应重视心脑血管疾病的外科干预.pdf

doi:10.3969/-6731.2024.01.001SSCorres专论ChinJ ContempNeurolNeurosurJanuary2024,Vol.24,No.1中国现代神经疾病杂志2 0 2 4 年1月第2 4 卷第1期应重视心脑血管疾病的外科干预小光施铭岗【摘要】心脑血管疾病是全球居民死亡的主要原因之一，动脉粥样硬化是其主要病理学改变，常同时累及心血管和脑血管,需神经外科和心血管外科同时手术干预。缺血性心脑血管疾病患者是采取颈动脉内膜切除术联合冠状动脉旁路移植术同期手术还是分期手术（颈动脉内膜切除术后冠状动脉旁路移植术和冠状动脉旁路移植术后颈动脉内膜切除术）尚未形成一致性意见。随着对心脑血管疾病研究的深入、手术技术的改进和血管内介人技术的发展，为外科手术同时干预提供了理论基础和技术支持。【关键词】脑血管障碍；心血管疾病；神经外科手术；心血管外科手术；综述More attention on synchronous intervention on cardiovascular and cerebrovasculardiseases by neurosurgeon and cardiologistTONG Xiao-guang,SHI Ming-gangHybrid Cerebrovascular Surgery Ward,Department of Neurosurgery;Laboratory of Microneurosurgery,Tianjin Neurosurgical Institute;Clinical College of Neurology,Neurosurgery and Neurorehabilitation,Tianjin Medical University;Tianjin Key Laboratory of Cerebrovascular and Neural Degenerative Diseases;Tianjin Key Laboratory of Cerebral Revascularization and Head and Neck Neuro-Oncology forTechnology Transformation,Tianjin Huanhu Hospital(Tianjin Central Hospital for Neurosurgery andNeurology),Tianjin 300350,China.Email:AbstractI Cardiovascular and cerebrovascular diseases are one of the most common cause of deathin the world,atherosclerosis is the main pathologic change,and often involving cardiovascular andcerebrovascular concurrently.No consensus has been reached on whether carotid endarterectomy(CEA)combined with coronary artery bypass grafting(CABG)should be performed at concurrent operation orstaged operation(CEA after CABG or CABG after CEA)in patients with ischemic cardiovascular andcerebrovascular diseases.However,with the deepening of research on cardiovascular and cerebrovasculardiseases,the improvement of surgical techniques and development of intravascular intervention techniques,it provides theoretical basis and technical support for simultaneous surgical intervention.