基于IMB模型的培训方案在...静脉留置针培训中的应用效果_肖二平.pdf

*，（）：胡莹莹，徐军，于学忠 中的心电节律识别中华危重病急救医学，（）：毕彩琴，孙俊启心电图知识培训对介入手术护士术中护理质量的影响当代护士（下旬刊），（）：刘华凤，李彩华，伍慧群提高护士识别心电图波形能力对降低骨科围手术期风险的临床观察内蒙古中医药，（）：黄月娥某地方医院急诊科护士心电图知识掌握情况调查分析齐齐哈尔医学院学报，（）：钱宁，姜素英多参数心电监护仪使用过程中存在的问题及防范对策医药前沿，（）：李翠红急诊抢救室心电监护干扰与房颤的鉴别体会当代护士（下旬刊），（）：曹勤利，杨丽黎，虞雪琴，等翻转课堂在临床护士心电图识别及 监护能力培训中的应用护理与康复，（）：尤黎明，吴瑛内科护理学 版北京：人民卫生出版社，：陈新黄宛临床心电图学（第 版）北京：人民卫生出版社，：葛利军，刘凯，郭继鸿临床心电图手册北京：人民军医出版社，：程颖，宋爱军个案导入法教学提高低年资护士心电图辨识水平的效果分析天津护理，（）：侯宜静，丁艳秋，李梅临床实境训练提高护士对心电图诊断能力的应用探讨心血管病防治知识，（）：赖和平心电图培训对低年资护士心电图知识掌握的效果分析当代护士（上旬刊），（）：中华人民共和国国家卫生健康委员会卫生部关于实施医院护士岗位管理的指导意见本文编辑：邵国琼 肖盼盼 工作单位 湖南省儿童医院呼吸内科 长沙；湖南中医药大学护理学院 长沙 作者简介 肖二平，女，本科，护师通信作者 刘花艳基金项目 湖南省儿童医院 人才培养工程（编号：）收稿日期 护理教育基于 模型的培训方案在儿科护士静脉留置针培训中的应用效果肖二平 易敏 何秀玉 夏静 彭小燕 肖宁 徐芳 刘花艳 摘 要 目的 探讨基于 模型的培训方案在儿科护士静脉留置针培训中的应用效果。方法 采用整群抽样法，随机选取 年 月至 年 月某省三甲儿童医院住院部两个科室共 名护士作为研究对象，对照组接受常规静脉留置针培训，试验组在对照组的基础上接受基于 模型的培训，比较两组护士儿科静脉输液知识、态度、行为问卷得分情况、两组儿科护士参与培训的意愿、两组患儿非预期拔管率及输液相关并发症发生率。结果 干预后试验组儿科静脉输液知识、态度、行为调查问卷各维度得分及总分均优于对照组，差异有统计学意义（）；干预后试验组儿科护士参与培训的意愿略高于干预前，差异有统计学意义（）；干预 个月后两组患儿非预期拔管率及输液相关并发症发生率差异有统计学意义（）。结论 基于 模型的培训方案可提高儿科护士静脉留置针相关知识水平，改变其信念从而改善其行为，提高其静脉留置针护理水平，降低患儿非预期拔管发生率和输液相关并发症发生率。关键词 模型；儿科护士；护士培训；静脉输液 静脉留置针是住院患儿最常见的用药途径，但住院患儿年龄小，自控力较弱，极易发生渗液、非预期性拔管等输液不良反应，这使得医院对儿科护士静脉留置针护理技能提出了更高的要求。然而，目前儿科护士尤其是较为年轻的儿科护士对于儿童静脉留置针置入、固定、维护以及并发症处理等方面的相关知识较为欠缺，操作水平有待进一步提升，在一定程度上增加了患儿非预期拔管发生率。儿科静脉留置针非预期拔管发生率高达。研究显示，提高儿科护士的知识、态度、行为水平可有效改善其操作水平。信息动机行为技巧模型（，模型）是强调以信息、动机、行为技巧的共同作用来促使个体发生行为改变的理论。目前已广泛应用于健康教育领域并取得较好的成效，但在护士培训领域的应用鲜见报道。本研究将基于 模型的培训方案应用于儿科护士静脉留置针护理培训中，探讨其应用效果。对象与方法 研究对象采用 软件估计所需样本量，参考蔡晓洁的研究，设定效应值（两个总体参数之间的差值），标准差 ，型错误概率 ，型错误概率 ，双侧检验，考虑失访率，计算得总样本量为 例，试验组和对照组各 例。