糖尿病足溃疡创面形成机制及外科治疗进展.pdf

中国医疗美容第14卷 第2期（总第126期）2024年2月中国医疗美容第14卷 第2期（总第126期）2024年2月中国医疗美容中国医疗美容第14卷 第2期（总第126期）2024第14卷 第2期（总第126期）2024年2月年2月China Medical Cosmetology China Medical Cosmetology Vol.14 No.2(Total No.126Vol.14 No.2(Total No.126)FebFeb.20242024China Medical Cosmetology China Medical Cosmetology Vol.14 No.2(Total No.126Vol.14 No.2(Total No.126)FebFeb.20242024综 述糖尿病足溃疡创面形成机制及外科治疗进展糖尿病足溃疡创面形成机制及外科治疗进展张海博张海博1 1，王嘉淼，王嘉淼2 2，张国辉，张国辉1 1（1.1.山东滨州医学院附属医院山东滨州医学院附属医院 美容医学部，山东美容医学部，山东 滨州，滨州，256600256600；2.2.山东滨州医学院附属医院山东滨州医学院附属医院 全科医学科，山东全科医学科，山东 滨州，滨州，256600256600）【摘【摘 要】要】近些年，我国糖尿病病人的数量随着生活质量的改善而与日俱增，再加上患者对该病的忽视从而使其相关并发症的近些年，我国糖尿病病人的数量随着生活质量的改善而与日俱增，再加上患者对该病的忽视从而使其相关并发症的发生也逐渐增高。作为糖尿病的并发症，糖尿病足（Diabetic Foot，DF）是导致患者残疾的主要原因，糖尿病足已经成为威发生也逐渐增高。作为糖尿病的并发症，糖尿病足（Diabetic Foot，DF）是导致患者残疾的主要原因，糖尿病足已经成为威胁糖尿病人的最大因素，给人们的生活和健康造成很大的困难。糖尿病足的高死亡率和高医疗花费，给病人和社会带来沉重胁糖尿病人的最大因素，给人们的生活和健康造成很大的困难。糖尿病足的高死亡率和高医疗花费，给病人和社会带来沉重负担。由于糖尿病足具有复杂的发病机制及慢性难愈合等特点，因此在临床上对于糖尿病足的治疗常常令临床医生一筹莫展。负担。由于糖尿病足具有复杂的发病机制及慢性难愈合等特点，因此在临床上对于糖尿病足的治疗常常令临床医生一筹莫展。笔者通过对糖尿病足相关发病机制进行简单阐述及通过阅读相关文献对糖尿病足的发病机制和外科治疗进展进行综述以求为笔者通过对糖尿病足相关发病机制进行简单阐述及通过阅读相关文献对糖尿病足的发病机制和外科治疗进展进行综述以求为临床医务人员及患者提供更多帮助。临床医务人员及患者提供更多帮助。【关键词】【关键词】糖尿病足；外科治疗；发病机制糖尿病足；外科治疗；发病机制DOI:DOI:10.19593/j.issn.2095-0721.2024.02.03210.19593/j.issn.2095-0721.2024.02.032Progress in wound formation mechanism and surgical treatment of diabetes foot ulcerProgress in wound formation mechanism and surgical treatment of diabetes foot ulcerZHANG Hai-boZHANG Hai-bo1 1,WANG Jia-miao,WANG Jia-miao2 2,ZHANG Guo-hui,ZHANG Guo-hui1 1(1.Department of Cosmetic Medicine,Affiliated Hospital of Shandong Binzhou Medical College,Shandong Province,256600,China;(1.Department of Cosmetic Medicine,Affiliated Hospital of Shandong Binzhou Medical College,Shandong Province,256600,China;2.Department of General Medicine,Affiliated Hospital of Shandong Binzhou Medical College,Shandong