内科常用诊疗技术.ppt

内科常用诊疗技术呼吸系统呼吸系统 胸膜腔穿刺术胸膜腔穿刺术适应证及适应证及禁忌证禁忌证n诊断性胸腔穿刺诊断性胸腔穿刺 n抽液减压抽液减压n通过穿刺给药通过穿刺给药 n严重出凝血功能障碍禁忌严重出凝血功能障碍禁忌操作方法操作方法 n嘱嘱患患者者取取坐坐位位面面向向椅椅背背，两两前前臂臂置置于于椅椅背背上上，前前额额伏伏于于前前臂臂上上。不不能能起起床床者者可可取取半半坐坐位位，患患侧前臂上举抱于枕部。侧前臂上举抱于枕部。n穿穿刺刺点点选选在在胸胸部部叩叩诊诊实实音音最最明明显显部部位位进进行行，胸胸液液较较多多时时一一般般常常取取肩肩胛胛线线或或腋腋后后线线第第78肋肋间间；有有时时也也选选腋腋中中线线第第67肋肋间间或或腋腋前前线线第第5肋肋间间为为穿穿刺刺点点。包包裹裹性性积积液液可可结结合合X线线或或超超声声检检查查确定，穿刺点用龙胆紫的棉签在皮肤上标记。确定，穿刺点用龙胆紫的棉签在皮肤上标记。n常规消毒皮肤戴无菌，覆盖消毒洞巾。常规消毒皮肤戴无菌，覆盖消毒洞巾。n用用2%利利多多卡卡因因在在下下一一肋肋骨骨上上缘缘的的穿穿刺刺点点自自皮皮至胸膜壁进行局部浸润麻醉。至胸膜壁进行局部浸润麻醉。操作方法操作方法n术术者者以以左左手手示示指指与与中中指指固固定定穿穿刺刺部部位位的的皮皮肤肤，右右手手将将穿穿刺刺针针穿穿过过皮皮肤肤，再再将将穿穿刺刺针针在在麻麻醉醉处处缓缓缓缓刺刺入入，当当针针锋锋抵抵抗抗感感突突然然消消失失时时进进入入胸胸腔腔，接接注注射射器器进进行行抽抽液液。助助手手用用止止血血钳钳协协助助固固定定穿穿刺刺针针，以以防防刺刺入入过过深深损损伤伤肺肺组组织织。如如用用较较粗粗的的长长穿穿刺刺针针代代替替胸胸腔腔穿穿刺刺针针时时，应应先先将将针针座座后后连连接接的的胶胶皮皮管管用用血血管管钳钳夹夹住住，然然后后进进行行穿穿刺刺，进进入入胸胸腔腔后后再再接接上上注注射射器器，将将液液体体注注射射器器入入弯弯盘盘，记量或送检。记量或送检。n抽液结束拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力抽液结束拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫片刻，用胶布固定后嘱患者静卧。压迫片刻，用胶布固定后嘱患者静卧。注意事项注意事项 n操操作作前前应应向向患患者者说说明明穿穿刺刺目目的的，消消除除顾顾虑虑；精精神神紧紧张张者者，可于术前半小时给地西泮可于术前半小时给地西泮10mg，镇静。，镇静。n操操作作中中应应密密切切观观察察患患者者的的反反应应，如如有有头头晕晕、面面色色苍苍白白、出出汗汗、心心悸悸、胸胸部部压压迫迫感感或或剧剧痛痛、昏昏厥厥等等胸胸膜膜过过敏敏反反应应；或或出出现现连连续续性性咳咳嗽嗽、气气短短、咳咳泡泡沫沫痰痰等等现现象象时时，立立即即停停止止抽抽液液，并并皮皮下下注注射射0.1%肾肾上上腺腺素素0.30.5ml，或或进进行行其其他他对症处理。对症处理。n一一次次抽抽液液不不应应过过多多、过过快快，诊诊断断性性抽抽液液，50100ml即即可可；减减压压抽抽液液，首首次次不不超超过过600ml，以以后后每每次次不不超超过过1000ml；如如为为脓脓胸胸，每每次次尽尽量量抽抽尽尽。凝凝为为化化脓脓性性感感染染时时，助助手手用用无无菌菌试试管管留留取取标标本本，涂涂片片行行革革兰兰氏氏染染色色镜镜检检、细细菌菌培培养养及及药药敏敏试试验验。检检查查癌癌细细胞胞，至至少少需需100ml，并并应应立立即即送送检检，以免细胞自溶。以免细胞自溶。注意事项注意事项n严严格格无无菌菌操操作作，操操作作中中要要防防止止空空气气进进入入胸胸腔腔，始始终终保保持胸腔负压。持胸腔负压。n应应避避免免在在第第9肋肋间间以以下下穿穿刺刺，以以免免穿穿透透膈膈肌肌损损伤伤腹腹腔腔脏脏器。器。n恶性胸腔积液，可注射抗肿瘤药或硬化剂诱发化学性恶性胸腔积液，可注射抗肿瘤药或硬化剂诱发化学性胸膜炎，促使脏层与壁层胸膜粘连，闭合胸腔，防止胸膜炎，促使脏层与壁层胸膜粘连，闭合胸腔，防止液体重新积聚。具体操作：于抽液液体重新积聚。具体操作：于抽液5001200ml后，后，将药物（如米诺环素将药物（如米诺环素500mg）加生理盐水）加生理盐水2030ml稀释后注入。推入药物后加抽胸液，再推入，反复稀释后注入。推入药物后加抽胸液，再推入，反复23次后，嘱病人卧床次后，嘱病人卧床24小时，并不断变换全位，小时，并不断变换全位，使药物在胸腔内均匀涂布。