肝脏手术术前术后护理.ppt

肝脏手术术前术后护理一、肝脏的解剖一、肝脏的解剖w肝肝脏脏是是人人体体最最大大的的腺腺体体，位位于于右右上上腹腹，正正常常重重约约1500克克，质质软软呈呈褐褐红红色色，上上界界相相当于右锁骨中线第五肋间，下界与季肋缘平行。当于右锁骨中线第五肋间，下界与季肋缘平行。2二、肝脏的生理作用二、肝脏的生理作用1.排排泄泄作作用用：肝肝脏脏每每日日合合成成和和排排出出胆胆汁汁5001200毫毫升升，其其成成分分为为97%水水分分，PH值约值约2.代谢作用：代谢作用：3.解毒作用：解毒作用：4.造血作用：造血作用：5.凝血作用：凝血作用：:3胆盐是胆汁最重要成分，胆汁进入肠道后引起作用有：胆盐是胆汁最重要成分，胆汁进入肠道后引起作用有：A.脂肪代谢；脂肪代谢；B.脂溶性维生素吸收；脂溶性维生素吸收；C.铁和钙的吸收亦要有胆盐方能加速；铁和钙的吸收亦要有胆盐方能加速；D.胆盐能抑制肠道内多种细菌生长，胆盐能抑制肠道内多种细菌生长，因而能抑制肠道发酵；因而能抑制肠道发酵；E.胆盐能刺激肝细胞产生胆汁且能加速流入肠道。胆盐能刺激肝细胞产生胆汁且能加速流入肠道。4三、肝脏手术方式与适应症三、肝脏手术方式与适应症1.肝叶切除术肝叶切除术2.右半肝切除术右半肝切除术3.左半肝切除术左半肝切除术4.左右肝外叶切除术左右肝外叶切除术5.左右肝三叶切除术左右肝三叶切除术 以上各种术式用于治疗/切除肝肿瘤（原发性肝癌），根据肿瘤部位不同，选择相应术式；56.肝移植术肝移植术-目前我国多用于晚期肝硬化，肝功能衰竭，早期小肝癌的治疗。目前我国多用于晚期肝硬化，肝功能衰竭，早期小肝癌的治疗。7.肝脏修补术肝脏修补术-用于肝破裂治疗。用于肝破裂治疗。6四、原发性肝癌治疗四、原发性肝癌治疗w手术切除手术切除:是至今可望治愈肝癌的唯一方法是至今可望治愈肝癌的唯一方法.w而综合治疗是手术切除的基础和辅助措施而综合治疗是手术切除的基础和辅助措施7w病因：病因：肿瘤的确病因不明流行病学、实验病学均提示嗜肝病毒（乙型肝炎病毒、流行病学、实验病学均提示嗜肝病毒（乙型肝炎病毒、丙型、丁型肝炎病毒）、丙型、丁型肝炎病毒）、黄曲霉素、饮水污染、吸烟、饮酒有关。黄曲霉素、饮水污染、吸烟、饮酒有关。据统计肝癌病人据统计肝癌病人6085%含肝硬变。含肝硬变。8w症状：症状：表现为上腹部不适，闷胀，食欲不振，乏力，消瘦等。病情发展快，肿块表现为上腹部不适，闷胀，食欲不振，乏力，消瘦等。病情发展快，肿块增大，使包膜急速伸展出现右上腹钝痛，发热，呕吐，腹泻。增大，使包膜急速伸展出现右上腹钝痛，发热，呕吐，腹泻。w体征：肝脏肿大、压痛和坚硬凹凸不平结节。体征：肝脏肿大、压痛和坚硬凹凸不平结节。1/3脾肿大，脾肿大，1/4有黄疸，腹水（有黄疸，腹水（1/2血性）晚期有肺转移、骨转移、全身恶病质。血性）晚期有肺转移、骨转移、全身恶病质。9w普查与诊断：普查与诊断：AFP+超声显象（B超、CT、核磁共振）AFP-血清甲胎球蛋白 阳性80%10w治疗：治疗：w外科手术外科手术w综合治疗综合治疗 综合治疗方法有多种：综合治疗方法有多种：肝动脉结扎，肝动脉栓塞化疗、放疗，乙醇（酒精）瘤内注射，冷冻，激光，免肝动脉结扎，肝动脉栓塞化疗、放疗，乙醇（酒精）瘤内注射，冷冻，激光，免疫，导向，中医中药及新近兴起的基因治疗等。