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第八章第八章 脑血管疾病脑血管疾病Cerebrovascular Diseases,CVD 重重 点点 颈内动脉系统颈内动脉系统&椎椎-基底动脉系统基底动脉系统TIATIA常见的特征性症状常见的特征性症状 脑梗死超早期治疗的病理基础脑梗死超早期治疗的病理基础&方法方法 腔隙性梗死最常见的四种临床类型腔隙性梗死最常见的四种临床类型&表现表现 脑出血与脑血栓形成性脑梗死临床鉴别脑出血与脑血栓形成性脑梗死临床鉴别 壳核壳核 丘脑丘脑 脑桥脑桥 小脑小脑 脑叶出血的特征性临床表现脑叶出血的特征性临床表现 脑出血的治疗原则脑出血的治疗原则 第一节第一节 概概 述述要点提示要点提示脑血管疾病脑血管疾病(CVD)：是由各种原因导致的急慢性脑血管病变是由各种原因导致的急慢性脑血管病变脑卒中脑卒中(Stroke)：是急性脑循环障碍导致局限性是急性脑循环障碍导致局限性&全面性全面性 脑功能缺损综合征或急性脑血管病事件脑功能缺损综合征或急性脑血管病事件流行病学流行病学我国我国1986-19901986-1990年大规模人群调查资料年大规模人群调查资料 脑卒中年发病率脑卒中年发病率109.7-217/10109.7-217/10万万 患病率患病率719-745.6/10719-745.6/10万万 死亡率死亡率116-141.8/10116-141.8/10万万 男男:女女=1.3-1.7:1=1.3-1.7:1 发病率发病率 患病率患病率 死亡率随年龄增长死亡率随年龄增长 6565岁以上人群增长极显著岁以上人群增长极显著 7575岁以上发病率是岁以上发病率是45-5445-54岁组岁组5-85-8倍倍 特征：北方特征：北方 南方南方 西部西部 东部东部 CVDCVD是神经系统常见病是神经系统常见病&多发病多发病 是目前人类疾病三大死亡原因之一是目前人类疾病三大死亡原因之一 50%-70%50%-70%的患者遗留瘫痪的患者遗留瘫痪 失语等严重残疾失语等严重残疾脑血管疾病分类脑血管疾病分类依据神经功能缺失持续时间或病理性质依据神经功能缺失持续时间或病理性质的不同有多种分类方法的不同有多种分类方法,我国我国19951995年将年将CVDCVD分为分为1010类：（见表类：（见表8-18-1）表表8-18-1 19951995我国脑血管疾病分类简表我国脑血管疾病分类简表脑血液供应脑血液供应1.1.脑动脉系统脑动脉系统颈内动脉系统颈内动脉系统 椎椎-基底动脉系统基底动脉系统 脑部各动脉分支示意图脑部各动脉分支示意图 (黄色区域是颅内动脉粥样硬化好发部位黄色区域是颅内动脉粥样硬化好发部位)脑血液供应脑血液供应 大脑半球内侧面血液供应大脑半球内侧面血液供应大脑半球外侧面血液供应大脑半球外侧面血液供应n血流量丰富血流量丰富(750-1000ml/min),(750-1000ml/min),占心搏出量占心搏出量20%20%n代谢极旺盛代谢极旺盛,脑组织耗氧量占全身的脑组织耗氧量占全身的20%-30%20%-30%n能量主要来源于糖有氧代谢能量主要来源于糖有氧代谢,几乎无能量储备几乎无能量储备脑血液供应脑血液供应 脑血液循环调节及病理生理脑血液循环调节及病理生理 灰质的血流量高于白质灰质的血流量高于白质 脑皮质的缺血易发生出血性梗死（红色梗死）脑皮质的缺血易发生出血性梗死（红色梗死）白质的缺血易出现缺血性脑梗死（白色梗死）白质的缺血易出现缺血性脑梗死（白色梗死）不同部位的脑组织对缺血、缺氧性损害的敏感不同不同部位的脑组织对缺血、缺氧性损害的敏感不同 大脑皮质（第大脑皮质（第3 3、4 4层）海马神经元最敏感层）海马神经元最敏感 纹状体纹状体&小脑小脑Purkinje Purkinje 细胞、脑干运动神经核较高细胞、脑干运动神经核较高 脑血管病的病因脑血管病的病因1 1、血管病病变：、血管病病变：高血压性动脉硬化高血压性动脉硬化&动脉粥样硬化的血管损害最常见动脉粥样硬化的血管损害最常见结核、梅毒、结缔组织疾病结核、梅毒、结缔组织疾病&钩端螺旋体等所致的动脉炎钩端螺旋体等所致的动脉炎先天性血管病（动脉瘤、血管畸形、先天性狭窄）先天性血管病（动脉瘤、血管畸形、先天性狭窄）各种血管损伤（外伤、颅脑手术、导管插入、穿刺等）各种血管损伤（外伤、颅脑手术、导管插入、穿刺等）药物、毒物、恶性肿瘤等引起的血管病损药物、毒物、恶性肿瘤等引起的血管病损2、心脏病&血流动力学改变高血压、低血压血压的急骤波动高血压、低血压血压的急骤波动心功能障碍、传导阻滞、风湿性心功能障碍、传导阻滞、风湿性&非风湿性非风湿性 