腹腔感染中的多重耐药问题ppt课件.pptx

腹腔感染中的多重耐药问题Multidrug-Resistant Bacteria in Intra-Abdominal Infection 1.腹腔感染Intra-abdominal infections(IAIs)发生在腹腔内的感染，通常为肠杆菌科细菌、肠球菌属和拟杆菌属等厌氧菌的混合感染。腹腔感染腹膜炎2.nClassification scheme for intra-abdominal infections.Intra-abdominal infections are classified based on both the circumstance of origin(healthcare-acquired munity-acquired)and the extent of infection(uncomplicated plicated).分类Pieracci,F.M.and P.S.Barie.Scand J Surg,2007.96(3):p.184-96.3.社区获得性腹腔感染：感染发生于社区，如化脓性阑尾炎，结肠憩室穿孔多为革兰氏阴性菌、厌氧菌，较少耐药多为轻中度腹腔感染医院获得性腹腔感染：多为术后感染，如肠吻合口瘘并腹腔感染可为革兰氏阴性杆菌、肠球菌或条件致病菌，多为耐药菌可合并休克、脏器功能损害，多为重度腹腔感染分类4.分类自自发性性细菌性腹膜炎菌性腹膜炎原原发性腹膜炎：性腹膜炎：继发于腹腔内感染灶于腹腔内感染灶继发性腹膜炎：性腹膜炎：继发性腹膜炎（也有少数原性腹膜炎（也有少数原发性腹膜炎）性腹膜炎）经规范治范治疗后症状仍持后症状仍持续或或48小小时后症状复后症状复发，迁延不愈，迁延不愈第三型腹膜炎：第三型腹膜炎：5.Dietmar H.Wittmann,Intra-abdominal Infections.20106.1901-2000年由腹腔感染年由腹腔感染导致的死亡率致的死亡率Dietmar H.Wittmann,Intra-abdominal Infections.2010 Kirschnern1926,引入“感染源控制”的概念n死亡率减少50%.7.正常肠道内细菌Weigelt,J.A.Cleve Clin J Med,2007.74 Suppl 4:p.S29-37.8.病原学Dietmar H.Wittmann,Intra-abdominal Infections.2010 9.Morrissey,I.,et al.Pharmaceuticals(Basel),2013.6(11):p.1335-46.Study for Monitoring Antimicrobial Resistance Trends10.Hospital acquired IAICommunity-associated IAI11.引起引起IAI的病原体的病原体 N%大肠埃希氏菌43,97347.8肺炎克雷伯氏菌13,38514.5铜绿假单胞菌8,6749.4阴沟肠杆菌5,5646.0奇异变形杆菌3,2823.6其他17,20818.7总共92,086100.0腹腔感染相关的五大首要革兰氏阴性细菌Morrissey,I.,et al.Pharmaceuticals(Basel),2013.6(11):p.1335-46.12.引起医源性引起医源性IAI的首要非的首要非肠杆菌病原体杆菌病原体铜绿假假单胞菌胞菌鲍曼不曼不动杆菌杆菌Chen,Y.H.and P.R.Hsueh.Curr Opin Infect Dis,2012.25(5):p.590-5.13.耐药菌的出现ESKAPE病原体：肠球菌金黄色葡萄球菌肺炎克雷伯菌鲍曼不动杆菌铜绿假单胞菌和肠杆菌属Tangden,T.Ups J Med Sci,2014.14.腹腔感染多重耐药肠杆菌多重耐药（multi-drug resistant,MDR):一种微生物对三类或三类以上抗生素同时耐药产超广谱-内酰胺酶(ESBLs)的肠杆菌产碳青霉烯酶的肠杆菌15.超广谱-内酰胺酶(ESBLs)大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、鲍曼不动杆菌等通常最易生产。其特点是可以水解灭活青霉素类抗生素、头孢菌素（主要为第三代头孢菌素，如头孢他啶、头孢哌酮等，马斯平等除外）和单环-内酰胺类抗生素（氨曲南、卡芦莫南等）。我国的产ESBLs菌株主要是分解头孢噻肟的CTX-M型。16.ESBLsT M Coque,F.B.,R Canton.EUROSURVEILLANCE,2008.17.T M Coque,F Baquero,R.Eurosurveillance 2008;1-11.Proportion of invasive Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae isolates resistant to third generation cephalosporins in 2006(EARSS study)18.2002-2011的SMART 研究显示ESBLs在大肠杆菌，肺炎克雷伯菌，产酸克雷伯菌和奇异变形杆菌中的比例Morrissey,I.,et al.Pharmaceuticals(Basel),2013.6(11):p.1335-46.19.各地区从腹腔感染中分离出来的大肠杆菌和肺炎克雷伯菌中产ESBLs菌的比例Chen,Y.H.and P.R.Hsueh.Curr Opin Infect Dis,2012.25(5):p.590-5.20.