疫，导向，中医中药及新近兴起的基因治疗等。11综合治疗介绍综合治疗介绍w肝动脉栓塞化疗（肝动脉栓塞化疗（TAE）已成为不能切除肝癌非手术治疗首选方法：在放射科）已成为不能切除肝癌非手术治疗首选方法：在放射科（X线观察定位）行下腔静脉插管，导管插入肝内动脉，注入化疗药物；线观察定位）行下腔静脉插管，导管插入肝内动脉，注入化疗药物；常用药物有：表阿霉素常用药物有：表阿霉素/阿霉素，丝裂霉素，阿霉素，丝裂霉素，5F-U，卡帕，栓塞剂。，卡帕，栓塞剂。12wTAE术后护理注意点：术后护理注意点：1、注意观察穿刺点有否出血情况；、注意观察穿刺点有否出血情况；2、注意平卧，大腿伸直；、注意平卧，大腿伸直；3、密切观察生命体征、密切观察生命体征。13w超声引导下经皮肝肝穿刺癌内无水乙醇（酒精）注射：对直径小部位特殊或无法超声引导下经皮肝肝穿刺癌内无水乙醇（酒精）注射：对直径小部位特殊或无法手术的肝癌特别适应；手术的肝癌特别适应；w超分割放疗结合化疗能最大限度地杀灭肿瘤细胞；超分割放疗结合化疗能最大限度地杀灭肿瘤细胞；14w导向治疗：导向治疗：可特异性地杀伤肿瘤细胞而保持正常组织不受损害。w免疫治疗和中医中药：免疫治疗和中医中药：改善机体功能状态，调动人体抗病能力，w基因治疗：基因治疗：近年来发展起来的新方法，实验室已取得一些突破性进展，值得进一步研究和重视。15五、肝脏手术后护理五、肝脏手术后护理w术前：术前：w1、做好病人的心理护理、做好病人的心理护理w2、协助做好各项检查、协助做好各项检查w3、常规术前准备：饮食、药敏试验、配血、皮肤准备（上起乳头，下至耻骨联合，、常规术前准备：饮食、药敏试验、配血、皮肤准备（上起乳头，下至耻骨联合，双侧至腋后线，包括剃去阴毛，并注意脐部的清洁）双侧至腋后线，包括剃去阴毛，并注意脐部的清洁）16术后护理术后护理w1、保护疗法：防止出血，感染，肠麻痹和肝功能衰竭，予足量葡萄糖、维生素、保护疗法：防止出血，感染，肠麻痹和肝功能衰竭，予足量葡萄糖、维生素B、C、K，适量胰岛素。，适量胰岛素。w2、吸氧：以增强肝细胞供氧量。、吸氧：以增强肝细胞供氧量。w3、半肝以上切除病人术后两周内补足充分血浆和蛋白，并输给少量的新鲜血，利于、半肝以上切除病人术后两周内补足充分血浆和蛋白，并输给少量的新鲜血，利于肝脏修复。肝脏修复。w4、尽量避免使用有损残留肝组织的药物：吗啡，巴比妥和冬眠药物。、尽量避免使用有损残留肝组织的药物：吗啡，巴比妥和冬眠药物。w17w 5、注意出血倾向，应用止血药物，必要时予地塞米松及反复输入新鲜血液和纤、注意出血倾向，应用止血药物，必要时予地塞米松及反复输入新鲜血液和纤维蛋白，增加凝血机制。维蛋白，增加凝血机制。w6、预防肝昏迷：应用谷氨酸钠和精氨酸等。、预防肝昏迷：应用谷氨酸钠和精氨酸等。w7、使用抗菌素：防治感染，并应重视肝断面的引流通畅。、使用抗菌素：防治感染，并应重视肝断面的引流通畅。w8、翻身拍背，防褥疮，防肺部感染，口腔护理，尿道口护理，引流管观察。、翻身拍背，防褥疮，防肺部感染，口腔护理，尿道口护理，引流管观察。w9、密切观察生命体征及尿管，监测、密切观察生命体征及尿管，监测CVP变化，按危重病人护理常规进行护理。变化，按危重病人护理常规进行护理。