心瓣膜病、心肌病及心律失常，特别是房颤心瓣膜病、心肌病及心律失常，特别是房颤3、血液成分和血液流变学改变 高黏血症（脱水、红细胞增多症、高纤维蛋白原血症）高黏血症（脱水、红细胞增多症、高纤维蛋白原血症）凝血机制异常（应用抗凝剂、避孕药、凝血机制异常（应用抗凝剂、避孕药、DIC、血液性疾病）、血液性疾病）4 4、其他病因、其他病因 空气、脂肪、癌细胞空气、脂肪、癌细胞&寄生虫等栓子寄生虫等栓子 脑血管受压、外伤、痉挛脑血管受压、外伤、痉挛 诊断原则诊断原则 n病史病史n体格检查体格检查n实验室检查实验室检查n脑卒中危险因素脑卒中危险因素治疗原则治疗原则挽救生命挽救生命 降低残疾降低残疾 预防复发预防复发 提高生活质量提高生活质量治疗治疗&管理措施管理措施卒中单元卒中单元溶栓治疗溶栓治疗抗血小板凝集治疗抗血小板凝集治疗细胞保护治疗细胞保护治疗血管内治疗血管内治疗外科手术治疗外科手术治疗康复治疗康复治疗第一节第一节 短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作 Transient Ischemic Attack,TIA 第一节第一节 短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作 短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作(TIA)：因脑血管病变引起的短暂性、局限性因脑血管病变引起的短暂性、局限性 脑功能缺失脑功能缺失&视网膜功能障碍视网膜功能障碍临床症状持续临床症状持续10-20分钟、多在分钟、多在1h以内最长不超过以内最长不超过24h.不遗留不遗留 神经功能缺损症状神经功能缺损症状CT.MRI无责任病灶无责任病灶临床症状持续超过临床症状持续超过1h且影像学检查有明确病灶者不宜称为且影像学检查有明确病灶者不宜称为TIA 病因病因&发病机制发病机制1 1 1 1、血液动力学改变：、血液动力学改变：、血液动力学改变：、血液动力学改变：各种原因导致的颈内动脉系统各种原因导致的颈内动脉系统&椎椎-基底动基底动 脉的严重狭窄、血压的急剧波动脉的严重狭窄、血压的急剧波动侧枝循环侧枝循环 维持的脑区一过性缺血维持的脑区一过性缺血2 2、微栓子形成：、微栓子形成：3 3、其他因素：、其他因素：、其他因素：、其他因素：锁骨下动脉盗血综合症锁骨下动脉盗血综合症/血液系统疾病血液系统疾病 临床表现临床表现1 1、一般特点、一般特点n好发于中老年人（好发于中老年人（50-7050-70岁）岁）n男性多于女性男性多于女性n多伴有高血压多伴有高血压/动脉粥样硬化动脉粥样硬化/糖尿病糖尿病/高血脂高血脂n发病突然、历时短暂，最长时间不超过发病突然、历时短暂，最长时间不超过24h24hn局灶性脑局灶性脑&视网膜功能障碍恢复完全，无后遗症视网膜功能障碍恢复完全，无后遗症n反复发作反复发作2 2、颈内动脉系统、颈内动脉系统TIATIAn大脑中动脉（大脑中动脉（MCA)MCA)缺血对侧肢体单瘫缺血对侧肢体单瘫/轻瘫轻瘫/面瘫面瘫/舌瘫舌瘫/偏身感觉障碍偏身感觉障碍/对侧同向偏盲对侧同向偏盲n优势半球受损优势半球受损失语失语&失用失用n非优势半球受损非优势半球受损空间定向障碍空间定向障碍n大脑前动脉（大脑前动脉（ACA)ACA)人格人格&情感障碍、对侧肢体无力情感障碍、对侧肢体无力n颈内动脉（颈内动脉（ICA)ICA)眼动脉交叉瘫（病侧单眼一过性黑蒙眼动脉交叉瘫（病侧单眼一过性黑蒙/失明失明&对侧偏瘫对侧偏瘫/感觉障碍，感觉障碍，HornerHorner交叉瘫（病侧交叉瘫（病侧HornerHorner征征/对侧偏瘫）对侧偏瘫）3 3、椎、椎-基底动脉系统基底动脉系统TIATIA单独单独&伴有肢体瘫痪伴有肢体瘫痪/感觉障碍，脑干缺血综感觉障碍，脑干缺血综合症合症 眩晕眩晕/平衡障碍平衡障碍/眼球运动异常眼球运动异常&复视复视/单侧单侧&双侧部双侧部/口周麻木口周麻木几种特殊表现几种特殊表现：（1）跌倒发作：转头）跌倒发作：转头&仰头，下肢突然失去张力跌倒，仰头，下肢突然失去张力跌倒，无意识丧失，很快自行站起，系下部无意识丧失，很快自行站起，系下部 脑干网状结构缺血脑干网状结构缺血 （2）短暂性全面遗忘症（）短暂性全面遗忘症（TGA):短时间记忆丧失，数分钟短时间记忆丧失，数分钟-数十分钟，是大脑后动脉数十分钟，是大脑后动脉 颞支缺血累及边缘系统的颞支缺血累及边缘系统的 颞叶海马颞叶海马/海马沟回海马沟回&穹窿穹窿 （3）双眼视力障碍：双侧大脑后动脉距状支缺血导致枕叶）双眼视力障碍：双侧大脑后动脉距状支缺血导致枕叶 视皮质受累，引起暂时性皮质盲视皮质受累，引起暂时性皮质盲 辅助检查辅助检查CT/MRI大多正常大多正常部分病例（发作部分病例（发作60分钟分钟)DWI可见片状缺血灶可见片状缺血灶 CTA/DSA可见血管狭窄可见血管狭窄&动脉粥样硬化斑动脉粥样硬化斑 TCD可发现颅内动脉狭窄可发现颅内动脉狭窄 诊诊 断断发作病史发作病史/典型症状体征典型症状体征/临床表现临床表现PWI/DWI/CTP/SPECTPWI/DWI/CTP/SPECT有助于诊断有助于诊断 鉴别诊断鉴别诊断（1 1）癫痫的部分性发作数秒）癫痫的部分性发作数秒-数分钟的肢体抽搐数分钟的肢体抽搐&麻木针刺感，从躯体的一处开始，向周围扩散麻木针刺感，从躯体的一处开始，向周围扩散 /脑电图异常脑电图异常/CT&MRI/CT&MRI发现局灶性病变发现局灶性病变（2 2）梅尼埃病：发作性眩晕）梅尼埃病：发作性眩晕/恶心恶心/呕吐，发作呕吐，发作24h,24h,伴耳鸣耳阻塞感伴耳鸣耳阻塞感/听力减退听力减退/眼震眼震（3 3）心脏疾病：阿心脏疾病：阿-斯综合症斯综合症/心律失常心律失常（4 4）其他：颅内肿瘤）其他：颅内肿瘤/脓肿脓肿/慢性硬脑膜下血肿慢性硬脑膜下血肿/颅内寄生虫颅内寄生虫 治治 疗疗 1、病因治疗、病因治疗 控制血压控制血压/糖尿病糖尿病/高血脂高血脂 2、预防性药物治疗、预防性药物治疗（1）抗血小板凝集剂：较少微栓子发生，抗血小板凝集剂：较少微栓子发生，减少减少TIA复发复发 阿司匹林阿司匹林75-150mg/&氯吡格雷氯吡格雷75mg/d（2）抗凝药物：肝素抗凝药物：肝素/低分子肝素低分子肝素/华法令华法令 3、其他、其他 高纤维蛋白原症高纤维蛋白原症降纤酶降纤酶n 预预 后后未经治疗未经治疗&治疗无效治疗无效 1/3 1/3 脑梗死脑梗死 1/3 1/3 继续发作继续发作 1/3 1/3 自行缓解自行缓解第二节第二节 脑梗死脑梗死 （cerebral infarct cerebral infarct）脑梗死脑梗死（cerebral infarct cerebral infarct）又称缺又称缺血性卒中血性卒中,是指各种原因所致是指各种原因所致脑部血液供应障碍，脑部血液供应障碍，导致缺血导致缺血 缺氧性坏死，出现相应神经功能缺损缺氧性坏死，出现相应神经功能缺损 分型：分型：n脑血栓形成脑血栓形成 动脉粥样硬化动脉粥样硬化&动脉炎动脉炎n脑栓塞脑栓塞 心源性心源性&非心源性栓子非心源性栓子n腔隙性脑梗死腔隙性脑梗死 高血压高血压/动脉粥样硬化动脉粥样硬化/微栓子微栓子 脑血栓形成脑血栓形成 (cerebral thrombosis,CT)是脑梗死最常见的类型是脑梗死最常见的类型脑动脉主干脑动脉主干&皮质支动脉粥样硬化皮质支动脉粥样硬化导致血管增厚导致血管增厚 管腔狭窄闭塞管腔狭窄闭塞&血栓形成使脑局部血血栓形成使脑局部血 流减少流减少&供血中断供血中断脑组织缺血缺氧导致软化坏死脑组织缺血缺氧导致软化坏死局灶性神经局灶性神经 系统症状体征系统症状体征 病因病因&发病机制发病机制1 1、动脉粥硬化、动脉粥硬化 高血压病高血压病 糖尿病糖尿病&高脂血症可加速动脉粥样硬化高脂血症可加速动脉粥样硬化 脑动脉粥样硬化发生在大动脉脑动脉粥样硬化发生在大动脉(管径管径500500 m m以上以上)常见部位常见部位 颈总动脉与颈内颈总动脉与颈内 颈外动脉分叉处颈外动脉分叉处 大脑前大脑前 中动脉起始段中动脉起始段 椎动脉在锁骨下动脉起始部椎动脉在锁骨下动脉起始部 椎动脉进入颅内段椎动脉进入颅内段 基底动脉起始段基底动脉起始段&分叉部分叉部见部位见部位2 2、动脉炎、动脉炎 结缔组织病结缔组织病&细菌细菌病毒病毒螺旋体感染等螺旋体感染等3 3、少见病因、少见病因 药源性药源性(可卡因可卡因 安非他明安非他明)红细胞增多症红细胞增多症 血小板增多症血小板增多症 血栓栓塞性血小板血栓栓塞性血小板 减少性紫癜减少性紫癜 弥漫弥漫 性血管内凝血性血管内凝血 镰状细胞贫血等镰状细胞贫血等 脑淀粉样血管病脑淀粉样血管病 MoyamoyaMoyamoya病病 肌纤维发育不良肌纤维发育不良 夹层动脉瘤等夹层动脉瘤等 