导管(如：气管插管、气管切开内套管、脑室引流管、胸腔闭式引流管等)脱落，应立即准备好抢救用物，配合医生进行抢救工作。4、发生导管脱落后，立即上报护理部及相关部门。护理部组织讨论，分析发生原因，提出整改方法。危急值汇报制度为诊疗活动中医务人员之间有效沟通，不得使用口头或电话通知医嘱或检验数据。但如遇紧急情况或抢救情况下，在接收口头医嘱或关键检验结果时要实施ReadBack程序，ReadBack即写下你听到，读你所写，确定口头信息无误，借此以确保信息接收者接收到正确信息。现在我院还在实施电话汇报检验数据情况，为医疗安全，特制订此制度，实施急诊化验结果电话通知，并健全实施临床试验室危急值汇报制度。在接获电话通知患者危急值或其它关键检验 (包含医技科室其它检验)结果时，接获者必需规范、完整统计检验结果和汇报者姓名和电话，进行复述确定并立即通知临床医生，方便快速给患者有效干预方法或诊疗(见附表2)。 1、全部检验数据结果出来后立即电话通知科室，电话传输数据，并在汇报单备注栏内注明接电话人姓名。 2、危急值一旦出现，就应该由检验者在确定检测系统正常情况下，立即复检，复检结果无误后，将该项目危急检验结果紧急电话通知负责诊疗医护人员，做好解释并在检验危急值结果登记本上具体统计检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床联络人、联络电话、联络时间（min）、汇报人、备注等项目即附表2内容，相关人员全部应按此程序办理。必需时应通知临床重新采样。电话汇报数据后应立即将结果存入电脑，打印汇报单送达科室。 3、临床医护人员接到危急界限值电话汇报后，应立即识别，若和临床症状不符，要关注样本留取是否存在缺点，如有需要，即应重留取标本进行复查，若和临床症状相符立即通知值班或经治医生做出处理。接电话汇报后应作统计 (内容同上)。4、医院医疗管理职能部门应该定时检验和总结危急值汇报工作，每十二个月最少要有一次总结。 5、依据我院临床实际情况，将不停完善危急项目及相关要求，现确定危急值项目及界限值（见附表6）。 患者身份识别制度和程序为了确保住院患者安全管理，预防发生差错事故，建立健全各科室患者身份识别方法，确实保障患者在诊疗过程中安全，特制订本制度。1、医护人员在各类诊疗活动中，必需严格实施查对制度，应最少同时使用姓名、性别、床号3种方法确定患者身份。2、病情危重、意识障碍、新生儿、围手术期患者必需按要求使用“腕带”标识。3、护士在为病人使用“腕带”标识时，实施双查对。4、有创诊疗活动、标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食前，医护人员应让患者或家眷陈说患者姓名，确定患者身份。5、在诊疗活动前，实施者必需亲自和患者或其家眷进行沟通，严格实施查对制度，确保对患者实施正确操作。6、手术病人在转运交接过程中，必需有患者身份识别以下具体方法：（1）手术病人进入手术室前，由病房护士给患者使用“腕带”标识，写清病人床号、姓名、性别、住院号、科别、血型后，和手术室护士交接并填写病房和手术室对接单，无误后方可进入手术室。（2）围手术期患者“腕带”使用时间必需依据护理部要求，即手术前一日开始使用，手术后病情危重期间使用（直至改为二级护理），手术后病情稳定使用三日，结束后由病房负责护士查对后取下。7、急诊、病房、产房、手术室、ICU之间患者识别，必需有患者身份识别以下具体方法：（1）急诊科重危病人转科：由医务人员护送，确保搬运安全；出示病人在急诊就诊复写病例、入院病例；认真和科室护士交接，内容包含病人通常资料、病情、置管情况、特殊情况等，并填写急诊科危重病人转接统计单，无误后方可离开。