羊水栓塞李爱媛layz.ppt

羊羊 水水 栓栓 塞塞李李 爱爱 媛媛1可编辑版定义定义(definition)(definition)分娩过程中羊水进入母体血液循环分娩过程中羊水进入母体血液循环导致导致临床出现休克、低氧血症、出血等临床出现休克、低氧血症、出血等一系列临床综合症。一系列临床综合症。发发 病病 率：率：1 1：500050001 1：80008000产妇死亡率：产妇死亡率：70%70%80%80%2可编辑版湖南省近年孕产妇死亡原因湖南省近年孕产妇死亡原因 20072007年年（235235例）例）20082008年年（219219例）例）产科出血产科出血 40.8%41.1%40.8%41.1%妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病 17.9%24.2%17.9%24.2%羊水栓塞羊水栓塞 14.5%11.4%14.5%11.4%妊娠合并心脏病妊娠合并心脏病 5.5%9.6%5.5%9.6%妊高征妊高征 11.1%7.8%11.1%7.8%其它其它 （麻醉、猝死、药物过敏）（麻醉、猝死、药物过敏）5.9%5.9%2008 2008年因麻醉意外死亡年因麻醉意外死亡4 4例（例（1.8%1.8%）3可编辑版病病 因因过去认为：过去认为：AFEAFE导致肺血管机械性梗阻，引起肺导致肺血管机械性梗阻，引起肺动脉高压，急性肺水肿，肺心病，左心衰，低氧动脉高压，急性肺水肿，肺心病，左心衰，低氧血症，以致全身各器官功能衰竭。血症，以致全身各器官功能衰竭。现在观点：现在观点：正常羊水进入母亲血液循环可能并不正常羊水进入母亲血液循环可能并不发生损害，而发生损害，而羊水入血后引起血管活性物质的释羊水入血后引起血管活性物质的释放才是重要因素。放才是重要因素。4可编辑版病 因p目前认为，目前认为，AFEAFE并不是并不是IgEIgE参与的参与的I I型变态反应，型变态反应，AFEAFE可可能是无抗体参加的过敏样反应。能是无抗体参加的过敏样反应。p反应中异体物质引起肥大细胞脱颗粒，异常的花生四反应中异体物质引起肥大细胞脱颗粒，异常的花生四烯酸代谢产物产生。包括白三烯、前列腺素、血栓素烯酸代谢产物产生。包括白三烯、前列腺素、血栓素等进入母体血循环，引起一系列严重的病理生理改变等进入母体血循环，引起一系列严重的病理生理改变 故有学者主张称为故有学者主张称为“妊娠过敏样综合征妊娠过敏样综合征”（AnaphylactoidAnaphylactoid Syndrome of Pregnancy Syndrome of Pregnancy）p且约且约40%40%患者有过敏体质或变态反应病史。患者有过敏体质或变态反应病史。5可编辑版羊水进入母体的途径羊水进入母体的途径宫颈内膜静脉宫颈内膜静脉病理性开放血窦病理性开放血窦脱膜血管通道脱膜血管通道6可编辑版高高 发发 因因 素素产产 妇妇 因因 素：素：高龄产妇、多产妇、急产、死胎引产高龄产妇、多产妇、急产、死胎引产胎胎 膜膜 破破 裂：裂：胎膜早破、人工破膜胎膜早破、人工破膜宫腔压力增高：宫腔压力增高：宫缩过强、强直收缩、宫缩剂使用宫缩过强、强直收缩、宫缩剂使用子宫血管开放：子宫血管开放：前置胎盘、胎盘早剥、子宫破裂、前置胎盘、胎盘早剥、子宫破裂、剖宫产术、宫颈裂伤剖宫产术、宫颈裂伤羊膜腔穿刺、灌注；大月份钳刮羊膜腔穿刺、灌注；大月份钳刮7可编辑版 