颈动脉比值与烟雾病患者大脑后动脉病变累及的相关性研究.pdf

基 金 项 目：吉 林 省 卫 生 科 技 能 力 提 升 项 目（）；南 京 医 科 大 学 常 州 医 学 中 心 临 床 项 目（）作 者 单 位：吉 林 市 人 民 医 院 神 经 内 科（王 志 飞、李 顺 兰），神 经 外 科（高 强、周 肖 东）；南 京 医 科 大 学 附 属常 州 第 二 人 民 医 院 神 经 外 科（梁 群、苏 北、韩 斌、刘 科 峰、邹 飞 辉、王 健、刘 芳）通 信 作 者：王 健，：论 著 颈 动 脉 比 值 与 烟 雾 病 患 者 大 脑 后 动 脉 病变 累 及 的 相 关 性 研 究王 志 飞高 强周 肖 东李 顺 兰梁 群苏 北韩 斌刘 科 峰邹 飞 辉王 健刘 芳摘 要：目 的探 讨 颈 动 脉 比 值（）与 烟 雾 病 患 者 大 脑 后 动 脉（）病 变 累 及 的 相 关性。方 法回 顾 性 连 续 纳 入年月 至年月 吉 林 市 人 民 医 院 神 经 内 科、南 京 医 科 大学 附 属 常 州 第 二 人 民 医 院 神 经 外 科 通 过 经 皮 动 脉 插 管 行诊 断 为的 住 院 患 者例。根 据患 者结 果，将 符 合 纳 排 标 准 的 患 者 分 为病 变 累 及 组 和病 变 未 累 及 组。收 集 两 组 住 院患 者 的 临 床 资 料 及 影 像 学 资 料 并 进 行 组 间 比 较，其 中 临 床 资 料 包 括 性 别、年 龄、高 血 压 病、糖 尿 病、高 脂 血 症、吸 烟 史、脑 梗 死 病 史、脑 出 血 病 史、抗 血 小 板 聚 集 药 物 服 用 史、临 床 表 现（出 血 型、缺 血 型、无 症 状 型、混 合 型）；影 像 学 资 料 包 括 是 否 存 在 后 交 通 动 脉 开 放、铃 木 分 期 及。并 根 据 铃 木分 期 评 估患 者 的 疾 病 严 重 程 度，进 一 步 将 其 分 为 铃 木 分 期期（早 期）和 铃 木 分 期 期（晚 期）。对 符 合 纳 入 标 准 的患 者 的 双 侧 颈 动 脉 分 别 测 量 并 计 算。对 于 双 侧病变 累 及 患 者 按病 变 累 及 较 重 侧（狭 窄 率 更 高 侧）纳 入；对 于 单 侧病 变 累 及 患 者 按 累 及 侧 纳入；对 于 双 侧病 变 未 累 及 患 者 按 铃 木 分 期 较 高 侧 纳 入。后 交 通 动 脉 开 放、铃 木 分 期 及 以 纳 入 研 究 侧 别 的 同 侧 数 据 进 行 统 计。将 单 因 素 分 析 中 的 因 素 纳 入 多 因 素回 归 分析，确 定患 者 发 生病 变 累 及 的 独 立 影 响 因 素。绘 制发 生病 变 累 及 与 独 立 影 响因 素 的 受 试 者 工 作 特 征（）曲 线，计 算 曲 线 下 面 积（）、最 佳 截 断 值、灵 敏 度 和 特 异 度。结 果（）所 有 患 者 中，病 变 未 累 及 组例（），病 变 累 及 组例（）。与病 变 未 累 及 组 比 较，病 变 累 及 组 患 者 中 男 性 占 比 更 高（比），差 异 有 统 计 学 意义（）；余 临 床 资 料 差 异 均 无 统 计 学 意 义（均 ）。（）两 组 患 者 铃 木 分 期 分 布 差 异 有统 计 学 意 义（）。相 较 于病 变 未 累 及 组，病 变 累 及 组 平 均 数 更 小（比 ），铃 木 分 期 期 的 患 者 比 例 更 高（比），差 异 均 有 统 计学 意 义（均 ）。