临床医生对终末期患者镇静治疗的经历和观点调查.pdf

中国医学科学院学报ACTA ACADEMIAE MEDICINAE SINICAE安宁缓和医疗专栏临床医生对终末期患者镇静治疗的经历和观点调查余佳文，刘红菊，彭劲民，戴晓艳，郑莹4，史迪”，宁晓红，黄宇光中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院麻醉科内科重症监护室3国际医疗部4缓和医学中心急诊科，北京10 0 7 30通信作者：刘红菊电话：[phone]，电子邮件：摘要：目的调查北京协和医院不同科室临床医生对终末期患者镇静治疗的经历和观点。方法2 0 2 2 年8 月至2 0 2 3年4月对涉及终末期患者管理的临床医生进行线上问卷调查。结果共发放问卷2 0 5份，整体有效回收率56.1%。其中，55.7%的医生曾有对终末期患者实施镇静的经历。8 5.2%和7 5.7%的医生认为使用镇静药物可缓解终末期患者的躯体症状和心理生存痛苦。大部分医生因为担心缺乏法律支持（8 6.1%）和患者或家属不理解（59.1%）而对镇静治疗存在顾虑。90.4%的医生愿意接受缓和镇静培训。结论本次调查发现大多数医生认同通过镇静治疗缓解终末期患者的躯体症状和心理生存痛苦，但因缺乏法律法规支持而对镇静治疗的实施存在顾虑，需要加强缓和镇静培训。关键词：终末期患者；镇静；缓和医疗；顽固性症状中图分类号：R48文献标识码：ADOI:10.3881/j.issn.1000-503X.15861Clinicians Practice and Opinions on Sedation Therapy in End-Stage PatientsYU Jiawen,LIU Hongju,PENG Jinmin,DAI Xiaoyan,ZHENG Ying,Department of Anesthesiology,Medical Intensive Care Unit,Department of Intemational Medical Services4Palliative Care Center,Department of Emergency,PUMC Hospital,CAMS and PUMC,Beijing 100730,ChinaABSTRACT:Objective To investigate clinicians practice and opinions on sedation therapy in end-stagepatients at Peking Union Medical College Hospital.Methods From August,2022 to April,2023,an onlinequestionnaire survey was conducted among clinicians involved in end-stage patient management.Results A totalof 205 questionnaires were distributed,with an effective response rate of 56.1%.Among the clinicians,55.7%of them had experience of applying sedation therapy in end-stage patients;85.2%of clinicians believed that se-dation could relieve the suffering of terminal patients from physical refractory symptoms;75.7%of cliniciansconsidered that sedation therapy could be used to relieve agony from psycho-existential distress.Most clinicianshad