如注入之药品刺激性强，使药物在胸腔内均匀涂布。如注入之药品刺激性强，可致胸痛，应在注药前给予强痛定或哌替啶等镇痛剂。可致胸痛，应在注药前给予强痛定或哌替啶等镇痛剂。临床意义临床意义 n漏出液与渗出液的鉴别漏出液与渗出液的鉴别n 常见渗出液的特点常见渗出液的特点鉴别要点漏出液渗出液 原因非炎症所致炎症、肿瘤、化学或物理性刺激 外观淡黄，浆液性不定，可为血性，脓性，乳糜性等 透明度透明或微混多混浊比重低于1.018高于1.018凝固不自凝能自凝粘蛋白定性阴性阳性蛋白定量30g/L葡萄糖定量与血糖相近常低于血糖水平细胞计数常100106/L细胞分类以淋巴细胞、间皮细胞为主根据不同病因，分别以中性粒细胞或淋巴细胞为主细菌学检查阴性可找到病原菌常见渗出液的特点常见渗出液的特点 n浆浆 液液 性性 渗渗 出出 液液 黄黄 色色，清清 或或 微微 混混，细细 胞胞 数数 多多 在在（200500）106/L。常常见见于于结结核核性性胸胸膜膜炎炎、化化脓脓性性胸胸膜膜炎炎早早期期及及胸胸膜膜转转移移癌癌的的早早期期，有有时时可可见见于于风风湿湿性性疾疾病病等等引起的胸、腹腔积液、心包积液及关节滑囊液。引起的胸、腹腔积液、心包积液及关节滑囊液。n血血性性渗渗出出液液 呈呈不不同同程程度度的的红红色色，陈陈旧旧性性出出血血时时可可呈呈暗暗褐褐色色，红红细细胞胞多多在在50100109 9/L/L以以上上。常常见见于于胸胸膜膜创创伤伤、恶恶性性肿瘤及结核性病变的急性期。肿瘤及结核性病变的急性期。n脓脓性性渗渗出出液液 黄黄色色，混混浊浊，含含大大量量中中性性粒粒细细胞胞，涂涂片片或或细细菌菌培培养养常常可可发发现现病病原原体体。见见于于葡葡萄萄球球菌菌、肺肺炎炎双双球球菌菌等等化化脓性细菌感染，也可见于结核杆菌感染。脓性细菌感染，也可见于结核杆菌感染。n乳乳糜糜性性渗渗出出液液 呈呈乳乳白白色色混混浊浊。多多因因胸胸导导管管或或大大乳乳糜糜管管阻阻塞塞、破破裂裂或或受受压压所所致致。见见于于纵纵隔隔肿肿瘤瘤、淋淋巴巴结结核核、丝丝虫虫感感染等所致的胸、腹腔积液。染等所致的胸、腹腔积液。呼吸系统呼吸系统支气管镜检查支气管镜检查适应证适应证n不明原因的咯血、血痰、长期顽固性咳嗽、声不明原因的咯血、血痰、长期顽固性咳嗽、声带麻痹和气道阻塞需明确诊断和确定出血部位带麻痹和气道阻塞需明确诊断和确定出血部位n胸部胸部X线检查发现快状阴影，阻塞性肺炎及肺线检查发现快状阴影，阻塞性肺炎及肺不张，或痰瘤细胞阳性而胸片无异常不张，或痰瘤细胞阳性而胸片无异常n诊断不明的支气管、肺脏疾患，需支气管活检诊断不明的支气管、肺脏疾患，需支气管活检n需作叶、段支气管选择性碘油造影需作叶、段支气管选择性碘油造影n取出气管内小异物取出气管内小异物n向病变的肺叶或肺段支气管内注药用于治疗向病变的肺叶或肺段支气管内注药用于治疗禁忌证禁忌证n上呼吸道及肺部急性炎症。晚期肺结核和喉结上呼吸道及肺部急性炎症。晚期肺结核和喉结核核n心肺功能不全、严重高血压、极度衰竭、主动心肺功能不全、严重高血压、极度衰竭、主动脉瘤、严重出血倾向、凝血障碍脉瘤、严重出血倾向、凝血障碍n喉及气管有狭窄喉及气管有狭窄n颈椎畸形颈椎畸形n对麻醉药过敏对麻醉药过敏操作方法操作方法n病人术前病人术前46小时禁食。术前半小时，肌注阿小时禁食。术前半小时，肌注阿托品托品05毫克，安定毫克，安定10毫克，必要时肌注杜毫克，必要时肌注杜冷丁冷丁50毫克毫克n1%地卡因喷雾鼻腔、咽部、声门地卡因喷雾鼻腔、咽部、声门n患者仰卧，患者仰卧，肩部略垫高，头部摆正，略向后仰，肩部略垫高，头部摆正，略向后仰，鼻孔朝上。鼻孔朝上。术者左手持镜，右手将镜徐徐插入术者左手持镜，右手将镜徐徐插入鼻孔，沿后壁滑入喉部，找到会厌与声门，待鼻孔，沿后壁滑入喉部，找到会厌与声门，待声门开大时将支气管镜送入气管，徐徐前进，声门开大时将支气管镜送入气管，徐徐前进，直达隆突，将镜插入一侧主支气管，先检查健直达隆突，将镜插入一侧主支气管，先检查健侧后查病侧侧后查病侧注意事项注意事项n术后病人休息观察半小时，方可离开检查室，术后病人休息观察半小时，方可离开检查室，术后可能出现鼻咽喉不适、疼痛、声嘶、发热、术后可能出现鼻咽喉不适、疼痛、声嘶、发热、痰中带血等，可于短时或数日内自愈痰中带血等，可于短时或数日内自愈.n术后术后2小时方可进食，开始以半流质为宜。如小时方可进食，开始以半流质为宜。