两 组 的 后 交 通 动 脉 开 放 比 例 差 异 无 统 计 学 意 义（）。（）多 因素回 归 分 析 结 果 显 示，是患 者病 变 累 及 的 独 立 影 响 因 素（，：，）。预 测病 变 累 及 的 最 佳 截 断 值 为，为（：），敏 感 度 为，特 异 度 为。结 论 伴 有病 变累 及 的 患 者 同 侧 较病 变 未 累 及 患 者 更 小，是 同 侧病 变 累 及 的 独 立 影 响因 素，对 于患 者 同 侧病 变 累 及 有 一 定 的 预 测 价 值。关 键 词：烟 雾 病；大 脑 后 动 脉 累 及；颈 动 脉 比 值；颈 动 脉 管 径：，：，：中 国 脑 血 管 病 杂 志年月日 第卷 第期 ，：（）（），（）（），（，），（）（），（），（），（，），（）（）（），（）（；）（）（）（，），（），：；烟 雾 病（，）是 颈 内 动 脉（）末 端 及 颅 内环 动 脉 慢 性 狭 窄、闭 塞 病 变进 展 伴 基 底 节 及 丘 脑 深 部 侧 支 血 管 网 形 成 的 脑 血 管病 变。的患 者 病 变 累 及 大 脑 后动 脉（，），该 类 患 者 往往 更 易 发 生 脑 血 管 不 良 事 件 且 具 有 更 差 的 临 床 预后。因 此，及 早 预 测患 者病 变 累 及 情况 显 得 尤 为 重 要。既 往 研 究 表 明，与病 变 未 累及 相 比，病 变 累 及 的患 者 累 及 侧 半 球 铃木 分 期 更 高，并 且病 变 的 狭 窄 程 度 与 其 同 侧狭 窄 程 度 呈 正 相 关，。因 此，患 者病 变 累 及 情 况 与病 变 进 展 可 能 相 关。随 着的 进 展，患 侧 主 干 血 管 出 现 负 性 重构，其 不 仅 可 累 及颅 内 段、大 脑 中 动 脉 等 主 干 动脉，甚 至 可 累 及 颅 外 段。研 究 表 明，颅 外 段的 管 径 改 变 可 以 间 接 反 应的 进 展 情况。颈 动 脉 比 值，即近 端 与 颈 总 动 脉（）远 端 管 径 比 值（，；），可 反映颅 外 段管 径 改 变 的 特 征。既 往 有 研 究表 明，相 较 于 的患 者，的患 者 的 铃 木 分 期 更 高，且 脑 血 管 不良 事 件 发 生 率 更 高。因 此，本 研 究 拟 探 讨中 国 脑 血 管 病 杂 志年月日 第卷 第期 ，患 者 的病 变 累 及 情 况 及 其 与 前 循 环 颈 动 脉 管径 改 变 的 关 系，评 估患 者病 变 累 及 与 的 相 关 性，以 及 对患 者 发 生病 变 累 及 的 预 测 价 值。对 象 与 方 法 对 象回 顾 性 连 续 纳 入年月 至年月吉 林 市 人 民 医 院 神 经 内 科、南 京 医 科 大 学 附 属 常 州第 二 人 民 医 院 神 经 外 科 通 过 经 皮 动 脉 插 管 行诊 断 为的 住 院 患 者例。本 研 究 为 横 断面 回 顾 性 队 列 研 究，研 究 方 案 经 伦 理 委 员 会 批 准（吉 林 市 人 民 医 院 伦 理 委 员 会 审 批 号：，南 京 医 科 大 学 附 属 常 州 第 二 人 民 医院 伦 理 委 员 会 审 批 号：）。患 者 或 其家 属 签 署 了 诊 疗 知 情 同 意 书。纳 入 标 准：（）年 龄岁；（）符 合 日 本年 修 订 版诊 断 标 准的 患 者。