病理生理病理生理羊羊水水物物质质 过敏原过敏原 DIC 母血循环母血循环变态反应变态反应 寒寒 战战 休休克克 出血倾向、血不凝出血倾向、血不凝肺部肺部 血管痉挛血管痉挛支气管痉挛支气管痉挛肺血管阻塞肺血管阻塞与狭窄与狭窄左心房左心房回心血量回心血量 周围循环衰竭周围循环衰竭 急性肺水肿急性肺水肿急性右心衰急性右心衰呼吸困难呼吸困难 脑缺氧脑缺氧烦躁抽搐烦躁抽搐昏迷昏迷 组织缺氧组织缺氧 肾缺氧肾缺氧少尿无尿少尿无尿血尿血尿 紫绀紫绀 8可编辑版SVRPVR正正 常常 4 45:1 5:1 SVRPVR羊水栓塞羊水栓塞 9可编辑版临床表现临床表现三大症状：三大症状：早期：休克、低氧血症、出血早期：休克、低氧血症、出血 晚期：多脏器功能衰竭晚期：多脏器功能衰竭三个时期：三个时期：休克期、出血期、急性肾功能衰竭期休克期、出血期、急性肾功能衰竭期临床特点：临床特点：典型病例：三阶段按顺序出现典型病例：三阶段按顺序出现不典型者：仅有大量阴道流血和休克；或仅表现不典型者：仅有大量阴道流血和休克；或仅表现为一过性呼吸急促、胸闷、氧饱和度突然降低，为一过性呼吸急促、胸闷、氧饱和度突然降低，随后出现阴道大量流血随后出现阴道大量流血10可编辑版暴发型羊水栓塞暴发型羊水栓塞发生时间：产前或产时发生为多发生时间：产前或产时发生为多临床特点：临床特点：肺肺动动脉脉高高压压症症状状为为主主或或不不明明原原因因的的死死亡亡（呼呼吸、循环衰竭）吸、循环衰竭）l急起突然咳嗽、呼吸困难，紫绀严重急起突然咳嗽、呼吸困难，紫绀严重l寒战、胸闷、气急、抽搐、昏迷，死亡寒战、胸闷、气急、抽搐、昏迷，死亡很容易诊断、很难得救活！很容易诊断、很难得救活！11可编辑版不典型羊水栓塞不典型羊水栓塞 p产程中出现一过性过敏症状产程中出现一过性过敏症状胸闷、寒战、咳嗽、胸痛、青紫胸闷、寒战、咳嗽、胸痛、青紫低血压、心衰、低血压、心衰、胎儿窘迫胎儿窘迫胎儿窘迫胎儿窘迫产程中或手术中突然氧饱和度下降产程中或手术中突然氧饱和度下降p胎儿迅速娩出后产妇随即进入休克状态胎儿迅速娩出后产妇随即进入休克状态产后大量阴道流血产后大量阴道流血12可编辑版迟发型羊水栓塞：迟发型羊水栓塞：(不典型的一种）不典型的一种）产后发生：症状不典型产后发生：症状不典型产产后后10-2010-20分分钟钟原原因因不不明明出出血血，渗渗血血，血血不不凝凝休克与出血量不成比休克与出血量不成比补补补补充充充充血血血血容容容容量量量量血血血血压压压压不不不不升升升升，或或或或一一一一度度度度回回回回升升升升后后后后又又又又迅迅迅迅速速速速下降下降下降下降顽固性宫缩乏力，应用宫缩剂无效顽固性宫缩乏力，应用宫缩剂无效呼吸循环系统症状较轻呼吸循环系统症状较轻13可编辑版羊水栓塞的诊断羊水栓塞的诊断1 1）产妇出现急性低血压或心脏聚停）产妇出现急性低血压或心脏聚停2 2）产妇急性缺氧，表现为呼吸困难、紫绀或呼吸停止）产妇急性缺氧，表现为呼吸困难、紫绀或呼吸停止3 3）产妇凝血机制障碍，实验室表明血管内纤维蛋白溶）产妇凝血机制障碍，实验室表明血管内纤维蛋白溶 解，或无法解释的出血解，或无法解释的出血4 4）上述症状发生在子宫颈扩张、子宫收缩、分娩、剖）上述症状发生在子宫颈扩张、子宫收缩、分娩、剖 宫产时或产后宫产时或产后3030分钟内，分钟内，5 