【K e y w o r d s Ce r e b r o v a s c u l a r d i s o r d e r s;Cardiovascular diseases;Neurosurgical procedures;Cardiovascular surgical procedures;ReviewConflicts of interest:none declared心脑血管疾病是全球居民死亡的主要原因之一，其中冠心病病死率居首位，约占总死亡率的16.0%；脑卒中位列其后，约占总死亡率的11.6%，其中缺血性卒中占全部脑卒中的8 5%，占总死亡率的5.83%-1。我国居民的全因死亡原因中心脑血管疾作者单位：3 0 0 3 5 0 天津市环湖医院（天津市脑系科中心医院）神经外科复合脑血管外科病区天津市神经外科研究所显微神经外科实验室天津医科大学神经内外科及神经康复临床学院天津市脑血管与神经变性重点实验室天津市脑血流重建与头颈神经肿瘤新技术转化重点实验室通讯作者：佟小光，EmailTong_病居首位 3 。动脉粥样硬化是一种全身性病变，同时累及心血管和脑血管，心脑血管狭窄或闭塞性疾病可选择内科保守治疗、血管内介入治疗和外科手术治疗，其中手术方法主要包括颈动脉内膜切除术(CEA）、脑血管搭桥术和冠状动脉旁路移植术(CABG)。约2 8%行颈动脉内膜切除术的患者因并发严重冠状动脉疾病需行冠状动脉旁路移植术；冠状动脉旁路移植术后神经系统并发症发生率为2.2%8.5%4，病残率和病死率均较高，病死率甚至高达2 4.8%5 。约12%行冠状动脉血运重建的患者并发颈内动脉重度狭窄或闭塞，而颈内动脉狭窄或闭塞是冠状动脉旁路移植术围手术期脑卒中的Chin J Contemp Neurol Neurosurg,5,January2024,Vol.24,No.1中国现代神经疾病杂志2 0 2 4 年1月第2 4 卷第1期独立预测因素 5 。尽管大量研究证实冠状动脉旁路移植术前预防性采取颈动脉内膜切除术可以减少脑卒中风险 4 ，但对于无症状颈内动脉狭窄尚存争议，甚至有学者认为这一预防方案并不能减少脑卒中风险 6 ,究其原因可能是由于所纳入患者的异质性、疾病的复杂性、颈内动脉狭窄程度的不一致性及冠状动脉旁路移植术影响因素的多样性。目前，心脑血管疾病同时手术干预方案主要有同期手术（同期颈动脉内膜切除术联合冠状动脉旁路移植术）以及分期手术（颈动脉内膜切除术后冠状动脉旁路移植术和冠状动脉旁路移植术后颈动脉内膜切除术），尚未达成一致性意见。随着血管内介入技术特别是心脑血管支架成形术的发展，为心脑血管疾病的治疗提供了新的选择；以及非体外循环下冠状动脉旁路移植术（OPCABG)的出现降低了围手术期缺血性卒中风险 6 。手术技术的改进及新技术的出现为心脑血管疾病的同时外科干预提供了更多选择，有助于提高治疗效果并降低并发症发生率。本文对国内外心脑血管疾病同时外科干预方案进行概述，以抛砖引玉，Bernhard等 7 于19 7 2 年首次采取颈动脉内膜切除术后冠状动脉旁路移植术同时治疗心脑血管疾病，并指出其具有诸多优势：降低症状性心脑血管疾病患者脑卒中风险，减少手术费用和医疗总费用，缩短住院时间，且具有可接受的病残率和病死率，使远期脑卒中风险减少。神经外科和心血管外科同时手术干预常用于严重的心脑血管疾病特别是重度狭窄（狭窄率 9 0%）患者同时出现脑低灌注和脑缺血改变，但这一观点并未获得一致认同 6 。2023年，Uyanik等【8 发现，颈动脉内膜切除术联合冠状动脉旁路移植术同期手术的病死率仅为1.5 4%（5/3 2 4），发生脑卒中和死亡的概率为2.2 0%（7/318），但是由于同期手术对手术医师和麻醉师均是挑战，同时增加心血管系统及其他脏器负荷致血流动力学波动，导致围手术期并发症增多，最终使病残和病死风险增加，因此后续有学者主张分期手术，目前主要推荐先行颈动脉内膜切除术再行冠状动脉旁路移植术，而先行冠状动脉旁路移植术再行颈动脉内膜切除术因围手术期并发症较高而弃用。随着血管内介入技术的发展，颈动脉支架成形术(CAS)显示出与颈动脉内膜切除术相似疗效 。因此有学者提出颈动脉支架成形术替代颈动脉内膜切除术用于心脑血管疾病的治疗，亦分为分期手术和同期手术，主要方案为颈动脉支架成形术后数天或数周再行冠状动脉旁路移植术；局部麻醉下行颈动脉支架成形术，同日再全身麻醉下行冠状动脉旁路移植术；同一手术室全身麻醉下先行颈动脉支架成形术，再行冠状动脉旁路移植术 6 。由于同期手术需冠状动脉旁路移植术后立即予以抗血小板药，有可能导致术区出血风险增加，此外，同期手术对手术室的要求较高，须使用复合手术室以同时满足颈动脉支架成形术和冠状动脉旁路移植术的手术条件，故目前多采取分期手术即颈动脉支架成形术后数周再行冠状动脉旁路移植术，该术式可在冠状动脉旁路移植术前相对安全地停用抗血小板药。