艾滋病的诊断与治疗(修订版).ppt

艾滋病的诊断与治疗艾滋病的诊断与治疗铜仁地区人民医院感染科铜仁地区人民医院感染科 刘刘 涛涛 n一、艾滋病的流行状况n二、艾滋病的临床表现n三、艾滋病的诊断、治疗n四、艾滋病的预防一、流行状况艾滋病是超级癌症艾滋病是超级癌症 世界瘟疫世界瘟疫 比战争更能毁灭人类比战争更能毁灭人类 美国1981年报告首例艾滋病病例中国1985年发现首例艾滋病病例至2005年底我国发现165024例，病人36058例，死亡9280例我国估计有感染者65万我省累计报告我省累计报告HIV感染者市州地按数量感染者市州地按数量多少排列多少排列毕节地区、铜仁地区、黔南州、安顺市、六盘水市、贵阳市、黔西南州、黔东南州、遵义市1-5051-500501-10001001-50005001-1000010000HIV感染者数全国累计报告全国累计报告HIVHIV感染者按地理分布感染者按地理分布截至2004年底，全球估计HIV/AIDS人数北非和中东北非和中东540 000540 000 次撒哈拉非洲次撒哈拉非洲2540 2540 万万万万西欧和中欧西欧和中欧610 000610 000东欧和中亚东欧和中亚 140140万万万万东亚和太平洋东亚和太平洋 110110万万万万南亚和东南亚南亚和东南亚 710710万万万万澳新澳新35 00035 000北美北美100100万万万万加勒比加勒比440 000440 000拉美拉美170170万万万万总数总数:3940:3940（3590 44303590 4430）万）万我国艾滋病流行态势第一阶段：传入期（1985-1988年）第二阶段：播散期（1989-1993年）第三阶段：增长期或称广泛流行期（1994-2000年）第四阶段：快速增长期 称大规模扩散期（2001年开始）1985-20031985-20031985-20031985-2003年全国历年报告年全国历年报告年全国历年报告年全国历年报告HIVHIVHIVHIV感染者按年份分布感染者按年份分布感染者按年份分布感染者按年份分布 1993-20041993-2004年全省报告年全省报告HIVHIV感染者按年份分布感染者按年份分布疫情上升速度加快疫情上升速度加快截至截至2005年年3月底发现艾滋病感月底发现艾滋病感染者染者1762例例,较同期增长较同期增长2.2倍倍.死亡死亡47例例,已发病已发病33例例,90%以上以上的是的是15-40岁的青壮年岁的青壮年,男男:女为女为3:1,估计现活的感染者和病人达估计现活的感染者和病人达3.5万万.中国累积报告的中国累积报告的中国累积报告的中国累积报告的HIVHIVHIVHIV感染者按性别分布图感染者按性别分布图感染者按性别分布图感染者按性别分布图1985-20031985-20031985-20031985-2003年年年年2003200320032003年全国报告年全国报告年全国报告年全国报告HIVHIVHIVHIV感染者按性别分布感染者按性别分布感染者按性别分布感染者按性别分布中国累积报告的中国累积报告的中国累积报告的中国累积报告的HIVHIVHIVHIV感染者按年龄分布图感染者按年龄分布图感染者按年龄分布图感染者按年龄分布图1985 20031985 20031985 20031985 20032003200320032003年全国累计报告年全国累计报告年全国累计报告年全国累计报告HIVHIVHIVHIV感染者按传播途径分布感染者按传播途径分布感染者按传播途径分布感染者按传播途径分布HIV在人群中的流行在人群中的流行二、临床表现 口腔念珠菌病口腔念珠菌病口腔毛状白斑口腔毛状白斑卡波西肉瘤卡波西肉瘤SCotelletal.,NEngJMed1998(338):888带状疱疹带状疱疹（白皮肤白皮肤）晚晚期期AIDS患患者者Steven-Johnson综合征传染性软疣传染性软疣抗病毒药物的分类抗病毒药物的分类:1.