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发生恶性电气误操作的原因分析及其控制措施研究

[摘要］ 从人的不安全行为和物的不安全状态对56起恶性电气误操作事例所暴露的22类共571次具体的危害因素进行研究与分析,找出了发生恶性电气误操作事故的7个方面的原因,从7各方面提出了能降低50。09%危害因素的33项风险控制措施，使防止发生恶性电气误操作能结合工作实际,做到简单化、具体化。
［关键词］ 恶性电气误操作 危害因素 原因 控制措施

恶性电气误操的发生，总是有原因的，本次以南方电网公司和公司发生的56起恶性电气误操作事故为分析对象,分析其暴露出来的22类共571次具体的危害因素发生的原因和研究其控制措施.
一、发生恶性电气误操的原因
发生恶性电气误操事故主要从人的不安全行为和物的不安全状态两个方面来分析.
（一）人的不安全行为
1．存在于管理不到位.
从发生恶性电气误操作或是恶性电气误操作未遂事故的过程来看，是由于涉及引起电气操作和电气操作等各个作业环节都存在管理不到位而产生了危害，且都未能在各自的环节得到有效、及时的纠正或控制，而遗留给下一道工序，使不同危害因素能重新组合形成贯通而发生了电气误操作。
我们把每个任务分成相关联的10个任务步骤（见《附图：恶性误操作涉及工作环节存在的危害因素次数分布图》），每一个任务步骤都存在会产生相互影响的危害因素，作业前占29。94％，作业中占70.06%.存在的危害因素较为突出的任务步骤是倒闸操作（占31.53％）、检修作业（占18。56％)、制定作业方案及作业流程(占11.2%）和验收及工作终结（占10.15％）

2．存在于管理的疏漏。
（1）与多岗位（或多专业）协作或交叉作业有关.
每一项生产任务，都不是由单一的一个专业或一个岗位的人员完成的，都需要其它相关人员有效的相互配合、相互支撑才能共同完成。 对多岗位（或多专业)协作或交叉作业的管理得紧密程度和控制的到位程度，就决定着事故发生的几率大小(见《附图：多岗位（或专业)协作工作与发生事故的比例关系图》).56次案例中，2个岗位(或专业）由于协作不紧密发生10次事故，占17.8％.3个岗位(或专业）的20次事故，占35。7%。4个岗位（或专业)的15次事故，占26。8％.5个岗位（或专业)的8次事故，占14。3%.

（2）恶性电气误操作事故与工作计划安排的充分性相关联.
每一项生产任务，都由事前的策划与准备、事中的规范有序执行、事后的总结与改进来实现持续改进既发展提高。因此,事故的发生与工作计划的安排有密切关系。
从在月度分布的情况来看，1月为5.3％，2月3。5%，3月14％,4月8.9%，5月10.7%，6月8。9%,7月1。7%，8月3.5％，9月为5。3％,10月17。1%，11月7.1％，12月14％。56起案例都集中在两个时段：42.85%发生在春节后到迎峰度夏前、35。71％发生在迎峰度夏后至元旦前。基本上都表现出一个生产任务安排中所表现出来的“赶任务"的状态:春节后到迎峰度夏前主要是加快消缺、投产，以满足迎峰度夏保供电。迎峰度夏后至元旦前主要是加快项目的年度关门.

2. 存在于个人在作业过程中的违章行为
从571次危害因素的具体表现来看，92％的恶性电气误操作是人的违章造成的，其中管理人员不到位的占22%，作业人员违章的占70％。人的违章主要集中在与工作人员在工作过程中的精力、关注点等心理状态、工作状态及工作量有极大的关系。
（1）心理状态不同,引发的违章行为表现也不同。
主要违章为工作凭经验占27％、图省事20％、抢时间20%和侥幸心理18％。
（2）作业过程中不同的心思、精力产生不同的后果
在一天当中，吃饭前后和正午这段时间人的心思、精力往往不在工作上，在周末（周六和周日）的情况也较为类似,是最容易发生危害因素和事故次数的时期。56次案例危害因素和事故发生几率得投机结果也正好说明这个现象：12：00时和18:00时前后一个小时的“饭前饭后”时段,危害因素发生率71.45％，事故发生率53.57%。14：00—15：00 的“正午"时段危害因素发生率67。85％，事故发生率14。28%。周六发生危害因素比例为21％,事故比例为18％。（见《附图：按日发生的危害因素与事故次数分布图 》、《附图:按周发生的危害因素与事故次数分布图》）。

（3）各相关工作人员履职不到位
存在危害因素的相关工作人员分布情况。
从涉及到工作任务的各相关人员的履职情况存在的危害因素来看，工作负责人存在的危害因素最高，占60％，工作班人员占28％，管理人员占12%（见《附图：各层人员存在危害因素的分布图 》).