排 除 标 准：（）既 往 接 受 脑 血 运 重 建 术（直 接、间 接 或 联 合 脑 血 运 重 建）治 疗；（）无 完 整检 查（双 侧、双 侧及 至 少 一 侧 优 势 椎 动 脉）；（）存 在 影 响 测 量 的 动 脉 粥 样 硬 化 斑 块；（）影 像 结 果 不 清 晰，影 响 判 读。方 法根 据 患 者结 果，将 符 合 纳 排 标 准 的 患 者 分为病 变 累 及 组 和病 变 未 累 及 组。病变 累 及 定 义 为 至 少 一 侧 优 势 椎 动 脉显 示狭 窄 或 闭 塞，伴 有 或 不 伴 有烟 雾。收 集 两 组 住 院 患 者 的 临 床 资 料 及 影 像 学 资 料，其 中 临 床 资 料 包 括 性 别、年 龄、高 血 压 病、糖 尿病、高 脂 血 症、吸 烟 史、脑 梗 死 病 史、脑出 血 病 史、抗 血 小 板 聚 集 药 物 服 用 史、临 床 表 现（出 血 型、缺 血 型、无 症 状 型、混 合 型）；影 像 学 资 料包 括 是 否 存 在 后 交 通 动 脉 开 放、铃 木 分 期及。根 据 铃 木 分 期 评 估患 者 的 疾 病 严重 程 度，进 一 步 将 其 分 为 铃 木 分 期期（早 期）和铃 木 分 期 期（晚 期）。同 时，对 符 合 纳 排 标 准的患 者 的 双 侧 颈 动 脉 分 别 测 量 并 计 算：造 影 动 脉 期 测 量近 端（下 颌 骨 下方，颈 动 脉 分 叉 上 方 处）和远 端（颈 动 脉 球 部 近 端，颈 动 脉 分 叉 下 方 处）的 管 径，并 计 算 两 者 比 值。患 者 不 同病 变 累 及 情 况 及 其 测 量 位 置 的典 型 影 像 见 图。临 床 表 现 中，出 血 型 定 义 为 入 院后 头 部显 示 的 急 性 脑 出 血；缺 血 型 定 义 为 入院 后 头 部 扩 散 加 权 成 像（）显 示 的 急 性 脑 梗死；混 合 型 定 义 为 入 院 后 头 部显 示 急 性 脑出 血且显 示 急 性 脑 梗 死；后 交 通 动 脉开 放 定 义 为 颈 动 脉 动 脉 期提 示显 影。统 计 分 析 时，对 于 双 侧病 变 累 及 患 者 按病 变 累 及 较 重 侧（狭 窄 率 更 高 侧）纳 入；对 于单 侧病 变 累 及 患 者 按 累 及 侧 纳 入；对 于 双 侧病 变 未 累 及 患 者 按 铃 木 分 期 较 高 侧 纳 入。后 交 通 动 脉 开 放、铃 木 分 期 及 以 纳 入 研究 侧 别 的 同 侧 数 据 进 行 统 计。影 像 学 检 查检 查：采 用 飞 利 浦 （荷 兰）和 西 门 子 血 管 造 影 机（德 国），每秒 采 集帧 图 像，的 对 比 剂 自 动 注 射 压 力 为，余 血 管 造 影 压 力 为。所 有 患 者 行检 查，包 括 双 侧、和 颈 外 动 脉 以 及 至 少一 侧 优 势 椎 动 脉 的 正 位 及 侧 位 造 影。其 他 影 像 检 查：采 用 头 部判 断 是 否 存 在 急 性脑 出 血 并 评 估 出 血 位 置。采 用 检 查，包 括、表 观 弥 散 系 数（，）、磁 敏 感 加 权 成 像（，）等 序 列。其 中 采 用及判 断患 者 是 否 为 急 性 期 脑 梗 死；采 用判 断 急 性脑 出 血 潜 在 的 出 血 位 置 并 鉴 别 陈 旧 性 脑 出 血。由名 具 有年 及 以 上 工 作 经 验 的 神 经 放 射 科医 师（对 本 研 究 的 患 者 分 组 和 临 床 信 息 双 盲）分 别单 独 对 患 者 的图 像 进 行 判 读。