18术后并发症术后并发症 1、出血：分原发性出血和继发性出血、出血：分原发性出血和继发性出血2、休克：、休克：3、肝功能衰竭、肝功能衰竭4、腹膜炎：、腹膜炎：5、胃肠道出血、胃肠道出血6、伤口感染或崩裂、伤口感染或崩裂7、其他：如开胸患者可能发生肺不张及胸膜积液。、其他：如开胸患者可能发生肺不张及胸膜积液。19肝脏外伤肝脏外伤病因：病因：基本分为两种基本分为两种锐性暴力锐性暴力开放性肝损伤开放性肝损伤-真性真性肝破裂肝破裂 钝性暴力钝性暴力闭合性肝损伤闭合性肝损伤-（肝挫（肝挫 伤伤/假性破裂），可以是肝包膜下假性破裂），可以是肝包膜下 出血、血肿，为慢性出血表现。出血、血肿，为慢性出血表现。20损伤严重性决定因素损伤严重性决定因素 1 1、出血和休克的程度：大量出血导致死亡。、出血和休克的程度：大量出血导致死亡。2 2、胆汁泄漏和续发感染的严重性、胆汁泄漏和续发感染的严重性 3 3、胸腹腔有无其他脏器损伤、胸腹腔有无其他脏器损伤 4 4、继发肝肾功能损害程度、继发肝肾功能损害程度21肝脏损伤表现：肝脏损伤表现：主要为腹腔出血和腹膜受刺激。往往有大量出血，即伴有休克现症状，腹腔内主要为腹腔出血和腹膜受刺激。往往有大量出血，即伴有休克现症状，腹腔内出血激惹腹膜壁有剧烈疼痛和呃逆现象，腹腔穿刺可抽到不凝固血液。出血激惹腹膜壁有剧烈疼痛和呃逆现象，腹腔穿刺可抽到不凝固血液。22急救处理：急救处理：接诊后急救处理为积极抗休克，迅速恢复循环血容量，并急诊手术止血与清接诊后急救处理为积极抗休克，迅速恢复循环血容量，并急诊手术止血与清创创23措施：措施：o 迅速建立有效的静脉通道迅速建立有效的静脉通道o 手术准备手术准备o 自体血回输自体血回输o 经胸腔阻断主动脉控制出血经胸腔阻断主动脉控制出血24五、手术种类五、手术种类 单纯缝合术单纯缝合术填塞缝合术填塞缝合术清创引流术清创引流术肝部分切除术肝部分切除术 肝动脉结扎术肝动脉结扎术 选择性肝动脉结扎术选择性肝动脉结扎术25胆胆道道手手术术的的护护理理一、胆道手术的方式与适应症一、胆道手术的方式与适应症 1、胆囊切除术与胆囊造瘘术、胆囊切除术与胆囊造瘘术适应症：急慢性胆囊炎、胆石症适应症：急慢性胆囊炎、胆石症。2 2、胆总管切开探查取石、胆总管切开探查取石、T T 管引流术管引流术 适应症：胆总管结石、胆管炎、胆囊炎适应症：胆总管结石、胆管炎、胆囊炎 。26 3 3、胆管、空肠（胆管、空肠（ROUX-YROUX-Y）吻合术（内引流术）吻合术（内引流术）适应症：肝胆管结石，胆囊癌根治。适应症：肝胆管结石，胆囊癌根治。4 4、腹腔镜下胆囊切除术腹腔镜下胆囊切除术 适应症：单纯性胆囊炎，胆囊结石小于适应症：单纯性胆囊炎，胆囊结石小于1CM1CM27一、胆道疾病的临床表现一、胆道疾病的临床表现右上腹不适右上腹不适 绞绞痛痛：多多表表现现为为突突发发性性的的右右上上腹腹绞绞痛痛，呈呈阵阵发发性性加加剧剧，同同时时向向右右肩肩或或胸胸背背部部放放射射，伴恶心、呕吐。发病多与进食油腻食物有关伴恶心、呕吐。