双向转诊单(样本).doc

双向转诊单（样本）
双向转诊单 （存根） 编号

姓名___________ 性别___ 年龄___ 健康档案号________ 联系电话_______________
转往医疗机构 __________________费别 (医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他)
转诊原因:_________________________________________________转回日期__________
病情转归： 痊愈 好转 死亡
转诊医生签名________________ 年 月 日
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双向转诊单 （上转单） 编号
姓名_________ 性别___ 年龄___ 健康档案号__________ 联系电话___________
转往医疗机构 ___________________ 费别(医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他)
转诊目的:

病情摘要：

转诊注意事项： 转诊时限： 年 月 日至 年 月 日

转诊社区卫生服务机构名称：（盖章） 转诊医生签名_________________
社区卫生服务机构联系电话：
患方签字： 转诊日期 年 月 日

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双向转诊单 （下转单） 编号
姓名_______ 性别___ 年龄______住院病历号___________联系电话_____________
转回社区卫生服务中心/站 ___________费别(医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他)
转回意见

上级医疗机构名称（盖章）
转诊医生签名_________________
上级医疗机构联系电话： 转诊日期: 年 月 日