在56个事故案例中，涉及变电运行、变电检修、继电保护、电网调度、电网方式、输电运行、输电检修、配电运行、配电检修、线路施工、工程监理、工程设计等12个专业的27个岗位的人员(见《附图：各相关人员发生危害因素次数分布图》），有六个岗位存在履职不到位操作监护人（占21.9%）、值班负责人（占17。8%)、操作人(占17.1％）、线路施工工作负责人(占6.1％）、变电检修工作负责人（占4.7％）、变电施工工作负责人（占3.8%）。其中操作监护人、值班负责人、操作人这3个岗位存在的危害因素较为突出。

工作人员的危害行为分布情况。
我们从1个任务的10个任务步骤的不同作业环节来看，工作人员有不同的危害行为表现(见《附图：危害因素出现次数分布图》）,较为突出的是制定作业方案不全面或未按方案执行(占12％）、执行工作票错误（占10。3％）、接地安措的装拆未有效控制（占8.4%)、执行调度指令有错误(占 7。3%）、不按操作票顺序进行逐项操作(占6.3%）、工作时不核对实际要求或设备状态（占6.1％）、填写操作票错误（占6。1%）、维护不到位使五防闭锁功能失效(占6％）。

（二)物的不安全状态
在发生的误操作事故中，有8%是设备及安全工器具的原因。反映出设备及安全工器具的日常状态存在不安全的状态（关联设备见《附图：涉及事故的关键设备分布图》).在56次恶性误操作事故中与五防闭锁装置、回路、解锁钥匙有关的占42。9%.接地刀闸占35.7%。开关柜手车、刀闸占33。7％。接地线占19.6%。边缘设备占14.3%。

二、发生恶性电气误操能否控制
发生恶性电气误操是可以控制的.
（一）应用冰山理论
事故的冰山理论、海因里希法则指出：事故的发生都遵循1：29:300:3000：10000这样一个规则。也就是说10000例的不安全行为中就可能孕育3000起被忽视的隐患，3000起隐患就可能导致300起无伤害虚惊事件，从而导致29起轻度伤害事故,直至最终导致一起重伤甚至死亡事故的出现。
我们反过来应用这一推理：要控制事故,必须先控制该生产过程中至少29起障碍或轻伤；要控制29起障碍或轻伤，又必须先控制至少300起无伤害虚惊事件;要控制300起无伤害虚惊事件，先控制至少3000起隐患；要控制3000起隐患至少控制10000例的不安全行为。也就是说控制住人的不安全行为，就可以控制不发生恶性电气误操事故。
（二）强化管理的作用
通过强化过程管理是可以控制事故的发生。虽然发生恶性电气误操事故与多岗位(或多专业)协作或交叉作业有关，但从统计结果可以看出发生恶性电气误操事故几率最高的是发生在3个岗位(专业）的协作过程中，为什么涉及到3个、4个、5个岗位（专业）时反而呈现下降趋势,其实这是由于大家都意识到多专业之间的交叉作业的危险性而强化了过程的管理发挥了作用。
从2003年-2009年7年的统计数据来看，2003年占12。5%，2004年17.8%,2005年22.2％，2006年8。9%，2007年19%，2008年10.7%，2009年8.9％。虽然这几年的工作量每年都增长30%以上,由于加强了对生产任务实施过程的管控,使发生的危害因素和事故呈下降趋势（见《附图：2003-2009年事故发生趋势图》）。
三、控制发生恶性电气误操的措施
（一）控制人的不安全行为
1。 建立工作链的意识， 明晰作业流程和作业方案
每一项生产任务，都需要多个专业或岗位的人员来共同完成。
以一项检修任务为例分析工作链的问题。一项检修的生产任务大概可分为10个任务步骤和相关班组的28个作业环节（外加设计质量和产品质量两个因素，共30个环)， 见《附图:电气操作工作关联环节及作业环节危害因素出现频次分布示意图》。建立工作链的意识，就是要把本岗位工作环节承担的作业目标放在按时、保质保量地满足下一道工序的要求上,实现在各自岗位的工作中不存在隐患、不将隐患遗留给下一道工序。