（2）门诊急诊病人和手术室、病房转接病人：由医务人员护送，确保搬运安全；出示病人在急诊就诊复写病历、入院病历；认真和科室护士交接，内容包含患者自然情况、生命体征、意识情况、皮肤完整情况、出血情况、引流情况等，填写门诊急诊病人和手术室、病房对接统计单，无误后方可离开。（3）病房和手术室转接病人：病房护士认真查对，做好手术前准备；认真和手术室护士进行交接，内容包含：床号、姓名、手术名称、生命体征、手术前准备、药品情况等，并填写病房和手术室病人对接统计单。（4）手术室和病房转接病人：手术后，手术室护士仍应按识别卡和病区做好病情、药品及物品交接，填写手术室和病房病人对接统计单，无误后方可离开。（5）病房和产房转接病人：病房护士认真交接，内容包含：病人通常资料、子宫收缩情况、会阴准备情况、胎心音、药品、并发症等，填写病房和产房病人对接统计单，无误后方可离开。危重患者护理质量管理制度1、成立危重患者护理质量管理组，负责全方面督导、检验。2、负责制订危重患者护理质量检验标准，定时组织检验，发觉问题立即反馈。3、危重患者护理质量管理组每个月召开会议，总结质量检验中存在问题、分析原因、提出改善方法，并立即反馈。4、实施护理部、危重患者护理质量管理组、科室护士长、科室质检小组四级网络质量管理，并有统计。5、将质量检验结果立即反馈给科室，科室依据存在问题和反馈意见进行整改，以达成连续改善目标。危重患者护理质量考评制度1、落实实施各级卫生行政部门，相关危重患者护理质量考评实施方案，并负责制订完善危重患者护理质量考评标准。2、严格实施医院护理质量督导制度。3、开展危重患者护理质量四级监控制（即护理部、质量管理小组、科室护士长、科室质检小组），并采取定时和不定时，集中和分散检验相结合措施。护理部设专员对危重患者护理质量天天督导检验，每七天到对应科室对重患护理业务查房、每个月组织指控小组组员对全院危重患者护理质量全方面检验、节假日及夜间由值班护士长对重患进行督导指控，将检验结果立即反馈到各科室。4、对全院危重患者护理质量检验情况在指控小组会议上总结评价，提出存在问题及整改方法，并进行质量奖惩。5、 护士长会议上反馈危重患者护理质量情况，对存在问题限期整改，并以反馈回复书形式上报护理部，护理部复核给效果评价。护理工作制度一、新病员入院天天测体温、脉搏、呼吸二次连续三天；体温在37.5以上及危重病员天天测四次。通常病员天天早晨及下午测体温、脉搏、呼吸各一次，每七天测一次体重和血压，天天问大小便一次。新入院病员测血压及体重一次(七岁以下小儿酌情免测血压)。其它按常规和医嘱实施。二、进行健康教育活动。 三、患者入院后，应依据患者病情和生活自理能力，确定护理等级。护理等级分四种包含：特级护理、一、二、三级护理。护理等级在床头卡和住院病人一览表上做出对应标识，特级护理卡用白牌红字制作，仍按一级护理用红色做标识、一级护理为红色、二级护理为绿色、三级护理可不标识。特级护理：l、病情依据：(1)病情危重，随时可能发生病情改变需要进行抢救患者；(2)重症监护患者；(3)多种复杂或大手术后患者； (4)严重创伤或大面积烧伤患者；(5)使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情患者； (6)实施连续性肾脏替换诊疗(CRRT)，并需要严密监护生命体征患者；(7)其它有生命危险，需要严密监护生命体征患者。2、护理要求：(1)设专员护理，严密观察病情改变，备齐抢救药品、器材，随时准备抢救。