日本癌症全生命周期防控体系构建及启示.pdf

公共卫生日本癌症全生命周期防控体系构建及启示洪冬旎 王 盛 王贤吉 吴春峰 戎春宇 周萍 复旦大学公共卫生学院 国家卫健委卫生技术评估重点实验室 上海 华东师范大学公共管理学院 上海 上海市卫生健康委员会 上海 上海市疾病预防控制中心 上海【摘 要】中国作为癌症新发病例和死亡人数最多的国家面临着癌症人口基数大相对生存率低癌症筛查依从性不高的严峻形势 邻国日本是世界上最长寿的国家尽管患癌率同样偏高但是相对生存率远超中国原因是其在癌症防控上建立了完备的体系 同为亚洲国家中日主要流行的癌谱相似可参考性较大 本文从日本癌症防治事业的三大目标入手介绍日本“癌症预防”“癌症照护”“与癌症共存”的癌症全生命周期防控体系的建构重点阐述了日本提高癌症筛查率的手段与方式以期对中国癌症防控事业提供参考【关键词】癌症 三级预防 行为经济学 助推理论 日本中图分类号:文献标识码:/【】“”“”“”【】相关研究显示 年我国新发癌症病例 万人占全球新发癌症病例的 癌症死亡人数 万人占全球癌症死亡总人数的 死亡人数和新发病率均位于全球榜首 年生存率仅为基金项目:上海市卫生健康委员会卫生健康政策研究课题()作者简介:洪冬旎(年)女硕士研究生主要研究方向为医院管理与卫生技术评估:通讯作者:周萍:中国卫生政策研究 年 月第 卷第 期 且我国整体癌症粗发病率()仍持续上升 我国作为一个癌症大国面临癌症防控起步晚基数大等问题癌症疾病负担沉重亟待进一步解决 邻国日本作为“长寿之国”癌症的治愈率和生存率较高 年生存率达 每十万人口中日本男性癌症死亡约为 人女性约为 人相比于流行癌谱为预后较好的甲状腺癌乳腺癌等欧美国家日本和我国主体人群同属黄色人种流行癌谱相似均以预后较差的消化道癌症如肝癌、胃癌、肠癌以及肺癌为主可参考性更强 本文在 、中国期刊全文数据库、万方数据知识服务平台搜集国内外公开发表的文献文献检索的时限自建库起至 年 月 日英文检索词包括、中文检索词包括日本、癌症、肿瘤、筛查、防治、行为经济学另外重点参考近年来日本厚生劳动省()、日本国家癌症中心()、日本国家癌症中心信息服务()等官方网站所发布的最新内容以及文件希望从日本涵盖癌症全生命周期防控体系的建设及其如何有效提高癌症筛查率的经验中探究对我国的启示与借鉴 日本癌症防控事业总体计划以 年 月日本政府批准的癌症对策推进基本计划第四期为基础紧紧围绕“癌症预防”“癌症照护”“与癌症共存”三大细分目标采取癌症防治措施(图)借助一系列基础设施建设以三级预防的思路进一步搭建起总体目标为“促进不遗漏任何人的癌症照护努力与全体公民一起战略癌症”(即癌症的预防、发生、进展、照护以及后续与癌症共存的)涵盖癌症前中后期的全生命周期防控体系图 日本癌症对策推进基本计划的总体思路 癌症一级预防 世纪国民健康促进运动(“健康日本”)日本健康促进法中“全面促进国民健康的基本政策”规定了促进国民健康的基本方向与目标日本政府 年开启了 世纪国民健康促进运动即“健康日本”第二次运动该运动的主要目的是大力推广以癌症“一级预防”为重点的健康措施旨在降低日本国内青壮年死亡率延长健康寿命提高生活质量 具体措施从改善营养和饮食习 惯加强体育运动保障睡眠质量控制烟草、酒精摄入预防慢性病以及癌症等入手并设定了不同年龄阶段在上述改进点的目标以及细化的实施方案供基层政府参考最终项目的实施情况由厚生劳动省通过全国性普查进行分析并作为各都道府县的政绩考核内容之一 年出台的新版健康促进法从癌症一级预防着手全面禁止室内吸烟帮助人们养成良好的生活习惯 厚生劳动省于 年开始实施“健康日本”(第 阶段)智能生活项目智能生活项目()是厚生劳动省组织的一项全国性运动旨在让全体国民过上健康、快乐的生活直到生命结束该项目侧重于关注人们保持健康生活的四个方面:运动、良好饮食习惯、控制烟草摄入以及定期健康检查 自 年起厚生劳动省与参与该项目的公司、组织和地方政府合作促进健康行为的宣传 截至 