消毒供应中心管理新规制度.doc

组织管理制度1、 在护理部、护士长领导下，实施二级管理体制，采取集中管理方法，队全部需要消毒或灭菌后反复使用诊疗器械、器具和物品回收、清洗、消毒灭菌和供给。2、 医院将消毒供给中心纳入本机构建设计划，使之和本机构规模、任务和发展计划相适应，将消毒供给工作管理纳入医疗质量管理，保障医疗安全。3、 护士长含有主管护师以上职称，有较强组织管理、沟通协调、研究能力。4、 管理人员（分管院长、护理部、感控管理科、设备和后勤管理部门、护士长）明确消毒供给工作管理工作职责及权限责任。5、 了解和掌握消毒灭菌理论知识和进展，学习相关消毒技术规范、法律、法规和标准，依法开展消毒灭菌管理工作。6、 了解工作步骤基础项目和步骤，掌握质量控制标准，进行全方面诊疗检测等管理活动。7、 依据工作步骤设污染器械回收、清洗、消毒；检验、包装、敷料制作包装、灭菌及无菌物品保管储存、下收下送、库房管理、质量检测等岗位。8、 各级人员均经专业培训合格后持省证上岗。管理人员需经3个月专业进修学习，管理人员和灭菌员须持有中国锅炉容器压力管道特种设备操作人员资格证上岗。9、 隔离配置人员，以中青年为主。护理人员含有职业资格、对应学历、灭菌员中专以上学历。患有传染病、精神疾患人员不得从事消毒供给工作。10.认真做好物资计划，有效使用资源，合理控制医疗材料成本。 工作管理制度1、 坚守工作岗位，推行工作职责，严 格实施人员防护方法，遵照国家相关法律、法规和技术规范，开展物品消毒灭菌供给工作。2、 管理人员对各级人员进行医院感染预防和控制、素质和职业角度管理，制订计划，定时组织学习培训和进修。3、 建立标准化工作步骤。即：忽然器械回收、分类、清洗、消毒、干燥、检验、包装、灭菌、灭菌物品储存、发放、严格实施程序管理。4、 熟悉消毒灭菌技术，严格实施各项操作规程及质量标准。5、 实施动态诊疗监测管理。经过搜集客观数据，提供灭菌统计档案，队出现偏差进行原因分析跟踪监控实施质量连续改善。6、 依据各科室需要，提供高效立即供给。和各科室交换物品时，书房认真查对，当面点清。科室用后污染器械必需进行初步冲洗方可回收处理。7、依据各科工作特点和需要，按一下方法供给： （1）定额供给：依据各科业务、工作特点和任务需要，制订出定额供给器材种类和数量，按需定时下收下送。 （2）预约供给：各科室需要增添新供给品种或数量时，和科室取得联络，办理相关手续，给以计划供给。 （3）临时供给：遇有特殊情况，抢救病人急需某种器物时，消毒供给中心应满足临床需要立即供给，使用科室用后如数归还。8、 常规供给器材，按月制订计划，向相关科室请领。凡新添或改装医疗器材，必需经上级领导同意。器械物品定时检验庆典，做到帐物相符。多种包布、器械专物专用，临床科室使用器械物品如有损坏、丢失、填写损物汇报单到相关科室报领。9、立即、正确、完整填写多种记录表格，字体工整，页面清洁，存档待查。 建筑布局管理制度1、建筑设计符合建设标准要求，和其规模、任务、未来功效和发展计划相适应。2、位置设在医疗区，靠近手术室，建立直接通路，和病区建立编辑物品运输通道。呈独立区域，通风、采光良好，环境清洁，周围无污染源。3、严格划分去污区、检验包装灭菌去、无菌物品存放区三大操作区。各区域之间建立实际屏障，工作步骤路线采取单项步骤，由污到洁，不得逆行交叉。4、布局平面设计符合人流、物流、气流洁污分开消毒隔离标准。