concerns about sedation therapy due to the lack of legal support(86.1%)and the lack of understanding ofpatients or families(59.1%).The majority(90.4%)of clinicians were willing to receive training on palliativesedation.Conclusions A majority of clinicians agree that sedation therapy could relieve the physical distressand psycho-existential distress in end-stage patients.However,most clinicians have concerns about the applicationof sedation therapy due to the lack of legal support.It is necessary to enhance the training on palliative sedation.文章编号：10 0 0-50 3X(2024)01-0062-06SHI Dis,NING Xiaohong*,HUANG YuguangCorresponding author:LIU Hongju Tel:[phone],E-mail:基金项目：白求恩公益基金会舒享科研基金（SX2022-006）62February,2024临床医生对终末期患者镇静治疗的经历和观点调查Key words:end-stage patient;sedation;palliative care;refractory symptomActa Acad Med Sin,2024,46(1):62-67终末期患者常因生理、心理、社会等多种因素而遭受难以忍受的痛苦。在其他方法缓解症状效果不佳的情况下，镇静治疗成为控制症状、缓解痛苦的有效选择之一，即通过有计划地重复注射或输注药物，以达到某种镇静状态。终末期没有明确的时长定义，也难以准确评估。研究表明，如果患者的预计生存时间在2 周以内则认为其进入终末期 。由于终末期患者的临床特点，目前对于终末期患者镇静治疗的指征、用药方案及全流程管理仍需进一步阐明，且很大程度上受到临床医务工作者医疗理念及知识水平的影响。有研究表明，不同科室、不同人群的镇静治疗存在差异 2 。而关于我国医生对终末期患者镇静治疗的临床实践和观点的研究报道较少。本研究旨在通过问卷调查探究临床医生对终末期患者镇静治疗的经验和观点。1对象和方法1.1对象2022年8 月至2 0 2 3年4月对北京协和医院参与终末期患者管理或进行镇静治疗概率较高的临床科室医生进行线上问卷调查，包括：麻醉科、急诊科、重症医学科、肿瘤内科、老年医学科、国际医疗部的医生。纳入标准：（1）医院在职的医生；（2）愿意参与本次调查并获得知情同意。排除标准：（1）非以上科室临床医生；（2）进修、见习或实习医生；（3）不同意参与调查。1.2方法本研究方案通过北京协和医院伦理委员会批准（伦理审批编号：ZS-3331），采用线上电子问卷平台，由研究者通过微信发放问卷进行匿名调查，问卷由受访者自主填写及提交。调查内容基于临床需求及既往文献资料 2 ，由具有缓和医疗丰富经验的临床医生讨论并制订调查问卷。问卷共计2 6 问，内容包括：（1）知情同意；（2）一般情况（性别、年龄、工作年限、职称）；（3）对缓和医疗的了解情况；（4）与终末期患者接触的临床经历及感受；（5）对终末期患者镇静的相关临床实践（实施镇静的经历、镇静目的、镇静例数、药物选择及依据、用药方法、镇静效果等）；（6）对镇静治疗的观点看法。其中，临床终末期患者接触经历、终末期患者镇静目的、镇静药物滴定方法、镇静效果评价、患者/家属对痛苦的表达或镇静治疗的申请、是否获取镇静知情同意采用5级评分法，分为从未、很少、有时、经常、总是5个等级；对镇静治疗的观点看法采用Likert5级评分法，分为非常不同意、不同意、中立/不确定、同意、非常同意。