年 月 日已有 个企业和团体加入该项目 作为智能生活项目的一部分厚生劳动省将每年的 月定为“健康促进宣传月”在这一个月内由厚生劳动省主导各县、特区、市和有关组织在各地采取不同的措施进行健康宣教例如发放传单开展讲座、研讨会和视频会议举办体育活动由志愿者团体提供健康咨询等 通过形式多样的健康教育加深每个公民对与不良生活习惯相关疾病的了解强调改善个人生活习惯对健康和寿命的积极作用最终促进居民践行“健康生活”癌症二级预防(癌症筛查)癌症防控法律体系在日本癌症防控的各方面都有法律作为保障 年增进国民健康对策出台规定在社区中对居民健康进行管理 年开始实施老年人保健法要求进行胃癌和宫颈癌的筛查 在实施了三次对抗癌症十年综合战略后 年日本政府出台了癌症对策法为综合、有计划地推进癌症对策法的实施根据该法制定了癌症对策推进基本计划供各都道府县对照参考其中规定了政府、医院、保险公司、地方公共团体以及公民在癌症防治中应尽的义务从癌症预防、诊断和治疗方面详细构建了癌症对策体系 年促进癌症登记法正式出台以法律的形式规定了癌症的登记即由都道府县、医院报告癌症数据汇总至国家癌症登记数据库上报的数据中包括癌症发病率癌症患者个人信息、治疗情况以及结果等在患者被诊断为原发性癌症后其所有信息均需上报至厚生劳动省 癌症筛查实施指南在日本其广谱性的癌症筛查主要针对发病率较高的五种癌症:胃癌、子宫颈癌、乳腺癌、肺癌、大肠癌 根据日本居民信息登记当人们到达癌症筛查指南的年限或检查间隔当地政府会向其发放相关的癌症筛查手册值得注意的是各地的筛查手册会结合本地实际做适当地修正 癌症筛查是指发现“有癌症”或“没有癌症”的全部过程 筛查的主要费用由政府承担个人自付比例低由居民自行预约就近医院 在癌症检查中检查结果分为两类:“癌症疑似(需要精检)”和“非癌症疑似(无需精检)”并在“需要精检”的情况下进一步进行精准检查诊断“无需精检”人群则按照筛查时间间隔继续常规性筛查 提高癌症筛查率的有效措施在日本癌症筛查作为二级预防由国家的厚生劳动省制定相关政策与法律法规都道府县政府作为自治体进行实施日本国家癌症中心负责癌症登记等工作 为了提高癌症的筛查率实现 以上的人群接受癌症筛查的目标日本各地探索多种方法并对其产生的结果进行研究 基于“(助推)”理论的行为经济学方法行为经济学中的“(助推)”理论由著名经济学家、年诺贝尔经济学奖得主 和著名法学家 提出原意是“用肘轻推”旨在通过轻微但有针对性的政策更好的发挥作用 表示政府可以利用此策略通过更隐性的引导达成公众的某种特定选择日本内阁办公室 年的调查显示公民不愿意接受癌症筛查的原因主要是:“没有时间接受筛查”“对自己健康状况有信心”以及认为“只要担心就可以随时去医疗机构”对此 日本各地政府利用 团队设计的 框架即赋予推广的筛查行为(简化)、(吸引力)、(社会性)和(及时性)四大特征其核心目标是使得癌症筛查简单、有吸引力、在社会中流行和便于及时获取用成本较小的举措引导目标人群向更好的行为方向发展中国卫生政策研究 年 月第 卷第 期如日本福井县高浜镇利用 特征将过去的“(选择同意)”:人们自主选择自己想做的癌症筛查改为“(选择退出)”:没有给出选项而是直接要求人们填写想于哪一天完成癌症检查这一改变让人们将癌症筛查视作一项理所当然的事并与健康检查同时完成 同时政府将检查所需时间减少到 分钟进一步减轻人们的负担最终“”组提高了 的筛查率 在这一特征的基础上千叶市千叶县为了吸引没有参加过筛查的人在癌症宣传单上通过简洁明了的语句给予明确的行动指示以及时间安排即第一步:了解接受检查的地点第二步:安排筛查时间以及电话预约 另外还设计了提高宣传单打开率的方法选择政府官方的标识、颜色和字体从而让人们形成一种履行“国家规定义务”的责任感 基于 希望之虹项目的社会营销手段 希望之虹项目是由日本国家癌症中心建立的该项目进一步实现了癌症筛查宣传资料的精准投放 