Province,256600,China)2.Department of General Medicine,Affiliated Hospital of Shandong Binzhou Medical College,Shandong Province,256600,China)ABSTRACT ABSTRACT In recent years,the number of diabetic patients in China has increased with the improvement of life quality,and In recent years,the number of diabetic patients in China has increased with the improvement of life quality,and patients neglect of the disease has led to a gradual increase in the incidence of its related complications.As a complication of diabetes patients neglect of the disease has led to a gradual increase in the incidence of its related complications.As a complication of diabetes mellitus,DiabeticFoot(DF)is the main cause of disability in patients.Diabetic foot has become the biggest factor threatening diabetic mellitus,DiabeticFoot(DF)is the main cause of disability in patients.Diabetic foot has become the biggest factor threatening diabetic patients,causing great difficulties to peoples life and health.The high mortality rate and high medical cost of diabetic foot bring heavy patients,causing great difficulties to peoples life and health.The high mortality rate and high medical cost of diabetic foot bring heavy burden to patients and society.Because diabetic foot is characterized by complex pathogenesis and chronic difficulty in healing,the burden to patients and society.Because diabetic foot is characterized by complex pathogenesis and chronic difficulty in healing,the clinical treatment of diabetic foot often leaves clinicians at a loss.The author briefly explained the pathogenesis of diabetic foot and clinical treatment of diabetic foot often leaves clinicians at a loss.The author briefly explained the pathogenesis of diabetic foot and reviewed the progress of the pathogenesis and surgical treatment of diabetic foot by reading relevant literatures in order to provide