病理病理&病理生理病理生理病理病理 脑梗死发生率：颈内动脉系统约占脑梗死发生率：颈内动脉系统约占80%80%椎椎-基底动脉系统约基底动脉系统约20%20%病变血管依次为：病变血管依次为：颈内颈内A A 大脑中大脑中A A 大脑后大脑后A A 椎椎-基底基底A A 病理病理&病理生理病理生理病理病理脑缺血性病变病理分期脑缺血性病变病理分期:超早期超早期(16h):部分血管内皮细胞部分血管内皮细胞神经细胞神经细胞星形胶质细胞肿胀星形胶质细胞肿胀,线粒体肿胀空化线粒体肿胀空化急性期急性期(624h):缺血脑组织苍白缺血脑组织苍白轻度肿胀轻度肿胀,神经细胞神经细胞胶质细胞胶质细胞 内皮细胞显缺血改变内皮细胞显缺血改变坏死期坏死期(2448h):大量神经细胞消失大量神经细胞消失,胶质细胞坏变胶质细胞坏变,中性粒细胞中性粒细胞 淋细胞浸润淋细胞浸润,脑组织水肿脑组织水肿软化期软化期(3d3w):病变区液化变软病变区液化变软恢复期恢复期(34w后后):坏死脑组织被格子细胞清除坏死脑组织被格子细胞清除,脑组织萎缩脑组织萎缩,小病灶形小病灶形成成 胶质瘢痕胶质瘢痕,大病灶大病灶中风囊中风囊 病理生理病理生理 脑组织对缺血脑组织对缺血 缺氧损害极敏感阻断血流缺氧损害极敏感阻断血流30s 30s 脑代谢发生改变脑代谢发生改变 1min1min神经元功能活动停止，脑缺血神经元功能活动停止，脑缺血5min 5min 脑梗死脑梗死 神经元缺血损伤具有选择性轻度缺血仅某些神经元缺血损伤具有选择性轻度缺血仅某些 神经元丧失，完全缺血神经元神经元丧失，完全缺血神经元 胶质胶质CC内皮内皮C C 均坏死均坏死急性脑梗死病灶：急性脑梗死病灶：周围缺血半暗带周围缺血半暗带(ischemic(ischemic由中心坏死区由中心坏死区&周围缺血半暗带周围缺血半暗带存在侧支循环存在侧支循环&部分血供有大量可存活神经元如部分血供有大量可存活神经元如 血流恢复血流恢复 脑代谢改善神经细胞仍可恢复功能脑代谢改善神经细胞仍可恢复功能保护缺血半暗带是急性脑梗死的治疗关键保护缺血半暗带是急性脑梗死的治疗关键 病理生理病理生理缺血半暗带缺血半暗带：脑组织损伤时有时间限制的脑组织损伤时有时间限制的 即时间窗即时间窗(TTW)(TTW)脑缺血超早期治疗时间窗在脑缺血超早期治疗时间窗在6h6h之内之内 临床表现临床表现脑梗死一般临床表现脑梗死一般临床表现 安静安静&睡眠中发病睡眠中发病 TIATIA前驱症状如肢麻前驱症状如肢麻 无力等无力等 局灶性体征在发病后局灶性体征在发病后1010余余h&1-2dh&1-2d达高峰达高峰 意识清楚意识清楚&轻度意识障碍轻度意识障碍 1、颈内动脉闭塞的表现：、颈内动脉闭塞的表现：30%-40%30%-40%可无症状可无症状(取决于侧支循环取决于侧支循环)单眼单眼一过性黑矇一过性黑矇 偶见永久性失明偶见永久性失明(视网膜视网膜动脉缺血动脉缺血)Horner征征(颈上交感神经节后纤维受损颈上交感神经节后纤维受损)伴对侧偏瘫伴对侧偏瘫偏身感觉障碍偏身感觉障碍同向性偏盲同向性偏盲等等 (远端远端大脑中动脉缺血大脑中动脉缺血)优势半球优势半球伴伴失语症失语症,非优势半球可有非优势半球可有体象障碍体象障碍 颈动脉搏动减弱颈动脉搏动减弱&血管杂音血管杂音,可有晕厥发作可有晕厥发作&痴呆痴呆2 2、大脑中动脉闭塞的表现：、大脑中动脉闭塞的表现：1 1）主干闭塞）主干闭塞病灶病灶对侧中枢性面舌瘫对侧中枢性面舌瘫&均等性均等性偏瘫偏瘫 偏身感觉障碍偏身感觉障碍 偏盲偏盲(三偏三偏)优势半球优势半球完全性失语完全性失语非优势半球非优势半球体象障碍体象障碍2 2）皮质支闭塞）皮质支闭塞上部分支闭塞：上部分支闭塞：病灶对侧面部病灶对侧面部 上下肢轻偏瘫上下肢轻偏瘫&感觉缺失感觉缺失 伴伴BrocaBroca失语失语(优势半球优势半球)&)&体象障碍体象障碍(非优势半球非优势半球)通常不伴意识障碍通常不伴意识障碍下部分支闭塞：下部分支闭塞：对侧同向性上对侧同向性上1/41/4视野缺损视野缺损 对侧皮质感觉对侧皮质感觉(图形觉图形觉 实体辨别觉实体辨别觉)明显受损明显受损 病觉缺失病觉缺失 穿衣失用穿衣失用 结构性失用等结构性失用等,无偏瘫无偏瘫 优势半球优势半球WernickeWernicke失语失语,非优势半球急性模糊状态非优势半球急性模糊状态3 3）深穿支闭塞）深穿支闭塞 最常见的是最常见的是纹状体内囊梗死：纹状体内囊梗死：对侧中枢性均等性轻偏瘫对侧中枢性均等性轻偏瘫 对侧偏身感觉对侧偏身感觉 