打印病历文档管理详细规定.doc

琼中县黎族苗族自治县中医院打印病历文档管理制度 计算机打印病历是统计住院患者病情和疾病转归电子信息载体，依据卫生部病历书写基础规范及国家中医药管理局中医病历书写基础规范要求，以二级中医医院评审细则病案管理要求为依据，计算机打印病历需打印到病历纸上，以纸质病案形式由临床医师署名后归档保留。针对我院实际情况，现对临床各科室计算机打印电子病历要求规范以下：一、基础要求： （一）计算机打印病历内容要求正确完整，简明扼要，应能如实反应患者病情、检验和诊疗情况，并正确使用医学术语、数字符号等。 （二）全部入院统计、首次病程统计、日常病程统计、查房统计、病例讨论统计、术前讨论统计、手术统计、出院统计、手术知情同意书、医嘱等纸质打印后由统计医生用蓝黑墨水笔（钢笔或碳素笔）签署全名方能生效。无手写署名视为无效或缺项。（三） 电脑打印病历必需严格根据病程统计时限要求立即完成，按时录入内容满一页立即打印署名，不许可集中打印，最终一页应确保随时打印，以避免医疗纠纷隐患，并立即归入患者病历夹内。 （四） 入院统计在患者入院后二十四小时内完成纸质打印署名，入院首次病程统计在入院8小时内完成纸质打印署名。急、危、重症、重大手术、有医疗争议、输血病历应立即统计后打印署名，并立即归入患者病历夹中。 （五） 手术统计由术者或第一助手二十四小时输写完成并打印署名 ，由第一助手书写，打印后必需由术者署名确定；手术过程中，需要申请她科医师会诊并参与手术，手术统计由手术医师书写完成并打印签字确定。 （六） 术后首次病程统计，由术者或第一助手立即书写打印署名确定，内容齐全。尤其强调转入其它科室或转入其它医院病人要立即书写“术后首次病程统计”。 （七）日常病程统计，均应在满页后立即纸质打印署名。（八） 上级医师查房统计、病历讨论统计、死亡病历讨论统计，主管医生均应负责于满页后立即完成纸质打印署名。 （九）、上级医师查房后必需在二十四小时内，完成查房统计审阅修改。满页纸质打印署名。（十）已完成病历不得随意涂改、刀刮或剪贴。入院统计中上级医师（主治或副高以上医师）对病历中不妥之处修改更正，并在经治医师署名左侧签署全名。一页病历中修改超出3处时，经治医师要重新打印。（十二）计算机病历录入、打印完成后，应按医师工作站操作规程保留在医院信息管理系统网络上，不得保留在计算机当地软、硬盘或其它存放介质中。（十三）通常网上保留病历不作为最终统计和判定病情依据，应按已打印出书面签字病历为准。二、打印病历管理要求（一）急、危、重症、重大手术、有医疗争议、输血病历入院统计、首次病程统计、日常病程统计、查房统计、病例讨论统计、重大手术讨论、术前讨论、手术统计、出院统计、手术知情同意书、病情通知书等病历资料未按病历书写相关要求时限立即打印签字，发觉一次处罚当事医师50元。（二）通常病历入院统计、首次病程统计、日常病程统计、查房统计、病例讨论统计、术前讨论、手术统计、出院统计、手术知情同意书、病情通知书等病历资料未按病历书写相关要求时限打印签字，发觉一次处罚当事医师30元。三、电脑打印病历“复制”现象管理要求（一）标准：1、电脑打印病历，是利用电脑录入病历过程，部分格式化固定反复出现字、词、短语可“复制”利用；2、部分查体内容，正常情况下描述，有部分共同性内容能够“复制”完成；3、入院统计、首次病程统计、术前小结、病例讨论统计、出院统计等全部有姓名、性别、年纪等通常项目反复出现，能够在同一病历内整段复制。医师应事实求实按病历书写规范，仔细审阅修改模板，如实规范统计，完成医疗文书书写。杜绝错误、不尊重事实“复制”现象；杜绝不能如实反应患者病情和接收医疗检验、诊疗、诊疗、转归连续过程简单录入。