胎心监护-(1).ppt

胎心电子监护在临床的应用胎心电子监护在临床的应用胎儿监护胎儿监护可预防胎死宫内，主要监测手段是胎心监护，同时参考适时超声和脐动脉多普勒流速评估胎儿宫内状况。临床上胎儿监护技术包括胎动、宫缩应激试验、无应激试验、生物物理评分以及脐动脉多普勒流速。胎心监护（NST、OCT/CST）电子胎儿监护优点其优点是能连续观察并记录胎心率（fetal heart rate，FHR)的动态变化，同时描记子宫收缩和胎动记录，反映三者间的关系。完整的EFM描述应包括以下内容:子宫收缩、FHR基线、FHR基线的变异、加速情况、周期性或间断性的减速以及FHR的变化趋势1/Contraction 宫缩宫缩超过30min的监测中，每10 min平均宫缩小于等于5次为正常；超过30min的监测中，每10 min平均宫缩大于5次为宫缩过频。宫缩过频应当确定有无关联出现FHR减速。宫缩过频可自发产生，也可能是药物诱发导致。2/Baseline RAte 基线心率基线心率指10min内除外胎心周期性或者一过性变化及显著胎心变异的胎心率平均水平，至少观察2min。在任何一个10min内，必须存在至少2min的可辨认基线段，否则，对该段的FHR基线不确定。在此种情况下，就需要参考先前10min监护结果来决定其FH基线率线。正常胎心率基线：110-160次/min（bpm）；胎心过速：胎心率基线160次/min；胎心过缓：胎心率基线25bpm/分钟。是胎儿预后的最好预测指标变异降低（轻度变异或变异缺失）缺氧缺氧/酸血症酸血症胎儿睡眠周期胎儿睡眠周期（标准标准1h1h以上（既无胎动，变异以上（既无胎动，变异5bpm15bpm，持续时间15s，但不超过2min；孕32周以下的胎心加速标准：胎心加速10bpm，持续时间10s，但不超过2min；延长加速：胎心加速持续2-10min。胎心加速10min则考虑胎心率基线变化。临床意义n存在时n说明胎儿情况良好，可能由胎儿躯干或脐静脉受压引可能由胎儿躯干或脐静脉受压引起。起。n缺少时 低危患者可能是假阳性结果 需要进一步评估（刺激,S/D）周期性加速：非周期性加速：5/D Decelerations ecelerations 减速减速 依据其特性可分为三类依据其特性可分为三类:晚期减速早期减速可变减速减速频率可分为二类：若 FHR减速发生超过子宫收缩次数50%的减速，定义为反复性减速；如FHR减速发生率小于宫缩的50%，则被定义为间歇性减速早期减速：指伴随宫缩胎心率的均匀缓慢的下降和恢复。-胎心率逐渐减速指从开始下降到胎心率最低点的时间30s，-胎心率的减慢程度是从开始下降到胎心率最低点来计算-早期减速的最低点与宫缩高峰一致；-大部分早期减速的开始、最低值及恢复与宫缩的开始、峰值及结束相一致。一般认为在第一产程后期，宫缩时抬头受压引起。早期减速（指南）早期减速（教科书）晚期减速指伴随宫缩胎心率的均匀缓慢的下降和恢复。胎心率渐进性的减慢指从开始到胎心率最低点的时间30s胎心率的减慢幅度是从开始下降到胎心率最低点。减速在时间上延迟，减速的谷底发生在宫缩峰值之后。大部分减速的开始、最低值及恢复分别在于宫缩的开始、峰值及结束之后，并对应出现。一般认为是宫缩时脐带受压所致一般认为是宫缩时脐带受压所致。晚期减速（指南）晚期减速（教科书）变异减速：指胎心率的突然减速。-胎心率突然的减慢指从开始到胎心率最低点的时间 30s-胎心率的减速幅度是从起始到减速的最低点来计算。-.变异减速程度应15bpm，持续时间15s，但不超过2min。-、变异减速与宫缩无固定关系。一般认为是胎盘功能不良、胎儿缺氧的表现。变异减速（指南）变异减速（教科书）单纯型（典型）有初始加速减速到低谷，70bpm持续60秒快速恢复至基线伴随有继发加速（幅度小于20bpm）意义：无害，脐带受压，迷走神经兴奋的表现意义：无害，脐带受压，迷走神经兴奋的表现复杂型（不典型）减速深长（70bpm，60秒）减速后加速超限（20bpm，持续20秒）减速后恢复至基线缓慢（但小于2min）伴有基线或变异异常意义：要特别注意，尤其是反复出现者，提示胎意义：要特别注意，尤其是反复出现者，提示胎儿低氧血症、高碳酸血症，可能发生胎儿酸中毒儿低氧血症、高碳酸血症，可能发生胎儿酸中毒和死亡和死亡延长减速值FHR减少显著15bpm，持续2-10min。