逆转录酶抑制剂（RTIs），它又可分为核苷类逆转录酶抑制剂（NRTIs）和非核苷类逆转录酶抑制剂（NNRTIs）。NRTIs：通用名翻译名商品中文名Zidovudine (ZDV或AZT)齐多夫定克度Didanosine (ddI)去羟肌苷惠妥滋双脱氧胞苷Zalcitabine(ddC)扎西他滨-Stavudine (d4T)司他夫定赛瑞特,沙之Lamivudine (3TC)拉米夫定拉米夫定Abacavir (ABC)阿巴卡韦阿巴卡韦Combivir (AZT+3TC)-双汰芝Trizivir (AZT+3TC+ABC)-三协唯Tenofovir-替诺福韦酯 注：注：*克度为国产克度为国产AZT,沙之为国产为国产d4T国产抗国产抗HIVHIV新药介绍新药介绍 去羟肌苷去羟肌苷(ddIddI）司他夫定司他夫定(d4T(d4T）,沙之沙之 奈韦拉平（奈韦拉平（NVPNVP）克度克度(AZT)(AZT)就我国目前所有的药物的组合n双汰芝+施多宁n双汰芝+佳息患n双汰芝+维乐命n惠妥滋+赛瑞特+施多宁n惠妥滋+赛瑞特+佳息患n惠妥滋+赛瑞特+维乐命n施多宁+佳息患nAZT+3TC+ABC(三协唯)n克度（AZT)+惠妥滋+维乐命n克度（AZT)+惠妥滋+施多宁HIV的生物学特性HIV-1在在电子显微镜的第一张照片电子显微镜的第一张照片HIV的结构HIV的复制过程职业暴露概述定义HIV职业暴露：医务和执法等人员在工作中，不慎被艾滋病病人或感染者的血液、体液、分泌物污染破损的皮肤，或被已污染的器械划伤皮肤，造成被HIV感染的可能，就称为HIV职业暴露。HIV在体外很脆弱nHIV一旦离开人体，较高的温度、干燥、日光照射等都可使其迅速死亡，从而失去传染力。所以只要没有体液直接接触的条件，便不会传染艾滋病。nHIV对物理、化学消毒的抵抗力比乙肝病毒低得多，预防乙型肝炎病毒传播的措施都能有效地预防HIV的传播。n医务人员和执法人员需要的是“普遍性防护原则(UniversalPrecaution)”，而不是特别针对艾滋病的防护措施。HIV传播的条件n通过具有传染性的体液传播n需要有很高的病毒载量n并与下列因素有关：传播途径病毒亚型宿主的免疫力其他危险因素（无保护性交的频度，性活动类型，如肛交，共用注射针具，阴道分娩）艾滋病病毒感染者或艾滋病人的艾滋病病毒感染者或艾滋病人的 血液、血液、含血体液、含血体液、精液、阴道精液、阴道分泌物等分泌物等实验室标实验室标本、生物本、生物制品、器制品、器官等官等暴露源常见的职业暴露环节抽血、注射时抽血、注射时被针头刺伤被针头刺伤口腔医生口腔医生拔牙或镶牙拔牙或镶牙治疗治疗血液血液含血体液含血体液溅到眼睛里溅到眼睛里化验时被化验时被针头或玻璃针头或玻璃损伤损伤执法人员执法人员伤口接触伤口接触血液、体液血液、体液执法人员搜执法人员搜身、搏斗身、搏斗助产、助产、人工流产、人工流产、治疗及手术治疗及手术造成职业暴露可能因素n没有安全防护的规章制度；n没有按照常规进行操作；n对职业暴露缺乏自我保健的意识；n缺乏职业暴露的专业知识；n不可避免地处于高度暴露的环境。职业暴露的危险性n职业暴露后的危险性很低，但并不等于零 n通过针刺或划伤暴露于HIV感染的血液，平均的感染率是0.33%n眼、鼻或口腔粘膜暴露于HIV感染的血液后，平均感染危险度约为0.09%n皮肤暴露于HIV感染的血液后，感染的危险度0.1%n被感染者咬伤后，感染的危险度为0.1-1%职业暴露的危险性n完整无损的皮肤接触少量的血液可能没有任何危险 n如果皮肤受损（如近期的划伤）、或接触面积大、或暴露时间长，则感染的危险性可增加。