采用整群抽样法，选取 年 月 月于某三甲儿童医院住院部 个病区工作的护士作为研究对象，以病区为单位，采用抽签法进行分组，呼吸内科一区、心血管内科为对照组，呼吸内科二区、急诊综合科为试验组。纳入标准：参与临床一线护理工作的儿科护士；自愿参与本研究。排除标准：在医院进修、规培、实习的护士；近 个月发生重大变故者。本研究已通过湖南省儿童医院医学伦理委员会批准（批号：）。研究方法 基线调查 年 月采用儿科护士静脉输液知识、态度、行为调查问卷调查各科室儿科护士基线情况，采用自制问卷调查儿科护士参与培训的意愿，采用查询护理记录的方法了解 年 月各科室患儿的非预期拔管率和输液相关并发症发生率。干预方法 对照组 对照组护士接受医院常规培训方法，即统一开展以静脉输液相关流程、实施标准及并发症处理为重点的集中培训，每周 次，每次，培训总时长为一个月。培训方式包括理论授课、现场情景模拟操作培训、手把手带教。培训结束后，以问卷和操作考核的形式进行考核。试验组 试验组在对照组基础上接受基于 模型的培训方案。（）组建 小组：组建 小组，由 名科护士长、名病区护士长、名主管护师和 名护理研究生组成，其中科护士长担任组长，名主管护师负责实施静脉留置针操作培训，名护理研究生负责协助小组工作。名成员来自试验组和对照组所在的病区，并对病区实施同质化管理，即同质化培训护士，同质化管理患儿及其家长对留置针的维护。构建 培训方案。小组成员共同查阅静脉治疗和留置针维护相关文献，结合医院现状，制订基于 模型的培训方案。小组成员培训。于干预前，由护士长负责对小组成员针对 模型相关知识、留置针操作和维护管理流程等内容进行统一培训、考核，并根据预调查基线情况共同制定培训计划。实施 培训计划。各组的培训计划分别由该组 名主管护师和 名护理研究生实施，主管护师负责具体实施计划，护理研究生负责签到、资料发放和收集等工作。质量控制。由护士长负责对整个培训过程进行质量控制。（）信息干预：根据基线调查结果，可知儿科护士在儿童与成人共性的知识掌握较好，但对专科知识掌握欠佳，主要存在的问题包括导管维护、儿童输液并发症预防及处理等。小组成员准备 输液治疗实践标准、儿科静脉治疗指南、儿科静脉治疗 等资料，存放在各病区可随时获取的地方，方便儿科护士随时查阅，并定于每周二：在护士群定时推送儿科静脉治疗、静脉留置针维护等最新文献、国内外输液不良事件报道等，为儿科护士提供信息支持。由 名主管护师有针对性地进行儿科外周静脉留置针技能和知识培训，主要通过集中授课、案例分析（发生意外事件后，组织病区护士共同回忆分析意外发生原因并共同制定合理的预防方案）、突发情景模拟（模拟临床实际发生留置针输液意外场景，培养护士应变能力）、角色扮演等，让儿科护士逐步掌握静脉留置针操作技能和相关知识，实现操作规范化、标准化、专业化。培训每周开展 次，每次 ，授课培训总时长 个月。培训结束后，再次通过问卷进行考核，了解两组护士静脉留置针输液知识、态度、行为情况。（）动力干预：运用动机性访谈，围绕行为改变的 个时期开展动机干预。各组护士长每周二、周四与病区护士进行沟通，次。无意图期。了解病区护士日常生活和工作上遇到的问题，发现影响其静脉留置针操作的个体化因素；意图期。引导科室护士正确处理其日常生活和工作上遇到的问题，如护患沟通、与同事之间的关系等，以确保病区护士以较好的状态实施护理操作；准备期。结合前期访谈结果和问卷调查结果，引导科室护士认识到规范静脉治疗的重要性以及发生静脉输液不良事件的危害，明确标准化的操作流程、健康教育内容及方法，促使儿科护士进行自我计划以帮助其更好地达到培训效果，促进其更好地吸收并运用高举平台法、敷料选择、留置针留置位置选择等输液相关知识，提高其静脉留置针护理水平；改变期。