5）对上述症状缺乏其他有意义的解释）对上述症状缺乏其他有意义的解释美国美国AFE诊断标准诊断标准14可编辑版辅助检查辅助检查为确诊可做如下检查：为确诊可做如下检查：与与DICDIC有关的实验室检查：非常有必要有关的实验室检查：非常有必要血涂片查找羊水有形物质：对急救无意义血涂片查找羊水有形物质：对急救无意义床旁胸部床旁胸部X X线摄片：线摄片：床旁心电图或心脏彩色多普勒超声检查：床旁心电图或心脏彩色多普勒超声检查：尸检：尸检：n n90%90%90%90%双肺弥漫性点片状影（双肺弥漫性点片状影（双肺弥漫性点片状影（双肺弥漫性点片状影（弥弥散性渗出散性渗出）并向肺门周围融合）并向肺门周围融合）并向肺门周围融合）并向肺门周围融合n n可有轻度肺不张和右心扩大、可有轻度肺不张和右心扩大、可有轻度肺不张和右心扩大、可有轻度肺不张和右心扩大、上腔静脉增宽等。上腔静脉增宽等。上腔静脉增宽等。上腔静脉增宽等。15可编辑版国外专家提出：国外专家提出：分娩过程中，不明原因血氧饱和度下降分娩过程中，不明原因血氧饱和度下降使用宫缩剂过程中，出现过敏样反应使用宫缩剂过程中，出现过敏样反应 以上两点应视为羊水栓塞的表现以上两点应视为羊水栓塞的表现16可编辑版羊水栓塞的鉴别诊断羊水栓塞的鉴别诊断猝死的鉴别诊断猝死的鉴别诊断l肺栓塞：肺栓塞：有病史可循，无羊水栓塞的高危因素有病史可循，无羊水栓塞的高危因素l脑栓塞：脑栓塞：有头晕、肢体不灵活等先兆症状有头晕、肢体不灵活等先兆症状细菌性心内膜炎、附壁血栓脱落细菌性心内膜炎、附壁血栓脱落 脑血管血栓形成脑血管血栓形成高血压血液粘滞患者高血压血液粘滞患者l脑血管意外脑血管意外：脑出血、脑梗塞：脑出血、脑梗塞l大面积心梗：大面积心梗：胸口剧痛、呕吐胸口剧痛、呕吐17可编辑版急性肺水肿急性肺水肿 诱因，临床表现，早期血压无变化或上升诱因，临床表现，早期血压无变化或上升急性心衰急性心衰 心脏病史，临床表现，血压心脏病史，临床表现，血压自发性气胸自发性气胸 体征：患侧胸膨隆、呼吸音低、体征：患侧胸膨隆、呼吸音低、叩诊鼓音、叩诊鼓音、X片片突发性严重缺氧的鉴别诊断突发性严重缺氧的鉴别诊断18可编辑版羊水栓塞的治疗羊水栓塞的治疗19可编辑版羊水栓塞的治疗原则羊水栓塞的治疗原则羊水栓塞的治疗要及时、迅速羊水栓塞的治疗要及时、迅速1.1.抗过敏：抗过敏：大量激素大量激素2.2.改善低氧血症：改善低氧血症：有效供氧，及早上呼吸机有效供氧，及早上呼吸机3.3.解除肺动脉痉挛：解除肺动脉痉挛：早期使用早期使用4.4.抑制迷走神经反射：抑制迷走神经反射：早期使用早期使用5.5.抗休克：抗休克：容量治疗容量治疗 血管活性药物血管活性药物:多巴胺多巴胺 中心静脉压监测中心静脉压监测 后期注意失血性及心源性休克后期注意失血性及心源性休克20可编辑版羊水栓塞的治疗原则羊水栓塞的治疗原则6.6.防治防治DICDIC：早期使用肝素早期使用肝素 1mg/kg1mg/kg 补充凝血物质：补充凝血物质：如新鲜血、血浆、冷沉淀、如新鲜血、血浆、冷沉淀、FibFib、PltPlt、凝血酶原复合物、凝血酶原复合物 抗纤溶：待抗纤溶：待D-D-dimerdimer 或或 FDPFDP上升上升 6-6-氨基已酸，止血环酸，止血芳酸等氨基已酸，止血环酸，止血芳酸等7.7.脏器功能不全治疗：脏器功能不全治疗：左心衰：强心左心衰：强心+后负荷后负荷 ARDS ARDS：及早呼吸机治疗：及早呼吸机治疗 肾脏保护肾脏保护8.8.