发病多与进食油腻食物有关28原发性胆管炎发作有典型的临床表现原发性胆管炎发作有典型的临床表现胆道三联症：胆道三联症：腹痛腹痛 寒战、高热寒战、高热 黄疸黄疸29二、二、术前护理术前护理1、外科常规准备：外科常规准备：心理心理/饮食饮食/术前禁食术前禁食 /皮肤皮肤/药敏药敏 /停留胃管停留胃管/尿管尿管302、重病人的术前准备注意：、重病人的术前准备注意：有感染性休克者，应做好一切抗休克的措施有感染性休克者，应做好一切抗休克的措施黄疸注射维生素黄疸注射维生素K313、胆道急性感染非手术治疗期：、胆道急性感染非手术治疗期：密切观察临床表现的变化：腹痛、体温、脉搏、血压、腹部体征密切观察临床表现的变化：腹痛、体温、脉搏、血压、腹部体征如病程恶化尤其是出现腹膜炎症状和体征（急性梗阻性化脓性胆管炎的临床表现），如病程恶化尤其是出现腹膜炎症状和体征（急性梗阻性化脓性胆管炎的临床表现），应及时完成手术准备工作应及时完成手术准备工作腹膜炎症状：腹痛加剧，恶心呕吐，发热，感染中毒症状腹膜炎症状：腹痛加剧，恶心呕吐，发热，感染中毒症状324、备好术后用物：、备好术后用物：病人送手术室后，准备麻醉床，氧气、引流袋负压吸引装置等病人送手术室后，准备麻醉床，氧气、引流袋负压吸引装置等33三、三、胆道手术后的护理胆道手术后的护理。1、危重病人需要进行监护，要注意全身中毒症状及重要器官的功能情况。危重病人需要进行监护，要注意全身中毒症状及重要器官的功能情况。2、根根据据病病情情或或医医嘱嘱按按时时观观察察、测测记记生生命命体体征征；血血压压、脉脉搏搏平平稳稳后后/麻麻醉醉期期过过后后（清醒（清醒/硬外麻后硬外麻后6小时）宜采取半坐卧位，有利于腹腔引流。小时）宜采取半坐卧位，有利于腹腔引流。343、经常注意观察伤口敷料，保持伤口干燥，防止感染、经常注意观察伤口敷料，保持伤口干燥，防止感染 4、饮食：术后禁食时间、饮食：术后禁食时间-一般在术后一般在术后48-72小时，肠蠕动恢复后，可进高糖、高蛋白、低脂肪易消化流质饮小时，肠蠕动恢复后，可进高糖、高蛋白、低脂肪易消化流质饮食，胆肠或肝肠吻合病人，依病情需延长禁食时间。食，胆肠或肝肠吻合病人，依病情需延长禁食时间。355、尊医嘱静脉输液、止血、抗感染处理、尊医嘱静脉输液、止血、抗感染处理6、防肺部感染及褥疮：鼓励病人深呼吸，协助病人咳痰、排痰、翻身，鼓励病防肺部感染及褥疮：鼓励病人深呼吸，协助病人咳痰、排痰、翻身，鼓励病人早期离床活动人早期离床活动7、引流管护理：、引流管护理：妥善固定妥善固定-连接连接-接管注意减少牵拉，务必避免发生接管注意减少牵拉，务必避免发生T管滑脱事故管滑脱事故认真观察认真观察-详细记录引流物的量和性质的变化详细记录引流物的量和性质的变化 36T管护理管护理严格遵守无菌技术操作原则；严格遵守无菌技术操作原则；术后术后5-7天内勿用力加压冲洗天内勿用力加压冲洗引流管引流管在给病人更换引流袋时，注意固定在给病人更换引流袋时，注意固定T管，避免过度牵拉造成管，避免过度牵拉造成T管滑出管滑出胆汁性胆汁性腹膜炎腹膜炎37五、术后并发症五、术后并发症 1 1、术后出血、术后出血 原因原因：表现表现：量少无症状，量多时可有出血性休克的症状量少无症状，量多时可有出血性休克的症状 处理：加快输液、输血，大剂量止血药，处理：加快输液、输血，大剂量止血药，W-C，密切观察病情，必要时手术止血，密切观察病情，必要时手术止血 38胆汁性腹膜炎与胆外瘘胆汁性腹膜炎与胆外瘘 原因：原因：表现：化学性腹膜炎，腹痛，腹胀，恶心，脉搏加快，体温升高，血压下表现：化学性腹膜炎，腹痛，腹胀，恶心，脉搏加快，体温升高，血压下降降 处理：手术，引流。处理：手术，引流。39