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个人收集整理 勿做商业用途第一章 胃食管反流病【学习纲要】1掌握胃食管反流病的概念及其临床表现。2熟悉胃食管反流病的病因和发病机制。3掌握胃食管反流病的实验室检查，并在此基础上掌握其诊断和鉴别诊断.4掌握胃食管反流病的治疗。【思考题】1何谓“GERD”、“NERD”？2食管抗反流的防御机制有哪些？3何谓“型表Barrett食管”？,其组织学和内镜的典现是什么？4胃食管反流病的临床表现是什么？5诊断胃食管反流病有哪些主要的实验室和其它检查方法？其各自的判断标准是什么？6如何诊断胃食管反流病？其同时应与哪些疾病进行鉴别？【多选题】(A1、A2、A3、A4、B1）A1型题(最佳选择肯定型）题 787诊断胃食管反流病最准确的方法是： A24小时食管pH监测 B食管测压 C内镜检查+活检 D食管吞钡线检查 E食管滴酸试验答案:C8重度胃食管反流病的治疗应采用: A质子泵抑制剂与促动力药联用 BH2受体拮抗剂与促动力药联用 C质子泵抑制剂与粘膜保护药联用 D促动力药与粘膜保护药联用 E促动力药、H2受体拮抗剂与粘膜保护药联用答案:AA2型题（最佳选择否定型）9关于食道下段括约肌（LES）的结构与功能，下面哪些说法不正确？ A正常人LES长约34cm BLES的作用是防止胃内容物反流入食管 C一过性LES松弛不发生于正常人 D腹内压升高、胃内压升高可导致LES压力降低E正常人休息时LES压为1030mmHg答案:C10胃食管反流病手术适应症不包括哪些？ A不能耐受长期服药者 B扩张治疗后食管狭窄仍反复 C反流引起严重呼吸道疾病 D并发Barrett食管E内科治疗无效答案：DA3型题(病历组最佳选择题）题1112 男，72岁，慢性胃炎30年，近2周出现发作性胸痛,伴反酸、烧心、呃逆.11此时首先要进行以下哪种检查：A胃镜B心电图C冠脉造影D24小时食管pH监测E食管测压答案:B12要确诊胃食管反流病,最主要的检查是： A内镜检查+24小时食管pH监测 B食管吞钡X线检查+24小时食管pH监测 C食管测压+内镜检查 D食管吞钡X线检查E内镜检查答案：AA4型题（病历串最佳选择题)题1314 女性，45岁，间歇性发作咽下困难3个月，可因情绪波动诱发,食管吞钡X线检查未见异常.13诊断首先考虑： A食管癌 B反流性食管炎 C食管贲门失弛缓症 D食管裂孔疝 E冠心病答案:B14如本患者行内镜检查，发现食管粘膜破损、糜烂并融合达4/5食管周径， 则该病变属于: AA级 BB级 CC级 DD级 EE级答案：DB1型题（最佳配伍题）题1516ALES功能减弱B胃酸分泌功能增强C食管蠕动功能障碍D膈食管韧带解剖缺陷E支配食管的交感神经兴奋占优势15反流性食管炎16食管裂孔疝答案:A D【参考答案】1GERD，是gastroesophageal reflux disease的缩写，即胃食管反流病.它 是指胃十二指肠内容物反流入食管引起烧心等症状，可引起反流性食管炎， 以及咽喉、气道等食管以外的组织损害.如胃食管反流病患者内镜下无食管 炎表现，这类胃食管反流病又称为内镜阴性的胃食管反流病或非糜烂性反流 病，即nonerosive reflux disease,缩写为NERD.2食管抗反流的防御机制包括 1）抗反流屏障，是指在食管和胃交接的解剖结构，包括食管下括约肌(LES）、膈肌角、膈食管韧带、食管与胃底间的锐角等，其中最主要的是LES功能状态. 2）食管清除作用,包括食管自发和继发性蠕动性收缩，以及唾液的中和作用。 3）食管粘膜屏障，包括食管上皮表面粘液、不移动水层和表面HCO3、复层鳞状上皮构成的上皮屏障，以及粘膜下丰富的血液供应构成的后上皮屏障。