用物定时更换和消毒，严格实施无菌操作。(2)制订护理计划，依据病情随时严密观察病人生命体征改变，并做好统计，正确统计二十四小时出入量，注意保持水电解质平衡。(3)认真细致地做好各项基础护理，确保病人安全。(4)重症患者生活护理均需护理人员完成。做到“三短”、“七洁”、“四无”，即：头发、胡须、指(趾)甲短；口腔、头发、手足、皮肤、会阴、床单元、病人着装清洁，无压疮、坠床、烫伤、无护理并发症。(5)观察患者情绪上改变，做好心理护理。一级护理：1、病情依据：(1)病情趋向稳定重症患者；(2)手术后或诊疗期间需要严格卧床患者；(3)生活完全不能自理且病情不稳定患者；(4)生活部分自理，病情随时可能发生改变患者。2、护理要求：(1) 每小时巡视病房，随时做好应急准备。（2）严密观察病情，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压。（3）加强基础护理，转科护理，做到“三短”“七洁”：头发、胡须、指（趾）甲短；口腔、头发、手足、皮肤、会阴、床单元、病人着装清洁。预防发生并发症。（4）观察用药反应及效果，做好各项护理统计。（5）观察患者情绪上改变，做好心理护理。二级护理：1、病情依据：（1）病情稳定，仍需卧床患者；（2）生活部分自理患者。2、护理要求：（1）每2小时巡视患者，掌握患者病情改变，按常规给患者测量体温、脉搏、呼吸、血压。（2）帮助患者进行生活护理，督促、指导患者做到“三短”“七洁”：头发、胡须、指（趾）甲短；口腔、头发、手足、皮肤、会阴、床单元、病人着装清洁。（3）按要求做好通常护理统计单书写。三级护理：1、病情依据：（1）生活完全自理且病情稳定患者；（2）生活完全自理且处于康复期患者。2、护理要求：（1）每3小时巡视患者，按常规给患者测量体温、脉搏、呼吸、血压。（2）掌握患者诊疗效果及精神状态。督促、检验患者做到“三短”“七 洁”：头发、胡须、指（趾）甲短；口腔、头发、手足、皮肤、会阴、床单元、病人着装清洁，实施作息时间。（3）进行健康教育及康复指导。护士给药安全管理制度1、护理人员应严格按医嘱立即正确给药，认真实施“三查十对”制度及各项给药操作规程。2、正确掌握给药时间、剂量、浓度、方法和药品作用、副作用、给药路径等知识，做到按时给药。3、立即了解多种药品在给药过程中注意事项及药品保留特殊要求。4、口服药做到服药到口，立即收回空药杯并消毒。5、注射药品须两人查对，静脉用药应在药瓶上注明患者姓名、床号、药品名称和剂量，注明加药者姓名和时间，由另一名护士查对并署名后方可应用于病人。6、(1)诊疗卡、服药卡应誊录工整，不得涂改，一经涂改去除原标签，将誊录标签粘贴在输液瓶标签右侧，以不遮盖输液瓶药品使用说明和不影响检验药液质量为标准。(2)备用多种药品必需包装完整、整齐，凡标签上写和患者无关字迹，或药品封口已开启但未使用药品一律不得继续给患者应用。(3)多种注射药品保留过程中应尽可能以原包装保留，不得随意散放或在其包装盒内保留。非原包装盒时，应有醒目标药名、规格、生产日期、使用期标识及使用说明书。(4)配制药液前应严格检验药品有没有过期，包装和安瓶有没有污染、破损，瓶口是否松动，瓶体有没有裂痕，药液是否澄清，有没有变质、异物，发觉不合格药品不得使用。(5)各项给药医嘱及药品剂型变更时，应立即通知患者，若患者提出异议，应立即查对，查找工作有没有缺点，不得草率行事。(6)配药前正确计算给药剂量，依据药品不一样性质、药液量及特殊诊疗要求，选择适宜给药器具、设备、穿刺部位。