如做了活检，应注意有无气胸或活动性出血，有做了活检，应注意有无气胸或活动性出血，有变化随时就诊，及时处理。如果检查时间较长，变化随时就诊，及时处理。如果检查时间较长，咳嗽较频或咯血者，可用镇静剂、止血剂并可咳嗽较频或咯血者，可用镇静剂、止血剂并可给抗生素，以预防呼吸道和肺部感染。给抗生素，以预防呼吸道和肺部感染。消化系统消化系统腹膜腔穿刺术腹膜腔穿刺术 适应证适应证n诊断性腹腔穿刺，如结核性腹膜炎、癌诊断性腹腔穿刺，如结核性腹膜炎、癌性腹水，急性化脓性腹膜炎等；性腹水，急性化脓性腹膜炎等；n肝硬化并顽固性大量腹水患者，用利尿肝硬化并顽固性大量腹水患者，用利尿剂无效，有腹内压增高，导致心悸气促剂无效，有腹内压增高，导致心悸气促等压迫症状，病人不能耐受者则可行穿等压迫症状，病人不能耐受者则可行穿刺放液；刺放液；n腹腔感染需局部给药者。腹腔感染需局部给药者。禁忌证禁忌证n严重的粘连性腹膜炎严重的粘连性腹膜炎n包虫病及卵巢囊肿包虫病及卵巢囊肿n肝昏迷前期肝昏迷前期n腹腔高度胀气时不宜作诊断性穿刺腹腔高度胀气时不宜作诊断性穿刺 操作方法操作方法n术前须排尿以防穿刺损伤膀胱。术前须排尿以防穿刺损伤膀胱。n嘱患者取半卧位、平卧位或侧卧位。嘱患者取半卧位、平卧位或侧卧位。n选选择择适适宜宜的的穿穿刺刺点点：左左下下腹腹脐脐与与髂髂前前上上棘棘连连线线中中、外外1 13 3交交点点，此此处处不不易易损损伤伤腹腹壁壁动动脉脉；脐脐与与耻耻骨骨联联合合连连线线中中点点上上方方1.Ocm1.Ocm、偏偏左左或或偏偏右右1.5cm1.5cm处处，此此处处无无重重要要器器官官且且易易愈愈合合；侧侧卧卧位位，在在脐脐水水平平线线与与腋腋前前线线或或腋腋中中线线之之延延长长线线相相交交处处，此此处处常常用用于于诊诊断断性性穿穿刺刺；少少量量积积液液，尤尤其其有有包包裹裹性性分分隔隔时时，须须在在B B超超指指导导下下定定位穿刺。位穿刺。n常规消毒，戴无菌手套，盖消毒洞巾，自皮肤至壁层常规消毒，戴无菌手套，盖消毒洞巾，自皮肤至壁层腹膜以腹膜以2利多卡因利多卡因2ml作局部麻醉。作局部麻醉。操作方法操作方法n术术者者左左手手固固定定穿穿刺刺部部皮皮肤肤，右右手手持持针针经经麻麻醉醉处处垂垂直直刺刺人人腹腹壁壁，待待针针尖尖抵抵抗抗感感突突然然消消失失时时，示示针针尖尖已已穿穿过过壁壁层层腹腹膜膜，即即可可抽抽取取腹腹水水，并并留留样样送送检检。诊诊断断性性穿穿刺刺，可可直直接接用用20ml20ml或或50ml50ml注注射射器器及及适适当当针针头头进进行行。大大量量放放液液时时，可可用用8 8号号或或9 9号号针针头头，并并于于针针座座接接一一橡橡皮皮管管，助助手手用用消消毒毒血血管管钳钳固固定定针针头头，并并夹夹持持胶胶管管，以以输输液液夹夹子子调整速度。将腹水引入容器中记量并送检。调整速度。将腹水引入容器中记量并送检。n放液后拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，以手指压迫数分放液后拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，以手指压迫数分钟，再用胶布固定。大量放液后，需束以多头腹带，钟，再用胶布固定。大量放液后，需束以多头腹带，以防腹压骤降、内脏血管扩张引起血压下降或休克。以防腹压骤降、内脏血管扩张引起血压下降或休克。注意事项注意事项 n术术中中应应密密切切观观察察患患者者，如如有有头头晕晕、心心悸悸、恶恶心心、气气短短、脉脉搏搏增增快快及及面面色色苍苍白白等等，应应立立即即停停止止操操作，并作适当处理。作，并作适当处理。n放放液液不不宜宜过过快快、过过多多，肝肝硬硬化化患患者者首首次次放放液液一一般般不不超超过过1000ml1000ml，过过多多放放液液可可诱诱发发肝肝性性脑脑病病和和电电解解质质紊紊乱乱；但但在在维维持持大大量量输输入入白白蛋蛋白白基基础础上上，也可大量放液。也可大量放液。n放腹水时若流出不畅，可将穿刺针稍作移动或放腹水时若流出不畅，可将穿刺针稍作移动或稍变换体位。稍变换体位。注意事项注意事项n术术后后嘱嘱患患者者平平卧卧，并并使使穿穿刺刺针针孔孔位位于于上上方方以以免免腹腹水水继继续续漏漏出出；对对腹腹水水量量较较多多者者，为为防防止止漏漏出出，在在穿穿刺刺时时即即应应注注意意勿勿使使自自皮皮到到壁壁层层腹腹膜膜的的针针眼眼位位于于一一条条直直线线上上；方方法法是是当当针针尖尖通通过过皮皮肤肤到到达达皮皮下下后后，即即在在另另一一手手协协助助下下，稍稍向向周周围围移移动动一一下下穿穿刺刺针针头头，尔尔后后再再向向腹腹腔腔刺刺人人,称称为为迷迷路路法法。