3Barrett食管是指食管与胃交界的齿状线2cm以上出现柱状上皮替代鳞状上皮。组织学表现为特殊型柱状上皮、贲门型上皮或胃底型上皮。内镜下典型表现为,正常呈现均匀粉红带灰白的食管粘膜，出现胃粘膜的橘红色，分布可为环形、舌形或岛形。4胃食管反流病的临床表现主要有四组：1）反流症状为主，包括反酸、反食、反胃、嗳气等。2）反流物刺激食管引起的症状，包括烧心、胸痛、吞咽困难等。3)食管以外的刺激症状，包括咳嗽、哮喘、咽喉炎等。4）其它表现，包括咽部不适、有异物感、棉团感或堵塞感，但无真正吞咽困难。5诊断胃食管反流病的实验室和其它检查有 1）内镜检查 这是诊断反流性食管炎最准确的方法，结合活检可与其它食管疾病鉴别.但内镜下无反流性食管炎不能排除胃食管反流病。食管粘膜损害的洛杉矶分级法:正常，食管粘膜没有破损；A级，一个或一个以上食管粘膜破损，长径小于5mm；B级，一个或一个以上粘膜破损，长径大于5mm，但没有融合性病变;C级，粘膜破损有融合，但小于75%的食管周径；D级，粘膜破损融合，至少达到75%的食管周径。 2）24小时食管pH监测 为一重要诊断方法，常用的观察指标有24小时内 食管pH4的总百分时间、pH4的次数、持续5分钟以上的反流次数以及 最长反流时间等。 3）食管吞钡线检查 敏感性不高，主要目的是排除食管癌等其它食管疾病。 4)食管滴酸试验 滴酸过程中,出现胸骨后疼痛或烧心的患者为阳性，且多 在滴酸的最初15分钟内出现. 5）食管测压 可测定LES的长度和部位、LES压、LES松弛压、食管体部压 力及食管上括约肌压力等。LES静息压为1030mmHg,如LES压6mmHg易 导致反流。6胃食管反流病的诊断应基于： 1）有明显的反流症状; 2）内镜下可能有反流性食管炎的表现; 3）食管过度酸反流的证据. 必要时可用质子泵抑制剂作试验性治疗以助诊断. 应注意鉴别的疾病有:1）以消化不良症状为主要表现者因与其它病因的食管炎、消化性溃疡、各种病因的消化不良、胆道疾病、食管动力疾病鉴别;2）胸痛者须注意与心源性胸痛鉴别；3）吞咽困难者须注意鉴别食管癌、食管贲门失弛缓症；4）伴有呼吸系统症状（咳嗽、气喘等）者应除外呼吸系统疾病。7(C） 8（A） 9（C) 10(D) 11(B) 12（A） 13（B） 14（D) 15（A） 16（D）【多选题题解】7（C）胃食管反流病的诊断方法包括内镜检查+活检、24小时pH监测、食管测压、食管吞钡线检查、食管滴酸试验等,其中以内镜检查+活检为诊断胃食管反流病最准确的方法。8(A）胃食管反流病的治疗可选用促胃肠动力药、H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂，而其中质子泵抑制剂适用于重症患者.9(C）一过性LES松弛可以发生于正常人，但较少，而胃食管反流病患者则较频繁。10（D）Barrett食管的治疗首先要控制反流、消除症状,伴有难治性食管炎、溃疡、狭窄及重度异型性增生或癌变者则手术治疗。11（B)以发作性胸痛为主要表现的胃食管反流病应与心源性胸痛鉴别，由于患者老年,而心源性胸痛对其现时危害最大，故因首先进行心电图检查.12（A)是诊断反流性食管炎最准确的方法，对于内镜阴性的胃食管反流病则可以24小时食管pH监测发现过度酸反流的依据，故选A。13（B）食管癌、食管贲门失弛缓症、食管裂孔疝和反流性食管炎都可以表现为吞咽困难，但前三者食管吞钡线检查有特征性改变，而后者无.14（D）按内镜下食管粘膜损害程度的洛杉矶分级法可判断.15(A）反流性食管炎的发病机制包括了食管抗反流屏障异常、食管清除作用障碍、食管粘膜屏障受损，而LES功能减弱是抗反流屏障异常的主要原因。16(D）食管裂孔疝指胃上升进入胸腔，使食管胃交界处位于横膈之上。