当 存 在 影 像 学判 读 分 歧 时，由 第名 有年 神 经 血 管 影 像 判 读 经验 的 神 经 放 射 科 医 师 做 最 后 裁 定。统 计 学 分 析采 用 版 本（，）软 件 对 数 据 进 行 统 计 学 分 析。采 用法 对 计 量 资 料 进 行 正 态 性 检 验，符 合 正 态 分 布 的 计 量 资 料 以 表 示，组 间 比 较 采用检 验，不 符 合 正 态 分 布 的 计 量 资 料 以 中 位 数 和四 分 位 数（，）表 示，组 间 比 较 采 用 检 验；计 数 资 料 以 例（）表 示，组 间 比 较采 用确 切 概 率 法 或检 验。将 单 因 素 分 析中 的 因 素 纳 入 多 因 素回 归 分 析，确定 独 立 影 响 因 素。绘 制 病 变 累 及 与 独立 影 响 因 素 的 受 试 者 工 作 特 征（中 国 脑 血 管 病 杂 志年月日 第卷 第期 ，DRICA/CCA为 颈 内 动 脉（ICA）近 端 与 颈 总 动 脉（CCA）远 端 管 径 比 值；白 线 为 测 量 位 置图1烟 雾 病 患 者 不 同 大 脑 后 动 脉（PCA）累 及 情 况 及 其DRICA/CCA测 量 位 置 的DSA典 型 影 像1a1b为 双 侧PCA病 变未 累 及 患 者DSA影 像，1a为 左 侧CCA造 影，示DRICA/CCA为0.67；1b为 右 侧 椎 动 脉 造 影，示 双 侧PCA未 见 病 变 累 及；1c1d为 单 侧PCA病 变 累 及 患 者DSA影 像，1c为 左 侧CCA造 影，示DRICA/CCA为0.45，1d为 右 侧 椎 动 脉 造 影，示 左 侧PCA病 变 累 及，右 侧PCA未 见 病 变 累 及；1e1f为 双 侧PCA病 变 累 及 患 者DSA影 像，1e为 右 侧CCA造 影，示DRICA/CCA为0.39，1f为 右 侧 椎 动 脉 造 影，示 双 侧PCA病 变 累 及1d1e1b1a1c1fICA近 端CCA远 端ICA近 端CCA远 端ICA近 端CCA远 端，）曲 线，计 算 曲 线 下 面 积（，）、最 佳 截 断 值、敏 感 度 和 特 异 度。以 为 差 异 具 有 统 计 学 意 义。结 果共例患 者 纳 入 本 研 究，其 中 男例（），女例（）；年 龄 岁，平 均（）岁。既 往 患 有 高 血 压 病例（）、糖尿 病例（）、高 脂 血 症例（），吸 烟史例（），既 往 服 用 抗 血 小 板 聚 集 药 物史例（），脑 出 血 病 史例（），脑 梗 死病 史例（）。临 床 表 现 中，出 血 型例（），缺 血 型例（），无 症 状 型例（），混 合 型例（）。混 合 型例 患 者中，例（）为 脑 出 血 与 脑 梗 死 位 于 同 侧 半 球，例（）为 脑 出 血 与 脑 梗 死 位 于 非 同 侧 半 球。临 床 资 料 比 较所 有 患 者 中，病 变 未 累 及 组例（），病 变 累 及 组例（），其 中 单侧病 变 累 及例，双 侧病 变 累 及例。与病 变 未 累 及 组 比 较，病 变 累 及 组 患 者 中男 性 占 比 更 高，差 异 有 统 计 学 意 义（）；余 临 床资 料 组 间 差 异 均 无 统 计 学 意 义（均 ）。见表。影 像 学 资 料 分 析例患 者 中，铃 木 分 期期例（），其 中期例（），期例（），期例（）；铃 木 分 期期例（），其 中期例（），期例中 国 脑 血 管 病 杂 志年月日 第卷 第期 ，（），期例（）；后 交 通 动 脉 开 放例（）；为，平 均 。