骨伤科高龄髋部骨折治疗思考ppt课件.pptx

骨骨伤伤科高科高龄髋龄髋部骨折治部骨折治疗疗思考思考陈镜锋陈镜锋2024/5/27周一.1概况概况我国已经进入老龄化社会，老年人股骨颈骨折和粗隆间骨折发生率明显增加。世界卫生组织发布2013世界卫生统计报告2011年，中国人均寿命达到了76岁。中国女性平均寿命是77岁，男性是74岁。截止2013年底，我国60周岁及以上人口20243万人，占总人口的14.9%，65周岁及以上人口13161万人，占总人口的9.7%。2024/5/27周一.2老年人髋部骨折发病率约在1/1000左右老年髋部骨折近90%的是跌倒所致此类骨折有相当高的致残率，是老年医学的重要课题之一常见股骨颈骨折和股骨粗隆间骨折2024/5/27周一.3难难点点高高龄，全身状况差，免疫功能低，并存症多。，全身状况差，免疫功能低，并存症多。骨骨质量差，骨量差，骨质疏松性粉碎骨折多疏松性粉碎骨折多见。机体代机体代偿功能差，体能及肢体功能康复功能差，体能及肢体功能康复缓慢。慢。骨折愈合骨折愈合时间长，负重重时间晚。晚。(复位内固定困复位内固定困难，植入物易松脱而失，植入物易松脱而失败。)再骨折再骨折发生率高。生率高。2024/5/27周一.4治治疗疗选择选择Operative?operativeconservative2024/5/27周一.5目前治目前治疗趋势疗趋势早期手早期手术和早期活和早期活动是影响病人恢复到骨折前是影响病人恢复到骨折前功能水平的重要因素。功能水平的重要因素。围术期期评估与估与处理极理极为重要，手重要，手术时机和方式机和方式的的选择应该是个性化的。是个性化的。老年老年髋部首次骨折部首次骨折预防再次骨折的最佳防再次骨折的最佳时机机治治疗骨骨质疏松的最好楔机疏松的最好楔机2024/5/27周一.6提高治疗质量防范医疗风险2024/5/27周一.7诊诊断明确断明确（包括并存疾病、并（包括并存疾病、并发发症症诊诊断）断）详细询问病史病史严格体格格体格检查充分充分辅助助检查必要科室会必要科室会诊2024/5/27周一.8手手术术耐受性的耐受性的评评估估1.1.心血管系心血管系统评估估2.2.呼吸系呼吸系统评估估3.3.肾脏功能功能评估估4.4.肝肝脏功能功能评估估5.5.糖皮糖皮质激素替代治激素替代治疗的的评估估6.6.营养状况的养状况的评估估7.7.精神状精神状态和和伤前功能的前功能的评估估8.8.实验室室评估估2024/5/27周一.9主要影响心血管系主要影响心血管系统因素因素l 不不稳定冠状定冠状动脉脉综合症合症l 近期有急性心肌梗死（近期有急性心肌梗死（6个月内）个月内）l 不不稳定或定或严重的心重的心绞痛痛l 代代偿失失调充血性心力衰竭充血性心力衰竭l 严重的心重的心脏瓣膜疾病瓣膜疾病l 显著的心律不著的心律不齐l 高高阶段房室段房室传导阻滞阻滞1、心血管系、心血管系统评估估2024/5/27周一.10次要影响心血管系次要影响心血管系统因素因素l 轻度心度心绞痛（痛（或或级）l 充血性心力衰竭史或代充血性心力衰竭史或代偿期期l 糖尿病（尤其是胰糖尿病（尤其是胰岛素依素依赖性）性）l 肾功能不全功能不全l 异常心异常心电图（左心室肥大，左束支（左心室肥大，左束支传导阻滞阻滞)l 中中风史史l 高血高血压病病1、心血管系、心血管系统评估估心血管系心血管系心血管系心血管系统评统评估估估估手手手手术术耐受性耐受性耐受性耐受性评评估估估估2024/5/27周一.11心心脏病手病手术风险Goldman指数（指数（CRIS)评分分 风险因素因素得分得分收收缩期第二心音奔期第二心音奔马律或高静脉律或高静脉压1111近近6 6个月内的心肌梗死个月内的心肌梗死1010心心电图任何任何导联上上55次次/分分钟室性期前收室性期前收缩7 7非非窦性性节律或最后一次心律或最后一次心电图上出上出现房性期前收房性期前收缩7 7年年龄7070岁5 5急急诊手手术4 4胸腔、腹腔或主胸腔、腹腔或主动脉手脉手术3 3显著的主著的主动脉狭窄脉狭窄3 3健康情况差健康情况差3 3级：0-5分，危分，危险系数小于系数小于1%级：6-12分，危分，危险系数系数为7%级：13-25分，危分，危险系数系数为13%级：26分，危分，危险系数系数为78%CRIS的分的分级与危与危险因素因素K+3mmol/L血尿素氮血尿素氮17.85mmol/L(50mg/L)肌肌酐265.2umol/L(3mg/L)PaO2 60mmHgPaCO2 50mmHg（以上各指（以上各指标均均为3分）分）1、心血管系、心血管系统评估估2024/5/27周一.12心血管系心血管系心血管系心血管系统统基本要求基本要求基本要求基本要求l 心功能心功能临床表床表现正常正常l 心心电图正常正常l 心心电图或或动态心心电图或超声心或超声心动图有异常，有异常，应给予予积极极处理和理和预防。