more reviewed the progress of the pathogenesis and surgical treatment of diabetic foot by reading relevant literatures in order to provide more help for clinical medical staff and patients.help for clinical medical staff and patients.KEY WORDSKEY WORDS diabetic foot;surgical treatment;pathogenesis diabetic foot;surgical treatment;pathogenesis21 世纪以来，人民生活水平地不断地提高，我国21 世纪以来，人民生活水平地不断地提高，我国糖尿病患者和 DFU 的发病率也随之增高 糖尿病患者和 DFU 的发病率也随之增高 11。WHO 定。WHO 定义为：糖尿病足病（Diabetic Foot，DF）指的是糖尿义为：糖尿病足病（Diabetic Foot，DF）指的是糖尿病病人的血管与神经长期处于高糖状态引起血管病变病病人的血管与神经长期处于高糖状态引起血管病变而导致组织灌流不足引发的并发症，临床形态包括下而导致组织灌流不足引发的并发症，临床形态包括下肢发生感染、破溃形成和（或）或肌肉等深部组织的肢发生感染、破溃形成和（或）或肌肉等深部组织的损害等。患糖尿病足的病人一般多伴有下肢的缺血、损害等。患糖尿病足的病人一般多伴有下肢的缺血、缺氧、感染和神经发生病变缺氧、感染和神经发生病变22。相关数据统计得。相关数据统计得出，全世界范围内每年约有超过一百万糖尿病病人因出，全世界范围内每年约有超过一百万糖尿病病人因为 DF而截肢，平均每分钟就有两个 DF 病人截肢，因为 DF而截肢，平均每分钟就有两个 DF 病人截肢，因此，目前因为 DFU而发生的截肢率已经超过创伤性截此，目前因为 DFU而发生的截肢率已经超过创伤性截肢肢 3 3。DFU 对病人所造成的危害不仅在于患者本人，。DFU 对病人所造成的危害不仅在于患者本人，此外高额医疗费也对患者及其家庭造成沉重的经济压此外高额医疗费也对患者及其家庭造成沉重的经济压力。据不完全统计，2017 年全世界用于糖尿病医疗力。据不完全统计，2017 年全世界用于糖尿病医疗费用支出为 7270 亿美元，中国占七分之一费用支出为 7270 亿美元，中国占七分之一44。发达。发达国家约七分之一的医疗花费用于糖尿病足的治疗，而国家约七分之一的医疗花费用于糖尿病足的治疗，而在发展中国家这个数字达到了惊人的 40%，花费之大在发展中国家这个数字达到了惊人的 40%，花费之大令人咋舌令人咋舌55。因此通过阐述糖尿病足溃疡的形成机。因此通过阐述糖尿病足溃疡的形成机制进而为糖尿病足溃疡的治疗提供新思路，笔者从糖制进而为糖尿病足溃疡的治疗提供新思路，笔者从糖尿病足溃疡创面的发病机制及其外科治疗进行综述，尿病足溃疡创面的发病机制及其外科治疗进行综述，以求为广大深受糖尿病足溃疡折磨的病人找到合适的以求为广大深受糖尿病足溃疡折磨的病人找到合适的治疗方法，减轻他们的痛苦与负担。治疗方法，减轻他们的痛苦与负担。1 糖尿病足溃疡创面形成机制1 糖尿病足溃疡创面形成机制1.1 神经病变 1.1 神经病变 有学者认为糖尿病患者感觉减退的原因与微血管有学者认为糖尿病患者感觉减退的原因与微血管神经病变有关。百分之九十的DF病人的周围神经会神经病变有关。百分之九十的DF病人的周围神经会因为糖尿病而发生病理改变，DF的神经病变包括非因为糖尿病而发生病理改变，DF的神经病变包括非对称性和对称性病变对称性和对称性病变66。DF患者对称性的神经病变。DF患者对称性的神经病变表现，主要感觉使疼痛、麻木等感觉，其多发作与夜表现，主要感觉使疼痛、麻木等感觉，其多发作与夜间，在周围环境温度较低时加重；神经病变末期由于间，在周围环境温度较低时加重；神经病变末期由于神经受损严重而较容易出现反常性疼痛减轻或无痛症神经受损严重而较容易出现反常性疼痛减轻或无痛症状。DF的非对称性神经病变主要包括足部畸形甚至状。DF的非对称性神经病变主要包括足部畸形甚至因为下肢肌肉萎缩而发生夏科关节病，DF患者足部因为下肢肌肉萎缩而发生夏科关节病，DF患者足部的畸形使得患者足底皮肤物理受力不均匀，进而使糖的畸形使得患者足底皮肤物理受力不均匀，进而使糖尿病足部溃疡加剧，使得创面长期慢性不愈合尿病足部溃疡加剧，使得创面长期慢性不愈合77。