当减速持续时间超过10min时视为基线改变。意义可能胎头受压、脐带受压、子宫胎盘氧供不足。要参考胎心率的其他特点综合判断。延长减速正弦波正弦波正弦波 是 FHR的一种特殊类型，指 FHR基线有显著平滑的正弦波型，周期频率3-5次/min，持续时间20min。FHR出现正弦波通常提示胎儿宫内存在严重贫血或缺氧，临床上并不常见，但需学会对该种FHR图的识别，对指导临床处理十分重要。正弦图形正弦图形在无胎动反应的基础上，基线呈平滑正弦波摆动，频率固定，为（在无胎动反应的基础上，基线呈平滑正弦波摆动，频率固定，为（3-53-5/min/min）bpmbpm，持续时间，持续时间20min20min。是胎儿缺氧的表现。是胎儿缺氧的表现。无应激实验（NST）：NST 的理论基础是在没有酸中毒或神经受压的情况下胎心率随胎动加速。胎心率变化是胎儿正常自主活动的良好征象。反应性消失大多数情况下与胎儿睡眠周期相关，但是也可能是中枢神经系统受抑制，如胎儿酸中毒引起。分类：反应型NST 或正常NST 的常用定义是：20 分钟内出现2 次或2 次以上胎心加速。无反应型NST 是指超过40 分钟没有满意的胎心加速。孕32 周后行NST 有更好的预测价值。Overall Assessment 总体评估NST 可能有50%的几率出现变异减速，如果变异减速不是反复出现且持续时间短于30 秒，则不会出现胎儿并发症或无需产科干预。反复出现的变异减速（20 分钟出现3 次）即使是轻度，也会增加剖宫产术终止妊娠的风险。NST 中减速持续1 分钟以上，剖宫产术及胎死宫内的风险显著增加。这种情况下，综合考虑潜在的利弊风险决定终止妊娠宫缩应激实验（CST）宫缩素激惹实验（OCT）：CST 是宫缩情况下胎心率变化，理论基础是宫缩会引起胎儿短暂的缺氧。满意的子宫收缩模式是10 分钟至少3 次宫缩，每次宫缩持续40 秒。如果孕妇有满意的自主宫缩，无需诱导宫缩，如果宫缩频率10 分钟小于3 次，或持续时间短于40 秒，可通过刺激乳头或静脉缩宫素诱导宫缩。CST 的禁忌症同时也是阴道分娩的禁忌症。Overall Assessment 总体评估 CST/OCT的评估及处理第一类第一类 EFM满足满足FHR基线为基线为(110160)bpm，基线变异为中度变异，无晚期减速及变异，基线变异为中度变异，无晚期减速及变异减速，存在或缺乏早期减速，存在或缺乏加速减速，存在或缺乏早期减速，存在或缺乏加速。此类此类 EFM 结果提示胎儿酸碱平衡正常，可常规监护，不需采取特殊措施。结果提示胎儿酸碱平衡正常，可常规监护，不需采取特殊措施。第二类第二类 EFM除第一类和第三类除第一类和第三类EFM的其他情况，均划为第二类的其他情况，均划为第二类EFM。该类。该类 EFM结果尚不结果尚不能说明存在胎儿酸碱平衡紊乱，但应综合考虑临床情况，行持续能说明存在胎儿酸碱平衡紊乱，但应综合考虑临床情况，行持续 EFM，采取，采取其他评估方法判定胎儿有无缺氧，可能需要宫内复苏来改善胎儿状况。其他评估方法判定胎儿有无缺氧，可能需要宫内复苏来改善胎儿状况。第三类第三类 EFMFHR基线无变异，并且存在复发性晚期减速、复发性变异减速、基线无变异，并且存在复发性晚期减速、复发性变异减速、FHR过缓过缓(FHR基线基线110bpm)以及正弦波型。以及正弦波型。该类该类EFM提示提示 胎儿存在酸碱平衡紊乱，即胎儿缺氧，应立即采取改变孕妇体胎儿存在酸碱平衡紊乱，即胎儿缺氧，应立即采取改变孕妇体位、给予吸氧、位、给予吸氧、停止使用缩宫素、抑制宫缩、纠正孕妇低血压等措施纠正胎停止使用缩宫素、抑制宫缩、纠正孕妇低血压等措施纠正胎儿缺氧，若上述措施不奏效，应紧急终止妊娠。儿缺氧，若上述措施不奏效，应紧急终止妊娠。如何看胎心监测图：我本人推荐还是ALSO教程里面的看图方法，英文简写为DR C BRAVADO。