n如果暴露于大量血液、或病人的血液含有大量的HIV,那么，不管是那一类的暴露，其感染的危险性都可能会增加。职业暴露的危险性HIV,HBV和HCV的传染性比较病毒单次暴露的感染可能性HIV0.3%HCV3-10%HBV3040医护人员的自身防护 世界卫生组织推荐目的：目的：是把意外的接触减少到最低程度原则：原则：将所有的人类血液和某些体液，都应当作为具有潜在传染性（艾滋病病毒、乙肝病毒、丙肝病毒和其它经血传播病原体）加以防护。普遍性防护原则普遍性防护原则提倡普遍性防护原则的理由n艾滋病的传染期长且不易发现传染源n艾滋病人的临床表现多样且非特异性n大多数感染者是隐匿的，甚至本人也不了解自己是否感染HIVn由于歧视的存在，HIV感染者不愿意向他人甚至医生说明自己的HIV感染情况基本内容基本内容安 全 处 置 锐 器器 具 严 格 消 毒认 真 洗 手避 免 接 触 体 液安 全 处 置 废 弃 物安全处置锐利器具n防止注射针及利器刺伤手套、皮肤，一旦发生，要紧急处理；n无论在什么情况下，不要把用过的器具传递给别人；n侵袭性操作时，保证足够的光线，尽可能减少创口出血；n在创口缝合时，要特别注意减少意外刺伤；安全处置锐利器具n千万不要向用过的一次性注射器针头上盖针头套；n不要用手毁坏用过的注射器；安全处置锐利器具n把用过的注射器直接放到专门的桶（盒）中，统一处理；n勿将锐利废弃物同其它废弃物混在一起，或放在儿童可以接触到的地方。器具严格消毒n艾滋病病毒对热敏感，煮沸和压力蒸汽都可以灭活；n用于乙型肝炎病毒的各类化学消毒剂都能消灭艾滋病病毒；n使用过的器具必须先消毒浸泡，再用热水或清洁剂洗干净后，按消毒规范消毒。清 洁 洗 手n在进入病房前后、处理干净物品前、处理污染物品后、使用厕所前后、无菌操作前后、护理病人前后、接触伤口前后均应洗手；n应按照步骤，不遗漏手各部分的揉擦清洗；n可用流水或肥皂水洗后，视需要浸泡于消毒剂，最后用清水冲洗干净；n可用75%酒精、0.5%碘伏、0.5%洗必泰涂擦后自然干燥。使用防护设施n根据可能接触血液或体液的几率，决定采用适当防护设施。n常用的防护设施包括：乳胶手套、口罩、防护眼镜、隔离衣等。n患有皮肤疾患，尤其是有溃疡伤口，应避免接触病人，怀孕时也要避免接触病人。使用防护设施带手套n直接接触病人血液、体液或被血污染物品时需戴手套；n尽可能带一次性乳胶手套；n不要用戴手套的手触摸皮肤、口唇、眼睛、头发等；n接触了污染物品后应更换手套；n更换的手套要放在指定的污染袋内再焚烧。使用防护设施穿隔离衣n操作中，病人血液可能溢出或可能受血液污染时，应穿隔离衣；n操作时，应尽量减少体液或血液弄湿隔离衣和无菌单。使用防护设施戴口罩及护目镜n进行治疗或使用某种器械可能使血液或体液溅出时，需戴上口罩；n进行可能使血液或体液溅到眼睛的操作，如外科手术、牙科手术、助产、剖宫产、人工流产时，应戴护目镜。n带有病人血液、体液的用品，分泌物、排泄物及可能造成污染的用品和环境，可按肠道传染病消毒方法处理，如以20%漂白粉乳液混合12小时。必要时由疾病控制机构监督指导有关单位或个人实施消毒。对废弃物的处理对废弃物的处理n欲作病理检查的组织，浸泡在10%福尔马林溶液中，容器外面应用消毒剂擦拭，并装入另一不透水的容器中n手术中所用的敷料和纱布，病人使用过的一次性物品或可燃烧的废物，要装在不漏水的双层塑料袋中，并标上“危险”字样，经高压消毒处理后弃去或一起焚烧医护人员自我防护n如果接触到血液，必须尽快用肥皂及清水彻底清洗n被血液污染的地方，如地面、桌椅等，要用消毒剂处理n安全处理废弃物n小心搜身或检查对方衣物等应急处理n应争取现场进行紧急局部处理：n用肥皂和水清洗被污染的皮肤n用生理盐水冲洗粘膜。