预防感染，纠正酸中毒预防感染，纠正酸中毒21可编辑版 抗过敏：强调早用、足量！抗过敏：强调早用、足量！地塞米松地塞米松 20-40mg 20-40mg 稀释后静注稀释后静注 氢化考的松氢化考的松 300 300 500mg+5%GS 250500mg+5%GS 250 500ml ivgtt500ml ivgtt 停用宫缩剂！停用宫缩剂！确实无效、加重病情！确实无效、加重病情！22可编辑版改善缺氧：积极、果断改善缺氧：积极、果断肺血管痉挛肺血管痉挛肺血流骤减肺血流骤减换气障碍换气障碍肺水肿、肺出血肺水肿、肺出血通气障碍通气障碍肺内动静脉分流肺内动静脉分流ARDS ARDS 呼衰呼衰缺缺 氧氧改善缺氧改善缺氧是抢救成是抢救成功的关键功的关键之一之一1）保持气道通畅）保持气道通畅2）充分供氧（）充分供氧（PaO260mmHg）高流量面罩（高流量面罩（3040L/min）气管插管正压通气（气管插管正压通气（PEEP的应用）的应用）3）改善）改善V/Q23可编辑版氧合功能监测氧合功能监测l脉搏氧饱合度（脉搏氧饱合度（SpOSpO2 2）SpOSpO2 2 90%90%无严重缺氧，但不能真正代表氧合状态无严重缺氧，但不能真正代表氧合状态l氧合指数氧合指数(PaO(PaO2 2/FiO/FiO2 2)l血气分析、动脉血乳酸监测血气分析、动脉血乳酸监测300不缺氧不缺氧225299轻度缺氧轻度缺氧175224中度缺氧中度缺氧100175重度缺氧重度缺氧100极重度缺氧极重度缺氧24可编辑版混合静脉血氧饱和度（混合静脉血氧饱和度（ScvOScvO2 2）反应机体氧供、需的关系反应机体氧供、需的关系评估早期治疗效果的良好指标评估早期治疗效果的良好指标正常值正常值7089%25可编辑版羊水栓塞休克的治疗羊水栓塞休克的治疗1 1病病因因治疗治疗2 2支支持性持性治疗治疗1.1.A A：DODO2 2,改善组织氧灌注，氧代谢改善组织氧灌注，氧代谢 2.2.B B：补充有效循环血容量，改善循环：补充有效循环血容量，改善循环功能功能3.3.支支持性治疗是影响休克治愈率的关键持性治疗是影响休克治愈率的关键因素因素26可编辑版羊水栓塞休克的特点羊水栓塞休克的特点一、早期分布性、梗阻性休克一、早期分布性、梗阻性休克二、晚期休克二、晚期休克 心源性休克心源性休克低血容量休克低血容量休克感染性休克感染性休克27可编辑版一、早期休克的治疗一、早期休克的治疗羊水栓塞早期休克羊水栓塞早期休克 属于分布性休克及梗阻性休克属于分布性休克及梗阻性休克A.A.分布性休克分布性休克p血管收缩、舒张调节功能异常，体循环阻血管收缩、舒张调节功能异常，体循环阻力降低，血液重新分布，使循环容量不足力降低，血液重新分布，使循环容量不足p过敏样休克、弥漫性血管内凝血过敏样休克、弥漫性血管内凝血28可编辑版B.梗阻性休克梗阻性休克 肺血管梗阻，肺血管梗阻，右心输出血右心输出血量不能充分量不能充分进入肺动脉。进入肺动脉。缺氧使肺内缺氧使肺内动静压分流，动静压分流，造成肺静脉造成肺静脉血量少血量少回左心血量骤减回左心血量骤减左心输出量左心输出量，致循环衰竭、，致循环衰竭、Bp29可编辑版抗抗 休休 克克 治治 疗疗此期患者休克是由于血管舒缩功能异常，此期患者休克是由于血管舒缩功能异常，单纯补单纯补充容量不能纠正休克充容量不能纠正休克。