Determine Risk 风险确定Contraction 宫缩Baseline RAte 基线心率Variability 变异性Accelerations 加速Decelerations 减速Overall Assessment 总体评估胎心监护评估及处理：分级分级定义定义评价评价处理处理类类胎心基线胎心基线110-160110-160次次/分分基线变异为中度变异（基线变异为中度变异（6-25bp6-25bp）晚期减速及变异减速：无晚期减速及变异减速：无早期减速：有或无早期减速：有或无加速：有或无加速：有或无正常正常定期监护定期监护类类未达未达和和类标准，出现以下任一情况类标准，出现以下任一情况1 1、基线：、基线：（1 1）胎心过缓但不伴变异缺失；）胎心过缓但不伴变异缺失；（2 2）胎心过速）胎心过速2 2、基线变异：、基线变异：（1 1）微小变异）微小变异5bpm5bpm；（2 2）变异缺失不伴反复出现晚期减速）变异缺失不伴反复出现晚期减速（3 3）显著变异）显著变异25bpm25bpm可疑可疑应该综合考虑临床情况、持续胎儿监护、采取应该综合考虑临床情况、持续胎儿监护、采取其他评估方法来判定胎儿有无缺氧，可能需要其他评估方法来判定胎儿有无缺氧，可能需要宫内复苏来改善胎儿状况。宫内复苏来改善胎儿状况。类类 1 1）胎心率基线无变异且存在下面之一）胎心率基线无变异且存在下面之一复发性晚期减速复发性晚期减速复发性变异减速复发性变异减速胎心过缓胎心过缓2 2）正弦波型）正弦波型异常异常提示胎儿缺氧，应该立即采取相应措施如吸氧、提示胎儿缺氧，应该立即采取相应措施如吸氧、侧卧、停止刺激、处理孕妇低血压以及宫缩过侧卧、停止刺激、处理孕妇低血压以及宫缩过频引起的胎心改变；如均不奏效，应该紧急终频引起的胎心改变；如均不奏效，应该紧急终止妊娠。止妊娠。适应症：适应症：1、NST无反应型无反应型 2、凡高危妊娠可能有胎盘功能低下者，临产前用以测定胎盘功能是否低下、凡高危妊娠可能有胎盘功能低下者，临产前用以测定胎盘功能是否低下 禁忌症禁忌症：1、妊娠晚期出、妊娠晚期出 2、先兆早产及宫颈松弛者；、先兆早产及宫颈松弛者；3、偶发宫缩出现明显心率减速及怀疑胎儿已有严重缺氧者；、偶发宫缩出现明显心率减速及怀疑胎儿已有严重缺氧者；4、多胎妊娠、既往剖宫产史、羊水过多或过少等慎用。、多胎妊娠、既往剖宫产史、羊水过多或过少等慎用。方法：方法：1、先行、先行NST10-20分钟；分钟；2、1.25U缩宫素加入缩宫素加入250ml生理盐水，开始以生理盐水，开始以8滴滴/分调速，直至每分调速，直至每10分钟分钟出现出现 3次宫缩，强度中等，每次持续次宫缩，强度中等，每次持续40秒。秒。4、正常宫缩建立后，若无明显减速，监护记录、正常宫缩建立后，若无明显减速，监护记录20分钟，若无明显减速为分钟，若无明显减速为OCT阴性。如有晚期减速发生，其频率超过全部宫缩阴性。如有晚期减速发生，其频率超过全部宫缩1/2以上为以上为OCT阳性阳性 并发症并发症：1、子宫强直性收缩；子宫强直性收缩；2、胎儿窘迫；、胎儿窘迫；3、早产。、早产。OCTCST 的结果分类如下：阴性：无晚期减速或明显的变异减速；阳性：50%以上的宫缩后出现晚期减速（即使宫缩频率10 分钟小于3次）；高度可疑阳性：间断出现的晚期减速或明显的变异减速；可疑阳性：每2 分钟或更频繁的宫缩期间出现胎心减速，或每次胎心减速持续90 秒以上；不满意的CST：10 分钟小于3 次宫缩或不明确的宫缩。中断试验的情况：中断试验的情况：宫缩过频：宫缩过频：5次次/10min以上以上 2个个LD/10min以上以上 延长减速出现延长减速出现 胎儿持胎儿持续无反应型（不管有无减速），说明胎儿已经有续无反应型（不管有无减速），说明胎儿已经有抑制抑制子宫过度刺激：子宫收缩持续时间在子宫过度刺激：子宫收缩持续时间在90 sec以以上上/频率在频率在5次次/10min以上。以上。处理方法：处理方法：停滴催产素、冲洗停滴催产素、冲洗PG 变换孕妇体位变换孕妇体位 供氧供氧 应用宫缩抑制剂应用宫缩抑制剂