2结果2.1一般情况共发放问卷2 0 5份，回收有效问卷115份，整体有效回收率56.1%。其中，麻醉科问卷有效回收率53.6%（52/9 7）、急诊科53.8%（2 1/39）、重症医学科47.2%（17/36）、肿瘤内科8 0.0%（12/15）、老年医学科10 0.0%（10/10）、国际医疗部37.5%（3/8）。2.2临床医生对终末期患者实施镇静治疗的经历在本次调查的115名临床医生中，有6 4名（55.7%）表示曾经对终末期患者实施过镇静治疗。其中，急诊科医生对终末期患者实施镇静治疗的比例最高，为85.7%（18/2 1）；麻醉科医生的比例最低，为30.8%（16/52）。重症医学科、老年医学科、肿瘤内科等接触终末期患者较多的普通病房医生曾对终末期患者实施镇静治疗的比例也达7 0%以上。18.8%的医生表示过去1年实施终末期患者镇静治疗的数量超过10 例（表1）。接受镇静治疗患者的顽固性症状多为疼痛、激越型谱妄或呼吸困难，也有部分患者存在心理生存痛苦、室息、恶心呕吐及疲劳等症状。8 4.4%的医生对终末期患者实施镇静治疗的目的为缓解痛苦，部分医生是降低患者的意识水平（2 6.6%）或诱导无意识状态（15.6%）。尤其在重症医学科，2/3的医生曾以降低意识水平为目的进行镇静。也有3.1%的医生认为镇静治疗会加速死亡进程。45.3%的医生表示患者经常在接受镇静治疗之前表达过自身存在难以忍受的痛苦，而56.3%的医生表示经常是家属认为患者存在难以忍受的痛苦。但由患者或家属提出镇静治疗要求的比例仅占2 6.6%、37.5%。6 8.8%的医生表示在实施镇静治疗之前获取患者或家属的书面知情同意（表1）。不同科室对终末期患者镇静治疗药物的选择有较大差异（图1)。咪达唑仑（6 8.8%）及劳拉西洋（15.6%）等苯二氮草类药物最为常用，其次为右美托咪定（43.8%）及丙泊酚（2 6.6%）。重症医学科医生最常使用丙泊酚（10 0%）作为镇静治疗药物，急诊科医生使用右美托咪定（7 7.8%）的情况相对较多。6 8.8%的医生表示曾以镇静为目的使用阿片类药物，其中6 名（9.4%）医生Vol.46 No.163中国医学科学院学报表1临床医生对终末期患者实施镇静治疗的情况仅使用阿片类药物进行镇静治疗。给药剂量方面，7 0.3%项目例数 比例(%)过去1年对终末期患者实施镇静治疗的数量无15例610例10例使用镇静治疗时患者的顽固性症状激越型谱妄呼吸困难疼痛疲劳心理生存痛苦恶心呕吐瘙痒惊厥灾难性出血室息其他对终末期患者实施镇静治疗的目的缓解痛苦降低意识水平诱导无意识状态加速死亡进程在镇静治疗前患者表达过自己有难以忍受的痛苦在镇静治疗前家属认为患者有难以忍受的痛苦a在镇静治疗前患者提出了镇静要求在镇静治疗前家属提出了镇静要求在镇静治疗前获取患者/家属的书面知情同意注：表示回答“经常/总是”的医生数量100r全部麻醉科急诊科重症医学科普通病房80F(%)416040F200咪达唑仑劳拉西洋普通病房：包括肿瘤内科、老年医学科和国际医疗部图1临床医生对终末期患者镇静治疗的药物选择的医生采用从低剂量开始逐渐增加滴定剂量的方式。镇静治疗药物的选择多根据个人经验（7 3.4%）或会诊意1117.23453.1710.91218.82843.82843.83554.71218.81929.71218.846.346.346.31421.911.65484.41726.61015.623.12945.33656.31726.62437.54468.8氯丙嗪氟哌啶醇见（48.4%），文献检索（35.9%）、培训课程（2 6.6%）或科室讨论（2 1.9%）也是常用的参考方法。大部分镇静治疗能够实现缓解患者极度痛苦（6 8.8%）和使患者状态舒适（6 0.9%）的效果。40.6%的医生认为在镇静目标实现时，患者往往处于无意识状态。