体循环、肺循环的改变体循环、肺循环的改变SVRPVR羊水栓塞羊水栓塞 SVRPVR正正 常常4 45:1 5:1 30可编辑版抗抗 休休 克克 治治 疗疗1、升高、升高SVR 抗过敏：抗过敏：激素、肾上腺素激素、肾上腺素 容量补充：容量补充：此期无明显出血此期无明显出血晶体、胶体液晶体、胶体液 升压药：升压药：多巴胺、去甲肾上腺素多巴胺、去甲肾上腺素31可编辑版2 2、降低、降低PVRPVR 罂粟碱：罂粟碱：3030 90mg+10%90mg+10%葡萄糖葡萄糖20ml iv20ml iv 一一小小时时后后可可重重复复点点滴滴，日日量量300mg300mg 氨茶碱：氨茶碱：0.25g+25%0.25g+25%葡萄糖葡萄糖20ml iv 20ml iv 慢推慢推1010 或稀释在或稀释在100ml 100ml 滴注滴注 阿托品：阿托品：1 1 2mg 2mg 稀释后静注稀释后静注 15 15 3030 重复重复x3x3次次 无效则停用！无效则停用！NO NO、前列腺素吸入、激素的应用、前列腺素吸入、激素的应用 PaO PaO2 260mmHg60mmHg、PaCOPaCO2 2、PHPH值、值、BEBE3 3、阻断、阻断DICDIC高凝状态高凝状态32可编辑版二、晚期休克的治疗二、晚期休克的治疗1、心源性休克的治疗、心源性休克的治疗缺氧缺氧低灌注低灌注羊水羊水成分成分心肌收缩力心肌收缩力C.O泵功能衰竭泵功能衰竭 心律失常心律失常33可编辑版处处 理理：降低前负荷降低前负荷在在CVP监测下，适度利尿，避免循环血量不监测下，适度利尿，避免循环血量不足，使足，使C.O扩血管药物扩血管药物一定要一定要补足补足循环容量循环容量应在中心静脉压、肺动脉楔压的监测下谨慎应在中心静脉压、肺动脉楔压的监测下谨慎使用使用强心药：西地兰、多巴酚丁胺强心药：西地兰、多巴酚丁胺34可编辑版2、低血容量休克的治疗、低血容量休克的治疗 原则：及时补充容量治疗原则：及时补充容量治疗,缩短组织低灌注时间缩短组织低灌注时间1st1st胶体液胶体液容量保证容量保证维持维持C.O.C.O.晶体液晶体液2nd2nd2nd容量容量结构结构血液成分血液成分Hb 90100g/LHct 30%白蛋白白蛋白 2530g/L电解质电解质 正常范围正常范围电解质电解质白蛋白白蛋白35可编辑版复复 苏苏 目目 标标达到复苏目标达到复苏目标:1、CVP 812mmHg;2、MAP65mmHg;3、尿量、尿量0.5ml/kgh;4、ScvO2或或SvO270%若若CVP达达812mmHg，而而ScvO2或或SvO20.7输输CRBC使使Hct30%输注多巴酚丁胺输注多巴酚丁胺 (MAX 20g/kgmin)36可编辑版3、纠正酸中毒、纠正酸中毒着眼于病因处理、容量复苏等干预治疗着眼于病因处理、容量复苏等干预治疗过度的血液碱化使氧解离曲线左移，不利于过度的血液碱化使氧解离曲线左移，不利于 组织供氧。组织供氧。碳酸氢盐的治疗只用碳酸氢盐的治疗只用 于紧急情况（如，心跳于紧急情况（如，心跳骤停）或骤停）或pH1 APTT1倍倍 30 过量过量试管法监测凝血功能试管法监测凝血功能 取血取血5ml于干试管中于干试管中 6 凝固凝固 Fib200mg 1015 凝固凝固 Fib约约150mg 30 凝固凝固 Fib3”）Fib 1.5g/L，APTT延长延长10”以上为内源性凝血因子缺乏，以上为内源性凝血因子缺乏，DIC；如凝血时间缩短为高凝状态。