5、各操作区域设专用出入口，有条件课安装空气压差净化装置，符合规范要求。6、设置工作人员办公区及必备房如总更衣室、淋卫室、值班室、休息室、办公室、胡市长办公室、物资库房、洁具处理等，各操作区处设缓冲间，物流路线不得设置洁具处理池。7、建筑装修材料、内部装修和设施必需符合国家相关标准要求。 设备维修保养管理制度1、消毒供给中心基础设备配置齐全，一起设备符合国家标准。2、工作设施配置齐全，设有生产用水、蒸汽、供电、通风排风、排湿排水系统及信息联络、质量管理网络系统等。3、多种设备设施验收合格，质量检测符合验收标准要求。4、使用前检验仪器、仪表、管道、水、电、汽灯处于功效状态，使用后关闭其开关。5、操作人员经专业培训合格后上岗，严格遵守操作规程。专员负责设备维护保养，不得随意调整程序。6、每日检验多种仪器设备，给清洁和保养（每七天维护一次、六个月全方面常规保养），每十二个月效验。7、验收合格仪器设备详记运行及维修保养信息并存档。五、设备安装检修质量审核和验收制度1、仪器设备经院方招标采购，使用国家卫生行政部门同意合格产品。2、购置医疗设备运输至可事后，由采供处通知设备科验收人员、使用科室人员、设备厂家安装人员一同进行设备验收。厂方提供验收授权书，质量检测符合验收标准。3、依据订货协议，查对商标、标志、收货单位名称、品名、箱号、箱总件数等相关外包装标识及批次，严格统计现场验收汇报、拆招或录像并存档。4、依据协议及配置要求，安装箱单货使用说明书上隶属器材名称、规格、数量等逐项查对统计。出现数量或实物和单据不符情况，做好统计并保留原包装，向厂方要求补发。5、安装调试后通电试机。操作人员经专业培训合格后上岗，严格遵守操作规程，专员负责设备维护保养，不得随意调整程序。6、设备厂方安装人员在验收时提供以下资料：设备中标通知、中标编号、协议原件、设备配置清单、医疗器械注册证、医疗器械生产许可证（国产类）、医疗器械经营许可证、企业法人营业执照、生产商授权书、电路图、维修手册、维修密码、售后服务承诺书及售后服务联络方法、发票原件各一份。7、验收汇报由使用科室、采供处、设备科和厂商代表共同签字认可。全部和协议要求不符情况均统计在验收汇报上，并拍照或录像以备索赔，未见资料及商检、验收汇报由设备档案管理人员搜集整理并存档。8、设备验收安装到位后，必需全机完好无损，技术性能完全符合要求技术指标。全部文件技术资料、设备隶属器材和零配件齐全，安装场地和使用条件符合安全用电及设备安装使用环境技术要求。9、仪器设备验收合格后，制订操作规程及注意事项，详记运行统计、维修保养信息并存档，确保安全使用。消毒隔离制度1、严格划分三区域：去污区、检验包装灭菌区、灭菌物品存放区。人流、物流路线由“污”到“洁”，不得逆流和穿梭，操作者依据区域着装规范。2、严格区分并放置四类物品：污染物品、清洁物品、消毒物品、无菌物品、不得混淆。3、被朊病毒、气性坏疽及突发原因不明传染病病原体感染病人或可疑病人用过器物，使用科室进行初步处理双层密闭包装并标明感染性疾病名称。消毒供给中心回收消毒后，按常规处理。其病人用过敷料等立即焚烧。4、建立质量监督制。对无菌物品、灭菌器效能、纯化水、空气消毒效果灯进行定时监测，每个月做细菌培养一次。5、一次性使用无菌用具在使用前经质量检测合格后，方可发放。用后锐气和针头放置防刺利器盒内。以用垃圾专用回收，集中处理。6、熟练掌握消毒灭菌技术，消毒液配置及正确使用方法。