发病原因可为先天性因素，如横膈脚的发育不足，膈食管韧带薄弱等。 (张世能）第二章 食管癌【学习纲要】1了解食管癌的流行病学和可能病因.2掌握食管癌的临床表现和诊断方法。【思考题】1. 试述食管癌的扩散及转移方式。【多选题】（A1，A2,A3，A4，B1）A1型题（最佳选择肯定题）题232.食管癌患者的主要症状是:A.进行性咽下困难B.胸痛C。呕吐D。反酸E。嗳气答案：A3.患者，女，67岁.内镜发现远端食管有转移性腺癌。不能进食固体食物，体重下降20kg.体检：严重营养不良。你建议采用下列哪项措施：A.姑息性手术B。放疗C.内镜下支架放置术D。化疗E。化、放疗联合答案：CA2型题(最佳选择否定题）题454.下列哪一症状不是食管癌的早期表现？A。吞咽时胸骨后刺痛B.进食时有食物通过缓慢或滞留感C。有时重时轻的咽下哽噎感D.食物反流E。以上都不是答案：D5.食管癌不应与下列哪些病相鉴别？A。胃食管反流病B.贲门失驰缓症C.食管克隆病D.食管平滑肌瘤E。以上都不是答案:EA3型题（病历组最佳选择题）题67 男性,52岁患者,进行性吞咽困难2个月，近日由呕吐，呕吐物为含有粘液的混杂宿食。6。最有可能的诊断是： A.食管贲门失弛缓症B.食管裂孔疝C.食管癌D。反流性食道炎E。食管良性狭窄答案：C 7.为诊断疾病应首选何种检查： A。上消化道钡餐透视B.胃镜检查C。胸部X线正、侧位片 D.食管套网气囊脱落细胞检查E。胸部CT检查BA4型题（病历串最佳选择题）题810 男，54岁。半年前出现进食时胸骨后烧灼感，食毕缓解。近1个月症状加重，咽下时有胸骨后阻挡感，伴进食后呕吐，有时出现黑便，体重下降。因1周前自己发现左颈部有核桃大小的结节前来就诊。 8首先考虑的诊断是： A食管炎症 B胃食管反流病 C食管癌 D食管溃疡 E胃癌答案:C 9应首选何项检查： A.内镜检查 B。上消化道钡餐透视 C。胸部X线正、侧为片 D。胸部CT检查 E。食管套网气囊脱落细胞检查答案：A 10。如经检查后确定不能为该患者行手术治疗,下一步应采取的治疗是： A.放射治疗 B。全身治疗 C.动脉治疗 D.内镜下药物注射治疗 E。内镜下支架植入术 答案：EB1型题（最佳配伍题）题1112A。蕈伞型B。溃疡型C.髓质型D。缩窄型E。未定型 11.食管癌恶性程度最高的类型是： 12。多不引起食管梗阻症状的食管癌是：答案：C B【参考答案】1.直接扩散:早中期食管癌主要是壁内扩散；因食管无浆膜层，容易直接侵犯其临近肺、胸膜、气管、及支气管等器官；淋巴转移是食管癌转移的主要方式，累及纵隔、腹部；晚期血行转移至肝、肺、骨、肾、肾上腺、脑等处2.A 3。C 4。D 5.E 6.C 7.B 8。C 9.A 10。E 11C 12。B 【多选题题解】2.（A)进行性咽下困难是临床上绝大多数食管癌患者的主要症状。3。（C）因为这是一个严重转移性疾病患者，已有明显的全身情况恶化，大多数临床学家建议内镜下支架放置术。对要不要手术可能有争议，但这通常对那些可切除或疾病早期、几个月的恢复时间和手术风险可以承受的患者适用,其总的生存期很短。放疗和化疗在这个病例中几乎无帮助。4.（D） 食管癌的早期症状不典型，主要症状为吞咽时胸骨后刺痛、。进食时有食物通过缓慢或滞留感、。有时重时轻的咽下哽噎感。如果出现食物反流，食管癌已经发展到了中晚期。5。(E） 食管癌确诊时,需要与胃食管反流病、贲门失驰缓症、食管克隆病、食管平滑肌瘤、食管的良性狭窄等疾病相鉴别.6.（C） 根据患者的年龄，出现了进行性吞咽困难2个月以及呕吐的症状，且呕吐物为含有粘液的混杂宿食，首先考虑食管癌的诊断。7。(B)内镜检查是发现与诊断食管癌的首选方法.8.（C）根据患者的年龄，临床症状，首先考虑食管癌的诊断。9.