如凝血时间缩短为高凝状态。44可编辑版2 2、补充凝血物质、补充凝血物质尽早补充尽早补充v血浆血浆v新鲜全血新鲜全血v冷沉淀或纤维蛋白原冷沉淀或纤维蛋白原v血小板血小板v止血药：止血药：重组重组因子，凝血酶原复合物因子，凝血酶原复合物 HolcombHolcomb等等20072007，1616家家级创伤中心级创伤中心467467例，例，1:1:11:1:1的比例输注血浆、血小板、红细胞对预后有利。的比例输注血浆、血小板、红细胞对预后有利。45可编辑版3 3、抗纤溶药物：、抗纤溶药物：在应用肝素的基础上在应用肝素的基础上 氨基已酸氨基已酸 首剂：首剂：4 46g6g5%GS 100ml5%GS 100ml，151530min30min 维持维持:1g/:1g/小时小时 止血芳酸止血芳酸 0.3 0.3 0.4g+5%GS 500 ml iv0.4g+5%GS 500 ml iv 氨甲环酸氨甲环酸 1 g iv Bid 1 g iv Bid46可编辑版羊水栓塞抢救九项措施羊水栓塞抢救九项措施DROP-CHHEBS九项措施九项措施 D 多巴胺多巴胺 C 西地兰西地兰 R 酚妥拉明酚妥拉明 H 激素激素 O 氧氧 HE 肝素肝素 P 罂粟碱罂粟碱 B 输血输血 S NaHCO347可编辑版防治肾功能衰竭防治肾功能衰竭在血容量补足的情况下，出现少尿在血容量补足的情况下，出现少尿药物药物：20%20%甘露醇甘露醇 250ml250ml，静滴（，静滴（10ml/min10ml/min）速尿速尿 202040mg40mg25%GS 20ml iv25%GS 20ml iv48可编辑版预防感染预防感染应用肾毒性小应用肾毒性小 的广谱抗生素的广谱抗生素49可编辑版羊水栓塞的病因治疗羊水栓塞的病因治疗u子宫切除子宫切除u血液灌流血液灌流u严重心肺功能障碍时严重心肺功能障碍时ECOMECOMu多学科合作治疗多学科合作治疗 阻止羊水进入母体，去除母体炎性介质阻止羊水进入母体，去除母体炎性介质50可编辑版羊水栓塞的预后羊水栓塞的预后死亡率高：死亡率高：1/3 1/3猝死，猝死，1/3 1/3在心衰后一小时死亡，在心衰后一小时死亡，1/3 1/3死于凝血功能障碍及多脏器死于凝血功能障碍及多脏器 功能损害。功能损害。母亲并发症：母亲并发症：多脏器功能损害、感染、贫血，席汗氏征、多脏器功能损害、感染、贫血，席汗氏征、神经系统功能障碍可高达神经系统功能障碍可高达92%92%。围产儿死亡率高：围产儿死亡率高：可达可达 50%50%，一半存活者有神经系统后遗症，尤其母，一半存活者有神经系统后遗症，尤其母亲心跳骤停者。亲心跳骤停者。51可编辑版羊水栓塞的预防羊水栓塞的预防合理使用催产素合理使用催产素宫缩剂非常重要，要有指征，记录，家属签字宫缩剂非常重要，要有指征，记录，家属签字人工破膜应在活跃早期进行人工破膜应在活跃早期进行产力过强、急产产力过强、急产缩宫素抑制剂缩宫素抑制剂严格掌握羊水穿刺指征及技术严格掌握羊水穿刺指征及技术对有诱发因素的产妇提高警惕对有诱发因素的产妇提高警惕剖腹产时先吸羊水再出胎头，大月份钳刮手术时应先剖腹产时先吸羊水再出胎头，大月份钳刮手术时应先破膜羊水流净再钳刮破膜羊水流净再钳刮52可编辑版53可编辑版