腹腔感染多重耐药肠杆菌多重耐药（multi-drug resistant,MDR):一种微生物对三类或三类以上抗生素同时耐药产超广谱-内酰胺酶(ESBLs)的肠杆菌产碳青霉烯酶的肠杆菌21.产碳青霉烯酶的肠杆菌碳青霉烯酶，即类金属酶,对碳青霉烯酶的水解活力高于其他的广谱-内酰胺类抗生素。产碳青霉烯酶的肠杆菌(NmcA)最早是在1993年发现的。碳青霉烯酶可以分为3类：A类碳青霉烯酶：NmcA,Sme,IMI-1,SFC-1,KPC,IMI-2,GESB类碳青霉烯酶：VIM，IMP，NDM-1D类碳青霉烯酶：OXA-48,OXA-18122.Nordmann,P.,T.Naas,and L.Poirel.Emerg Infect Dis,2011.17(10):p.1791-8.产碳青霉烯酶的肺炎克雷伯菌在全球的分布23.24.2011年6月NDM1在全球的分布Nordmann,P.,T.Naas,and L.Poirel.Emerg Infect Dis,2011.17(10):p.1791-8.25.Payal Deshpande,C.R.Journal of Association of Physicians of India,2010.ICU患者血培养所得细菌中耐碳青霉烯类抗生素的比例26.SMART研究：各地区从腹腔感染中分离出来的大肠杆菌对亚胺培南敏感的比例以及产ESBLs菌的比例Morrissey,I.,et al.Pharmaceuticals(Basel),2013.6(11):p.1335-46.27.各地区从腹腔感染中分离出来的肺炎克雷伯菌对亚胺培南敏感的比例以及产ESBLs菌的比例Morrissey,I.,et al.Pharmaceuticals(Basel),2013.6(11):p.1335-46.28.各地区从腹腔感染中分离出来的铜绿假单胞菌对亚胺培南敏感的比例Morrissey,I.,et al.Pharmaceuticals(Basel),2013.6(11):p.1335-46.29.特殊类型腹腔感染胆道感染：大肠杆菌，克雷伯菌属，肠球菌属原发性单一菌血症细菌性肝脓肿：肺炎克雷伯菌（高黏性K1菌株）自发性细菌性腹膜炎：肠杆菌属医源性：肠球菌和MRSA的比例也在升高30.Wiest,R.,A.Krag,and A.Gerbes.Gut,2012.61(2):p.297-310.多重耐药菌引起的自发性细菌性腹膜炎患者的死亡率是非耐药菌引起的4倍。31.耐药性对临床实验室标准的影响CLSI和EUCAST最新推荐的肠杆菌绿脓杆菌和鲍曼不动杆菌对第三代头孢菌素，碳青霉烯类以及喹诺酮类敏感性界点比2009年显著降低。多重耐药的细菌菌属明显增加。32.治疗复苏抗生素治疗感染源控制手术清创通畅引流营养与免疫调控33.用药时机一旦诊断腹腔感染，应立即开始抗菌药物治疗。起始治疗的及时性与恰当性同样重要，对预后影响极大。尽早收集标本（腹腔液、血液、脓液）作细菌培养及药敏试验，作为调整用药的依据34.经验用药没有细菌学资料时，所用抗菌药物应能同时覆盖前3种最常见的病原菌（G-肠道杆菌、铜绿假单胞菌和厌氧类杆菌）用药剂量要足够35.经验用药社区获得腹腔感染轻、中度腹腔感染：3代头孢（头孢曲松，头孢噻肟等）4代头孢（头孢吡肟）青霉素类（哌拉西林）联合用药：均可加用甲硝唑原发性腹膜炎：3代头孢（头孢噻肟，头孢曲松）36.经验用药社区获得腹腔感染严重腹腔感染单一用药：-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂：头孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/三唑巴坦碳青霉烯类：亚胺培南，美罗培南联合用药：头孢菌素类：3代或4代头孢菌素甲哨唑单环类：氨曲南+甲硝唑（或克林霉素）37.大肠杆菌和肺炎克雷伯菌对氨苄西林舒巴坦的敏感性显著降低，尤其是在产ESBLs的菌株中，不推荐使用。38.针对性用药培养结果出来“降阶梯治疗”根据细菌的药敏结果，针对用药39.多重耐药菌的抗生素选择感染部位的病感染部位的病原菌原菌碳青霉碳青霉烯类 哌拉西林拉西林-他他唑巴坦巴坦 头孢他他啶或或头孢吡吡肟 联合甲合甲硝硝唑氨基糖氨基糖苷苷类万古霉素万古霉素耐药性20%的铜绿假 单胞菌 推荐推荐不推荐推荐不推荐MRSA不推荐不推荐不推荐不推荐不推荐任建安.中国实用外科杂志,2011,31(9):871-873.40.抗生素联合方案治疗MDR临床数据多变耐碳青霉烯类肠杆菌：最有效，碳青霉烯类抗生素联合多黏菌素或替加环素。MDR铜绿假单胞菌：-内酰胺类与氨基糖苷类或喹诺酮类，及以粘菌素为基础的方案。MDR不动杆菌感染：多粘菌素，米诺环素，替加环素。Kmeid,J.G.,et al.Expert Rev Anti Infect Ther,2013.11(12):p.1355-62.41.疗程腹腔感染症状完全消除体温正常3天WBC正常胃肠道功能恢复在使用抗菌药物57天后,感染症状仍存在或复发，应进一步调查，以调整抗菌药物CT或B超寻找残余或第二感染灶了解体液细菌培养与药敏结果42.引流43.小结肠杆菌是引起腹腔感染的主要病原菌，随着抗生素的滥用，产ESBLs的菌株迅速扩散，成为临床治疗腹腔感染的一大威胁。而超过40%的产ESBLs的菌株来自亚洲，非洲和拉丁美洲。目前碳青霉烯类抗生素仍是严重腹腔感染的首选药物，耐碳青霉烯类细菌需要抗生素联合应用。44.