(A)内镜检查是发现与诊断食管癌的首选方法。10.（E）患者已处于晚期，且发生转移，经检查后确定不能为该患者行手术治疗,则行.内镜下支架植入术的姑息治疗，以提高患者的生存质量。 11。(C)食管癌分五型，即:。蕈伞型、溃疡型、髓质型、缩窄型和未定型,其中髓质型的恶性程度是最高的。12（B）食管癌的溃疡型出血和转移发生较早，而发生梗阻较晚。(张世能)第三章 胃炎【学习纲要】1了解胃炎的发病情况。2掌握本病的临床表现鉴别要点和鉴别急慢性胃炎诊断。3了解本病的防治原则。【思考题】1。 常用检查Hp的方法及评价.【多选题】（A1,A2,A3,A4,B1）A1型题（最佳选择肯定题)题232急性糜烂出血性胃炎和慢性胃炎的确诊手段是：A.胃镜检查B.幽门螺杆菌检测C。胃液分析D。血清胃泌素测定E.PCA （壁细胞抗体）、IFA(内因子抗体)测定答案：A3。患者,男，54岁。间歇性上腹部不适嗳气4年，餐后加重。胃镜检查见胃体上部大弯侧成颗粒状，血管显露色泽灰暗，病理示重度不典型增生，幽门螺杆菌（+），此患者应采取下列那种治疗方法：A。根除幽门螺杆菌B.粘膜保护剂C.促动力药D.抑制胃酸分泌E.手术治疗答案：EA2型题(最佳选择否定题）题454.慢性萎缩性胃炎不出现哪项病理变化？ A.胃腺体部分或全部消失B.仅粘膜浅层有炎症细胞浸润C.重度肠上皮组织转化D。幽门腺组织转化E.粘膜上皮不典型增生答案：B5有关癌前疾病/病变，下列那项不正确？A。萎缩性胃炎B。胃息肉C。肠上皮化生D.慢性糜烂性胃炎E.不典型增生答案：DA3型题(病历组最佳选择题)题67女，35岁,昨日因头痛、发热、鼻塞、流涕、服用感冒药物，今晨突然呕吐咖啡样液体及黑便，总量约500ml来急诊。体检:血压90/60mmHg,脉搏100次/分，肝脾无肿大。 6应首选下列哪项检查？ A。血常规 B.肝功能检查 C。大便隐血检查 D。B超检查 E。急诊胃镜检查答案:E 7最可能的诊断是: A.消化性溃疡出血 B。食管曲张静脉破裂出血 C。贲门粘膜撕裂出血 D。慢性胃炎出血 E。急性糜烂性胃炎出血答案：EA4型题（病历串最佳选择题）题810 男，60岁，间歇上腹部痛4年,1个月前出现进食后饱胀、嗳气、不反酸，胃纳差,体重减低。实验室检查：血红蛋白90g/L。 8最有助于诊断的辅助检查方法是： A.大便隐血检查 B。胃液分析 C.胃肠X线钡餐检查 D.胃镜及活组织检查 E。吞线试验答案:D 9最有可能的诊断为： A.浅表性胃炎 B。慢性萎缩性胃炎 C.早期胃癌 D。胃息肉 E。消化性溃疡答案:B 10今后随访患者的最主要措施为： A。复查大便隐血试验 B。胃肠钡餐检查 C。胃镜检查 D。胃液分析 E.幽门螺杆菌检查答案:CB1型题（最佳配伍题）题1112 A.慢性萎缩性胃窦胃炎B。慢性萎缩性胃体胃炎C。急性糜烂性胃炎D.十二指肠球炎E。Menetrier病 11.血清壁细胞抗体多阳性：B 12.蛋白质从胃液中丢失：E【参考答案】1。 诊断幽门螺杆菌感染的方法可分为侵入性和非侵入性两大类.前者需通过胃 镜检查取胃粘膜活组织进行检测，主要包括快速尿素酶试验、组织学检查和 幽门螺杆菌培养；后者主要有13C或14C尿素呼气试验、粪便幽门螺杆菌抗原 检测及血清学检查（定性检测血清抗幽门螺杆菌IgG抗体）。快速尿素酶试验 是侵入性检查的首选方法，操作简单、费用低。组织学检查可直接观察幽门 螺杆菌，与快速尿素酶试验结合,可提高诊断的准确率。幽门螺杆菌培养技 术要求高,主要用于科研.13C或14C尿素呼气试验检测幽门螺杆菌敏感性及 特异性高而无需胃镜检查，可作为根除治疗后复查的首选方法。粪便幽门螺 杆菌抗原检测准确性与呼气试验相近,在无法开展呼气试验时可应用。