n如有伤口轻轻挤出血液，清洗、消毒及包扎伤口n立即向单位负责人和当地疾病控制中心报告以及请专家对暴露级别进行评估，确定是否进行药物预防等。发生暴露后的处理措施n立即用肥皂和水清洗针刺及划伤部位，用75%酒精或其他皮肤消毒剂消毒伤口 n当血液溅到鼻、口或粘膜时，用水反复冲洗n眼睛应该用清水或生理盐水冲洗 n如有伤口应轻轻挤压,尽可能挤出伤处的血液，用肥皂水或清水清洗，但不推荐使用腐蚀剂，如漂白粉等紧急处理报告与危险评估n发生暴露之后，应该及时与艾滋病防治部门联系,由专家对暴露级别进行评估，确定是否进行药物预防n事故的报告和记录n保密发生暴露后的危险评估n针刺伤n刺伤的深度？n针的大小？n针是实心还是空心？n针或手术刀的表面是否有可见的血液或带血的材料？n这些器具是否插入过病人的静脉或动脉？n如果有血液注入体内，有多少量？n当时是否戴有防护性手套？n皮肤或粘膜接触n是否暴露于血液或其他体液？n身体什么部位暴露？n接触部位的面积？n接触了多长时间？n皮肤是否有伤口、皮疹？n是否被咬伤？n当时是否戴有防护性用具，如手套，眼镜？HIV职业暴露的分级n一级暴露：n暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品n暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或者粘膜，暴露量小且暴露时间较短HIV职业暴露的分级n二级暴露：n暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品n暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或者粘膜，暴露量大且暴露时间较长；或者暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤，但损伤程度较轻，为表皮擦伤或者针刺伤HIV职业暴露的分级n三级暴露：n暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品n暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤，但损伤程度较重，为深部伤口或者割伤物有明显可见的血液根据暴露源病毒水平分类n轻度nHIV+，病毒载量低，无临床症状，CD4正常n重度nHIV+，病毒载量高，有临床症状，CD4低n暴露源不明n不能确定暴露源是否为HIV+者暴露后预防性用药（PEP）何为暴露后预防性用药？n暴露后预防性用药（PEP）是指让可能已经暴露于HIV的人服用抗病毒药物，以降低其血清阳转的机会nPEP旨在阻止HIV在先被感染的细胞当中的复制，以避免形成长期感染nPEP试图预防HIV的复制，并让免疫系统清除已进入体内的病毒PEP并非灵丹妙药nPEP不是疫苗，也不是HIV的根治药nPEP不是停止安全性行为和安全注射行为的理由nPEP不是没有潜在副作用的nPEP不是所有情况下的“自动保险装置”权衡利弊n由于大部分的职业暴露并不导致HIV感染，因此对于感染可能性很小的意外事故，建议不使用药物预防nPEP不能预防所有的感染n在由针刺和划伤造成的HIV暴露后，使用ZDV可使HIV感染的危险性降低81%nPEP产生严重毒副作用的机会远远大于由于这类暴露导致感染的机会n对于感染可能性很大的意外事故，可使用药物预防，治疗方案需根据暴露情况由专家决定可使用PEP的情况n被锐器刺伤，而这些锐器被血液、可见的血性液体或其他具有潜在传染性的材料(如精液、阴道分泌液、羊水、腹水、胸水、心包液、关节囊液及脑脊液)污染过，或进入过源病人的血管n被HIV感染的病人咬伤，而病人的口腔内有可