不同类型的人群其所顾虑的信息或偏好的筛查“激励”信息是有差异的要取得更好的影响其筛查意愿、行为的效果投放的宣导信息应该“因人而宜”对此日本国家癌症中心联通传播学、营销学、行为科学专家进行研发 细分目标群体根据个人特点分析人群参与筛查的促进与阻碍因素有针对性地研发制定相关癌症筛查宣导手册并由各地政府组织发放该项目分为(号召)和(召回)两个传单在财政年开始时先发送的是 传单号召五种癌症的筛查 传单则寄给那些仍未参与某种癌症筛查的人群 在 传单的设计中首先将癌症分为两类肺癌和其他四种癌症根据人们的“感受”定制符合他们想法的信息 以肺癌为例将人群进一步细分为吸烟者、不吸烟者等 由于吸烟者听厌了“吸烟会得肺癌”的说法亦知道吸烟有害健康但不愿意受到责备所以要传达给他们的信息是:回避“香烟”凸显筛查的便捷与有效不吸烟者的潜意识认为“非吸烟者就不会得肺癌”所以传达给他们的信息是:每 个因肺癌死亡的患者中就有 个并非吸烟造成的 年的调查数据显示五种癌症在提供了 的补充材料后各地的癌症筛查参与率均有显著提高其中某市乳腺癌筛查率提高了 其他举措政府还积极利用经济激励措施如发放乳腺癌筛查优惠券原价 日元的乳腺癌筛查在折扣后只需支付 日元(即 )同时政府也注重营造女性更容易接受的检查环境如可以申请女医生为其做乳腺癌和宫颈癌检查 另外日本将积极进行癌症筛查的思想渗透在民众生活的方方面面例如会通过其家庭医生和药剂师进行体检的推荐政府希望在提高结直肠癌的筛查率上采用一些新技术和方法但是顾虑采用该方法带来的潜在风险 年日本东京八王子市与相关技术公司、基金会以及银行合作通过使用社会影响债券()让政府与运营商共同承担风险在完成了既定的目标绩效后则将项目实施的全额加绩效返还给运营商 的使用化解了市政当局对新方法的保守态度解决了政府资金有限的难题 癌症医疗照护在诊断出癌症后日本政府提出要推进利用大数据和人工智能的癌症基因组医疗等实现以“患者为中心”的个性化癌症治疗达成更好的第三级预防 另外持续推动癌症医疗照护的质量提升、早期姑息治疗的介入、诊疗经费的保障等 建立分年龄阶段癌症诊治照护指南“针对不同生命阶段的癌症控制措施”日本根据患癌年龄将人群分为儿童、青少年和年轻成人(即 岁人群)以及老年人三类 如针对患癌儿童需要更多关注到“与癌症治疗相关的后遗症与并发症的发生与防控”因此日本建立有“儿童癌症治疗后长期随访指南”针对 患癌者则需重视在癌症治疗过程中对其生殖功能的保护而针对老年癌症患者则需要关注到患者除患有癌症外很可能还伴有其他基础性疾病在癌症治疗的同时还需要考虑其他基础性疾病的照护所以要求护理人员也需要拥有一定的癌症照护知识因此日本政府也在探索建立“老年癌症治疗照护指南”推广姑息治疗日本癌症对策法第十七条规定“在癌症诊断起就应适当提供姑息治疗”日本将此治疗方法作为改善和维持癌症患者生活质量的必要措施 自第一 期癌症推进基本计划起姑息治疗就被列为“优先事项”在日本所有癌症治疗基地医院都已经建立了提供姑息治疗服务的专门部门主要实施治疗的是医生和护士另也有药剂师、心理咨询师、营养师等组成姑息治疗团队患者可以在门诊、住院或家中获得姑息治疗服务 建立癌症医疗保障制度日本政府通过系列政策为公民癌症诊治提供资金保障 居民被诊断出癌症后产生的治疗费用根据个人年龄与收入的情况承担一定的自付比例(例如 岁以下的成年人为)其余由公共医疗保险支付 公共医疗保险支付设有相应的可报销诊断、治疗项目的目录全国实行统一的价格标准 针对治疗产生的高额医疗费用日本政府提供了完善的支持体系分为高额医疗费用制度(以月为单位):以一个自然月计算癌症患者在医疗机构或药店支付的医疗费用超过一定金额(根据收入与年龄设有不同标准)与高额医疗费用和高额长期照护费用合并制度(以年为单位):以每年 月起的一个自然年计算患者发生的医疗保险和长期护理保险共付额相加超过一定金额(根据收入与年龄设有不同标准)则保险公司会为其支付超额的所有医疗费用除此之外在一个自然年中支付的医疗费用总额超过一定额度则可以退还部分已缴税款 