2.3临床医生对终末期患者镇静治疗的观点在接受调查的临床医生中，18.3%的医生表示充分了解，6 7.8%表示部分了解，5.2%表示不了解缓和医疗。有关对镇静治疗的观点，8 5.2%的医生认为可以使用镇静药物来缓解终末期患者因躯体顽固性症状而遭受的极度痛苦，7 5.7%的医生认为可以缓解非躯体症状的极度心理生存痛苦，92.2%的医生认为在患者有自主能力的情况下有权利要求使用镇静药物，6 9.6%的医生认为患者镇静治疗后在睡眠中离世是一种“好的结局”，2 5.2%的医生认为即使对终末期患者使用镇静药物也无法为所有患者充分消除痛苦，14.8%的医生认为镇静治疗难以与安乐死区分，12.2%的医生认为镇静药物会加速死亡进程，仅有9.6%的医生认为镇静治疗不是必需的。在临床实施镇静治疗中，8 6.1%的医生表示因为缺乏法律法规支持而存在顾虑，59.1%表示担心患者或家属不理解，30.4%表示担心镇静治疗会影响患者生存期，2 6.1%表示对镇静药物了解有限。有90.4%（10 4/115）的医生表示愿意接受缓和镇静培训。3讨论本研究调查了北京协和医院不同科室临床医生对巴比妥丙泊酚右美托咪定阿片类药物64February,2024临床医生对终末期患者镇静治疗的经历和观点调查终末期患者镇静治疗的经历和观点，结果显示，在参与调查的科室中，超过半数的医生曾经对终末期患者实施过镇静治疗，主要缓解患者顽固性症状引起的躯体症状痛苦。但因目前缺乏法律法规支持，医生在实施镇静治疗时存在较多顾虑。大多数医生表示愿意接受缓和镇静相关培训。本研究中55.7%的医生曾经对终末期患者实施过镇静治疗，但大多数医生每年实施的镇静病例数不足10例。在临床工作中，对终末期患者实施镇静治疗，需要进行审慎评估并遵循规范流程。近年来，安宁缓和医疗在我国得到迅速发展，越来越多的临床医生开始接触并了解缓和医疗理念及知识，并在临床中实践应用。相较既往在高年资内科医生 3 及急诊医生 4 中调查发现2 0%以上医生对缓和医疗不了解的情况，本次调查对象中仅有5.2%的医生表示不了解缓和医疗，提示近年对缓和医疗理念的教育推广及缓和医疗中心的建设取得了相当的成效。缓和镇静是在充分实施安宁缓和医疗的前提下，当常规医疗手段无法缓解患者因顽固性症状引起难以耐受的痛苦时，通过降低患者意识水平而缓解患者痛苦的方法。调查显示绝大多数临床医生镇静治疗目的与缓和镇静一致。但由于当时缓和镇静相关教育及临床诊疗流程尚未广泛开展，临床医生通常根据自己经验和医疗条件进行镇静治疗，一些案例并非真正意义的缓和镇静。缓和镇静是尽可能地应用其他缓和医疗照护手段无效后才实施的镇静。本研究结果显示，少数医生认为对终末期患者使用镇静药物会加速死亡进程或难以与安乐死区分，也有极少数医生将加速死亡进程作为镇静的目的。既往研究表明，接受和未接受缓和镇静患者的中位生存时间差异无统计学意义 5。在未来缓和镇静的教育培训中，首先需要让临床医生对缓和医疗理念及目的形成正确的认知，排除临床医生的理解误区和顾虑，同时也呕需建立规范的缓和镇静临床管理流程，以更好地实现缓和镇静的目的。本研究中大部分镇静治疗是缓解患者因疼痛、呼吸困难、激越型妄等躯体顽固性症状引起的痛苦，也有2 9.7%的镇静治疗是为缓解心理生存痛苦。进一步调查临床医生对镇静治疗的观点发现，8 5.2%的医生认可对因躯体顽固性症状存在极度痛苦的终末期患者实施镇静治疗，7 5.7%的医生同意使用镇静手段来缓解患者的心理生存痛苦。然而，心理生存痛苦是否为缓和镇静的适应证仍存在争议 6-7 。美国国立综合癌症网络缓和医疗指南未将缓和镇静纳人心理症状的干预手段8 ，而荷兰缓和镇静国家指南则认为可以在心理、社会及灵性等多方面专家会诊下，使用缓和镇静来减少心理生存痛苦 9。在临床实践中，对心理生存痛苦应使用全面规范的量表进行评估 10 ，慎重使用缓和镇静。约1/2 医生表示实施镇静治疗前患者或家属曾表达过痛苦，但由患者提出镇静治疗要求的不足1/3，患者或家属参与镇静治疗决策的比例较低。规范的缓和镇静需要患者或家属提出镇静需求并签署缓和镇静知情同意书之后启动。