运动神经发生病变后使足部肌肉张力改变，导致肌肉运动神经发生病变后使足部肌肉张力改变，导致肌肉中国医疗美容第14卷 第2期（总第126期）2024年2月中国医疗美容第14卷 第2期（总第126期）2024年2月中国医疗美容中国医疗美容第14卷 第2期（总第126期）2024第14卷 第2期（总第126期）2024年2月年2月China Medical Cosmetology China Medical Cosmetology Vol.14 No.2(Total No.126Vol.14 No.2(Total No.126)FebFeb.20242024China Medical Cosmetology China Medical Cosmetology Vol.14 No.2(Total No.126Vol.14 No.2(Total No.126)FebFeb.20242024萎缩改变足底受力情况最终造成足畸形。感觉神经受萎缩改变足底受力情况最终造成足畸形。感觉神经受到损伤后会使人体的自我保护感觉受到影响甚至消到损伤后会使人体的自我保护感觉受到影响甚至消失，这种感觉性丧失会使足部皮肤对所受到的周围环失，这种感觉性丧失会使足部皮肤对所受到的周围环境给予的冷热刺激、压力变化等的反应性降低和自身境给予的冷热刺激、压力变化等的反应性降低和自身的保护能力降低而导致足底皮肤受到外力性伤害，从的保护能力降低而导致足底皮肤受到外力性伤害，从而导致足部反复发生破溃而不愈合。受人体自主神经而导致足部反复发生破溃而不愈合。受人体自主神经调控的汗腺发生病变后可使糖尿病患者皮肤汗腺分泌调控的汗腺发生病变后可使糖尿病患者皮肤汗腺分泌汗液降低，进而导致足部皮肤因为缺乏汗液和油脂而汗液降低，进而导致足部皮肤因为缺乏汗液和油脂而发干皲裂，容易造成溃疡的细菌感染。因此，运动、发干皲裂，容易造成溃疡的细菌感染。因此，运动、感觉及自主神经病变这三个重要危险因素使得糖尿病感觉及自主神经病变这三个重要危险因素使得糖尿病足病人较非糖尿病足病人更容易受到外力因素的影响足病人较非糖尿病足病人更容易受到外力因素的影响而发生溃疡，对糖尿病足的预后具有重要的影响。而发生溃疡，对糖尿病足的预后具有重要的影响。1.2 血管病变1.2 血管病变 有研究表明，高血糖是糖尿病病人血管发生病变有研究表明，高血糖是糖尿病病人血管发生病变的病理因素，微血管与大血管的病变是糖尿病血管发的病理因素，微血管与大血管的病变是糖尿病血管发生病变的原因 生病变的原因 88。动脉粥样硬化病变主要发生于大的。动脉粥样硬化病变主要发生于大的血管，而微血管主要以外周毛细血管基底膜变厚为血管，而微血管主要以外周毛细血管基底膜变厚为主 主 99。影响微血管内血流速度的因素主要包括：血管。影响微血管内血流速度的因素主要包括：血管管腔狭窄、血管内膜增厚、血管收缩力和弹性变小、管腔狭窄、血管内膜增厚、血管收缩力和弹性变小、凝血物质产生变多，进而导致血液黏稠度变大使血液凝血物质产生变多，进而导致血液黏稠度变大使血液流速减慢，使微血管内形成微血栓。糖尿病引起的血流速减慢，使微血管内形成微血栓。糖尿病引起的血管病变可以累积全身血管，如果病变发生在肢端微血管病变可以累积全身血管，如果病变发生在肢端微血管就很容易造成糖尿病肢体微小血管的坏死、坏疽。管就很容易造成糖尿病肢体微小血管的坏死、坏疽。由于糖尿病导致的细胞膜功能降低、红细胞形变能力由于糖尿病导致的细胞膜功能降低、红细胞形变能力降低、血液流变学异常以及血管内皮细胞受损致使血降低、血液流变学异常以及血管内皮细胞受损致使血管管腔变小、顺应性变低、血小板及血细胞黏附聚集管管腔变小、顺应性变低、血小板及血细胞黏附聚集是造成糖尿病足微血管病变的主要原因，这些因素相是造成糖尿病足微血管病变的主要原因，这些因素相互作用进而加重微血管病变。我们糖尿病动脉闭塞症互作用进而加重微血管病变。我们糖尿病动脉闭塞症的出现是由于血管病变引起的肢体缺氧缺血症状的出现是由于血管病变引起的肢体缺氧缺血症状1010。发生这种症状的病理生理因素主要包括：血管内皮损发生这种症状的病理生理因素主要包括：血管内皮损伤、出凝血机制异常、内分泌紊乱及一些物质如血栓伤、出凝血机制异常、内分泌紊乱及一些物质如血栓素和前列环素的产生异常等，由于胰岛素抵抗、氧化素和前列环素的产生异常等，由于胰岛素抵抗、氧化应激等因素改变了大、中动脉的内环境，所以使得糖应激等因素改变了大、中动脉的内环境，所以使得糖尿病足溃疡加深加重。