局部麻醉下人工耳蜗植入手术的初步探索.pdf

doi:10.3969/j.issn.1672-4933.2024.01.028中国听力语言康复科学杂志总第122期Chinese Scientific Journal of Hearing and Speech Rehabilitation人工耳蜗新技术新方法研究与应用局部麻醉下人工耳蜗植入手术的初步探索Preliminary Exploration of Cochlear Implant Surgery under Local Anesthesia赵超越1，2，3，4 高搏2，3，4 戴朴1，2，3，4ZHAO Chao-yue，GAO Bo，DAI Pu【摘要】人工耳蜗植入（CI）手术已成为重度-极重度老年性听力损失患者听力言语康复的重要手段。老年人群常合并有多种基础疾病而无法耐受全麻操作，本研究旨在通过1例局麻人工耳蜗植入手术的实施、残余听力的保留，探索局部麻醉在老年性听力损失人工耳蜗植入手术中的可行性。【关键词】人工耳蜗植入；局部麻醉；极重度感音神经性听力损失；老年性听力损失【中图分类号】R764.9 【文献标识码】A 【文章编号】1672-4933（2024）01-0107-04【Abstract】Cochlear implant(CI)surgery has become an important means of hearing and speech rehabilitation for patients with severe-extremely severe sensorineural hearing loss.The elderly often have multiple underlying medical conditions that make them unable to tolerate general anesthesia.In this case,cochlear implant surgery under local anesthesia was performed and residual hearing was preserved,we aims to explore the feasibility of local anesthesia in cochlear implant surgery for age related hearing loss.【Key words】Cochlear implant;Local anesthesia;Severe sensorineural hearing loss;Age-related hearing loss人工耳蜗植入（CI）手术在我国经过近 50 年的发展1，已成为重度-极重度听力损失患者听力语言康复的重要手段。随着国内人口老龄化趋势逐渐明显，老年性听力损失成为影响老年人群生活质量、认知功能、心理健康的重要因素之一2。目前，国内人工耳蜗植入手术大多基于全身麻醉操作，老年人群常合并有多种基础疾病而无法耐受全麻。本研究旨在通过1例局麻人工耳蜗植入手术的实施、残余听力的保留，探索局部麻醉在老年性听基金项目：国家重大科研仪器研制项目（6182780003）作者单位：1 南开大学 天津 3000712 解放军总医院第六医学中心耳鼻咽喉头颈外科医学部 北京 1008533 国家耳鼻咽喉疾病临床医学研究中心 北京 1008534 解放军总医院聋病分子诊断中心 北京 100853作者简介：赵超越 博士在读 主治医师；研究方向：耳显微外科与遗传性聋通讯作者：戴朴，E-mail：107人工耳蜗新技术新方法研究与应用Chinese Scientific Journal of Hearing and Speech Rehabilitation中国听力语言康复科学杂志2024年（第22卷）第1期力损失人工耳蜗植入手术中的可行性。1 病例资料患者，男，67岁，主因双耳听力下降10年余，右耳加重6月余入院。既往糖尿病史、脑卒中病史。查体：术前电测听检查示双耳重度感音神经性听力损失，双侧鼓室A型曲线，双耳各频率均为引出有意义的畸变产物耳声发射，听性脑干反应潜伏期及阈值检查提示左耳未引出有意义波形，右耳仅在100 dB nHL有反应，40 Hz听觉相关电位于左耳80 dB nHL，右耳70 dB nHL引出有意义波形。颞骨冠状位CT示双侧结构未见明显异常（见图1）。术前心电图提示窦性心律，电轴左偏，异常Q波（），T波改变，完全性右束支传导阻滞。请心血管内科医师会诊后建议行冠状动脉CT血管造影检查。后行冠状动脉CT血管造影检查提示冠状动脉粥样硬化，冠状动脉左前降支重度狭窄。麻醉科医师评估全麻风险较大。与患者充分沟通，其手术意愿强烈，故行局麻下人工耳蜗植入手术。为避免患者紧张焦虑情绪影响手术，麻醉科医师随台监护，及时监测患者血压及术中疼痛情况。常规消毒后，用2%利多卡因与肾上腺素溶液（1 80000）于右侧外耳道、耳后及颅骨拟制备骨床处行局部浸润麻醉。局部麻醉满意后行耳后切口，错层起切开筋膜及骨膜，充分止血后行乳突切开术，从乳突表面筛区向内逐层磨除乳突气房骨质，暴露鼓窦、水平半规管及砧骨短突，尽量磨薄外耳道后壁，定位面隐窝。