7、严格实施清洁卫生制度，做到去污区、检验包装灭菌去、灭菌物品存放区拖把、抹布分开使用，用后立即清洗消毒处理。8、下收下送车辆“洁”、“污”分开，每日清洁消毒后分别放置。9、以用垃圾及生活垃圾分开放置及处理。 去污区感染管理制度1、去污区分为回收、洗涤区。2、工作人员操作时使用专用防护用具，做好自我防护。3、按相关要求实施物品去污，通常污染器械实施先清洗再消毒或灭菌方法；破伤风、气性坏疽、炭疽等感染性疾病病人用后器物，先高水平消毒，再采取机械或手工清洗；朊毒体感染病人用后器物根据消毒技术规范要求进行处理。4、下收下送车辆必需“洁”、“污”分开，分区存放，每次清洁。下收下送过程中英做到定人收、发，采取专车、专物、专线运输。5、正确选择、合理使用清洗设备。 检验包装区感染管理制度1、发明条件设空气净化压差正压装置。2、人员按区域着装规范，洗手后操作。3、清洁物品进行规范干燥、检验、装配、包装、灭菌工作。4、依据待灭菌物品性质，选择正确包装材料及灭菌方法，规范包装。5、灭菌包体积和重量均不得超出消毒技术规范要求，灭菌包外用灭菌指示胶带封口。6、灭菌时注意物品摆放及装载量，正确选择灭菌操作程序。7、灭菌人员持证上岗，灭菌器定时进行常规保养、检验和效能监测。无菌物品存放区感染管理制度1、发明条件设空气净化压差正压装置。2、人员按区域着装规范，洗手后操作。3、区域分为一次性和非一次性无菌物品存放间，环境清洁。4、载物架由不易吸潮、表面光洁、易清洗非木制材料制成。5、灭菌物品存放区专室专用，专员负责，限制人员出入。6、无菌物品储存按使用期前后次序放置并发放，凡超出灭菌使用期或包装破损，均须重新处理。7、无菌物品包装规范、灭菌标识清洗、无潮湿及化学指示胶带变标准色，不合格者立即查找原因，重新灭菌统计备查。已灭菌物品不得和为灭菌物品混放。8、一次性使用无菌医疗用具，拆除外包装后，进屋无菌物品存放区。 工作步骤管理制度1、工作步骤合理，符合医院感染管理规范、消毒技术规范、消毒供给室验收标准操作管理要求。2、按各区域标准严格管理，认真实施标准预防及无菌技术步骤规程。3、加强步骤质量控制，工作步骤中护士长负责各工作区域管理。4、多种监测按医院环境卫生学及消毒灭菌效果监测制度实施。清洗消毒管理制度1、认真实施标准预防方法。2、临床科室使用后污染器物必需进行常水冲洗。3、依据器械不一样材质、形状、精密程度和污染情况进行分类、清洗。4、化学消毒前污染器械必需经过根本清洗去污处理。5、消毒液及酶、碱性清洁剂使用浓度在有效范围内。6、正确选择洗涤程序，每日进行设备维护及保养。7、清洗机清洗消毒时经过A0值计算评定消毒作用水平。8、用水枪、气枪处理官腔类器物，不耐湿、热物品用化学消毒方法，其它物品均用热力法消毒。9、严格遵守清洗消毒技术操作规程，监测器物是否达成质量标准并统计。 器物包装管理制度1、工作人员着装规范，洗手后进行操作。2、包装材料选择国家卫生行政部门同意合格产品，一次性塑封包装材料密封宽度大于6mm，器物四面距封口处2.5cm，封口严密完整。3、新包装材料先用生物指示剂验证灭菌效果，合格后方可使用。新棉布洗涤去浆后再应用，包布清洁无破损。反复使用包装材料和硬质容器一用一清洗。4、手术器物用双层包布包装，器皿类物品单个包装。5、按物品种类给于不用包装方法，灭菌标识、包装体积、重量、干湿度符合规范要求。6、详记包装种类、数量及质量等。 