通过明晰作业流程和作业方案，采取《附图：作业方案不全面或未按方案执行地风险控制措施》所列的8项风险控制措施，重点解决方案的编审和控制按方案执行。这样既可以加快建立工作链的意识，促进各岗位人员保质保量做好自己的工作，推进各专业或岗位人员能管理到位、密切配合、有效协作，也可解决检修人员不规范进行检修，改善人员技能不满足工作要求的问题，避免在各个环节一系列危害因素的重新组合及贯通，使571中危害因素较低12。08%。

2．改变对工作票认识和填写、审核及执行。
工作票是确保生产任务得到安全、有效完成的一种手段和形式，是具体作业方案的内容之一，是在确定工作流程、关键作业环节和明细具体作业方案后，按满足具体作业方案的要求来填写和审核，不是一种履行手续的形式或开展工作的“门票"。
在“执行工作票错误”这一危害因素中，45.76％的原因是工作流程不清楚造成的,54。24％的原因为不清楚关键点和不对关键点进行控制造成。在“接地安措的装拆未有效控制”中则100%的原因是由于不清楚关键点和不对关键点进行控制造成.这些都说明了对工作票的认识不到位而造成了填写、审核及执行存在不少的危害因素。采取《附图：执行工作票错误和接地安措的装拆的风险控制措施》所列的8项风险控制措施，工作票要重点解决确定工作流程、确定作业过程中的关键控制点和接地线等安措的装拆控制 ，可使571中危害因素较低18。73％。

3．改变对操作票认识和填写、审核及执行。
操作票与工作票一样,也是确保生产任务得到安全、有效完成的一种手段、形式和具体作业方案的内容。在拟订操作票时，必须对生产任务、调度指令、检修单位的作业具体方案、现场实际和确定的安全、质量控制点来拟定初步操作方案，再安排与方案难易程度相匹配的人员进行操作票填写、审核和执行。在56个案例中，涉及操作票方面的危害因素中，有20。27％的是由于未确认调度指令，21。62％属于填审操作票错误，42.56％属于执行操作票和确认操作项目错误，这些情况恰好说明了接到调度指令后，值班负责人未能进行初步拟定操作方案，而直接安排相关操作人员填写操作票，审票也是就票论票。
为此,也需要改变对操作票认识，从规范流程、明细具体做法来进行风险控制，采取《附图：执行调度指令和操作票的风险控制措施》所列的9项风险控制措施，操作票要重点解决确认调度指令、填审操作票和操作过程中确认操作项目，可使571中危害因素降到18。56%.

4．借助作业任务观察,收集人的行为，改变作业过程中的不良行为,规范和固化有效的行为。
把作业过程分为作业任务分析（作业计划的上报与审批）、实施安排、具体作业分析、作业准备、作业现场执行、作业验收、作业的总结与改进管理等7个任务步骤，并收集每一个步骤存在的不良行为和规范行为,对规范的行为进行正向激励，对不规范的行为进行进行控制和适度考核，不断推进对规范的行为进行固化,逐渐养成规范的相互监督和自主管理的作业习惯。
(二）控制物的不安全状态
引发恶性误操作涉及的5中关键设备和安全工器具，在56次恶性误操作事故中与五防闭锁装置、回路、解锁钥匙有关的占42.9%。接地刀闸占35。7%。开关柜手车、刀闸占33.7％.接地线占19。6%。边缘设备占14。3％.
1．五防闭锁装置、回路、解锁钥匙
五防闭锁装置、回路、解锁钥匙，其危害因素中，由于维护不当而存在危害因素的比例达到41。37％,解锁钥匙的使用与管理不当达到41.37%，由于未设计或设备造成的固有缺陷占6。3%。
2．开关柜手车、刀闸。
由于开关柜手车、刀闸的空间距离较近,形成了极高的误操作几率。引起恶性误操作的主要危害因素就是不核实操作的设备状态（比例达到70%）.
3．接地刀闸、接地线、边缘设备等关联设备.
其存在的危害因素主要是由于装拆的确认不到位造成。
引发恶性误操作涉及的5中关键设备和安全工器具，只要按《附图：作业方案不全面或未按方案执行地风险控制措施》、《附图：执行工作票错误和接地安措的装拆的风险控制措施》、《附图：执行调度指令和操作票的风险控制措施》，执行到位就可以得到控制。

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