(7)特殊给药(珍贵药品、毒麻药品、用量微小药品)剂量小于药品单包装计量时，应先正确抽取所需给药量，余量暂保留，待给药过程得到患者认可、无异议后在弃掉。珍贵药品及专科用药，有条件时尽可能在患者监督下配药，同时应注意避免药液损失、浪费。(8)药液不足一毫升时，用一毫升注射器抽吸；大于一毫升不足两毫升时，用两毫升注射器抽吸。(9)严格按医嘱、药品使用说明及配伍禁忌表要求配制药液及给药；药液配制时间不得给药前30分钟。输液配制后应以碘伏棉球覆盖瓶口。(10)静脉输入多个药液时，请示医师后在瓶签上注明输液序号，并严格按序号给药。7、(1)配药应先查看患者是否在病室，并向患者通知药名、剂量、浓度、用药过程中注意事项等，若患者不在病室暂不给药。(2)给药前向患者做好通知，若患者不在病室暂不配药。在给药过程中不得有患者或家眷操作，如：调滴数、排气、拔针等。(3)给药前应先取得患者或家眷认证。认真查对床号、姓名、药名、剂量、药液质量和颜色等，确定无编造异议后方可给药。有异议时应反复核查，发觉问题立即汇报护士长，必需时应在医患双方、医务科或护理部共同在场情况下，封存实物，并做好统计。8、(1)给药过程中及给药后，护士应加强巡视，到床前认真观察和问询患者给药后反应。(2)给药过程中患者提出违反操作规程及及医院规章制度要求，应耐心解释其危害性并婉言相拒，不得私自满足患者不合理要求。若患者仍不了解时，应立即汇报护士长、主管医师、科主任或护理部。(3)一些特殊药品在给药结束后，应嘱患者暂勿离开病室，便于观察药品不良反应。手卫生管理制度医务人员手清洁和消毒对控制医院感染发生相关键意义。认真落实落实洗手制度，提升医务人员洗手自觉性，树立手卫生观念，制订严格洗手消毒和检测制度，完善洗手设施；采取多方位、多个形式教育，提升医务人员无菌意识。让患者来督促医务人员洗手行为，是手卫生有效监督方法；对新上岗和实习进修人员必需进行岗前教育和培训，提升她们洗手依从性。医院感染已成为全球关注公共卫生问题，而医院感染传输路径以接触传输最为常见，其中手是最关键传输媒介。大量资料显示，医务人职员作中洗手率低，手带菌率高。所以，提升医务人员洗手自觉性，认真落实落实洗手制度，对预防医院感染含有重大意义。一、手卫生现实状况多数医院感染为接触性传输所造成病原体感染，关键出现在侵入性检验和诊疗和医务人员和患者手污染或携带病原体而造成感染。其中，医务人员手传输病原菌所致感染占医院感染发生率30%，可见，手卫生是预防微生物交叉传输，预防医院感染关键原因之一。所以，强化手卫生，预防外来菌定植及传输是预防医院感染关键手段。不过，在医院日常行为规范中，手卫生实施率却很低，不到40%，在过去以一般肥皂洗手达成手卫生标准条件下，因为很多原因，使手卫生实施率难以提升。多年来，伴随新消毒方法出现，如乙醇类溶液快速手消毒剂应用使手卫生实施率才得以改善。二、手卫生预防树立手卫生观念，定时进行洗手教育，提升对手部卫生观念认识，新上岗和实习进修人员必需进行岗前教育和培训，完善环境设施，改善洗手环境，充实洗手设备，提升医务人员洗手依从性，形成个个自觉、人人监督、层层管理工作气氛，才能使各项手卫生方法落到实处。三、医务人员在下列情况下应该洗手1、直接接触病人前后，从同一病人身体污染部位移到清洁部位时，接触特殊易感染病人前后。2、接触病人黏膜，破损皮肤或伤口前后，接触病人血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料以后。3、穿脱隔离衣前后、戴手套前后。四、规范洗手技术在接触每位患者前必需清洁手部方法多个多样，医务人