充分轮廓化面神经管，显露鼓索神经，暴露面隐窝后暴露圆窗龛，于圆窗龛口前上方磨去骨檐，暴露骨内膜。沿切口后上分起筋膜骨膜，暴露乳突后上方骨质，制备植入骨床。骨床制备完成后，将植入体固定，钩除耳蜗开窗处骨内膜，暴露鼓阶，在地塞米松磷酸钠注射液冲洗后于透明质酸钠封闭圆窗，避免骨屑及血液进入内耳，轻柔植入电极。电极植入过程顺利，逐层缝合切口。术中神经反应遥测结果良好。术中密切监测患者神态及肢体反应面瘫、味觉丧失。术后无眩晕、耳鸣等不适，无头皮血肿形成（见图2）。术后1周患者来院复查，切口愈合良好，右耳电极植入在位，植入后残余听力完全保留（见图3）。2 讨论老年性聋又称年龄相关性听力损失（age related hearing loss，ARHL），我国听力损失患病率随年龄升高而显著升高，75岁以上老年人听力损失发生率为78.21%1。25%的6575岁人群和高达80%的75岁人群患有听力损失，且这一群体中多达10%的患者由于听力损失过于严重而无法使用传统助听设备2。听觉是日常交流中重要的感觉之一，老年人由于听力损失易被社会隔离。老年性听力损失不仅与焦虑、抑郁相关3，还与认知功能减退、社会活动能力丧失密切相关4。人工耳蜗植入是重度至极重度听力损失的标准治疗，对患有重度或极重度感音神经性听力损失的老年性聋患者（65岁）同样有效。在人工耳蜗手术开展的若干年来，手术技术和并发症已经得到广泛研究。人工耳蜗植入术对于老年患者是一种相对安全的手术，基于老年患者的代谢情况及合并其他系统疾病使得全身麻醉成为一种风险较高的操作，并成为老年患者接受手术、听力及言语康复的阻碍。自1998年Toner等5发表了首例局部麻醉下人工耳蜗植入术以图1患者术前各项检查注：a、b为电测听、声导抗检查；c为畸变耳声发射检查；d、e听性脑干反应潜伏期、阈值检查；f 40 Hz听觉相关电位检查；g、h为患者术前颞骨冠状位CT平扫108Chinese Scientific Journal of Hearing and Speech Rehabilitation人工耳蜗新技术新方法研究与应用中国听力语言康复科学杂志总第122期来，基于局麻下的人工耳蜗植入手术成为新的选择，国内目前尚无相关报道，本文拟通过本例病例就局麻人工耳蜗植入在老年性聋患者群体的可行性及安全性进行讨论。老年患者可能合并多种医疗问题，相关合并疾病会增加听障患者全身麻醉及手术操作的风险。例如，对于心脏病患者来说，全身麻醉的最大风险是体循环动脉压在麻醉操作之初会下降20%30%，于气管插管后增加2030 mmhg，以及吸入麻醉剂（如NO）的使用也会使心输出量降低15%6。此外，麻醉药物的药代动力学和药效学特征随患者年龄的增高而变化，应考虑酌情增减剂量，以避免对老年患者造成毒性损伤。与局部麻醉相比，老年患者发生全身麻醉并发症的风险可能更高7。为了降低在局部麻醉和镇静状态下接受人工耳蜗植入的老年心脏病患者的风险，术前系统性完善各项检测，进行多学科会诊评估非常必要。耳部手术的麻醉具有特殊性，需要术者充分熟悉耳部解剖学和生理学特征。局部麻醉药物以2%利多卡因加1/80 000肾上腺素的形式浸润包含耳后及颅骨表面的手术区。必要时可通过麻醉医师给予苯二氮卓类（咪达唑仑）和阿片类镇痛药（芬太尼）组合增强麻醉效果5，该方案提供了良好的镇静止痛和操作条件。微创入路人工耳蜗植入手术常规选择耳后切口8，如遇老年患者头皮较厚影响电极贴合及电信号传输时，可酌情去除部分颞肌。经乳突-面隐窝径路为人工耳蜗植入手术最常用径路，切除部分乳突气房，充分开放面神经隐窝，使植入过程具有良好的手术视野，耳蜗开窗部位的显露更为充分，电极植入更为便利等优势。此外，Dietz等9应用经耳道上径路行局麻下人工耳蜗植入手术，该方式的优势在于面神经损伤风险较小，无需大量磨骨，手术时间较短，成为局麻人工耳蜗植入手术的选择之一。围手术期及术中充分且恰当的沟通，适时的人文关图2手术过程展示注：a为耳部局部麻醉外耳道底壁药物注射；b为经耳后径路开放鼓窦入口；c为面隐窝开放；d为完成电极植入图3患者术后复查报告注：a为术后复查电测听报告；b为术后右侧颞骨侧为X线片109人工耳蜗新技术新方法研究与应用Chinese Scientific Journal of Hearing and Speech Rehabilitation中国听力语言康复科学杂志2024年（第22卷）第1期怀必不可少。局部监测麻醉的主要缺点是患者在手术过程中可能经历潜在的焦虑。因此，在不过度镇静患者的情况下控制其焦虑情绪尤为重要，因为焦虑可能导致心动过速，从而引起心肌缺血。除此之外，许多老年性聋患者具有一定程度的低频残余听力，人工耳蜗植入术后低频听力的保留是可行且必要的10，该类患者因具备一定听觉感知能力，术中更应充分沟通，如在切除乳突气房时应提前告知患者，避免磨骨声带来的不必要恐慌。总体而言，目前的研究数据对于老年性听力损失人工耳蜗植入患者的围手术期和长期安全性很高。老年患者的局部麻醉往往比全身麻醉更可行，患者满意度也相对更高11。一些人工耳蜗植入手术的特异性并发症（包括伤口愈合、器械挤压和面神经损伤等）的发生率较低12。老年患者在言语康复和生活质量方面从人工耳蜗植入手术中获益显著13。结合患者术后2周内相关检查及随访结果表明，本例局麻下人工耳蜗植入手术成功，但远期效果仍需进一步随访。