病历书写时限的规定.doc

住院病历书写记录相关时限一、入院记录患者入院后24小时内完成。二、首次病程记录患者入院后8小时内完成。三、上级医师查房记录1：患者入院48小时内有主治医师首次查房记录如果暂时无主治医师时副高以上职称医师代替主治医师首次查房2：患者入院72小时内应有科主任或副高以上职称医师首次查房记录。3：主治医师每周不少于2次上级医师查房记录，主任副主任医师每周不少于1次。对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重患者，必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。四、日常病程记录1：对于手术患者，术前1天须有手术医师查房记录，术后当日有参加手术医师术后即时完成的病程记录，术后连续3天应有术者或上级医师查房的病程记录，所有患者出院前一天应有上级医师查房的病程记录，自动出院患者应有出院当天的病程记录。2：病危患者应当根据病情变化需要至少每天记录1次，病情变化随时记录；病重患者，且病情稳定者，至少2天记录1次；普通患者，一般是三级护理且病情稳定者，至少3天记录1次；新入院患者应有连续3天的病程记录（首次病程记录算在内）。五、交接班记录1：交班记录应当在交班前由交班医师书写完成。2：接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。六、转科记录1：转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成紧急情况除外。2：转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。七、阶段小结连续住院时间超过一个月时要有阶段小结八、抢救记录抢救结束后6小时内据实补记九、会诊记录常规会诊24小时内完成，急会诊10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。十、手术记录术后24小时内完成，危重患者即刻完成。十一、手术清点记录手术结束后即时完成。十二、出院记录出院后24小时内完成。十三、死亡记录患者死亡后24小时内完成。十四、死亡病历讨论记录患者死亡一周内或尸检报告出来后进行十五、麻醉记录麻醉实施中书写十六、麻醉术前访视记录麻醉实施前术前十七、麻醉术后访视记录麻醉实施后术后十八、术前小结手术前完成十九、术前讨论记录手术前完成二十、疑难病例讨论记录疑难病例讨论结束后当天完成二十一、出院病历出院病历7个工作日内归档到病案室。