目前尚无对比分析颈动脉支架成形术与颈动脉内膜切除术联合冠状动脉旁路移植术疗效的随机对照临床试验，但陆续有观察性研究证实颈动脉支架成形术联合冠状动脉旁路移植术治疗心脑血管疾病安全、有效。一项为期5 年的随访研究显示，冠状动脉严重病变合并颈内动脉重度狭窄患者采取颈动脉支架成形术联合冠状动脉旁路移植术分期手术后3 0 天发生脑卒中和死亡的概率约为4.78%（17/3 5 6），心肌梗死发生率为1.9 7%（7/3 5 6），发生脑卒中、心肌梗死和死亡的总概率为6.7 4%（2 4/3 5 6）；随访5 年时脑卒中和心肌梗死复发率分别为3.9 3%（14/3 5 6)和1.9 7%（7/3 5 6）5 。亦有病例对照研究显示，颈动脉支架成形术联合冠状动脉旁路移植术的疗效优于颈动脉内膜切除术联合冠状动脉旁路移植术，前者术后3 0 天脑卒中和（或）心肌梗死发生率低于后者 5.3 6%（3/5 6）对18.7 5%（2 1/112）,P=0.0 2 0 ，且高风险的不稳定型或严重心绞痛患者以及症状性颈动脉病变患者多采取颈动脉支架成形术联合冠状动脉旁路移植术 9 。早期的冠状动脉旁路移植术于全身麻醉体外循环下进行，增加手术复杂性和并发症风险。冠状动脉旁路移植术后发生脑卒中的重要原因除脑血管狭窄或闭塞外，还包括术中进行主动脉弓部操作时粥样硬化斑块或血栓脱落或者体外循环下微栓子激活，脱落的斑块、血栓或微栓子随血液循环堵塞脑血管，导致脑栓塞；术中低血压、左心室功能障碍、房颤、脑血流动力学改变等也是重要原因。非体外循环下冠状动脉旁路移植术可减少或避免分离、插管和阻断主动脉弓过程中发生斑块或血栓脱落的风险，更有利于同时外科干预。Fareed等 10 对比颈动脉内膜切除术联合非体外循环下冠状动脉ChinJContempNeurol NeurosurJanuary2024,Vol.24,No.1中国现代神经疾病杂志2 0 2 4 年1月第2 4 卷第1期旁路移植术与体外循环下冠状动脉旁路移植术后30天的并发症发生率和病死率发现，联合非体外循环下冠状动脉旁路移植术患者发生脑卒中、心肌梗死和死亡的总概率低于联合体外循环下冠状动脉旁路移植术患者 3.5 6%（11/3 0 9）对11.5 3%（3 9 5/3426）P=0.0 0 0 ，间接表明非体外循环下冠状动脉旁路移植术可能减少术中对主动脉弓部操作导致的脑栓塞风险，同时也避免体外循环下低血压导致的脑低灌注风险。一项多中心临床研究10 年间（19 9 8-2 0 0 7 年）共纳入6 15 3 例颈动脉内膜切除术联合冠状动脉旁路移植术分期手术患者其中2 0 0 4 例（3 2.5 7%）采取非体外循环下冠状动脉旁路移植术和16 6 3 9 例颈动脉内膜切除术联合冠状动脉旁路移植术同期手术患者其中5 2 8 0 例（3 1.7 3%）采取非体外循环下冠状动脉旁路移植术，发现两组患者围手术期发生脑卒中和死亡的概率相近，而同期手术患者围手术期总体并发症发生率、住院时间、住院费用，及手术切口、心脏、呼吸系统和肾脏并发症风险均低于分期手术患者；进一步对体外循环与非体外循环的亚组分析发现，非体外循环下同期手术患者脑卒中风险降低，提示采取同期手术时宜选择非体外循环下冠状动脉旁路移植术 1。另一项多中心临床研究5 年间（2 0 0 3-2 0 0 7 年）纳入7 4 5 7 6 9 例行冠状动脉旁路移植术患者其中10 8 2 12 例(14.51%）合并脑血管狭窄，除外急诊手术病例，最终纳入4 5 6 5 6 例对比分析手术疗效，5 7 3 2 例行颈动脉内膜切除术联合冠状动脉旁路移植术同期手术，24167例行分期手术，15 7 5 7 例虽颈内动脉重度狭窄（狭窄率 7 5%）但仅行冠状动脉旁路移植术，结果显示，未合并脑血管狭窄的患者3 0 天内病死率为1.60%、脑卒中发生率为1%，合并脑血管狭窄仅行冠状动脉旁路移植术的患者病死率和脑卒中发生率分别为3.3 1%和2.7 2%；疗效分析显示，同期手术患者病死率、脑卒中发生率和住院时间均高于分期手术和仅行冠状动脉旁路移植术患者 12 。该项研究行颈动脉内膜切除术联合冠状动脉旁路移植术同期手术的患者中仅少部分（2 0.5 8%）采取非体外循环下冠状动脉旁路移植术，加之未详细区分脑血管狭窄程度、未评估对侧血液循环和后循环状况、随访时间较短等，导致上述两项研究得出截然相反的结论，表明颈动脉内膜切除术联合冠状动脉旁路移植术同期手术对患者的选择至关重要。