消毒灭菌管理制度1、坚守工作岗位，严格遵守消毒灭菌操作规程。2、每次灭菌时队灭菌器进行工艺、化学检测并统计。3、依据器物污染危害程度、消毒物品材质、选择不一样消毒或灭菌方法。4、选择优异实用、灭菌效能监测合格设备进行灭菌工作。5、建立灭菌设备运行于监测统计并归档保留。6、灭菌设备每十二个月年检，多种仪表安全阀六个月检测一次。 监测技术管理制度1、消毒供给中心仪器设备应符合国家相关规范。压力蒸汽灭菌器，每十二个月由当地压力检测中心，检测发证后方可应用。2、每七天对灭菌器进行生物检测，植入性器械每批次进行生物监测。3、新安装、移位、故障、大修和灭菌失败后，立即分析查找原因，检修，进行化学检测和生物监测，连续监测三次合格后方可使用。监测方法符合卫生部相关要求。4、监测全部指示物和指示菌片须经卫生部认可，在使用期内使用。5、定时检测，发觉问题，查找原因，制订改善方法。6、灭菌运行统计和监测结果存档备查。 无菌物品储存管理制度1、无菌物品存放于室温25，湿度60%无菌间内，摆放有序，分类放置。一次和非一次性物品分间存放。2、无菌物品放置距地面20cm、距天花板50cm、距墙5cm储物架上。3、一次性使用无菌物品须去掉外包装后进入无菌物品存放间。4、无菌物品储存不得超出无菌使用期，下送时无菌物品应密闭存放。无菌物品交接清楚，帐物相符。 一次性使用无菌医疗用具管理制度1、医疗用具必需统一集中采购，所购一次性使用输液（输血、注射）器必需由省级以上药品监督管理部门颁发三证一件即：卫生许可证、经营企业许可证、卫生部颁发医疗器械注册证、卫生许可证批件。2、建立质量验收制度，按国家标准抽检每一批号产品检验汇报、灭菌日期、出厂日期（必需超出10天以上方可应用）、无菌使用期、灭菌标识、包装、灭菌方法等符合要求。3、严格保管，不得将包装破损、超出“灭菌使用期”和包装上未注明灭菌日期和无菌使用期一次性使用无菌医疗用具用于临床。4、一次性无菌物品存放于阴凉干燥、通风良好物架上，距地面20cm、距天花板50cm、距墙5cm。5、医疗废品物按要求进行分类、包装、集中处理，严禁反复使用和回流市场。6、一次性使用无菌医疗用具，拆除外包装后，传入无菌物品存放间。7、加强库房管理，做到月有计划，出入库账目相符。按临床需要，统一下送至临床科室，双方经查对后办剪发物单签字手续。 查对制度1、回收器械物品时：查对名称、数量、初步处理情况、器械物品完成程度。2、清洗消毒时：查对消毒液及酶、碱性清洁剂配置浓度及有效浓度、浸泡消毒时间、酶洗前残余消毒液和碱性清洁剂是否冲洗洁净。3、包装时：查对器械、敷料名称、数量、质量、干燥度。4、灭菌前：查对器械、敷料包装规格、重量是否符合要求、装放方法是否正确、灭菌器多种仪表、程序控制是否符合标准要求。5、灭菌后：查试验包外灭菌标识、包内化学指示卡、有没有湿包，植入器械每次灭菌时进行生物学监测。6、发放灭菌物品时：查对名称、数量、外观质量、灭菌标识等。7、一次性使用无菌物品：查对外包装、灭菌标识、灭菌方法是否符合标准要求，有批批检验汇报单，统计并存档。8、随时检验：无菌物品在使用期及保留条件是否符合要求。9、立即对放声缺点进行分析，查找原因并制订改善方法。 消毒、灭菌物品召回追溯制度1、发觉消毒、灭菌物品在处理、质检、监测、统计等方面发生缺点时，依据发生质量缺点器物名称，前往使用科室召回。