构建良好社会支持环境在癌症患者与癌症抗争的过程中需要社会与其一起营造良好的“与癌共存”的社会环境让癌症患者能够在保持尊严的情况下安然生活 这不仅需要采取措施支持他们就业还需要解决一系列社会问题如与治疗相关的外貌(外观)改变、生育功能丧失和癌症患者自杀等问题 为使癌症患者在社会生活中得到支持医疗、服务、照护、职业健康、就业等相关部门协同合作建立了有效的社会保障体系和就业支持系统 优化癌症防控的健康传播为确保公众意识到癌症预防和早期筛查的重要性并正确认识和面对癌症政府采取系列措施推动癌症宣教 自 年起日本政府通过“癌症教育综合支援项目”推动癌症知识宣传编制癌症宣传材料和讲师指南 通过与医疗协会和患者团体等相关组织合作并利用校医、参与癌症治疗的医生和癌症患者/有经验者等担任讲师加深人们对癌症患者的理解以及对癌症防治的认知 除此之外在国家癌症中心的信息网站上也提供了图文并茂的有关癌症治疗与生活、机构与服务、癌症的预防和检查的相关信息、问答以及手册以供癌症患者及其家属使用 加强专业化的癌症相关咨询服务癌症咨询支持中心是由日本癌症治疗合作中心医院、儿童癌症中心医院和社区癌症治疗医院所设立的癌症咨询台 中心由熟知癌症的护士和社会工作者担任顾问在完成国家指定培训后顾问将佩戴有相关标识就患者的整个癌症生活进行回答如癌症诊治及副作用信息、治疗后的修养生活、医疗费用支付、如何继续就业和学习、心理问题等 另外还有经国家癌症中心认证的“癌症专家顾问”会前往癌症咨询支持中心和社区医院提供服务 此项癌症咨询服务不仅对患者开放患者家属和公众同样也可以通过该渠道寻求帮助 咨询主要通过面谈或电话咨询的方式进行在日本国家癌症中心的信息网站上即可查询到提供该服务的机构信息 加大对生活工作等的支持 年日本内阁对于癌症防治的舆论调查显示癌症患者认为“得不到周围环境的理解”是他们难以坚持工作的主要原因为了营造良好的社会氛围减少患癌者自杀日本政府出台了一系列举措帮助患者维持社会生活 在癌症咨询服务和政府就业保障服务中均设有顾问如社会保险劳动顾问提供再就业咨询 同样要求企业必须根据患者癌症医生的治疗意见为患者提供保障就业的措施并让患者适时休假 另外与基地医院合作设立“支持协调员”为每一位患者准备平衡治疗和工作的计划对于患有癌症的儿童和 中的青少年他们正处在接受教育的阶段癌症治疗的痛苦让他们难以坚持学业日本政府要求从事姑息治疗的医护人员参与儿童和 的癌症治疗利用“儿童癌症治疗后长期随访指南”制定了医疗保健人员长期随访制度 在住院期间患儿可以转学至所在医院提供的学习场所或到医院合作的儿童保育机构继续学习 启示与建议 强调依法治理构建癌症全程多维的防控体系我国通过健康中国行动 癌症防治实施方案以及各类癌症防治项目等从多方面、多角度对中国卫生政策研究 年 月第 卷第 期癌症防控提出了要求 但截至目前我国仍未出台相关法律对癌症防治做出保障由于各项计划和方案的法律效力较低在具体实施到基层时责任主体不明确 所以应尽快推进癌症防治的相关立法使其有法可依建立从上至下的癌症防治体系与框架强化并明确各级政府、部门、机构以及群众个体的责任并为各项职责、任务的落实配备必要的资源、更细化的行动指南或推荐策略 依托分级诊疗制度建设发挥基层卫生保健中心的托底作用实施向高级医疗机构有效的转筛转诊 日本的经验显示将癌症防控成效作为基层政府绩效能够有效的提升政府积极性我国应尽快牵头构建癌症防治绩效评估体系保证服务质量与水平确保各项措施落到实处 利用行为经济学理论提高筛查率实现政府与基层癌症防控的良性循环随着“城市癌症早诊早治项目”的不断推进与扩大提高公众的筛查依从性成为关键问题 亟待良好的举措进一步推动癌症筛查的进行 根据日本为减轻基层政府负担的经验考虑到各地的医疗资源与经济水平有较大的差别疾病预防控制中心或国家癌症中心可以从行为经济学的理论框架出发设计干预信息并做相关研究 