一项Meta分析纳入5 6 项临床研究对比分析颈动脉内膜切除术联合冠状动脉旁路移植术同期手术和分期手术（颈动脉内膜切除术后冠状动脉旁路移植术和冠状动脉旁路移植术后颈动脉内膜切除术）的疗效，结果显示，行冠状动脉旁路移植术后颈动脉内膜切除术分期手术的患者脑卒中发生率最高，为10%，而心肌梗死发生率和病死率最低，分别为3%和4%；同期手术患者脑卒中发生率约6%，心肌梗死发生率为5%，病死率为6%；行颈动脉内膜切除术后冠状动脉旁路移植术分期手术的患者脑卒中发生率降至5%，但心肌梗死发生率和病死率最高，分别为11%和9%，提示同期手术可能具有潜在益处 13 。另一项Meta分析纳入16 项临床研究计8 4 4 例采取颈动脉内膜切除术联合冠状动脉旁路移植术同期手术和9 2 0 例分期手术患者，同期手术患者脑卒中发生率为6.0 4%（5 1/8 4 4）、病死率为4.7 4%（4 0844）、发生脑卒中和死亡的总概率为9.4 8%（8 0/844），分期手术患者分别为3.15%（2 9/9 2 0）、2.9 3%（2 7/9 2 0）和5.6 5%（5 2/9 2 0），但二者差异无统计学意义 14 。亦有一项Meta分析纳入9 7 项心脑血管疾病分期或同期手术的临床研究，分别行颈动脉内膜切除术联合冠状动脉旁路移植术同期手术和分期手术（颈动脉内膜切除术后冠状动脉旁路移植术和冠状动脉旁路移植术后颈动脉内膜切除术），同期手术患者围手术期病死率最高，为4.6 3%（3 5 9/7 7 5 3）；先冠状动脉旁路移植术再颈动脉内膜切除术患者脑卒中发生率为6.2 9%（19/3 0 2），其中同侧脑卒中发生率最高，为5.7 5%（5/8 7），而心肌梗死发生率最低，为0.9 0%（2/2 2 1)；先颈动脉内膜切除术再冠状动脉旁路移植术患者总体脑卒中发生率最低，为2.73%（2 5/9 17），病死率居中，为3.9 3%（3 6/9 17），而心肌梗死发生率最高，为6.4 9%（5 3/8 17），并认为该术式降低脑卒中和死亡风险的优势因心肌梗死发生率的增加而抵消；而同期手术与分期手术总体手术风险并无明显差异 11.4 9%（5 13/4 4 6 3）对10.16%（7 2/7 0 9)】【15 。而该项Meta分析的时间跨度达3 0 年（19 7 2-2 0 0 2 年），未分析手术技术的改进和血管内介入技术的发展对心脑血管疾病的积极治疗作用，所纳入患者心功能较差【纽约心脏协会（NYHA）心功能分级3 4 级占7 1.9%导致病死率偏高，此外有分期手术患者时间间隔达6 个月或首次手术后出现严重并发症而放弃再次手术，均影响研究结论 1。上述研究对象多为2 0 0 0 年以前的手术病例，随着血管内介入技术的进步以及非体外循环下冠状（本文编辑：彭一帆）（收稿日期：2 0 2 3-11-10)无利益冲突Chin J Contemp Neurol NeurosurgJanuary2024,Vol.24,No.1中国现代神经疾病杂志2 0 2 4 年1月第2 4 卷第1期动脉旁路移植术的开展，缺血性心脑血管疾病的治疗有了更多选择，如颈动脉支架成形术联合经皮冠状动脉介入术（PCI)同期或分期手术、颈动脉支架成形术联合冠状动脉旁路移植术同期或分期手术、颈动脉内膜切除术联合冠状动脉旁路移植术同期或分期手术 16-8 。目前认为，对于心脑血管疾病高风险患者应采取颈动脉支架成形术联合经皮冠状动脉介入术或颈动脉支架成形术联合冠状动脉旁路移植术，对于风险相对较低患者应采取颈动脉内膜切除术联合冠状动脉旁路移植术，然而上述术式能否降低手术风险并提高其远期疗效有待大样本多中心随机对照临床试验的验证。综上所述，随着社会老龄化、环境污染和饮食结构改变，心脑血管疾病业已成为人类首要死亡原因，如何同时有效治疗心脑血管狭窄或闭塞性疾病引起临床关注，虽然目前关于同期手术还是分期手术的意见尚不统一，但随着对心脑血管疾病研究的深入、手术技术的改进和血管内介入技术的发展，为外科手术同时干预提供了理论基础和技术支持。参考文献1 Virani SS,Alonso A,Aparicio HJ,Benjamin EJ,BittencourtMS,Callaway CW,Carson AP,Chamberlain AM,Cheng S,Delling FN,Elkind MSV,Evenson 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