2、推行缺点资料搜集分类原因分析制订改善方法落实方法纠正偏差跟踪监控实施连续质量改善。3、按下列进行质量跟踪并追究当事人责任。（1）按器械包外灭菌胶带上注名灭菌锅号、锅次、品名、灭菌日期、无菌使用期、责任者、质检者等信息进行质量追踪。（2）再次查对盖茨灭菌运行程序运行参数。（3）按统计此次灭菌信息（查灭菌日期、灭菌器锅号、锅次、装载关键物品、灭菌程序、数量、操作员署名或代号等。）（4）查对灭菌质量检测结果。 连续质量改善制度1、加强人员“三基”培训，严格实施规章制度，树立工作质量零缺点观念。2、加强各工作步骤管理及步骤质量控制，统计各项工作质量监测结果并存档。3、建立健全机械清洗、灭菌设备运行参数及效果统计并存档。4、依据工作质量缺点程度进行轻、中、重度定性和处理。5、推行质量监控程序及缺点资料搜集分类原因分析制订改善方法（学习标准、规范行为、实施标准、修订标准）落实方法纠正偏差跟踪监控实施连续质量改善。 库房管理制度1、库房分为一次性使用物品和物资库房。2、总务护士合理制订领购计划，科室领导审批后上交相关部门。3、专员负责库房物资管理，物品按规范要求摆放。4、确保物资最好贮备量，做好物品出入库登记，定时进行清点，做到帐物相符。5、保持库房清洁卫生，定时空气消毒，无关人员不得进入。 网络管理制度1、设备安装放置在较稳定场所、远离磁场、强电、高温、高湿和阳光直射之处，并保持良好通风。机器离墙10cm以上距离，以免机器受潮和影响机器散热。2、电源安装符合UPS配置标准要求，确保系统正常运行。3、微机系统安装杀毒软件放置病毒侵入，拒绝外来软件在微机上使用。4、加强信息化管理，严格规范运行程序。操作人员持证上岗，正确统计和输入相关数据和信息资料，认真做好日常数据统计、分析、整理工作，无关人员严禁上机操作。5、定时维护各操作步骤信息化系统及相关设备，确保其处于良好工作情况，实施日清洁、周维护、月检修，设备清洁无尘。6、微机应用中出现问题和故障时，请信息中心专业人员处理问题和故障排除。 继续教育制度1、依据专业发展，各级人员每十二个月接收院内外专业继续教育培训，更新知识。2、加强各级人员岗位工作知识、技能和资格培训。3、新职员接收医院内部系统及专科内容培训。4、护士长每六个月队职员进行必需理论知识、基础技能考试及行为评定考评。 业务学习制度1、实施护理部年度业务学习计划，制订科内年、季、月学习计划。2、加强业务学习和基础功训练，采取讲课和自学相结合、举行知识竞赛等。每十二个月选派骨干人员外出参观学习、学术交流、进修培训。3、工作人员明确业务学习目标、熟悉器械、物品、敷料及多种仪器设备等性能、用途、消毒灭菌及保管方法，熟练掌握基础和专科操作技术，不停创新，改善工作。4、制订个人学习计划，护士长定时抽查学习笔记。5、业务考试每六个月一次，年底总考。护师以上人员每十二个月应有省级以上学术会议宣读或杂志发表论文一篇。 服务承诺制度1、坚守岗位，佩戴胸卡，解释耐心，态度和蔼，无服务忌语。2、按时下收下送，做到文明礼貌服务。3、依据各科室专业特点、掌握专用器械、用具结构、材质特点和处理关键点，确保消毒灭菌物品合格使用。4、科室和临床制订服务条约，定时到临床科室征求意见，改善工作。对服务中缺点，认真查找原因，制订改善方法，实施质量连续追踪并统计。5、认真推行岗位责任制，保质保量，立即供给。 环境清洁制度1、卫生区域实施组长负责制，责任到人。2、各工作间每日湿式清扫，保持清洁。