如仍有漏出，可用蝶形胶布或火棉胶粘贴。如仍有漏出，可用蝶形胶布或火棉胶粘贴。n放液前、后均应测量腹围、脉搏、血压，检查放液前、后均应测量腹围、脉搏、血压，检查腹部体征，以观察病情变化腹部体征，以观察病情变化 消化系统消化系统肝穿刺抽脓术肝穿刺抽脓术 适应证适应证n肝大原因不明，而疑有肝脓肿者，可有肝大原因不明，而疑有肝脓肿者，可有诊断性穿刺诊断性穿刺n确诊为右叶肝脓肿者，进行抽脓治疗确诊为右叶肝脓肿者，进行抽脓治疗 禁忌禁忌证n患者若有出血倾向者（如出血时间及凝患者若有出血倾向者（如出血时间及凝血时间延长者）及怀疑包虫病者，为肝血时间延长者）及怀疑包虫病者，为肝抽脓的禁忌症抽脓的禁忌症 操作操作方法n术术前前准准备备同同肝肝活活体体组组织织穿穿刺刺术术。如如疑疑为为阿阿米米巴巴性性肝肝脓脓肿肿时时，则则应应先先用用甲甲硝硝唑唑、氯氯喹喹等等抗抗阿阿米米巴巴药药治治疗疗2 24 4天天，待待肝肝充充血血和和肿肿胀胀稍稍减减轻轻时时再再行行穿穿刺刺；若若疑疑为为细细菌菌性肝脓肿则应在抗生素控制下进行穿刺。性肝脓肿则应在抗生素控制下进行穿刺。n穿穿刺刺部部位位同同前前，如如有有明明显显压压痛痛点点，可可在在压压痛痛点点处处穿穿刺刺。如如压压痛痛点点不不明明显显或或病病变变位位置置较较深深，则则应应在在B B超超检检查查进进行行脓腔定位后再行穿刺。脓腔定位后再行穿刺。n常常规规消消毒毒局局部部皮皮肤肤，铺铺无无菌菌洞洞巾巾，局局部部麻麻醉醉要要深深达达肝肝被膜。被膜。n先先将将连连接接肝肝穿穿刺刺针针的的橡橡皮皮管管折折起起或或夹夹住住，然然后后将将穿穿刺刺针针刺刺人人皮皮肤肤，嘱嘱患患者者先先吸吸气气，并并在在呼呼气气末末屏屏住住呼呼吸吸；此此时时将将针针头头刺刺入入肝肝内内并并继继续续徐徐徐徐前前进进，如如有有抵抵抗抗感感突突然消失示已进入脓腔。然消失示已进入脓腔。操作操作方法n将将50nl50nl注注射射器器接接于于长长针针头头的的橡橡皮皮管管上上，松松开开钳钳夹夹的的橡橡皮皮管管进进行行抽抽吸吸。如如抽抽不不出出脓脓汁汁，可可在在注注射射器器保保持持一一定定负负压压情情况况下下再再前前进进或或后后退退少少许许，如如仍仍无无脓脓液液，则则示示未未达达脓脓腔腔。此此时时应应将将针针头头退退至至皮皮下下改改变变方方向向，B B超超检检查查重重新新进进行行脓脓腔腔定定位位。抽抽脓脓过过程程中中，不不需需要要用用血血管管钳固定穿刺针头，可让针随呼吸摆动，以免损伤肝组织。钳固定穿刺针头，可让针随呼吸摆动，以免损伤肝组织。n应应注注意意抽抽出出脓脓液液的的颜颜色色与与气气味味，尽尽可可能能抽抽尽尽，如如脓脓液液粘粘稠稠则则用用无无菌菌生生理理盐盐水水稀稀释释后后再再抽抽，如如抽抽出出脓脓液液量量与与估估计计不不符符，则则应应变变换换针针头方向，以便抽尽脓腔深部或底部的脓液。头方向，以便抽尽脓腔深部或底部的脓液。n拔拔针针后后以以无无菌菌纱纱布布按按压压数数分分钟钟，胶胶布布固固定定，加加压压小小砂砂袋袋或或盐盐袋袋，并用多头带将下胸部束紧，静卧严密观察并用多头带将下胸部束紧，静卧严密观察8 81212小时。小时。n如如脓脓腔腔大大需需反反复复抽抽脓脓，可可经经套套管管针针穿穿刺刺后后插插入入引引流流管管，留留置置于于脓脓腔内持续引流排脓。腔内持续引流排脓。注意注意事项n有有出出血血倾倾向向、严严重重贫贫血血和和全全身身状状况况极极度度衰弱者，应积极处理后慎重穿刺。衰弱者，应积极处理后慎重穿刺。n穿穿刺刺时时要要抑抑制制咳咳嗽嗽与与深深呼呼吸吸，以以免免针针头头划伤肝组织引起出血。划伤肝组织引起出血。n穿刺后局部疼痛可服止痛剂，如右肩部穿刺后局部疼痛可服止痛剂，如右肩部剧痛伴气促，则多为膈损伤，除给镇痛剧痛伴气促，则多为膈损伤，除给镇痛剂止痛外，密切观察病情变化。剂止痛外，密切观察病情变化。