障碍障碍/对侧同向性偏盲对侧同向性偏盲 3 3、大脑前动脉闭塞的表现：、大脑前动脉闭塞的表现：分出前交通动脉前分出前交通动脉前主干闭塞主干闭塞-无症状无症状 (对侧代偿对侧代偿)分出前交通动脉后分出前交通动脉后闭塞闭塞-对侧中枢性对侧中枢性 面舌瘫面舌瘫&下肢瘫下肢瘫尿潴留尿潴留&尿急尿急(旁中央小叶受损旁中央小叶受损)淡漠淡漠 反应迟钝反应迟钝 欣快欣快 缄默等缄默等(额极额极 胼胝体受损胼胝体受损)强握强握&吸吮反射吸吮反射(额叶受损额叶受损)优势半球优势半球出现出现BrocaBroca失语失语&上肢失用上肢失用4 4、大脑后动脉闭塞的表现：、大脑后动脉闭塞的表现：n主干闭塞取决于侧枝循环主干闭塞取决于侧枝循环 1 1）单侧皮质支闭塞：对侧同向性偏盲上部视野较）单侧皮质支闭塞：对侧同向性偏盲上部视野较 下部视野受累常见、黄斑区视力不受累。优势下部视野受累常见、黄斑区视力不受累。优势 半球受累可出现失读、命名性失语、失认等。半球受累可出现失读、命名性失语、失认等。2 2）双侧皮质支闭塞：完全型皮质盲）双侧皮质支闭塞：完全型皮质盲/视幻觉视幻觉/面容失认证面容失认证 3 3）大脑后动脉起始段的脚间支闭塞：可引起中脑）大脑后动脉起始段的脚间支闭塞：可引起中脑 中央和下丘综合征中央和下丘综合征 4、椎椎-基底动脉闭塞的表现：基底动脉闭塞的表现：基底动脉基底动脉&双侧椎动脉闭塞双侧椎动脉闭塞脑干梗死脑干梗死,危及生命危及生命 眩晕眩晕 呕吐呕吐 四肢瘫四肢瘫 共济失调共济失调 昏迷昏迷&高热高热中脑受累中脑受累-中等大固定瞳孔中等大固定瞳孔脑桥病变脑桥病变-针尖样瞳孔针尖样瞳孔1 1）闭锁综合症：基底动脉的脑桥支闭塞致双侧）闭锁综合症：基底动脉的脑桥支闭塞致双侧 脑桥基底部梗死脑桥基底部梗死2 2）脑桥腹外侧综合症：基底动脉短旋支闭塞，）脑桥腹外侧综合症：基底动脉短旋支闭塞，同侧面神经、展神经同侧面神经、展神经&对侧偏瘫对侧偏瘫3 3）脑桥腹内侧综合症：基底动脉的旁中央支闭塞，）脑桥腹内侧综合症：基底动脉的旁中央支闭塞，同侧周围性面瘫、对侧偏同侧周围性面瘫、对侧偏&双眼向病变同侧同向运动不能双眼向病变同侧同向运动不能4 4）基底动脉尖综合症：）基底动脉尖综合症：基底动脉尖分支小脑上动脉基底动脉尖分支小脑上动脉&大脑后动脉血栓多见于基底大脑后动脉血栓多见于基底 动脉中部动脉中部,栓塞多在基底动脉尖栓塞多在基底动脉尖眼球运动眼球运动&瞳孔异常瞳孔异常单单&双侧动眼神经部分双侧动眼神经部分&完全麻痹完全麻痹光反应迟钝光反应迟钝 调节反应存在调节反应存在 (类类A-RA-R瞳孔瞳孔,顶盖前区病损顶盖前区病损)一过性一过性&持续数日的意识障碍持续数日的意识障碍 (中脑中脑&丘脑网状激活系统受累丘脑网状激活系统受累)对侧偏盲对侧偏盲&皮质盲皮质盲(枕叶受累枕叶受累)严重记忆障碍严重记忆障碍 (颞叶内侧受累颞叶内侧受累)5 5）延髓背外侧综合症：由小脑后下动脉或椎动脉）延髓背外侧综合症：由小脑后下动脉或椎动脉 供应延髓外侧的分支动脉供应延髓外侧的分支动脉 闭塞所致闭塞所致分水岭脑梗死分水岭脑梗死(cerebral watershed infarction,CWSI)是相邻血管供血区分界处是相邻血管供血区分界处&边缘带边缘带 (border zone)(border zone)缺血缺血 典型为颈内动脉严重狭窄典型为颈内动脉严重狭窄&闭塞伴血压降低闭塞伴血压降低 心源性心源性&动脉源性栓塞动脉源性栓塞 卒中样发病卒中样发病 症状较轻症状较轻 恢复较快恢复较快特殊类型的脑梗死特殊类型的脑梗死 分水岭脑梗死分水岭脑梗死(cerebral watershed infarction,CWSI)(cerebral watershed infarction,CWSI)皮质前型皮质前型-大脑前大脑前中动脉分水岭梗死中动脉分水岭梗死病灶病灶 位于额中回位于额中回以以上肢为主的偏瘫上肢为主的偏瘫&偏身感觉障碍偏身感觉障碍/情感障碍情感障碍强握强握 反射反射局灶性癫局灶性癫痫痫主侧病变出现主侧病变出现 经皮质运动性失语经皮质运动性失语皮质后型皮质后型-大脑中大脑中 后动脉后动脉&大脑前大脑前 中中 后动脉后动脉 皮质支分水岭皮质支分水岭梗死梗死 病灶位于顶病灶位于顶 枕枕 颞交界区颞交界区偏盲偏盲,下象限盲为主下象限盲为主皮质性感觉障碍皮质性感觉障碍,无偏瘫或较轻无偏瘫或较轻情感淡漠情感淡漠 