由于糖尿病病人外周动脉粥样尿病足溃疡加深加重。由于糖尿病病人外周动脉粥样硬化、狭窄及发生钙化，导致微血管发生循环障碍，硬化、狭窄及发生钙化，导致微血管发生循环障碍，最终导致组织血供不足，肢体出现麻木、发凉及间歇最终导致组织血供不足，肢体出现麻木、发凉及间歇性跛行症状，甚至可导致下肢坏死。下肢动脉病变患性跛行症状，甚至可导致下肢坏死。下肢动脉病变患病率占糖尿病患者的 20%病率占糖尿病患者的 20%1111 该疾病的患病率随患者 该疾病的患病率随患者年龄增加而增加，单纯下肢血管病变引起的糖尿病足年龄增加而增加，单纯下肢血管病变引起的糖尿病足溃疡约占 1/4 溃疡约占 1/4 1212。由此可知，糖尿病患者的大血管和。由此可知，糖尿病患者的大血管和微小血管的病变在糖尿病足的发生发展中起着重要作微小血管的病变在糖尿病足的发生发展中起着重要作用。用。1.3 糖尿病足感染1.3 糖尿病足感染 糖尿病病人的皮肤发生破溃后很容易使得细菌入糖尿病病人的皮肤发生破溃后很容易使得细菌入侵进而发生多重复杂的感染，糖尿病导致的感染范围侵进而发生多重复杂的感染，糖尿病导致的感染范围较广，小到局部皮肤的浅表溃疡，大到皮肤的坏死、较广，小到局部皮肤的浅表溃疡，大到皮肤的坏死、坏疽。未愈合的溃疡创面是细菌的培养基，这类创面坏疽。未愈合的溃疡创面是细菌的培养基，这类创面往往存在多种细菌感染，革兰阳性菌中比较常见的是往往存在多种细菌感染，革兰阳性菌中比较常见的是金葡菌和一些链球菌属，而那些形成深部脓腔的溃疡金葡菌和一些链球菌属，而那些形成深部脓腔的溃疡则多由于革兰阴性菌定植在上面。DFU 创面会因为则多由于革兰阴性菌定植在上面。DFU 创面会因为多种细菌的繁殖而破坏创面愈合过程，进而使得溃疡多种细菌的繁殖而破坏创面愈合过程，进而使得溃疡创面长期慢性不愈合并且容易形成瘢痕。人体长期的创面长期慢性不愈合并且容易形成瘢痕。人体长期的高血糖状态会破坏人体免疫力，使得人体对细菌缺乏高血糖状态会破坏人体免疫力，使得人体对细菌缺乏足够的清除能力。感染 DF 患者常常治疗困难，截肢足够的清除能力。感染 DF 患者常常治疗困难，截肢和死亡风险较高。G-菌感染常发生在供血不足的肢和死亡风险较高。G-菌感染常发生在供血不足的肢体上,发生感染后血液促凝物质分泌增多，组织氧耗体上,发生感染后血液促凝物质分泌增多，组织氧耗量增加,使机体缺氧缺血发生坏疽。患有糖尿病的病量增加,使机体缺氧缺血发生坏疽。患有糖尿病的病人皮肤破溃后更容易发生感染，而感染后的创面由于人皮肤破溃后更容易发生感染，而感染后的创面由于高血糖的作用使得细菌繁殖迅速进一步加重感染甚至高血糖的作用使得细菌繁殖迅速进一步加重感染甚至危及患者生命。危及患者生命。1.4 截肢（趾）病史 1.4 截肢（趾）病史 再次发生糖尿病足溃疡地风险中，过去发生过足再次发生糖尿病足溃疡地风险中，过去发生过足部溃疡的病人，其再发病风险是过去未发生足部溃疡部溃疡的病人，其再发病风险是过去未发生足部溃疡的十倍以上，截肢（趾）地风险是其的 2.010.5 倍的十倍以上，截肢（趾）地风险是其的 2.010.5 倍1313。既往有截肢史的病人五年内二次截肢率高达。既往有截肢史的病人五年内二次截肢率高达 50%。50%。1.5 足部压力异常 1.5 足部压力异常 有研究表明，DF 病人足底压力增高容易导致糖有研究表明，DF 病人足底压力增高容易导致糖尿病足病人出现创面长期不愈合。足底压力持续增高尿病足病人出现创面长期不愈合。足底压力持续增高会引起足底缺血缺氧，从而引发糖尿病足溃疡。神经会引起足底缺血缺氧，从而引发糖尿病足溃疡。神经病理性关节病、足部鸡眼、畸形以及不合适的鞋子和病理性关节病、足部鸡眼、畸形以及不合适的鞋子和袜子，这些都可以导致糖尿病足溃疡的发生，因为它袜子，这些都可以导致糖尿病足溃疡的发生，因为它们改变了足部的生物力学。们改变了足部的生物力学。1.6 糖尿病患者的脂代谢紊乱1.6 糖尿病患者的脂代谢紊乱 糖尿病患者往往伴有机体营养物质代谢紊乱，糖尿病患者往往伴有机体营养物质代谢紊乱，如：高、低密度胆固醇、三酰甘油等，在糖尿病足溃如：高、低密度胆固醇、三酰甘油等，在糖尿病足溃疡的发病过程中起着重要作用疡的发病过程中起着重要作用1414。糖尿病足的发病。