消化系统消化系统胃镜检查术胃镜检查术适应适应证n凡疑有食管、胃及十二指肠疾病凡疑有食管、胃及十二指肠疾病,经全面检查经全面检查(包括包括X X线线检查检查)未能确诊者未能确诊者n胸骨后疼痛、烧灼感及吞咽困难胸骨后疼痛、烧灼感及吞咽困难,疑有食管疾病者疑有食管疾病者n原因不明的上消化道出血原因不明的上消化道出血n需随访观察的上消化道病变需随访观察的上消化道病变n疑有食管癌和胃癌患者疑有食管癌和胃癌患者,胃镜可提高诊断准确率胃镜可提高诊断准确率,发现发现早期病例早期病例,并可进行治疗并可进行治疗n镜下治疗上消化道息肉及隆起性病变、上消化道出血镜下治疗上消化道息肉及隆起性病变、上消化道出血的止血、食管静脉曲张的治疗、的止血、食管静脉曲张的治疗、取食道、胃内异物取食道、胃内异物等等 禁忌证禁忌证n休克、昏迷等危重状态者休克、昏迷等危重状态者n腐蚀性食管炎、胃炎腐蚀性食管炎、胃炎 n严重的心肺功能障碍患者，急性心肌梗塞、急性脑梗严重的心肺功能障碍患者，急性心肌梗塞、急性脑梗塞、脑出血患者塞、脑出血患者 n怀疑有胃肠穿孔者怀疑有胃肠穿孔者n神志不清、精神失常，检查不合作者神志不清、精神失常，检查不合作者n急性传染性疾病急性传染性疾病n主动脉瘤主动脉瘤术前准备及注意事项术前准备及注意事项 n病人术前八小时起禁食病人术前八小时起禁食n胃潴留者胃潴留者:检查前洗胃检查前洗胃,才能进行检查才能进行检查 n病人进入检查室后，松开领口和裤带，取下假牙和眼病人进入检查室后，松开领口和裤带，取下假牙和眼镜，左侧卧位镜，左侧卧位 n检查后检查后1-21-2天天:病人可能会有短暂的咽喉部作痛病人可能会有短暂的咽喉部作痛,同时咽同时咽后壁因局麻关系后壁因局麻关系,可有异物感可有异物感,往往有咳出分泌物的反往往有咳出分泌物的反射射.要劝告病人不可勉强咳出分泌物要劝告病人不可勉强咳出分泌物,以免引起黏膜破以免引起黏膜破损损,同时同时,可用一些消毒漱口水或含片可用一些消毒漱口水或含片,以减轻症状以减轻症状,便便于恢复。于恢复。n检查后饮食检查后饮食:检查后可饮用温凉半流质或软烂食物一天检查后可饮用温凉半流质或软烂食物一天,以免粗糙食物对胃黏膜创面摩擦以免粗糙食物对胃黏膜创面摩擦,造成出血造成出血。消化系统消化系统结肠镜检查术结肠镜检查术适应证适应证n原因不明的下消化道出血、便血原因不明的下消化道出血、便血n原因不明的慢性腹泻、粘液便、脓血便原因不明的慢性腹泻、粘液便、脓血便n顽固的便秘、排便不畅感、排便习惯改变和不明原因顽固的便秘、排便不畅感、排便习惯改变和不明原因的大便性状改变的大便性状改变n疑为大肠病变引起的腹痛和腹部包块疑为大肠病变引起的腹痛和腹部包块n钡灌肠检查怀疑异常需进一步确诊钡灌肠检查怀疑异常需进一步确诊n对已确诊的大肠病变和结肠手术后的必要随访观察对已确诊的大肠病变和结肠手术后的必要随访观察n结肠手术中，在手术台上进行纤维结肠镜检查，可帮结肠手术中，在手术台上进行纤维结肠镜检查，可帮助确定病变部位和范围，可避免过多地切除肠管和病助确定病变部位和范围，可避免过多地切除肠管和病变的遗漏变的遗漏n结肠镜下的治疗：息肉摘除，止血，肿瘤的治疗，取结肠镜下的治疗：息肉摘除，止血，肿瘤的治疗，取异物，结肠扭转和肠套叠的复位等。异物，结肠扭转和肠套叠的复位等。禁忌禁忌证n有腹膜、肠道及肛门急性炎症有腹膜、肠道及肛门急性炎症n妊娠、月经期及大量腹水患者妊娠、月经期及大量腹水患者n盆腔、腹腔近期手术后及放射治疗者盆腔、腹腔近期手术后及放射治疗者n疑有肠穿孔、肠瘘或有广泛严重肠粘连者疑有肠穿孔、肠瘘或有广泛严重肠粘连者n严重心肺功能不全，及可能出现心脑血管意外严重心肺功能不全，及可能出现心脑血管意外者者n极度衰弱，不能耐受术前肠道准备及检查者极度衰弱，不能耐受术前肠道准备及检查者n精神病患者及不能配合检查者精神病患者及不能配合检查者术前准备及注意事项术前准备及注意事项n做好肠道准备做好肠道准备:检查前检查前1-2天少渣半流质饮食，检查前天少渣半流质饮食，检查前日晚适当服泻药（蓖麻油日晚适当服泻药（蓖麻油30ml或或20%甘露醇甘露醇250ml）n精神不要紧张。检查过程中有可能出现腹胀和轻微的精神不要紧张。检查过程中有可能出现腹胀和轻微的腹痛，应随时告诉医生腹痛，应随时告诉医生n术中无明显不适与未做活检者，术后可进普通饮食；术中无明显不适与未做活检者，术后可进普通饮食；术中腹痛较重或做过活检者，术后术中腹痛较重或做过活检者，术后1-2天应进流质或半天应进流质或半流汁少渣产气饮食；术后若肠内积气过多而感腹胀，流汁少渣产气饮食；术后若肠内积气过多而感腹胀，2-3小时内少活动、暂不进食；术中做活检或肿块切除，小时内少活动、暂不进食；术中做活检或肿块切除，如术后腹胀明显、疼痛加剧，应留院观察。已回家者如术后腹胀明显、疼痛加剧，应留院观察。