防。例如：下例情况需要安装心例如：下例情况需要安装心脏临时起搏器起搏器左束支完全左束支完全传导阻滞阻滞左前支左前支传导阻滞阻滞右束支完全右束支完全传导阻滞阻滞+左后支左后支传导阻滞阻滞l BP160/90-100mmHg，空腹血糖，空腹血糖8-10mmol/Ll 心心脏瓣膜置瓣膜置换者，者，术前前2-3天停用抗凝天停用抗凝药（华法林）法林）1、心血管系、心血管系统评估估心血管系心血管系心血管系心血管系统评统评估估估估手手手手术术耐受性耐受性耐受性耐受性评评估估估估2024/5/27周一.13呼吸系呼吸系统评估估l l 肺心病（肺心病（肺心病（肺心病（发发作期）作期）作期）作期）l l 支气管哮喘（支气管哮喘（支气管哮喘（支气管哮喘（发发作期）作期）作期）作期）l l 肺炎、肺水肺炎、肺水肺炎、肺水肺炎、肺水肿肿、夜、夜、夜、夜间阵发间阵发性呼吸困性呼吸困性呼吸困性呼吸困难难、双、双、双、双侧侧 湿湿湿湿罗罗音、肺音、肺音、肺音、肺纹纹理改理改理改理改变变的胸片的胸片的胸片的胸片l l 血气胸血气胸血气胸血气胸基本要求基本要求l 临床上无明床上无明显呼吸系呼吸系统症状症状l 查体无明体无明显痰液，呼吸道通痰液，呼吸道通畅，双肺无湿，双肺无湿罗音音l 胸片无肺胸片无肺纹理改理改变，无血气胸改，无血气胸改变l PaO260-70mmHg,SaO2 90%l 若有若有问题，应做肺功能做肺功能检查：FVC、FEV1、有无、有无CO2储留留2、呼吸系、呼吸系统评估估手手手手术术耐受性耐受性耐受性耐受性评评估估估估2024/5/27周一.14肾脏功能功能评估估手手手手术术耐受性耐受性耐受性耐受性评评估估估估测定法定法肾功能功能损害害轻度度中度中度重度重度2424小小时肌肌酐廓清率廓清率（ml/minml/min）51-8051-8021-5021-50207575岁，且骨，且骨质条件条件较好，未合并骨关好，未合并骨关节炎者炎者人工股骨人工股骨头置置换术l 保守治保守治疗无法耐受手无法耐受手术者者无需特殊骨科治无需特殊骨科治疗，支持治支持治疗治治疗和并和并发症防治症防治2024/5/27周一.31老年股骨老年股骨转子子间骨折的治骨折的治疗策略策略l Evans、型：型：闭合复位合复位+DHS(或或PFNA)l Evans、型：型：闭合复位合复位+PFNA（PFN)l 麻醉麻醉风险较高，耐受性高，耐受性较差者：差者：闭合复位合复位+外固定支架固定外固定支架固定l 保守治保守治疗：无法耐受手：无法耐受手术者者患肢外展、旋患肢外展、旋转中立位中立位无需特殊骨科治无需特殊骨科治疗支持治支持治疗和并和并发症防治症防治2024/5/27周一.32术后并后并发症和原症和原发病的防治病的防治早期活早期活早期活早期活动动和功能和功能和功能和功能训练训练l 肺不肺不张和肺部感染和肺部感染l 深静脉血栓形成深静脉血栓形成l“三梗三梗”（肺梗、心梗、（肺梗、心梗、脑梗）的防治梗）的防治l 糖尿病、糖尿病、高血高血压2024/5/27周一.33禁忌证（1）术前合并呼吸系统疾病(如肺炎、支气管哮喘)急性发作;（2）术前彩色超声检查，射血分数小于40%;（3）临床检查心功能III-IV级;（4）痴呆或智力丧失或精神状态不正常者;（5）老年人髋部骨折患者术前高血压III级。2024/5/27周一.342024/5/27周一.35后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料仅供参考，实际情况实际分析2024/5/27周一.36The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field2024/5/27周一.37