记忆力减退记忆力减退&GerstmannGerstmann综合征综合征主侧病变主侧病变-经皮质感觉性失语经皮质感觉性失语,非主侧非主侧-体象障碍体象障碍皮质下型皮质下型-大脑前大脑前 中中 后动脉皮质支与后动脉皮质支与 深穿支分水岭或大脑前动脉深穿支分水岭或大脑前动脉 回返支回返支(HeubnerHeubner动脉动脉)与大脑与大脑 中动脉豆纹动脉分水岭梗死中动脉豆纹动脉分水岭梗死 病灶位于大脑深部白质病灶位于大脑深部白质 壳核壳核 尾状核等尾状核等 纯运动性轻偏瘫纯运动性轻偏瘫 感觉障碍感觉障碍 不自主运动等不自主运动等 出血性脑梗死出血性脑梗死 (hemorrhagichemorrhagic infarct)infarct)脑梗死灶动脉坏死使血液漏出脑梗死灶动脉坏死使血液漏出&继发出血继发出血常见于常见于大面积脑梗死后大面积脑梗死后 多发性脑梗死多发性脑梗死 (multiple infarct)(multiple infarct)2个个&以上不同供血系统脑血管闭塞以上不同供血系统脑血管闭塞 引起的梗死引起的梗死 反复发生脑梗死所致反复发生脑梗死所致辅助检查辅助检查1、血液化验和心电图检查：、血液化验和心电图检查：2、神经影像学检查：、神经影像学检查：CT/MRI DSA/CTA/MRA3、腰穿检查：仅在无条件进行、腰穿检查：仅在无条件进行CT检查时检查时4、TCD:对评估颅内外血管狭窄、闭塞、痉挛对评估颅内外血管狭窄、闭塞、痉挛&血管侧血管侧 枝循环建立情况有帮助枝循环建立情况有帮助5、超声心动图检查：可发现心脏附壁血栓等、超声心动图检查：可发现心脏附壁血栓等,对脑梗死对脑梗死 不同类型间鉴别有意义不同类型间鉴别有意义 诊诊 断断n中年以上的高血压及动脉硬化患者，静息状态中年以上的高血压及动脉硬化患者，静息状态 下或睡眠中急性起病，一至数日内出现局灶性下或睡眠中急性起病，一至数日内出现局灶性 脑损害的症状和体征，能用一动脉供血区功能脑损害的症状和体征，能用一动脉供血区功能 损伤来解释损伤来解释nCT&MRI发现梗死灶可明确诊断发现梗死灶可明确诊断 鉴别诊断鉴别诊断（1 1）脑出血：）脑出血：CTCT可发现出血灶可发现出血灶脑脑梗死梗死脑脑出血出血发发病年病年龄龄多多为为6060岁岁以上以上多多为为6060岁岁以下以下起病状起病状态态安静或睡眠中安静或睡眠中活活动动中中起病速度起病速度1010余余h&1-2dh&1-2d症状达到症状达到高峰高峰数数1010分至数分至数h h 症状达到高峰症状达到高峰高血高血压压史史多无多无多有多有全全脑脑症状症状轻轻或无或无头头痛痛 呕吐呕吐 嗜睡嗜睡 打哈欠等打哈欠等颅压颅压高高症状症状意意识识障碍障碍通常通常较轻较轻或无或无较较重重神神经经体征体征非均等性偏非均等性偏瘫瘫(大大脑脑中中动动脉脉主干主干&皮皮质质支支)多均等性偏多均等性偏瘫瘫(基底基底节节区区)CTCT检查检查脑实质脑实质内低密度病灶内低密度病灶脑实质脑实质内高密度病灶内高密度病灶脑脑脊液脊液无色透明无色透明血性血性(洗肉水洗肉水样样)脑梗死与脑出血的鉴别要点脑梗死与脑出血的鉴别要点（2 2）脑栓塞：常有栓子来源的疾病，如心源性）脑栓塞：常有栓子来源的疾病，如心源性 （房颤、风湿性心脏病、冠心病、（房颤、风湿性心脏病、冠心病、心肌梗塞、亚急性细菌性心内膜心肌梗塞、亚急性细菌性心内膜 炎。非心源性（颅内外动脉粥样炎。非心源性（颅内外动脉粥样 硬化斑块脱落、空气、脂肪滴硬化斑块脱落、空气、脂肪滴)大脑中动脉栓塞引起的大面积脑梗死最常见大脑中动脉栓塞引起的大面积脑梗死最常见（3 3）颅内占位病变：颅内肿瘤、硬膜下血肿和）颅内占位病变：颅内肿瘤、硬膜下血肿和 脑脓肿可呈卒中样发病，脑脓肿可呈卒中样发病，CT&MRICT&MRI检查有助于确诊检查有助于确诊 治治 疗疗1 1、治疗原则、治疗原则超早期治疗超早期治疗 力争发病后力争发病后3-6h3-6h治疗时间窗内溶栓治疗治疗时间窗内溶栓治疗个体化治疗个体化治疗根据患者年龄根据患者年龄 卒中类型卒中类型 病情程度病情程度&基础基础疾病采取最适当的治疗疾病采取最适当的治疗整体化治疗整体化治疗 针对性治疗同时，进行支持疗法、对症治疗针对性治疗同时，进行支持疗法、对症治疗 和早期康复治疗，对卒中危险因素预防性干预和早期康复治疗，对卒中危险因素预防性干预2 2、治疗方法、治疗方法 应在卒中单元（应在卒中单元（SU)SU)中接受治疗中接受治疗（1 1）一般治疗）一般治疗:对症治疗，维持生命体征和处理对症治疗，维持生命体征和处理 并发症并发症 1 