已回家者须及时回医院，请医生排除肠穿孔的可能须及时回医院，请医生排除肠穿孔的可能n纤维结肠镜检查前镇静剂、镇痛剂和解痉剂不常规用纤维结肠镜检查前镇静剂、镇痛剂和解痉剂不常规用心血管系统心血管系统 心包腔穿刺术心包腔穿刺术适应证适应证 n用于确定心包积液的性质，以协助诊断用于确定心包积液的性质，以协助诊断n大量积液有心脏压塞时，穿刺抽液以缓解症状大量积液有心脏压塞时，穿刺抽液以缓解症状n 化脓性心包积液穿刺排脓化脓性心包积液穿刺排脓n 心包腔内注射给药心包腔内注射给药禁忌证禁忌证 n 心包液过少心包液过少n如抽出液体为血液，应立即停止抽吸如抽出液体为血液，应立即停止抽吸n出血性疾病出血性疾病n患者躁动不安或剧烈咳嗽，不能合作者患者躁动不安或剧烈咳嗽，不能合作者慎做慎做操作方法操作方法 n患患者者取取坐坐位位或或半半卧卧位位或或卧卧位位，仔仔细细叩叩出出心心浊浊音音界界，B B超超定定位位，选选好好穿穿刺刺点点。常常用用心心尖尖部部穿穿刺刺点点，一一般般在在左左侧侧第第5 5肋肋间间或或第第6 6肋肋间间心心浊浊音音界界内内2.02.0左右处；也可在剑突与左肋弓夹角处。左右处；也可在剑突与左肋弓夹角处。n常常规规消消毒毒局局部部皮皮肤肤，术术者者及及助助手手均均戴戴无无菌菌手手套套，铺铺孔孔巾巾。2%2%的的利利多多卡卡因因自自皮皮肤肤至至心心包包壁壁层层局局部部麻醉。麻醉。操作方法操作方法n术术者者持持穿穿刺刺针针，血血管管钳钳夹夹住住与与穿穿刺刺针针连连接接的的橡橡皮皮管管。在在心心尖尖部部进进针针时时，应应使使针针向向着着脊脊柱柱方方向向缓缓慢慢刺刺入入；剑剑突突下下进进针针时时，应应使使针针体体与与腹腹壁壁成成30304040角角，向向上上、向向后后并并稍稍向向左左刺刺入入心心包包腔腔后后下下部部。待待针针锋锋抵抵抗抗感感突突然然消消失失时时，示示针针已已穿穿过过心心包包壁壁层层，同同时时感感到到心心脏脏搏搏动动，此此时时应应稍稍退退针针，以以免免划划伤伤心心脏脏。助助手手立立即即用用血血管管钳钳夹夹住住针针体体固固定定深深度度，术术者者将将注注射射器器接接于于橡橡皮皮管管上上，松松开开橡橡皮皮管管上上的的血血管管钳钳，缓缓慢慢抽抽吸吸，记记取取液液量量，留留标标本本送送检。检。n术毕拔针，消毒纱布覆盖穿刺点，胶布固定。术毕拔针，消毒纱布覆盖穿刺点，胶布固定。注意事项注意事项 n严格掌握严格掌握适应症和禁忌症适应症和禁忌症n术术前前须须行行心心脏脏超超声声检检查查，确确定定液液量量与与穿穿刺刺部部位位，在超声显像指导下穿刺抽液更准确，安全。在超声显像指导下穿刺抽液更准确，安全。n术术前前应应向向患患者者做做好好解解释释，消消除除顾顾虑虑，嘱嘱其其在在穿穿刺刺过过程程中中切切勿勿咳咳嗽嗽或或深深呼呼吸吸，必必要要时时术术前前半半小小时服安定或可待因。时服安定或可待因。注意事项注意事项n麻醉要彻底，以免因疼痛引起神经源性休克。麻醉要彻底，以免因疼痛引起神经源性休克。n第第一一次次抽抽液液量量不不宜宜超超过过200ml200ml，以以后后每每次次抽抽液液量量不不宜宜超超过过600ml600ml。抽抽液液速速度度要要慢慢，过过多多、过过快快可可使使大大量量血血液液回回心心导导致致肺肺水水肿肿。大大量量积积液液时时，还可在心包腔内置导管缓慢引流。还可在心包腔内置导管缓慢引流。n术中、术后均须密切观察呼吸、血压、脉搏、术中、术后均须密切观察呼吸、血压、脉搏、神志等的变化，如有异常，立即停止操作，并神志等的变化，如有异常，立即停止操作，并根据具体情况进行适当处理根据具体情况进行适当处理 心血管系统心血管系统中心静脉压测定中心静脉压测定适应证适应证n了解中心静脉压的高低了解中心静脉压的高低n作为低血容量还是非低血容量性循环衰作为低血容量还是非低血容量性循环衰竭的参考指标竭的参考指标n大量输液或心脏病人输液时大量输液或心脏病人输液时作为指导输作为指导输液量和速度液量和速度n危重病人或体外循环手术时危重病人或体外循环手术时n血压正常而伴少尿或无尿时，以鉴别少血压正常而伴少尿或无尿时，以鉴别少尿原因是肾前性还是肾性尿原因是肾前性还是肾性操作方法操作方法n患者仰卧，选好插管部位，常规消毒皮肤，铺无菌洞患者仰卧，选好插管部位，常规消毒皮肤，铺无菌洞巾巾n局部麻醉后静脉插管方法有：局部麻醉后静脉插管方法有：1）经皮穿刺法，较常采用，如锁骨下静脉或头静脉插）经皮穿刺法，较常采用，如锁骨下静脉或头静脉插管至上腔静脉；或经股静脉插管至下腔静脉；管至上腔静脉；或经股静脉插管至下腔静脉；2）静脉剖开法，现仅用于经大隐静脉插管至下腔静脉。）静脉剖开法，现仅用于经大隐静脉插管至下腔静脉。