应注 意，近期应用抗生素、质子泵抑制剂、铋剂等药物，因有暂时抑制幽门螺杆 菌作用，会使上述检查(血清学检查除外）呈假阴性。2.A 3。E 4。B 5。D 6。E 7。E 8.D 9。B。 10。C 11。B 12.E 【多选题题解】2。(A）急性胃炎常由急性应急、化学性损伤、急性细菌感染等原因所致，常无胃 液分泌、血清胃泌素及自身免疫机制的变化,只有通过急诊胃镜才能确诊。 慢性胃炎中80%-95有幽门螺杆菌感染，在慢性萎缩性胃炎中可有胃酸减少, 血清促胃液素升高，慢性A型萎缩性胃炎有自身免疫机制参与,可有PCA、 IFA阳性.而慢性表性胃炎常无胃液分泌和血清胃泌素和PCA、IFA的异常， 故慢性胃炎的确诊手段只有通过胃镜.3。（E）本例见胃体上部大弯侧粘膜呈颗粒状，血管显露色泽灰暗，呈慢性萎缩性 胃炎表现，病理示重度不典型增生，呈细胞过渡增生和异常分化，在结构和 功能上偏离正常轨道，形态学上出现细胞异型性和腺体结构的紊乱,是胃癌 的癌前病变,不典型性增生按程度又分为轻、中、重3种，重度不典型增生 可认为已发生癌变,故应行手术治疗。4。(B) 慢性胃炎出现萎缩特别是伴有肠化生改变时称为慢性萎缩性胃炎,因此, 慢性萎缩性胃炎可出现胃腺体部分或全部消失、重度肠上皮组织转化、幽门 腺组织转化、.粘膜上皮不典型增生等病理变化，炎症细胞的浸润不仅仅是局 限于粘膜浅层。5。(D) 癌前疾病是指与胃癌相关的胃良性疾病,有发生胃癌的危险性，癌前病变 是指较易转变为癌组织的病理学变化。萎缩性胃炎、胃息肉、肠上皮化生、 不典型增生均属于癌前疾病/病变,而慢性糜烂性胃炎则不属于此列。6.(E)7。(E)根据患者的病史、临床表现及体格检查，考虑急性糜烂性胃炎出血的 可能性大，因此首选急诊胃镜检查。8。（D）9。(B）根据患者的病史、临床表现及实验室检查，有贫血的表现，临床考虑 慢性萎缩性胃炎的可能性大，因此最有助于诊断的辅助检查方法是胃镜及活 组织检查。10。（C）由于慢性萎缩性胃炎属于癌前疾病，因此需要随访，随访患者最主要措施 是胃镜检查.11.(B） 慢性萎缩性胃体胃炎有自身免疫引起，因此血清壁细胞抗体多阳性。12。（E) Menetrier病的特点之一是低蛋白血症，主要原因是蛋白质从胃液中丢 失所致。Menetrier 病又称巨大肥厚性胃炎,Menetrier病是一种病因不明的罕见病,好发于50岁以上的男性，本病的特点是：(1）胃体胃底黏膜皱襞粗大、肥厚、扭曲呈脑回状。（2)胃黏膜组织病理学见胃小凹延长扭曲，深处有囊样扩张，伴有壁细胞和主细胞减少,胃黏膜层明显增厚。（3)胃酸分泌减少.（4）出现低蛋白血症(蛋白质从胃液丢失引起）。(5)病因未明。该病目前无特效药物治疗，所以患者蛋白质丢失持续而严重的情况下多考虑胃切除术 (张世能)第四章 消化性溃疡【学习纲要】1. 理解消化性溃疡的病因和发病机理. 2. 掌握本病的临床表现、诊断和鉴别诊断。3. 熟悉本病的治疗药物分类、治疗策略和根除Hp的治疗方案。【思考题】1. 消化性溃疡的发病与哪些因素有关？2. 特殊类型的消化性溃疡有哪些?【多选题】（A1，A2，A3，A4，B1)A1型题(最佳选择肯定题）题343. 胃溃疡穿孔在哪一部位多见：A。 胃底B. 胃体C. 胃小弯D。 胃大弯E. 胃窦C4. 男性，29岁，既往无胃病史，数天前感冒，一直服用解热镇痛药，今晨突然呕吐咖啡色液体，当前首选的检查是：A. 上消化道钡餐B. 胃镜C。 胃液分析D。 腹部B超E. 13C呼气试验BA2型题（最佳选择否定题）题565。十二指肠溃疡大出血的治疗，下列哪项是错误的： A. 建立静脉通道，补充血容量B. 奥美拉唑静脉点滴C. 三腔二囊管压迫止血D. 输血E. 胃大部切除C6.下列哪项不是消化性溃疡的常见并发症：A. 出血B. 穿孔C. 幽门梗阻D. 自发性腹膜炎E. 