1）血压：）血压：缺血性卒中后通常无须紧急处理高血压缺血性卒中后通常无须紧急处理高血压 切忌过度降压导致脑灌注压降低病后切忌过度降压导致脑灌注压降低病后2424 -48h Bp220/120mmHg(&-48h Bp220/120mmHg(&平均动平均动130mmHg)130mmHg)可服用卡托普可服用卡托普6.2512.5mg6.2512.5mg2 2）吸氧和通气支持：脑干卒中和大面积梗死等病情）吸氧和通气支持：脑干卒中和大面积梗死等病情 危重患者危重患者&气道受累者，需要气气道受累者，需要气 道支持道支持3 3）血糖：）血糖：过高过高&过低均加重缺血性脑损伤过低均加重缺血性脑损伤10mmol/L 10mmol/L 宜用胰岛素宜用胰岛素4 4）脑水肿）脑水肿：发病后发病后3-53-5为脑水肿高峰期为脑水肿高峰期 20%20%甘露醇甘露醇 125125250ml,250ml,快速静滴快速静滴,1,1次次/6-12h/6-12h速尿速尿 20-40mg,i.v20-40mg,i.v注射注射6-86-8小时一次甘油果糖小时一次甘油果糖 250250500ml500ml，1-21-2次次/日还可用七叶皂钠日还可用七叶皂钠&1&1白蛋白辅助白蛋白辅助5 5）感染：）感染：意识障碍意识障碍&呼吸道感染者选用适当抗生素呼吸道感染者选用适当抗生素 控制感染保持呼吸道通畅控制感染保持呼吸道通畅 吸氧吸氧 防治炎症防治炎症 预防尿路感染预防尿路感染&褥疮褥疮6 6）上消化道出血：易发生应激性溃疡，建议常应用）上消化道出血：易发生应激性溃疡，建议常应用 静脉抗溃疡药（静脉抗溃疡药（H2H2受体拮抗剂）受体拮抗剂）7 7）发热：可增加患者死亡率及致残率对于中枢者，）发热：可增加患者死亡率及致残率对于中枢者，应以物理降温为主，必要时给以人工冬眠应以物理降温为主，必要时给以人工冬眠8 8）深静脉血栓形成：鼓励患者尽早活动，下肢抬高）深静脉血栓形成：鼓励患者尽早活动，下肢抬高 下肢瘫痪侧避免输液下肢瘫痪侧避免输液9)9)水电解质平衡紊乱：常规进行水电解质监测并加以水电解质平衡紊乱：常规进行水电解质监测并加以 纠正纠正1010）心脏损伤：是脑心综合症的表现之一，及时发现）心脏损伤：是脑心综合症的表现之一，及时发现 及时治疗及时治疗1111）癫痫：癫痫：及时控制癫痫发作及时控制癫痫发作 （2 2）特殊治疗：）特殊治疗：1)1)静脉溶栓疗法静脉溶栓疗法静脉溶栓疗法静脉溶栓疗法 尿激酶尿激酶(UK)(UK)50150 50150万万IUIU加入加入0.9%0.9%生理盐水生理盐水100ml100ml 1h 1h内内i.vi.v滴注滴注 重组组织型纤溶酶原激活物重组组织型纤溶酶原激活物(rtrt-PA-PA）0.9mg/kg,0.9mg/kg,最大剂量最大剂量90mg10%70,70,考虑支架置入术考虑支架置入术7 7）外科治疗：）外科治疗：幕上大面积脑梗死脑水肿严重幕上大面积脑梗死脑水肿严重 占位占位 效应效应&脑脑 疝形成征象疝形成征象开颅减压术开颅减压术 小脑梗死小脑梗死脑干受压病情恶化脑干受压病情恶化 后颅窝减压术后颅窝减压术8 8）其他药物治疗：）其他药物治疗：降纤治疗：巴曲酶降纤治疗：巴曲酶/降纤酶降纤酶中药制剂中药制剂(银杏银杏 川芎嗪川芎嗪 三七三七 葛根葛根 丹参丹参)有活血化瘀作用有活血化瘀作用,尚缺乏大样本临床研究尚缺乏大样本临床研究9 9）康复治疗：早期进行）康复治疗：早期进行,个体化原则个体化原则n 制定短期制定短期&长期治疗计划长期治疗计划n 分阶段分阶段 因地制宜选择治疗方法因地制宜选择治疗方法n 进行针对性体能进行针对性体能&技能训练技能训练第四节第四节 腔隙性梗死腔隙性梗死 LacunarLacunar Infarct Infarctn腔隙性梗死腔隙性梗死-长期高血压引起长期高血压引起n脑深部白质脑深部白质&脑干穿通动脉病变和闭塞脑干穿通动脉病变和闭塞n缺血性微梗死形成腔隙缺血性微梗死形成腔隙 最常见的高血压性脑血管病变最常见的高血压性脑血管病变 约占脑梗死约占脑梗死20%,20%,许多病例无临床症状许多病例无临床症状 病因病因&发病机制发病机制高血压小动脉硬化高血压小动脉硬化&透明变性透明变性管腔闭塞管腔闭塞 舒张压增高是多发性腔隙性梗死的主要舒张压增高是多发性腔隙性梗死的主要 原因原因大脑中动脉大脑中动脉&基底动脉粥样硬化形成小血栓基底动脉粥样硬化形成小血栓 阻塞深穿支动脉阻塞深穿支动脉血压突然下降使已狭窄的动脉缺血血压突然下降使已狭窄的动脉缺血小梗死小梗死空气空气 