糖尿病足的发病因素及加重因素也与人体白蛋白、血清胆红素、胱抑因素及加重因素也与人体白蛋白、血清胆红素、胱抑素C 及纤维蛋白原水平有一定联系素C 及纤维蛋白原水平有一定联系1515。因此，糖尿病患者血管病变、神经病变、足部压因此，糖尿病患者血管病变、神经病变、足部压力异常、截肢（趾）病史及人体的代谢紊乱等因素共力异常、截肢（趾）病史及人体的代谢紊乱等因素共同组构成引起 DFU 的危险因素。同组构成引起 DFU 的危险因素。2.糖尿病足溃疡创面的治疗2.糖尿病足溃疡创面的治疗2.1 糖尿病足溃疡内科治疗 2.1 糖尿病足溃疡内科治疗 内科治疗主要是通过应用相关药物改善机体的各内科治疗主要是通过应用相关药物改善机体的各种代谢紊乱和循环。其主要包括：1.调控三高（高血种代谢紊乱和循环。其主要包括：1.调控三高（高血脂、高血糖、高血压）；2.抗凝、营养神经、抗栓改脂、高血糖、高血压）；2.抗凝、营养神经、抗栓改善血液循环；3.根据创面分泌物培养应用敏感抗生素善血液循环；3.根据创面分泌物培养应用敏感抗生素控制感染。内科治疗在糖尿病足溃疡的治疗中发挥重控制感染。内科治疗在糖尿病足溃疡的治疗中发挥重要作用，通过内科治疗使患者机体的一般情况得到改要作用，通过内科治疗使患者机体的一般情况得到改善，进而为糖尿病足溃疡创面的愈合及后期可能的外善，进而为糖尿病足溃疡创面的愈合及后期可能的外科治疗提供强力保障。内科治疗中要把患者的血糖控科治疗提供强力保障。内科治疗中要把患者的血糖控制在相对正常的范围内，这对于DFU的愈合至关重制在相对正常的范围内，这对于DFU的愈合至关重要，不可替代要，不可替代 16 16。控制感染也是决定糖尿病足患者。控制感染也是决定糖尿病足患者中国医疗美容第14卷 第2期（总第126期）2024年2月中国医疗美容第14卷 第2期（总第126期）2024年2月中国医疗美容中国医疗美容第14卷 第2期（总第126期）2024第14卷 第2期（总第126期）2024年2月年2月China Medical Cosmetology China Medical Cosmetology Vol.14 No.2(Total No.126Vol.14 No.2(Total No.126)FebFeb.20242024China Medical Cosmetology China Medical Cosmetology Vol.14 No.2(Total No.126Vol.14 No.2(Total No.126)FebFeb.20242024创面愈合、能否保肢及最终能否使病人转危为安的重创面愈合、能否保肢及最终能否使病人转危为安的重要措施。因而在临床上，多选用多种广谱抗生素联合要措施。因而在临床上，多选用多种广谱抗生素联合控制感染 控制感染 1717。此外，通过应用抗凝、降脂、神经营。此外，通过应用抗凝、降脂、神经营养等改善循环的药物对后期外科方法的应用起到强有养等改善循环的药物对后期外科方法的应用起到强有力的保障。本文将重点介绍糖尿病足溃疡的外科治疗力的保障。本文将重点介绍糖尿病足溃疡的外科治疗方法，此处关于糖尿病足溃疡的内科治疗不做详细阐方法，此处关于糖尿病足溃疡的内科治疗不做详细阐述。述。2.2 糖尿病足溃疡的外科治疗2.2 糖尿病足溃疡的外科治疗2.2.1 换药 2.2.1 换药 换药是外科治疗中最基本并且应用最多的创面治换药是外科治疗中最基本并且应用最多的创面治疗方法。通过换药不仅可以更为直观地观察创面的基疗方法。通过换药不仅可以更为直观地观察创面的基本情况，而且还可以及时发现并清除创面上的坏死组本情况，而且还可以及时发现并清除创面上的坏死组织。研究证实，在换药时，清创后，涂抹外用莫匹罗织。研究证实，在换药时，清创后，涂抹外用莫匹罗星软膏等抗生素药膏，再辅以相关生长因子凝胶或溶星软膏等抗生素药膏，再辅以相关生长因子凝胶或溶液，最后在创面上覆盖新型抗菌、促愈敷料等；这可液，最后在创面上覆盖新型抗菌、促愈敷料等；这可以同时减少伤口感染和加速糖尿病足溃疡以同时减少伤口感染和加速糖尿病足溃疡(DFU)(DFU)伤口伤口的愈合时间的愈合时间 18 18 。对于小而浅的伤口，我们可以通过。对于小而浅的伤口，我们可以通过加强规范化的更换敷料来完全治愈它们加强规范化的更换敷料来完全治愈它们 19 19 。结合既。结合既往文献报道及笔者临床经验，我们在换药时对创面联往文献报道及笔者临床经验，我们在换药时对创面联合使用促愈生物制剂如生长因子类制剂和新型创面敷合使用促愈生物制剂如生长因子类制剂和新型创面敷料，二者联合使用往往有促进愈合作用。