癌变DA3型题（病历组最佳选择题）题78 男性，30岁，患十二指肠溃疡4年,突发上腹剧痛5小时，继而全腹痛、大汗。查体:全腹压痛、反跳痛。7. 考虑该患者有溃疡病穿孔的可能，下列哪项体征最有助于溃疡穿孔的诊断：A. 腹式呼吸消失B。 腹肌紧张C。 腹部移动性浊音阳性D. 肝浊音界消失E。 肠鸣音消失D8. 十二指肠溃疡穿孔，在哪一部位多见:A。 前壁 B. 后壁C. 上壁D. 下壁E. 球后AA4型题（病历串最佳选择题)题910 女，30岁，无溃疡病史，因关节酸痛,服水杨酸制剂，6小时前突然大量呕血，血压10/6kPa,心率120次/分9。 出血原因最可能是：A. 胃、十二指肠溃疡B.门静脉高压症,食管曲张静脉破裂出血C。胃粘膜脱垂症D.胃癌E.急性胃粘膜病变E10。 如果患者突发晕厥，则提示消化道出血的量至少达到:A.510mlB。50-100mlC。250-300mlD。400-500mlE.1000ml以上EB1型题（最佳配伍题）题1112A. 十二指肠溃疡B. 胃溃疡C. 急性胰腺炎D. 急性阑尾炎E. 急性胆囊炎11.男性，36岁，上腹部隐痛伴反酸数年，今天早上突起腹部绞痛，同时出现右 下腹痛.体查：上腹及右下腹压痛明显，轻度腹肌紧张，肠鸣音减弱。血常 规：白细胞及中性粒细胞均升高.该病人最可能的诊断是什么？12。女性，25岁，间断上腹痛3年，主要表现为空腹痛，进食后缓解，冬春季多 发。此病人最可能的诊断是什么？【参考答案】1.消化性溃疡的发病与：幽门螺旋杆菌感染胃酸和胃蛋白酶非甾体抗炎药遗传因素胃十二指肠运动异常应激和心理因素吸烟、饮食和病毒感 染等因素有关.2.特殊类型的消化性溃疡包括：无症状性溃疡老年人消化性溃疡复合性溃疡幽门管溃疡球后溃疡。3。C 4. B 5。C 6.D 7.D 8。A 9.E 10。E 11。D 12.A【多选题题解】3.（C) 胃溃疡穿孔以胃小弯处多见。4.（B) 该患者考虑为急性胃粘膜损害，应在24-48小时内选择紧急胃镜以明确诊断。5.(C) 三腔二囊管压迫止血主要适用于食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗，而并不适用于十二指肠溃疡大出血的治疗。6.（D) 消化性溃疡的常见并发症并不包括自发性腹膜炎.7。(D） 溃疡病穿孔的患者可产生膈下游离气体，故肝浊音界缩小或消失是所有选项中最有助于诊断的体征。8。(A） 十二指肠溃疡穿孔以前壁最多见。9。（E) 该患者无溃疡病史，有服NSAID类药物史，应首先考虑急性胃粘膜病变.10。(E） 患者收缩压低于80mmHg，心率达120bpm,发生晕厥，出现周围循环衰竭的表现，为消化道大出血,出血量估计达1000ml以上。11。(D) 患者有转移性右下腹痛,体查上腹及右下腹压痛明显，有腹膜炎体征，血象升高，首先应考虑急性阑尾炎。12。(A） 患者年轻女性,腹痛呈慢性、周期性、节律性,首要考虑十二指肠溃疡。 (张世能)第五章 胃癌【学习纲要】1. 了解胃癌的病因和发病机理，领会胃癌的发生是一个多步骤、多因素进行性发展的过程。2. 掌握胃癌尤其是早期胃癌的诊断及治疗。【思考题】1. 什么叫胃癌的癌前疾病与癌前病变？各举出一些实例。2. 应如何确诊胃癌？如何尽早发现胃癌患者?【多选题】（A1，A2，A3，A4,B1）A1型题（最佳选择肯定型）题343. 胃癌最常见的病理类型A.粘液癌B。印戒细胞癌C。腺癌D。低分化癌E.高分化癌C4。 早期胃癌的定义为：A.癌肿小于1cm，无淋巴结转移B。癌肿小于2cm，无淋巴结转移C.癌浸润不超过粘膜下层,无论有无淋巴结转移D.癌浸润到肌层，无局部淋巴结转移E。癌浸润到粘膜层、粘膜下层及肌层CA2型题(最佳选择否定型）题565. 