护士长与病区护士进行沟通发现并解决问题，改善科室组织气氛，从而使护士更充分地投入到护理工作中，并协同病区护士共同整理并确定每周非预期拔管和输液相关并发症发生次数的小目标，并促进其积极采取措施实现目标，如认真巡视、积极健康宣教等；维持期。鼓励护士主动与病区其他成员分享经验，并采取奖励机制，对负责区未发生输液不良事件或发生率低的护士、能早期发现并正确处理输液不良事件的护士进行鼓励，以促进其产生提升自身技能的动机，促使其发生行为改变。（）行为干预：采用系统性行为技能指导进行当代护士 年 月第 卷第 期（下旬刊）干预，分 个阶段进行。指导期。在留置静脉留置针时，主管护师跟踪观察儿科护士对患儿进行皮肤消毒、穿刺、固定等具体操作，观察儿科护士对患儿及其家长进行健康教育的全过程，必要时可拍摄视频，留置结束后先由操作护士自评，再由主管护师根据观察到的情况给予点评，对于处理得当的地方给予夸奖，需要改进的地方提出建议，并切实给予针对性指导。此外在患儿发生输液意外时，主管护师观察并指导护士正确处理意外事件，事后统一分析；矫正期。主管护师观察儿科护士的静脉留置针留置全过程并从中发现问题，对于共性问题制作课件，分享拍摄到的视频（隐去操作者相关信息），在分析会上进行针对性教学指导，由全科护士互评，每位护士逐个提出自己认为做得好的地方和需要改进的地方，再由护士长总结并予以纠正；答疑期。在意外事件处理妥当后，由病区护士长组织以思维导图的方式共同分析发生问题的原因以及紧急处理的方法是否正确，发挥集体作用，及时发现并有效预防在实施静脉留置针时发生意外事件。每次回顾分析后由专人负责记录讨论结果，以供病区成员查阅学习。评价指标 儿科护士一般资料采用自制一般资料问卷，了解儿科护士情况，包括年龄、学历、护士层级、是否为静脉输液治疗小组成员等。儿科护士参与操作培训的意愿 采用自制的儿科参与操作培训意愿问卷，了解干预前后儿科护士参与操作培训的意愿。该问卷共计 分，得分在 分以上说明儿科护士参与培训意愿较高。护士的儿童外周静脉留置针输液知识、态度、行为情况 采用儿科护士静脉输液知识、态度、行为调查问卷调查儿科护士静脉留置针相关知识、态度和行为水平。该调查问卷包括 个维度，共 个条目。知识维度共 个条目，答对计 分，答错计 分；信念维度共 个条目，采用 级评分法，从“非常同意”到“非常不同意”分别计 分；行为维度共 个条目，采用 级评分法，从“总是”到“从不”分别计 分。总分为 分，其得分越高代表留置针相应维度水平越好。患儿非预期拔管发生率非预期拔管是指由于意外或操作不当导致导管脱落或非正常时机拔管（年美国 输液治疗实践标准提到短期外周静脉导管留置最佳时间为 ，而在临床工作中经常出现静脉留置针留置时间未达 即拔除的现象），非预期拔管率（非预期拔管例数总例数）。两组护士在实施静脉留置针时记录开始和拔针日期，每月汇总当月病区患儿非预期拔管发生例数。通过护理记录比较知识培训前、培训后第、个月两组患儿非预期拔管发生率。患儿输液相关并发症发生率输液相关并发症主要包括渗血渗液、堵管、导管脱出等，输液相关并发症发生率（输液相关并发症发生例数 总例数）。通过护理记录比较培训前、培训后第、个月两组患儿输液相关并发症发生率。统计学方法双人核对，共同导入数据，采用 软件对数据进行统计分析。计数资料用人数和百分比（）描述，计量资料用均数和标准差（）描述。两组间比较采用两独立样本 检验和检验，干预前后组内比较采用配对样本 检验。以 表示差异有统计学意义。结果 两组儿科护士一般资料比较 两组护士年龄、学历、层级等一般资料经比较，差异均无统计学意义（），具有可比性，见表。