两 组 患 者 铃 木 分 期 分 布 差 异 有 统 计 学 意 义（）。相 较 于病 变 未 累 及 组，病 变累 及 组 平 均 数 更 小，铃 木 分 期 期 的 患者 比 例 更 高，差 异 均 有 统 计 学 意 义（均 ）。两 组 的 后 交 通 动 脉 开 放 患 者 比 例 差 异 无 统 计 学 意 义（）。见 表。与病 变 累 及 相 关 性将 单 因 素 分 析 中 的 因 素，即 以 性 别、后交 通 动 脉 开 放、铃 木 分 期 期、缺 血 型临 床 表 现 为 自 变 量，以病 变 累 及 为 因 变 量 进 行多 因 素回 归 分 析，结 果 显 示，是患 者病 变 累 及 的 独 立 影 响 因 素（表两 组 烟 雾 病 患 者 临 床 资 料 比 较项 目全 部（例）病 变 未 累 及 组（例）病 变 累 及 组（例）检 验 值值性 别 例（）男（）（）（）女（）（）（）年 龄（，岁）高 血 压 病 例（）（）（）（）糖 尿 病 例（）（）（）（）高 脂 血 症 例（）（）（）（）吸 烟 史 例（）（）（）（）脑 出 血 病 史 例（）（）（）（）脑 梗 死 病 史 例（）（）（）（）既 服 用 抗 血 小 板 聚 集 药 物 史 例（）（）（）（）临 床 表 现 例（）出 血 型（）（）（）缺 血 型（）（）（）无 症 状 型（）（）（）混 合 型（）（）（）注：为 大 脑 后 动 脉；为值，为值；“”为 采 用确 切 概 率 法，无 相 应 检 验 值表两 组 烟 雾 病 患 者 影 像 学 资 料 比 较项 目病 变 未 累 及 组（例）病 变 累 及 组（例）检 验 值值铃 木 分 期 例（）期（）（）期（）（）期（）（）期（）（）期（）（）期（）（）后 交 通 动 脉 开 放 例（）（）（）（）铃 木 分 期 期 例（）（）（）注：为 大 脑 后 动 脉，为 颈 内 动 脉 近 端 与 颈 总 动 脉 远 端 管 径 比 值；为值，为值中 国 脑 血 管 病 杂 志年月日 第卷 第期 ，（）。我 们 认 为患 者的 管 径 病变 严 重 程 度 与管 径 病 变 的 严 重 程 度 呈 正 相 关 的可 能 原 因 为与具 有 相 似 的 胚 胎 学 起 源，两者 均 为 原 始的 延 续，因 此 有 共 同 病 变 的 趋势；而 椎 动 脉 与 基 底 动 脉 胚 胎 发 育 起 源 自 纵 行 神 经动 脉 而 非 原 始，因 此 较 少 受 到 累 及。有 研 究 报 道，与 无 环 指 蛋 白（，）基 因 突 变 组（例）患 者相 比，突 变 组（例）患 者 中 出 现病 变 累 及 的 占 比 更 高（比，）。另外，等研 究 亚 洲 人 群 中 类 透 明 同 源 蛋 白（，）基 因 的 突 变 情 况发 现，在例患 者 中，（）的 患 者检 测 到基 因 突 变，具 有基 因 突 变患 者 的病 变 累 及 占 比 高 于 无 基 因 突 变 患 者（）比（），基 因 突 变 与病 变 累 及 相 关（，：，）。尽管 发 现 了患 者病 变 累 及 的 相 关 基 因，但病 变 累 及 的 筛 查 仍 缺 乏 较 好 的 临 床 指 标。等对例 行 血 运 重 建 的患 者 进行 了年 的 随 访，结 果 显 示，病 变 累 及 的例患 者 中 有例 发 生 卒 中，而病 变 未 累 及 组（例）中 仅 有例 发 生 卒 中，两 组 差 异 有 统 计 学意 义（），因 此，对 于患 者 尽 早 识 别病 变 累 及 情 况 并 预 测 发 生 缺 血 性 卒 中 的 可 能，是 临 床 亟 待 解 决 的 问 题。