可以进一步采用以国家癌症中心为主营销专家合作基层政府发放并收集数据的三方合作形式为偏好不同的人群设计癌症筛查推荐资料的模式最终数据返回至国家癌症中心进行研究从而更好实现癌症防控的良性循环着重关注信息对受众的“影响力”加强有效信息的精准投放最终改善个体健康认知与行为依从 另外也可以通过创设更舒适、方便、快捷的筛查环境从而更好的提升人们的筛查积极性 加强对于癌症的认知和教育推动实现公众“主动健康”重视癌症教育能够把好癌症防控的第一道关卡我国许多城市居民肿瘤防治健康素养水平较低 且对癌症筛查、康复、治疗的相关知识缺乏是影响居民筛查依从性的原因之一 根据日本经验我国各地疾控中心也可以借推进“城市癌症早诊早治项目”让癌症预防宣传走进学校、社区、公司开展形式多样的癌症普及活动合理利用好每年 月 日 日全国肿瘤防治宣传周可以将市面上的影视作品联动癌症患者、负责癌症治疗的一线医生进行合力宣传只有不断加强对癌症一级预防的宣传让公众认识癌症并远离致癌因素主动提高自身身体素质减少不良生活习惯才能更好地从源头上减少癌症的发生和癌症导致的死亡 构建与癌共存的良好体系实现社会治理共同体我国癌症患者病耻感处在中、高等水平尤其以肿瘤术后患者感受到社会排斥最为强烈部分患者伴随一定自杀意念 癌症患者作为社会人群在经历治疗或术后的身体变化后害怕重返社会生活我国亟需构建良好的患癌社会体系联动医疗保障、卫生健康委、人力资源和社会保障等相关部门通过制定相关制度和措施并落到实处加大人力、物力投入力度保证癌症患者的正常学习和工作避免人们因为患癌与社会脱节 另外建议加大对癌症信息咨询服务的投入培训一批具有良好癌症知识的工作人员进而能够解答患者所需的生理、心理以及社会生活等问题保证患者及其家属求助有“门”可以效仿日本根据生命阶段控制癌症的思路依托国家癌症医学中心的建设逐步开始关注不同年龄段患癌人群的基本需求提供分类别的医疗指导例如 一代关注生殖能力的保留老年人群关注基础慢性病合并癌症的影响从而“以人为中心”、有针对性的帮助患者及其家属做出对自身更有利的决策作者声明本文无实际或潜在的利益冲突参 考 文 献 :.():.():研究振興財団 公益財団法人 統計 /.().:/:厚生労働省 世紀国民健康運動(健康日 本)/.().:/徐望红 张勇 王继伟 等 中日两国慢性病防控策略比较及政策启示.中国慢性病预防与控制 ():汪紫彤 范阳东 日本社区健康管理发展现状及对我国 的启示.中国全科医学 ():健康寿命 /.:/盖横昊 日本癌症对策法癌症对策推进基本计划的借鉴意义分析 .医学与法学 ():王晴 严晓玲 邱五七 等 日本癌症预防控制体系概况及对我国的启示.公共卫生与预防医学():胡飞跃 中日癌症防治政策比较研究.中国肿瘤():厚生劳働省 予防重点健康教育及検診実施指針/.().:/理查德塞勒 卡斯桑斯坦 助推:如何做出有关健康、财富与幸福的最佳决策.北京:中信出版社 厚生労働省 対策推進基本計画(第 期)/.:/.:/厚生労働省 検診受診率向上施策/.版 .:/希望虹/.().:/:.活用検診普及事務局 希望虹/.().:/.().:/.()国立研究 情報 /.:/师金 梁迪 李道娟 等 中国城市癌症早诊早治项目筛查依从性及影响因素研究.中国肿瘤 ():陈万青 李霓 曹毛毛 等 年中国城市癌症早诊早治项目基线结果分析.中国肿瘤():吴妮 黄开勇 杨莉 广西城市居民肿瘤防治健康素养现状和影响因素.中华疾病控制杂志 ():张小玲 熊文艳 晏清华 等 年南昌市居民癌症防治素养水平及影响因素分析.中华肿瘤防治杂志 ():佟爽 阎佳宁 尚德高 等 辽宁省城乡居民癌症防治核心知识知晓情况分析.中国慢性病预防与控制():乔良 李博 刘潇霞 等 年四川省上消化道癌筛查地区癌症防治核心知识知晓水平及相关因素分析.中华预防医学杂志():马志华 杜云红 李娟 等 癌症患者病耻感的影响因素及干预研究进展.医药高职教育与现代护理():汪艳 庞英 何毅 等 老年进展期癌症患者自杀意念及危险因素多中心调查.中国心理卫生杂志():收稿日期:修回日期:(编辑 刘博)