缓和医疗及缓和镇静等治疗方法尚未被大众广泛了解，在对终末期患者的管理中，向患者及家属提前介绍缓和医疗及其治疗方法，有利于医患共同决策。本研究显示6 8.8%的医生在镇静前会获取患者或家属的书面知情同意，表明终末期患者镇静流程尚需改进，建立并推广相关的临床规范。在对终末期患者镇静治疗的药物选择方面，苯二氮草类药物最为常用，这与欧洲缓和医疗协会、荷兰缓和镇静国家指南 9所推荐的一线缓和镇静用药一致。不同科室在二线用药的选择上存在一定差异，一方面可能与各专科医生对不同药物特点的了解程度不同有关，例如，普通病房使用劳拉西泮较多；另一方面可能也受到客观条件限制，麻醉科、重症医学科及急诊科拥有适宜的监护条件，便于丙泊酚镇静的监控管理。阿片类药物是缓解终末期患者疼痛的常用药物之一，本研究中6 8.8%的医生以镇静为目的对终末期患者使用阿片类药物，这可能与大多数医生将阿片类药物作为镇静的辅助用药有关。但其中有6 名医生将阿片类药物作为唯一的镇静治疗药物，这并不符合缓和镇静的用药原则。荷兰缓和镇静国家指南不推荐将阿片类药物作为缓和镇静药物 9，因其无法提供适当的镇静效果，且大剂量所引起的不良反应及呼吸抑制可能会带来一定的临床风险，不应作为镇静目的的首选药物。缓和镇静药物的使用应当遵循相称性原则，根据镇静持续时间和目标深度的差异，使用最低剂量的药物缓解患者痛苦。本研究中7 0.3%的医生在镇静药物剂量的使用上从低剂量开始逐渐增加滴定剂量，符合缓和镇静的用药原则。2 6.1%的医生表示因为知识有限而存在实施镇静治疗的顾虑，表明加强缓和镇静的教育培训是十分必要的。而缓和镇静的全流程评估管理和用药选择也需要进一步探索，充分考虑临床合理性和可行性，制订符合我国医疗环境的缓和镇静指南。缓和镇静是缓解患者痛苦的最终手段之一，大多数医生对终末期患者实施镇静治疗的目的也与其一致，但仍有超过30%的医生认为在临床实践中，镇静治疗Vol.46 No.165中国医学科学院学报并不总能缓解患者痛苦或使患者达到舒适的状态。一方纳入全方位全周期的医疗卫生服务，更充分肯定和尊面，对患者痛苦程度的评估需要综合考量，包括患者及重了患者生命末期的尊严。尽管有许多关于立法的讨家属的语言反馈、医护人员的主观评估、其他非语言评论，但我国目前尚未建立有关缓和医疗及缓和镇静相价包括生命体征和面部表情等多方面内容，必要时使用关的法律法规。在面对终末期患者进行临床决策时，姑息治疗结局量表等工具进行量化。同时，镇静治疗后医生往往需要承担医疗之外的社会心理压力，在缺乏患者可能处于无意识状态无法表达自己的感受，对其痛明确法律法规支持的情况下，可能会加剧医生的负面感苦的评估更加困难。有研究显示，即使临床评估处于无受，长期造成职业倦怠等不良影响。而对缓和医疗有较意识状态的患者，其脑电双频指数仍存在差异，有的双深了解的医生相比于其他医生，这种纠结、困惑和无频指数甚至可在8 0 以上，因此，安静睡眠是否能够表力等负面情绪更为缓和，因为他们面对终末期患者时明患者没有痛苦，仍需要进一步研究探讨 。另一方更加自信。因此，除了积极推动法律法规保障，临床面，既往临床研究发现目标明确的缓和镇静方案能够缓医生加强自身学习也非常重要，通过加深对缓和医疗解8 0%90%患者的顽固性症状 12 ，在镇静过程中经常知识的理解，更好地体会患者及家属的感受，进而实需要对镇静方案进行调整 3。一项单中心回顾性研究显现更有效的医患沟通。本研究中9 0.4%的医生表示愿示，尽管有6 5%的患者家属表示在接受缓和镇静后感到意接受缓和镇静相关培训，提示应积极开展和推广缓和安宁，但仍有部分家属感到担心或焦虑，仅有11%的患镇静相关培训以满足临床需求。者家属对缓和镇静治疗感到非常满意 4。这表明镇静治本研究存在一定的局限性。既往报道不同国家缓和疗并非绝对有效的方法，因此，在开始镇静治疗之前，医疗中心患者的缓和镇静率为16.1%54.2%16-18 。医护人员、患者及家属建立一致、合理的预期是必要的。尽管本研究发现参与调查的临床医生中超过一半对终缓和镇静方案的制订需要考虑患者具体存在的顽未期患者实施过镇静治疗，但这并不能代表院内终未期患者接受镇静治疗的实际比例，需要后续研究进一固性症状。