关于引起胃癌的可能的病因，下列哪种说法不正确？A.使用冰箱贮藏食物B。幽门螺杆菌感染C.胃癌的家族史D.胃粘膜上皮的异型增生E。残胃炎A6. 胃癌的伴癌综合征,错误的是：A.Trousseau征B.黑棘皮病C。皮肌炎D。膜性肾病E。Virchow淋巴结EA3型题（病历组最佳选择题）题78男,49岁，剑突下隐痛10余年,加重2个月，伴有纳差及消瘦,规则内科药物治疗效果不好,体查:中度贫血貌，剑突下压痛，大便潜血（） 7。 该患者最可能的诊断是： A.慢性浅表性胃炎 B。胃溃疡 C.胃息肉 D。胃溃疡恶变 E.十二指肠球部溃疡D 8。 最可靠的确诊检查方法是： A.反复大便潜血试验 B.X线钡餐 C.上腹CT D。胃镜活检 E。癌胚抗原测定DA4型题(病历串最佳选择题）题910 男，72岁，近2个月出现上腹部疼痛、纳差，体重下降近10kg.上消化道钡餐提示：胃腔轮廓外见一直径2cm的龛影，周围皱襞中断。 9。 应高度警惕的是: A.消化性溃疡 B。慢性浅表性胃炎 C。胃癌 D。功能性消化不良 E.胃粘膜脱垂症C 10. 如确诊，首选的治疗措施是： A.全身化疗 B.足量放疗 C.手术治疗 D.内镜治疗 E。腹腔内化疗CB1型题（最佳配伍题）题1112 A.粪便隐血试验 B。血清癌胚抗原测定C。X线检查D。胃镜检查结合粘膜活检E.胃液分析11。 胃癌筛选的首选方法12。 诊断胃癌最可靠的手段AD【参考答案】1. 胃癌的癌前状态分为癌前疾病与癌前病变。 癌前疾病是指与胃癌相关的胃良性疾病，有发生胃癌的危险性.其中包括慢性萎缩性胃炎、胃息肉、胃溃疡、残胃炎等. 癌前病变是指较易转变为癌组织的病理学变化,包括肠型化生和异型增生。2. 胃癌的诊断主要依据内镜检查加活检以及X线钡餐。对以下情况及早和定期胃镜检查可以提高胃癌的早期诊断40岁以上特别是男性,近期出现消化不良、呕血或黑便慢性萎缩性胃炎伴胃酸缺乏，有肠化生或不典型增生良性溃疡但胃酸缺乏者胃溃疡经正规治疗2个月无效，X线钡餐提示溃疡增大者X线发现大于2cm的胃息肉，应进一步做胃镜检查胃切除术后10年以上3.C 4.C 5.A 6。E 7。D 8。D 9.C 10。C 11.A 12。D【多选题题解】3。（C）胃癌的组织病理学分型,根据腺体的形成及粘液分泌能力分为管状腺癌、粘液腺癌、髓样癌、弥散型癌；根据癌细胞分化程度，可分为高分化、中分化、低分化，其中腺癌是最常见的病理类型。4.（C)早期胃癌的定义为癌浸润不超过粘膜下层,无论有无淋巴结转移。5。(A)幽门螺杆菌感染、有胃癌的家族史、胃粘膜上皮的异型增生、残胃炎均与胃癌的发生有关,流行病学研究提示，多吃新鲜的水果和蔬菜，使用冰箱及正确储藏食物，可以降低胃癌的发生。6。 (E）胃癌的伴癌综合征包括Trousseau征、黑棘皮病、皮肌炎、膜性肾病等病变,胃癌通过淋巴结转移到锁骨上淋巴结时称该处的淋巴结为Virchow淋巴结。Trousseau征也称陶瑟征,即用止血带或血压计缚于前臂充气至收缩压与舒张压之间持续3分钟,也可用手用力压迫上臂静脉，使手血供减少促发腕痉挛。阳性可能是碱中毒，低镁血症，低钾血症，低钙血症或者高钾血症。正常值:捆缚充气臂带与测量血压的方法相同。充气加压至收缩压与舒张压之间.多数要求持续3min，亦有要求达5min 者，若不诱发出手足搐搦则为阴性反应。异常结果:若诱发出手足搐搦则为阳性反应。7.(D）根据患者的病史、临床表现、体格检查 、实验室检查大便潜血阳性以及规则的内科治疗效果差，首先应考虑的诊断是胃溃疡的恶性病变。8。（D)考虑为胃溃疡恶变时，最可靠的确诊检查方法是胃镜检查加活检。9。（C)患者男性，年龄超过40岁,近期出现上腹部疼痛、纳差,体重明显下降，上消化道钡餐提示胃腔轮廓外见一直径2cm的龛影，周围皱襞中断，应高度警惕胃的恶性病变即胃癌.10。