本 研 究 表 明，预测病 变 累 及 的 最 佳 截 断 值 为，为（：），敏 感 度 为，特 异 度 为，提 示 对 于患 者 同侧病 变 累 及 有 一 定 的 预 测 价 值，或 可 为 进 一 步研 究患 者 通 过 颈 动 脉 彩 色 多 普 勒 超 声、颈 部血 管 成 像 或 磁 共 振 血 管 成 像 等 无 创、便 捷 方 式 筛查 及 预 测 同 侧病 变 累 及 提 供 理 论 基 础。本 研 究 具 有 以 下 局 限 性。首 先，这 是 一 项 横 断面、双 中 心、回 顾 性 研 究，样 本 量 小，且 纳 入 的 患 者 均为 成 人，患 儿 群 体 数 据 缺 失，可 能 存 在 数 据 选 择 的 偏倚。未 来 需 要 更 大 样 本 量 数 据 的 研 究。其 次，由 于是 回 顾 性 研 究，我 们 仅 选 择 了二 维 影 像 的 半 定量 的 颈 动 脉 比 值 作 为、管 径 的 评 价 指 标，缺乏 更 准 确 的 三 维 全 定 量 数 据，未 来 需 要 采 用 更 为 准确 的 颈 动 脉 管 径 数 据 进 一 步 研 究患 者 颈 动 脉与的 相 关 性。综 上 所 述，伴 有病 变 累 及 的 患 者 同侧 较病 变 未 累 及 患 者 明 显 更 小，是 同 侧病 变 累 及 的 独 立 影 响 因 素，对 于患 者 同 侧病 变 累 及 有 一 定的 预 测 价 值，为 进 一 步 通 过 无 创 手 段 筛 查患者 的病 变 累 及 提 供 了 一 定 的 依 据。利 益 冲 突所 有 作 者 声 明 无 利 益 冲 突作 者 贡 献 声 明王 志 飞：酝 酿 和 设 计 试 验，统 计 分 析，起 草 文章；高 强、刘 芳：试 验 研 究，行 政、技 术 或 材 料 支 持；周 肖 东、李 顺 兰、苏 北：数 据 整 理；梁 群、韩 斌、刘 科 峰、邹 飞 辉：试 验研 究，数 据 采 集；王 健：酝 酿 和 设 计 试 验，指 导 及 解 释 数 据，对文 章 的 知 识 性 内 容 作 批 评 性 审 阅参 考 文 献，（），（）：，（）：，（）：，：，：，（）：，（）：，（），（）：，（）：中 国 脑 血 管 病 杂 志年月日 第卷 第期 ，：，：？（），（）：，（）：，：，：中 国 高 血 压 防 治 指 南 修 订 委 员 会，高 血 压 联 盟（中 国），中 华 医 学 会 心 血 管 病 学 分 会中 国 高 血 压 防 治 指 南（年 修 订 版）中 国 心 血 管 杂 志，（）：中 华 医 学 会 糖 尿 病 学 分 会中 国型 糖 尿 病 防 治 指 南（年 版）中 华 糖 尿 病 杂 志，（）：中 国 血 脂 管 理 指 南 修 订 联 合 专 家 委 员 会中 国 血 脂 管理 指 南（年）中 华 心 血 管 病 杂 志，（）：，（）：中 华 医 学 会 神 经 病 学 分 会，中 华 医 学 会 神 经 病 学 分 会脑 血 管 病 学 组中 国 急 性 缺 血 性 脑 卒 中 诊 治 指 南中 华 神 经 科 杂 志，（）：，：，（）：，“”，（）：，（）：，（）：，：，：，（）：，：，（）：，（）：，（）：（收 稿 日 期：）（本 文 编 辑：肖 倩 倩）中 国 脑 血 管 病 杂 志年月日 第卷 第期 ，