料，二者联合使用往往有促进愈合作用。2.2.2 糖尿病足溃疡 感染 创面清创治疗2.2.2 糖尿病足溃疡 感染 创面清创治疗2.2.2.1 2.2.2.1 超声清创超声清创 随着科学技术的发展进步，清创技术也越来越高随着科学技术的发展进步，清创技术也越来越高精尖，作为一种新型的创面清创技术，超声清创术应精尖，作为一种新型的创面清创技术，超声清创术应运而生，超声清创术的作用原理主要包括：空化作运而生，超声清创术的作用原理主要包括：空化作用、乳化效应以及止血作用。以往传统清创设备比用、乳化效应以及止血作用。以往传统清创设备比较，不仅可以显著提高创面清创效率，还可以降低损较，不仅可以显著提高创面清创效率，还可以降低损伤、减少痛苦。研究 伤、减少痛苦。研究 2020显示，通过应用低频超声波显示，通过应用低频超声波产生的震动等机械效应来去掉糖尿病足溃疡创面的细产生的震动等机械效应来去掉糖尿病足溃疡创面的细菌、真菌和坏死组织。超声清创在修复创面过程中还菌、真菌和坏死组织。超声清创在修复创面过程中还可以促进合成相关的生长因子分泌增加，进而促进溃可以促进合成相关的生长因子分泌增加，进而促进溃疡创面快速愈合。研究疡创面快速愈合。研究 21 21 认为，超声清创可以通过认为，超声清创可以通过提高创面局部的氧分压来促进糖尿病足溃疡创面的愈提高创面局部的氧分压来促进糖尿病足溃疡创面的愈合。机械振动和超声波的温热作用可以促进局部体液合。机械振动和超声波的温热作用可以促进局部体液循环，进而减轻炎症。循环，进而减轻炎症。2.2.2.2 2.2.2.2 手术清创手术清创 既往的传统清创术主要是通过利用手术刀、组织 既往的传统清创术主要是通过利用手术刀、组织剪等手术器械清除坏死的组织、肌肉和部分坏死的骨剪等手术器械清除坏死的组织、肌肉和部分坏死的骨头碎片等。学者李炳辉和籍胤玺头碎片等。学者李炳辉和籍胤玺2222认为清创过程应该认为清创过程应该分期、分批清创，对于那些看起来或者失去生物学活分期、分批清创，对于那些看起来或者失去生物学活性的坏死组织我们应该及时清除不要遗留任何死角；性的坏死组织我们应该及时清除不要遗留任何死角；而对于那些坏死边界不很清楚的间生态组织应该积极而对于那些坏死边界不很清楚的间生态组织应该积极地给予保留以待其恢复生物学活性；清创过程一并切地给予保留以待其恢复生物学活性；清创过程一并切除坏死的皮下组织、筋膜、脂肪组织和肌肉。对于除坏死的皮下组织、筋膜、脂肪组织和肌肉。对于需要保留肢体功能的部位，即使肌腱已经坏死，也应需要保留肢体功能的部位，即使肌腱已经坏死，也应该尽可能保留。对于患有严重感染引起的骨髓炎的该尽可能保留。对于患有严重感染引起的骨髓炎的患者，我们应该积极清除坏死碎片，以防病情恶化。患者，我们应该积极清除坏死碎片，以防病情恶化。CardinalCardinal2323 等表明，早期清除坏死组织能够促进创面 等表明，早期清除坏死组织能够促进创面愈合。由糖尿病引起的慢性溃疡创面容易导致全身愈合。由糖尿病引起的慢性溃疡创面容易导致全身性感染性感染 24 24。因此提倡早期清创，彻底清创的治疗原。因此提倡早期清创，彻底清创的治疗原则。此外，由于患者常伴有全身炎性反应，长时手术则。此外，由于患者常伴有全身炎性反应，长时手术不耐受，可多次清创不耐受，可多次清创 25 25。2.2.2.3 2.2.2.3 生物清创生物清创 手术清创术有时无法从伤口上完全清除坏死组手术清创术有时无法从伤口上完全清除坏死组织，可能需要多次清创术，具体取决于病人的身体状织，可能需要多次清创术，具体取决于病人的身体状况。患有严重心脑血管疾病的病人由于无法耐受麻醉况。患有严重心脑血管疾病的病人由于无法耐受麻醉手术，因而治疗效果较差。此时，我们可以利用一些手术，因而治疗效果较差。此时，我们可以利用一些生物的特性作为我们清创的新的选择，其中利用蛆虫生物的特性作为我们清创的新的选择，其中利用蛆虫进行生物清创可以应用于临床。生物学方法（蛆）进行生物清创可以应用于临床。生物学方法（蛆）蛆清创疗法是通过选取利用合格的蛆虫并且经过严格蛆清创疗法是通过选取利用合格的蛆虫并且经过严格的消毒程序后才会应用于临床。对于那些感染严重并的消毒程序后才会应用于临床。对于那些感染严重并且已经坏死的组织我们首先选择利用蛆虫进行生物清且已经坏死的组织我们首先选择利用蛆虫进行生物清创创 26 26。