见的流血，并引起被咬伤的医务人员流血n血液、可见的血性液体或其他具有潜在传染性的材料溅到口腔、鼻腔或眼睛的粘膜n皮肤的完整性受到损害（如皮炎、皮肤皲裂、挫伤或有伤口）并暴露于血液、可见的血性液体或其他具有潜在传染性的材料n根据暴露所带来的HIV传播风险的水平高低，确定采取不同用药方案：n基本用药程序大部分HIV暴露只需要使用两种逆转录酶抑制剂（例如ZDV和3TC；3TC和d4T；或d4T和ddI）的二联药物方案n强化用药程序对于传播风险增大的暴露应考虑增加第三种药物，即蛋白酶抑制剂（PI)推荐作为PEP的药物n暴露于HIV之后，应及早开始治疗，最好是在暴露后23小时内，但不要超过72小时n如果暴露时间超过72小时，应严密观察HIV感染的急性期症状，如出现血清阳转，建议开始抗病毒联合疗法n这些药物的推荐持续服用时间为4周 注意事项暴露后的随访n暴露后随访的内容 n暴露之后应尽快作HIV抗体检测（基线资料），然后要做至少12个月的定期检测（6周、3个月、6个月和12个月，共4次）n如果服用抗病毒药物进行PEP，应当在开始治疗前和治疗后两周进行药物毒性检查，包括血细胞计数、肝肾功能检查随访n在随访期间，还应接受随访咨询和医学评价 n在随访期如果有任何问题，应与当地卫生防疫部门或有经验的医生联系 n在随访期应注意的问题 在随访期间，特别是在大部分感染者会出现感染症状的头6-12周，应遵循以下预防HIV传播的建议，以防止可能的继发性传播：随访n禁止捐献血液、精液或器官 n停止性生活。如要进行性生活，应坚持并正确使用避孕套以降低HIV传播的危险性n育龄妇女暂缓怀孕；n孕妇要根据危险性评估的结果权衡利弊，决定是否终止妊娠；n在随访期间，妇女不应用母乳喂养婴儿，以防止母婴传播 随访职业暴露的管理n领导重视；n制定严格的规章制度，建立监督机制；n对在岗人员的专业培训；n严格操作常规，落实各项要求，把好每一个环节；n建立快捷的报告制度，发现事故及时处理。登记报告的内容n艾滋病病毒职业暴露发生的时间、地点及经过；n暴露方式；n暴露的具体部位及损伤程度；n暴露源种类和含有艾滋病病毒的情况；n处理方法及处理经过，n是否实施预防性用药、首次用药时间、药物毒副作用及用药的依从性情况；n定期检测及随访情况五、预防艾滋病医源性传播的预防n标准预防n洗手n避免不必要的输血和注射n安全处置锐器n强制使用一次性注射器和输液器n对重复使用的器械进行彻底的消毒灭菌n安全处置废弃物标准预防的内容n操作过程中尽可能应用非接触技术，（带手套、口罩、眼罩、穿隔离衣）n接触物品后、脱手套后立即洗手n正确地隔离病人标准预防（standardprecaution）视所有病人的血液、体液、分泌物、排泄物、损伤的皮肤、粘膜和被这些物质污染的物品均具有潜在传染性而采取的标准水平的消毒、隔离等预防措施。标准预防应用于所有病人和所有医务人员，以防止病人之间的传播和病人与医务人员之间的传播。下一个艾滋病面孔会是谁？下一个艾滋病面孔会是谁？HarvardAIDSInstitute温家宝总理指示：温家宝总理指示：“对艾滋病防治工作，国务院高度重视，经研究并作了部署。必须实行责任制，加强防治规划、督导检查、队伍建设、依法管理等基础性工作，同时注意总结成功经验，真正把这件关系民族根本利益的大事加紧抓好。”胡锦涛总书记指示：胡锦涛总书记指示：“艾滋病防治是关系我中华民族素质和国家兴旺的大事，各级党政领导需提高认识，动员全社会，从教育入手，立足预防，坚决遏制其蔓延势头。”结束语结束语n联合国秘书长安南指出：联合国秘书长安南指出：我们必须看到这样一个事实，今天，中国已经处于艾滋病疫情爆发的临界点，如果中国要避免未来艾滋病的灾难性爆发的话，现在已经没有时间犹豫了。这对中国来说是决定性的时刻。