3、实施卫生标准，房间、墙壁、天花板无尘；门窗玻璃明亮；地面清洁无污垢；灯罩无尘埃；操作台、柜内外及仪器、推车洁净；暖气洁净无污物，室内物品放置有序。4、空气净化、空调送风口过滤网保持清洁，定时保洁维护。5、护士长、质检员每日随时抽查环境卫生情况。小区服务制度化1、医疗机构为其它基层提供消毒供给服务时，必需经辖区卫生部门审核、同意。双方签署符合标准要求内容协议书，各负其责，发生违规，依据法律处罚。2、明确小区服务目标，依据小区所需项目优质供给。3、定时征求意见立即改善小区服务工作。 文书管理制度1、各类文书统计使用蓝黑钢笔，字迹清楚、字体端正，保持表格整齐，不得涂改、剪切。2、立即、正确、真实、完整书写各项统计。3、多种统计专员负责保管，放置有序，不得私自带出科室。4、灭菌运行于监测统计等按要求时间保留。5、医院感染方面医疗纠纷，立即提供多种档案资料。 安全防范制度1、加强工作人员安全防范教育，提升安全防范意识，坚守工作岗位，推行岗位责任制。2、制订安全防范方法及紧预案。3、严格实施各项技术操作规程及查对制度，各项工作质量符合安全控制标识。4、压力容器（泵）每十二个月由压力监测中心检测，多种仪表经计量单位监测合格后方可使用。5、仪器设备发生异常立即停机维修，预防意外发生。使用后立即关闭水、电、起源开关。6、加强物品验收、库存量及使用管理。7、工作共出现多种缺点，立即分析讨论，提出针对性防范方法。对缺点发生当事人进行教育、处罚，以防再发生。 物资贮备供给制度1、建立突发事件应急机制，二十四小时处于应激状态，有一定物资贮备量。2、推行各级人员岗位职责，极高人员素质，增强抢救意识。3、接到突发事件电话后，值班人员了解事件发生原因及种类，通知护士长确保物资供给。4、值班人员含有良好应急意识，了解物资供给程序，掌握各科物资供给情况，加强沟通，物资调配，确保物资供给渠道通畅。5、专员负责物资贮备工作，每日清点库存，出入库严格登记，确保物资供给。职业防护制度1、 严格实施标准预防，处理利器和用具操作中，采取有效防护方法，避免被锐器刺伤。操作完成后，用六步洗手法认真洗手。2、 不一样区域采取不一样防护方法，穿戴对应防护用具，增强消毒隔离及自我防护意识。3、定时做HBsAg、抗-HIV检测，立即发觉问题，采取方法。4、 血液或体液污染物表、地面时，就地消毒后做清洁处理。5、 热力灭菌、干热灭菌时预防燃烧，压力蒸汽灭菌时预防发生爆炸，气体化学消毒灭菌时，定时检测环境中该类气体浓度，确保在国家要求安全范围内，严防发生燃烧、爆炸、过敏和可能对皮肤、粘膜损伤。6、紫外线、微波消毒时，避免人体直接照射。 1、医务人员发生职业暴露后，立即实施局部规范处理。 2、立即汇报医院感染管理科。 3、抽取患者及暴露人员血标本送检，对其暴露等级和暴露源病毒载量水平进行评定和确定。 4、登记 包含：职业暴露发生时间、地点、经过、暴露方法、暴露具体部位、损伤程度、暴露源种类含有艾滋病病毒情况、处理方法、处理经过，是否实施预防性用药、首次用药时间、药品毒副作用及用药依从性情况等。 5、对发生职业暴露医务人员尽早实施预防性用药方案。 6、随访和咨询。在暴露后第4周、第8周、第12周及6各月时对艾滋病病毒抗体进行检测，对服用药品进行监控和处理。 7、每六个月将本单位发生艾滋病病毒职业暴露情况进行汇总，逐层上报至省疾控中心，省疾控中心汇总后上报中国疾病预防控制中心。