生物清创术的作用原理主要是利用蛆虫分泌。生物清创术的作用原理主要是利用蛆虫分泌产生蛋白水解酶把坏死组织溶解、液化，用蛆虫吃掉产生蛋白水解酶把坏死组织溶解、液化，用蛆虫吃掉坏死组织达到清除坏死组织、推进创面愈合的目的。坏死组织达到清除坏死组织、推进创面愈合的目的。此外，蛆虫蛆的分泌物还可以促进纤维细胞的成长促此外，蛆虫蛆的分泌物还可以促进纤维细胞的成长促进组织愈合。蛆虫分泌物可促进组织愈合，而且还具进组织愈合。蛆虫分泌物可促进组织愈合，而且还具有一定的杀菌特性对于耐药性的葡萄球菌具有较好的有一定的杀菌特性对于耐药性的葡萄球菌具有较好的效果，此外，其可以分泌阻止细菌生物膜形成的物质效果，此外，其可以分泌阻止细菌生物膜形成的物质进而减低抗药性的发生。该操作对于那些肢体坏死严进而减低抗药性的发生。该操作对于那些肢体坏死严重且患者因为机体基础条件较差的、不能耐受麻醉的重且患者因为机体基础条件较差的、不能耐受麻醉的患者我们首先推荐进行生物清创。利用蛆虫进行生物患者我们首先推荐进行生物清创。利用蛆虫进行生物清创具有较多优点，主要包括对人体伤害小，无明显清创具有较多优点，主要包括对人体伤害小，无明显副作用，对病人治疗效果好等副作用，对病人治疗效果好等 27 27。2.2.2.4 2.2.2.4 臭氧清创臭氧清创 臭氧是一种具有强氧化性的气体，在室温下的半臭氧是一种具有强氧化性的气体，在室温下的半衰期为半小时。它具有在水体和体外杀死各种微生物衰期为半小时。它具有在水体和体外杀死各种微生物的能力，因此被广泛用于治疗例如糖尿病足慢性溃疡的能力，因此被广泛用于治疗例如糖尿病足慢性溃疡等临床感染 等临床感染 2828。糖尿病足溃疡愈合缓慢是由于身体。糖尿病足溃疡愈合缓慢是由于身体抵抗力减弱和局部组织血供不足所致。医疗臭氧具有抵抗力减弱和局部组织血供不足所致。医疗臭氧具有很强的杀菌能力，可以清洁伤口并促进肉芽组织的生很强的杀菌能力，可以清洁伤口并促进肉芽组织的生长，为皮肤移植修复伤口提供术前有利条件长，为皮肤移植修复伤口提供术前有利条件 29 29。2.2.2.5 2.2.2.5 酶性情创酶性情创 酶清创是一种选择性的非手术清创方法，酶清创酶清创是一种选择性的非手术清创方法，酶清创是指在不损伤邻近正常组织的情况下，利用一些具有是指在不损伤邻近正常组织的情况下，利用一些具有蛋白分解作用的外源性酶来分解、去除坏死组织。酶蛋白分解作用的外源性酶来分解、去除坏死组织。酶性清创术通常用于去除创面上的黄色坏死组织和黑色性清创术通常用于去除创面上的黄色坏死组织和黑色硬痂硬痂 30 30。酶性情创的优点主要包括：痛苦较小、无。酶性情创的优点主要包括：痛苦较小、无明显出血、不会累及周围正常组织，适用于大多数急明显出血、不会累及周围正常组织，适用于大多数急慢性创面。胡维等的最近研究 慢性创面。胡维等的最近研究 31 31 对酶促清创进行了对酶促清创进行了相关研究，其临床应用还需大量临床试验证明。相关研究，其临床应用还需大量临床试验证明。2.2.2.6 2.2.2.6 利用人体自溶性清创利用人体自溶性清创 自溶清创是指利用人体可溶解的酶软化、液化伤自溶清创是指利用人体可溶解的酶软化、液化伤口组织，最终通过特定敷料清除坏死组织的一种方口组织，最终通过特定敷料清除坏死组织的一种方法。自溶性清创的一个缺点就是清创用时较长，优点法。自溶性清创的一个缺点就是清创用时较长，优点中国医疗美容第14卷 第2期（总第126期）2024年2月中国医疗美容第14卷 第2期（总第126期）2024年2月中国医疗美容中国医疗美容第14卷 第2期（总第126期）2024第14卷 第2期（总第126期）2024年2月年2月China Medical Cosmetology China Medical Cosmetology Vol.14 No.2(Total No.126Vol.14 No.2(Total No.126)FebFeb.20242024China Medical Cosmetology China Medical Cosmetology Vol.14 No.2(Total No.126Vol.14 No.2(Total No.126)FebFeb.20242024是在清创过程中患者不会感到慢性疼痛，因而患者的是在清创过程中患者不会感到慢性疼痛，因而患者的依从性较好依从性较好 32 32。不过值得注意的是，对于感染的伤。