(C）如果确诊后，首选的治疗措施是手术治疗,外科手术切除加区域淋巴结清扫是目前唯一可能治愈胃癌的手段。11. （A)筛选胃癌的首选方法粪便隐血试验。12. (D）胃镜检查结合粘膜活检是诊断胃癌最可靠的手段。(张世能)第六章 肠结核和结核性腹膜炎【学习纲要】1. 掌握肠结核和结核性腹膜炎的临床表现和诊断。2. 熟悉发病机理。3. 了解其并发症和治疗。【思考题】1. 试述结核性腹膜炎的诊断依据及主要从哪几方面进行鉴别诊断【多选题】（A1,A2,A3,A4，B1）A1型题(最佳选择肯定型)题232。 结核性腹膜炎的常见并发症是：A。 肠梗阻 B。 慢性肠穿孔 C. 肠瘘 D. 急性肠穿孔 E. 腹腔肿瘤A3。 下列腹水检查结果哪项对诊断结核性腹膜炎有重要意义: A。 腹水比重为1.016 B。 腹水葡萄糖小于3。4mmol/L C。 腹水腺苷脱氨酶活性增高 D。 腹水蛋白含量30g/L E. 腹水小于7.35CA2型题（最佳选择题否定型）题454. 关于结核性腹膜炎腹痛的特点，下列哪项除外？ A。 疼痛多位于脐周和下腹 B. 早期腹痛比较明显，或可始终无疼痛 C. 并发不完全性肠梗阻时,有阵发性腹痛 D. 出现肌卫和板状强直 E。 腹部压痛一般轻微B5. 关于结核性腹膜炎，下列哪项是错误的？ A。 常见原发灶是肠结核 B. 可长期发热 C. 少量腹水可无移动性浊音 D. 腹壁柔韧感可以确诊 E. 腹水分枝杆菌培养的阳性率很低.DA3型题(病历组最佳选择题）题67 患者,女，30岁。腹胀20天伴低热、乏力、夜间盗汗前来求诊。体检:腹部轻度膨隆，腹壁柔韧感，肝脾未触及，腹部移动性浊音(）. 6。 最可能的诊断是什么? A。 肝硬化腹水 B。 腹膜癌变 C. 自发性腹膜炎 D。 结核性腹膜炎 E。 盆腔肿瘤D 7. 为明确诊断首选哪项检查? A. 结核菌素试验 B。 肝功能检查 C。 腹水检查 D. 腹部B超 E。 胃肠道钡餐造影CA4题型（病历串最佳选择题）题89女，38岁,低热，腹胀5个月.营养状态略差,腹部膨隆，肝脾未触及，脐周触及34cm大小包块,质地中等，边界不清,轻度触痛，移动性浊音可疑阳性，PPD皮试阳性。 8. 如疑诊结核性腹膜炎，不宜行哪项检查: A。 腹部B超 B. X线钡剂灌肠 C。 腹腔穿刺 D。 腹腔镜检查 E. 纤维结肠镜检查D 9. 如疑诊结核性腹膜炎,哪项检查阳性率最低？ A。 腹水腺苷脱氨酶测定 B. 腹水涂片找结核杆菌 C。 腹水浓缩找结核杆菌 D. 腹水结核杆菌培养 E. 腹水动物接种BB1型题(最佳配伍题）题1011A. 腹水比重为大于1。016，蛋白含量大于30g/LB. 乳麋性腹水C. 腹水细胞总数升高,分类以多核细胞为主D. 腹水葡萄糖小于3.4mmol/L，pH小于7。35E. 腹水比重为小于1。016,蛋白含量小于30g/L10。 结核性腹膜炎腹水性质常为A11。 肝硬化腹水性质常为E【参考答案】1 诊断依据是：（1）中青年患者,有结核病史，伴有其他器官结核病证据;（2）长期发热原因不明，伴有腹痛，腹胀，腹水、腹部包块，腹部压痛或腹壁柔韧感；（3)腹水为渗出性质，以淋巴细胞为主，普通细菌培养阴性；(4）X线胃肠钡餐检查发现肠粘连等征象；(5）结核菌素试验呈阳性。 主要从以下几个方面鉴别：（1）以腹水为主要表现者：腹腔恶性肿瘤，肝硬化腹水,其他疾病引起的腹水如结缔组织疾病等；（2)以腹部肿块为主要表现者；(3）以发热为主要表现者；（4)以急性腹痛为主要表现者.2A 3.C 4.B 5.D 6。D 7.C 8。D 9。B 10.A 11.E【多选题题解】2。 （A） 结核性腹膜炎的并发症以肠梗阻为常见.3（C） 腹水腺苷脱氨酶活性增高时，提示可能时结