动脉粥样硬化斑等小栓子阻塞小动脉动脉粥样硬化斑等小栓子阻塞小动脉 微栓子常见来源微栓子常见来源-颈动脉颅外段粥样硬化颈动脉颅外段粥样硬化 斑块斑块红细胞增多症红细胞增多症 血小板增多症血小板增多症 高凝状态等高凝状态等病理病理腔隙灶腔隙灶-不规则圆形不规则圆形卵圆形卵圆形狭长形狭长形 直径多为直径多为34mm常见豆纹常见豆纹A丘脑深穿动脉丘脑深穿动脉基底动脉旁中线支基底动脉旁中线支腔隙腔隙-含液体小腔洞软化灶含液体小腔洞软化灶 临床表现临床表现n中老年高血压病患者中老年高血压病患者,男性较多男性较多n 常在常在白天活动中急性发病白天活动中急性发病n 约约20%的病例的病例TIA样起病样起病5 5种常见的腔隙综合征种常见的腔隙综合征（1）纯运动性轻偏瘫）纯运动性轻偏瘫 (pure motor hemiparesis,PMH)常见约占常见约占60%60%轻偏瘫轻偏瘫,程度相同程度相同,可伴面瘫可伴面瘫 不伴感觉不伴感觉 视觉障碍视觉障碍 失语失语 脑干病变无眩晕脑干病变无眩晕 耳鸣耳鸣 眼震眼震 复视复视 (2)纯纯感觉性卒中感觉性卒中(pure sensory stroke,PSS)n较常见较常见n特点特点:偏身感觉缺失偏身感觉缺失,可伴感觉异常可伴感觉异常 麻木麻木烧灼感烧灼感刺痛刺痛 僵硬感僵硬感)n 病灶病灶:对侧丘脑腹后外侧核对侧丘脑腹后外侧核(3)(3)共济失调性轻偏瘫共济失调性轻偏瘫 (ataxic-(ataxic-hemiparesishemiparesis,AH),AH)n病变对侧轻偏瘫伴小脑性共济失调病变对侧轻偏瘫伴小脑性共济失调n 偏瘫下肢重偏瘫下肢重(足踝部明显足踝部明显),),上肢轻上肢轻,面部最轻面部最轻n 指鼻试验指鼻试验 跟膝胫试验跟膝胫试验(+)(+)n病变部位：脑桥基底部病变部位：脑桥基底部/内囊内囊/皮质下白质皮质下白质(4)(4)构音障碍构音障碍-手笨拙综合征手笨拙综合征(dysarthricdysarthric-clumsy hand syndrome,DCHS)-clumsy hand syndrome,DCHS)n起病突然起病突然,症状迅速达高峰症状迅速达高峰n 构音障碍构音障碍 吞咽困难吞咽困难 病变对侧中枢性面舌瘫病变对侧中枢性面舌瘫n 对侧手无力对侧手无力&精细动作笨拙精细动作笨拙(书写易发现书写易发现)n 指鼻试验不准指鼻试验不准 轻度平衡障碍轻度平衡障碍n病灶：病灶：脑桥基底部脑桥基底部/内囊前支内囊前支&膝部膝部(5)(5)感觉运动性卒中感觉运动性卒中 (sensorimotorsensorimotor stroke,SMS)stroke,SMS)以偏身感觉障碍起病以偏身感觉障碍起病,再出现轻偏瘫再出现轻偏瘫病灶：丘脑腹后核病灶：丘脑腹后核&邻近内囊后肢丘脑膝状体动脉邻近内囊后肢丘脑膝状体动脉 分支分支&脉络膜后动脉丘脑支闭塞脉络膜后动脉丘脑支闭塞腔隙状态腔隙状态(lacunarlacunar state)state)反复发作引起多发性腔隙性梗死反复发作引起多发性腔隙性梗死 严重精神障碍严重精神障碍 痴呆痴呆 假性球麻痹假性球麻痹 双侧锥体束征双侧锥体束征 类帕金森综合征类帕金森综合征 尿便失禁尿便失禁 辅助检查辅助检查nCTCT可见可见内囊基底节区内囊基底节区 皮质下白质单个皮质下白质单个&多数多数 圆形圆形 卵圆形病灶卵圆形病灶 边界边界清晰清晰 无占位效应无占位效应nMRIMRI显示更清晰显示更清晰nCSFCSF检查正常检查正常nEEGEEG无阳性发现无阳性发现MRI显示腔隙性梗死显示腔隙性梗死 诊诊 断断n中老年发病中老年发病,长期高血压病史长期高血压病史n临床表现符合腔隙综合征之一临床表现符合腔隙综合征之一nCTCT或或MRIMRI检查证实与神经功能缺失一致的病灶检查证实与神经功能缺失一致的病灶 EEGCSFDSAEEGCSFDSA正常正常n预后良预后良,多在短期内恢复多在短期内恢复 鉴别诊断鉴别诊断n小量脑出血小量脑出血&脑桥出血脑桥出血n脱髓鞘病脱髓鞘病n囊虫病囊虫病nMoyamoyaMoyamoya病病n脑脓肿脑脓肿n颈动脉颅外段闭塞颈动脉颅外段闭塞n转移瘤转移瘤 治治 疗疗n有效控制高血压有效控制高血压&各种类型脑动脉硬化减少各种类型脑动脉硬化减少 腔隙性卒中发病腔隙性卒中发病,是预防本病的关键是预防本病的关键n扩血管药如脉栓通扩血管药如脉栓通,增加脑血液供应促进增加脑血液供应促进 神经功能恢复神经功能恢复n钙离子拮抗