接受缓和镇静的患者可能存在多种症状，步调查。由于本研究所调查的三甲医院无安宁疗护病如疼痛、呼吸困难、谱妄、心理生存痛苦、恶心呕房，研究对象选取了参与终末期患者管理的临床医生，吐、疲劳、瘙痒等，因此，在具体的缓和镇静方案由于各科室参与调研的医生比例不同，存在较大的异中，镇静深度、镇静类型、镇静药物等的选择需要根质性及选择偏倚，结果缺乏代表性。因此，本研究主据患者的症状个体化实施、反复评估、动态调整，这要采用描述性分析了解临床医生对终末期患者实施镇既需要流程规范的指导，也需要临床经验的积累。静治疗的经历和观点。本研究发现绝大多数临床医生对应用镇静治疗的综上，本研究结果表明，大多数医生曾经对终末主要顾虑是担心缺乏法律支持和患者或家属不理解，期患者实施过镇静治疗，主要是缓解患者躯体顽固性而约1/3的临床医生在面对终末期患者时会担心患者症状和心理生存痛苦，但因缺乏法律法规支持而对镇死亡而引起的纠纷。以缓和镇静理念为指导，严格把静治疗的实施存在顾虑。目前越来越多的临床医生开握缓和镇静的流程和指征，加强对终末期患者的规范始关注缓和医疗领域，然而，部分医生在镇静治疗实践管理，有助于消除临床医生的顾虑。美国国立综合癌中仍存在不规范的地方。为了更好地管理终末期患者，症网络 8 ，欧洲肿瘤内科学会 15、欧洲缓和医疗协需要进一步推动我国缓和医疗与缓和镇静教育的规范化会 6 和荷兰缓和镇静国家指南 9 等均制订了缓和镇静培训，并建立相关的法律法规以提供更有效的指导。的临床应用策略、指南和框架，对临床镇静治疗管理利益冲突所有作者声明无利益冲突提供了有力的支持。一些国家和地区还相继出台了安作者贡献声明余佳文：初稿撰写及数据分析；宁疗护相关的法规，例如我国台湾地区安宁缓和医刘红菊：选题及研究设计、论文修订；彭劲民、戴晓疗条例、澳大利亚医疗同意和缓和医疗法案、韩艳、郑莹、史迪：调查问卷设计及收集；宁晓红：调国关于临终关怀、缓和医疗及临终期患者的延命医疗查问卷设计、论文修订；黄宇光：数据质控及论文修订决定的法案等，推动了安宁缓和医疗的发展。2 0 17年原国家卫生和计划生育委员会办公厅印发的安宁疗护实践指南（试行），提出可以尊重患者的意愿做出决策，从而舒适、安详、有尊严地离世。2 0 19年中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法中将安宁疗护66February,2024参考文献1 Twycross R,Wilcock A.Introducing palliative care M.5th临床医生对终末期患者镇静治疗的经历和观点调查ed.London:Pharmaceutical Press,2016.2 Heijljes MT,Morita T,Mori M,et al.Physicians opinionand practice with the continuous use of sedatives in the lastdays of life J.J Pain Symptom Manage,2022,63(1):78-87.D01:10.1016/j.jpainsymman.2021.07.012.3宁晓红，董祈，曲璇，等高年资内科医师对安宁缓和医疗的认知及需求 J.中国临床保健杂志，2 0 2 0，2 3（3)：321-324.D0I:10.3969/J.issn.1672-6790.2020.03.009.4杜铁宽，宁晓红，朱华栋，等三级医院急诊医师对缓和医疗的认知和能力 J.中国医学科学院学报，2 0 2 1，43(4):563-570.D0I:10.3881/j.issn.1000-503X.13594.5Maltoni M,Scarpi E,Rosati M,et al.Palliative sedation inend-of-life care and 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