（二）错误“复制”病历管理1、 错误“复制”认定标准： （1） 认定标准：“错误整篇“复制”认定标准： 1）同病种两份或多份病历资料，除患者通常情况外，病历同时存在有三个段落均出现一处或多处内容相同,关键统计出现错误或显著缺点(如现病史和主诉时间不吻合、症状不一致，体格检验、专科检验和患者病情不相符等），可判定为“错误整篇“复制”。2）对比同医生同病种多份病历,除外通常情况：姓名、性别、年纪、民族、籍贯、婚育史、入院日期、统计日期外，其它内容相同，可判定为“错误整篇“复制”。3）两份或多份病历发觉“现病史”中起病原因、病情发生、演变、院前诊疗处理完全相同，同时还存在：既往史、个人史、婚育史、首次查房统计、日常查房统计、术前讨论、术前小结、阶段小结、疑难病例讨论、死亡病例讨论、转科统计、出院统计这12个段统计中，出现一段或一段以上相关病情改变及查房分析处理过程描述完全相同，可判定为“错误整篇复制”。 错误整段复制：1）同病种多份病历对比： 对比病历之间，在同一疾病主诉完全一样，病人发病过程完全一致，院外处理一样，病人起病原因一样，甚至标点符号均一致，可认定为错误整段复制。 2）单份病历审阅：A、现病史关键统计和主诉显著相矛盾，可认定为错误整段复制；B、现病史关键统计和诊疗显著相矛盾，可认定为错误整段复制；3）同病种多份病历对比：既往史、家族史、个人史、婚育史、女性月经史，整个自然段基础相同，甚至一字不差，为错误整段复制4）单份病历审阅：A、发觉手术外伤史、输血史、过敏史书写错误；为错误段复制（有外伤、输血、过敏史，统计为无）。B、男性病人有月经史，未婚未育女性拷贝成已婚女性并有生育史;儿童拷贝了成人既往史；如不到4岁小孩吸烟有30年历史、有结婚史、生育史、爱人身体健康、患高血压病多年;家族史中父母已经逝世，拷贝成父母双亲健全，为错误整段复制。C、缺和诊疗有显著关系阳性体征描述，为错误整段复制。5）同病种多份病历对比：A、发觉把同病种病历病程统计相互粘贴，内容一致。为错误整段复制。B、上级医生查房统计相互拷贝，内容一致。为错误整段复制。6）单份病历审阅：A、前后出现相同病程统计内容一模一样, 毫无改变。为错误整段复制。B、发觉上级医师查房统计，统计标题和查房医师职称矛盾，标题为主任查房统计，内容又是统计另一个上级医生查房统计，可认为是为错误整段复制。C、发觉和诊疗、诊疗有直接关联阳性体征或试验室检验，没有对应病程统计分析及处理意见，可认为错误整段复制复。 D、医嘱中有呼吸和（或）循环抢救药（肾上腺素，多巴胺、硝普钠、消酸甘油、等）应用，病程统计中未有相关分析统计，可认为错误整段制复。7）同病种多份病历对比：相同疾病“死亡、疑难、术前病例讨论”，每个人讲话内容基础相同，主持人讲话相同。可认为错误段复制。8）单份病历审阅：、“死亡、疑难、术前病例讨论”参与人员和讲话统计不相符：没有参与讨论医生也有讲话统计。可认为错误段复制。、姓名、性别、年纪、讨论日期全部错误可为错误段复制。C、 数次抢救统计，病情改变统计相同、参与人员相同，经查实统计错误为错误段复制。D、 病例讨论统计中，参与者或主持人讲话分析和病历统计中原来疾病诊疗、辅助检验阳性结果、试验室结果、病程统计中病理生理改变统计和分析有显著矛盾,可认为错误段复制。出院统计：诊疗经过和病历统计不相符合，显著矛盾，或辅助检验阳性结果显著不符，可认为错误段复制；通常情况：如姓名、性别、年纪、入院、出院科室、入院、出院日期、住院天数等错误可认为错误段复制。错误拷贝认定及处罚要求程度项目类别具体要求处罚金额轻度错误复制错误段复制一处5元错误段复制二处10元中度错误复制错误段复制三处以上错误整段拷贝，无造成病人或医院重大损失，没有被司法部门认定为无效病历。如造成损失，按缺病历处理。20元重度错误复制整篇错误复制错误整篇拷贝为丙级病历，按病历相关要求另处罚50元。30元琼中黎族苗族自治县中医院 医务科 1月23日