目前，笔者观察到纯音测听和言语感知测试均有所改善。局麻下人工耳蜗植入手术缩短了患者住院及听力康复时间，降低了手术麻醉操作风险，为全身麻醉风险较高的复杂合并症患者人工耳蜗植入提供了选择。参考文献1王斌,杨华,陈晓巍,等.人工耳蜗技术:过去、现在与未来J.中国科学:生命科学,2021,51(08):1040-1049.2常东旭,徐春燕,孟坤光,等.老年性听力损失患者助听器配戴效果研究进展J.中国听力语言康复科学杂志,2023,21(06):626-629.3胡向阳,郑晓瑛,马芙蓉,等.我国四省听力障碍流行现况调查J.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2016,51(11):819-825.4Cosetti MK,Lalwani AK.Is cochlear implantation safe and effective in the elderly?J.The Laryngoscope,2015,125(6):1279-1281.5Bowl MR,Dawson SJ.Age-Related Hearing LossJ.Cold Spring Harbor perspectives in medicine,2019,9(8):a033217.6Chern A,Golub JS.Age-related Hearing Loss and DementiaJ.Alzheimer disease and associated disorders,2019,33(3):285-290.7Toner JG,John G,McNaboe EJ.Cochlear implantation under local anaesthesia,the Belfast experience J.The Journal of laryngology and otology,1998,112(6):533-536.8Eagle KA,Brundage BH,Chaitman BR,et al.Guidelines for perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery.Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines(Committee on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery)J.Journal of the American College of Cardiology,1996,27(4):.9Fischer B.Benefits,risks,and best practice in regional anesthesia:do we have the evidence we need?J.Regional anesthesia and pain medicine,2010,35(6):.10 宋跃帅,戴朴.微创入路人工耳蜗植入术J.中华耳科学杂志,2013,2(11):212-215.11Dietz A,Wstefeld M,Niskanen M,et al.Cochlear Implant Surgery in the Elderly:The Feasibility of a Modified Suprameatal Approach Under Local AnesthesiaJ.Otology&neurotology:official publication of the American Otological Society,American Neurotology Society and European Academy of Otology and Neurotology,2016,37(5):.12 戴朴,蒋刈.精准微创的人工耳蜗植入手术J.中华耳科学杂志,2018,16(6):737-741.13 Mistry SG,Carr S,Martin J,et al.Cochlear implantation under local anaesthesia-Our experience and a validated patient satisfaction questionnaireJ.Cochlear Implants International14 Carlson ML,Breen JT,Gifford RH,et al.Cochlear implantation in the octogenarian and nonagenarianJ.Otology&neurotology,2010,31(8):.15 Cloutier F,Bussires R,Ferron P,et al.OCTO Outcomes of cochlear implant for the octogenarians:audiologic and quality-of-lifeJ.Otology&neurotology,2014,35(1):.收稿日期 2023-12-07责任编辑 李思阳110