插入深度经锁骨下静脉者约插入深度经锁骨下静脉者约12-15cm,其余均约其余均约35-45cm。一般认为上腔静脉压较下腔静脉压更精确，因。一般认为上腔静脉压较下腔静脉压更精确，因腹内压增高时下腔静脉压不够可靠。腹内压增高时下腔静脉压不够可靠。操作方法操作方法n将测压计的零点调到右心房水平，如体位有变动则随将测压计的零点调到右心房水平，如体位有变动则随时调整。操作时先把时调整。操作时先把1处夹子扭紧，处夹子扭紧，2、3处夹子放松，处夹子放松，使输液瓶内液体充满测压管到高于预计的静脉压之上。使输液瓶内液体充满测压管到高于预计的静脉压之上。再把再把2处夹子扭紧，放松处夹子扭紧，放松1处夹子，使测压管与静脉导处夹子，使测压管与静脉导管相通，则测压管内的液体迅速下降，到一定水平不管相通，则测压管内的液体迅速下降，到一定水平不再下降时，观察液面在量尺上的相应刻度数，即再下降时，观察液面在量尺上的相应刻度数，即CVP的高度。不测压时，夹紧的高度。不测压时，夹紧3，放松，放松1、2处，使输液瓶处，使输液瓶与静脉导管相通，继续补液。每次测压倒流入测量管与静脉导管相通，继续补液。每次测压倒流入测量管内的血液需冲洗干净，以保持静脉导管的通畅。内的血液需冲洗干净，以保持静脉导管的通畅。n如测压过程中发现静脉压突然出现显著波动性升高时，提示导管如测压过程中发现静脉压突然出现显著波动性升高时，提示导管尖端进入右心室，立即退出一小段后再测，这是由于右心室收缩尖端进入右心室，立即退出一小段后再测，这是由于右心室收缩时压力明显升高所致时压力明显升高所致n如导管阻塞无血液流出，应用输液瓶中液体冲洗导管或变动其位如导管阻塞无血液流出，应用输液瓶中液体冲洗导管或变动其位置；若仍不通畅，则用肝素或枸橼酸钠冲洗置；若仍不通畅，则用肝素或枸橼酸钠冲洗n测压管留置时间，一般不超过测压管留置时间，一般不超过5天，时间过长易发生静脉炎或血栓天，时间过长易发生静脉炎或血栓性静脉炎，故留置性静脉炎，故留置3天以上时，需用抗凝剂冲洗，以防血栓形成天以上时，需用抗凝剂冲洗，以防血栓形成n使用血管活性药物（血管收缩剂或扩张剂），正压辅助呼吸，均使用血管活性药物（血管收缩剂或扩张剂），正压辅助呼吸，均可影响中心静脉压值，故测定前应暂停使用可影响中心静脉压值，故测定前应暂停使用n腹腔压力增高，可导致大隐静脉插管测定的中心静脉压升高，在腹腔压力增高，可导致大隐静脉插管测定的中心静脉压升高，在评价时应予注意。评价时应予注意。注意事项注意事项临床意义临床意义n中心静脉压是指右心房及上、下腔静脉胸腔段中心静脉压是指右心房及上、下腔静脉胸腔段的压力，它反映患者当时的血容量、心功能与的压力，它反映患者当时的血容量、心功能与血管张力的综合情况血管张力的综合情况n中心静脉压正常为中心静脉压正常为0.490.491.181kPa1.181kPa（6 612cmH12cmH2 2O O），其降低与增高均具有重要临床意义。），其降低与增高均具有重要临床意义。如休克患者中心静脉压低于如休克患者中心静脉压低于0.0.49kPa49kPa（6cmH6cmH2 2O O）表示血容量不足，应快速补）表示血容量不足，应快速补充血容量。在补充血容量后患者仍处于休克状充血容量。在补充血容量后患者仍处于休克状态，而中心静脉压却高于态，而中心静脉压却高于1.18kPa1.18kPa（12cmH12cmH2 2O O）则表示有容量血管过度收缩或心功能不全的可则表示有容量血管过度收缩或心功能不全的可能，应严格控制输液速度并采取其他相应措施能，应严格控制输液速度并采取其他相应措施。心血管系统心血管系统标准袖带台式血压计使用标准袖带台式血压计使用 测量血压是高血压诊断及评价其严重程测量血压是高血压诊断及评价其严重程度的主要手段。临床上通常采用间接方度的主要手段。临床上通常采用间接方法在上臂肱动脉部位测得血压值。如果法在上臂肱动脉部位测得血压值。如果在其它部位测量血压，需要加以注明。在其它部位测量血压，需要加以注明。由于血压的特点是有明显波动性，需要由于血压的特点是有明显波动性，需要于非同日的多次反复测量才能判断血压于非同日的多次反复测量才能判断血压升高是否为持续性升高是否为持续性 诊所血压测量规范诊所血压测量规范n至少安静休息至少安静休息5 5分钟分钟n取坐位，测右上臂，肘部与心脏同一水平；首诊时测取坐位，测右上臂，肘部与心脏同一水平；首诊时测双臂血压；必要时加测立位血压，老人、糖尿病人及双臂血压；必要时加测立位血压，老人、糖尿病人及常出现体位性低血压情况者，应测立位血压。常出现体位性低血压情况者，应测立位血压。n使用标准的水银柱式血压计和大小合适的袖带，袖带使用标准的水银柱式血压计和大小合适的袖带，袖带内气囊至少应包裹内气囊至少应包裹80%80%上臂，肥胖者或臂围大者应使用上臂，肥胖者或臂围大者应使用大规格袖带，儿童用较小袖带。大规格袖带，儿童用较小袖带。n将袖带紧贴缚在被测者上臂，袖带下缘应在肘弯上将袖带紧贴缚在被测者上臂，袖带下缘应在肘弯上2.5 2.5 cmcm。将听诊器的胸件置于肘窝肱动脉处。将听诊器的胸件置于肘窝肱动脉处。诊所血压测量规范诊所血压测量规范n测量时快速充气，以恒定速率缓慢放气（测量时快速充气，以恒定速率缓慢放气（2-2-6mmHg/6mmHg/秒）秒）n收缩压读数取柯氏音第收缩压读数取柯氏音第时相，舒张压读数取时相，舒张压读数取柯氏音第柯氏音第时相（消失音），儿童、妊娠妇女、时相（消失音），儿童、妊娠妇女、严重贫血、主动脉瓣关闭不全或柯氏音不消失严重贫血、主动脉瓣关闭不全或柯氏音不消失者，以柯氏音第者，以柯氏音第时相时相(变音变音)定为舒张压。定为舒张压。n血压单位用毫米汞柱（血压单位用毫米汞柱（mmHg)mmHg)n应相隔应相隔2分钟重复测量，分钟重复测量，一般取一般取2 2次血压读数的次血压读数的平均值记录平均值记录神经系统神经系统腰椎穿刺术腰椎穿刺术 适应证适应证n包括有中枢神经系统炎症包括有中枢神经系统炎症 n颅脑损伤颅脑损伤n各种脑血管意外（如脑出血、脑栓塞、各种脑血管意外（如脑出血、脑栓塞、脑血管畸形和蛛网膜下腔出血）脑血管畸形和蛛网膜下腔出血）n不明原因的昏迷、抽搐等不明原因的昏迷、抽搐等 禁忌证禁忌证n颅内压明显增高者颅内压明显增高者n已明确诊断的脑出血者以及在皮肤穿刺已明确诊断的脑出血者以及在皮肤穿刺点或附近皮肤有感染灶者点或附近皮肤有感染灶者n休克休克n衰竭濒危衰竭濒危n颅后窝占位性病变颅后窝占位性病变n有脑干症状者有脑干症状者 操作方法操作方法n患患者者侧侧卧卧于于硬硬板板床床上上，背背部部与与床床面面垂垂直直，头头向向前前胸胸屈屈曲曲，两两手手抱抱膝膝紧紧贴贴腹腹部部，使使躯躯干干呈呈弓弓形形；或或由由助助手手在在术术者者对对面面用用一一手手挽挽患患者者头头部部，另另手手挽挽双双下下腘腘窝窝处处并并用用力力抱抱紧紧，使使脊脊柱柱尽尽量量后后凸凸以以增增宽宽椎椎问隙，便于进针。问隙，便于进针。n确确定定穿穿刺刺点点，以以髂髂后后上上棘棘连连线线与与后后正正中中线线的的交交会会处处为为穿穿刺刺点点，此此处处，相相当当于于第第3 34 4腰腰椎椎棘棘突突间间隙隙，有有时时也也可可在在上上一一或或下下一一腰腰椎椎间间隙进行。隙进行。n常常规规消消毒毒皮皮肤肤后后戴戴无无菌菌手手套套、盖盖洞洞巾巾，用用2 2利利多多卡卡因因自自皮皮肤肤到到椎椎问韧带作局部麻醉。问韧带作局部麻醉。n术术者者用用左左手手固固定定穿穿刺刺点点皮皮肤肤，右右手手持持穿穿刺刺针针以以垂垂直直背背部部的的方方向向缓缓慢慢刺刺入入，针针尖尖稍稍斜斜向向头头部部，成成人人进进针针深深度度约约4 46cm6cm，儿儿童童约约2 24cm4cm。当当针针头头穿穿过过韧韧带带与与硬硬脑脑膜膜时时，有有阻阻力力突突然然消消失失落落空空感感。此此时时可可将将针针芯芯慢慢慢慢抽抽出出(以以防防脑脑脊脊液液迅迅速速流流出出，造造成成脑脑疝疝)，即即可可见见脑脑脊液流出。脊液流出。操作方法操作方法n放放液液前前先先接接上上测测压压管管测测量量压压力力。正正常常侧侧卧卧位位脑脑脊脊液液压压力力为为7070180mmH180mmH2 2O O或或40405050滴滴分分钟钟。若若继继续续作作QueckenstedtQueckenstedt试试验验，了了解解蛛蛛网网膜膜下下腔腔有有无无阻阻塞塞。即即在在测测初初压压后后，由由助助手手先先压压迫迫一一侧侧颈颈静静脉脉约约1010秒秒，再再压压另另一一侧侧，最最后后同同时时按按压压双双侧侧颈颈静静脉脉。正正常常时时压压迫迫颈颈静静脉脉后后，脑脑脊脊液液压压力力立立即即迅迅速速升升高高一一倍倍左左右右，解解除除压压迫迫后后l0l02020秒秒，迅迅速速降降至至原原来来水水平平，称称为为梗梗阻阻试试验验阴阴性性，示示蛛蛛网网膜膜下下腔腔通通畅畅；若若压压迫迫颈颈静静脉脉后后，不不能能使使脑脑脊脊液液压压升升高高，则则为为梗梗阻阻试试验验阳阳性性，示示蛛蛛网网膜膜下下腔腔完完全全阻阻塞塞；若若施施压压后后压压力力缓缓慢慢上上升升，放放松松后后又又缓缓慢慢下下降，示