表 两组儿科护士一般资料比较人（）项目试验组（）对照组（）值 值年龄 岁（）（）（）（）（）（）（）（）（）最高学历 大专（）（）本科（）（）研究生及以上（）（）护士层级（）（）（）（）（）（）（）（）工作年限 年（）（）（）（）（）（）（）（）（）是否为静脉输液治疗小组成员 是（）（）否（）（）是否参加过静脉输液治疗相关培训 是（）（）否（）（），两组儿科护士参与操作培训意愿情况干预后两组护士参与操作培训意愿的差异有统计学意义（），见表。表 两组儿科护士参与操作培训意愿情况（）分组别人数儿科护士参与操作培训意愿干预前干预后 值 值试验组对照组 值 值 两组儿科护士的儿童外周静脉留置针输液知识、态度、行为情况 干预前两组知识、态度、行为 个维度得分及总分比较，差异没有统计学意义（）。干预后，试验组知识、态度、行为各维度得分及总分较对照组高，差异有统计学意义（）。试验组干预前后知识、态度、行为得分及总分比较，差异有统计学意义（），见表。表 两组儿科护士的儿童外周静脉留置针输液知识、态度、行为情况（）分组别人数知识干预前干预后值值态度干预前干预后值值试验组对照组 值 值组别人数行为干预前干预后值值总分干预前干预后值值试验组对照组 值 值注：、为试验组与对照组各维度干预前后比较；、为试验组自身干预前后比较。两组患儿非预期拔管发生率比较干预前及干预后 个月两组患儿非预期拔管发生率差异无统计学意义（），干预后 个月两组患儿非预期拔管率差异有统计学意义（），见表。表 两组患儿非预期拔管发生率比较组别非预期拔管数留针总数非预期发生率 干预前干预后 个月 干预后 个月干预前干预后 个月 干预后 个月干预前干预后 个月 干预后 个月试验组 对照组 值 值 两组患儿输液相关并发症发生率干预前及干预后 个月两组患儿输液相关并发症发生率差异无统计学意义（），干预后 个月两组患儿非预期拔管率差异有统计学意义（），见表。表 两组患儿输液相关并发症发生率组别并发症发生总数留针总数并发症发生率 干预前干预后 个月 干预后 个月干预前干预后 个月 干预后 个月干预前干预后 个月 干预后 个月试验组 对照组 值 值当代护士 年 月第 卷第 期（下旬刊）讨论 基于 模型的培训方案能提高儿科护士外周静脉留置针输液知识、态度、行为水平 本研究结果显示，干预前试验组和对照组输液知识、态度、行为水平得分分别为（）分和（）分，可见儿科护士的儿童外周静脉留置针输液知识、态度、行为水平处于较低水平，有待进一步提升，与王秋丽等的研究结果相一致。同时，本研究显示两组儿科护士的儿童外周静脉留置针输液知识、态度、行为得分情况干预后较干预前均有所提升，试验组各维度得分增长较对照组明显（），表明基于 模型的培训方案较常规方案更能提高儿科护士的外周静脉留置针输液知识、态度、行为得分水平。常规培训方案缺乏针对性，培训方式较单一，培训内容通常为医院、科室统一的标准和内容，使得培训方案不足以补充儿科护士输液方面的知识不足之处，培训不能充分发挥实际作用。而基于 模型的培训方案包括信息干预、动机干预和行为干预 个部分，其中信息干预较常规培训方式新增突发情景模拟、角色扮演等内容，能更好地加深儿科护士对于知识的理解和应用，提高儿科护士对静脉留置针输液相关知识的掌握度。此外，有研究表明，在缺乏培训和突击实践的情况下，护士在面对患儿时，焦虑水平会增加，故在实施突发情景模拟后，护士能更加真实地评估自己的操作水平，从而更好地参与学习和工作，降低自身焦虑情况，且突发情景模拟可提高儿科护士在面对突发意外时的随机应变能力和意外处理能力。另一方面，基于 模型的培训方案在干预前对儿科护士进行相关知识摸底测试，确定了儿科护士的知识盲区和不足之处，并采取针对性方案，能更好地补充儿科护士输液知识盲区，进而促进儿科护士态度和行为的转变。因此，本研究提示医院在对护士进行护理技能培训时，可提前进行摸底测试，了解培训对象对于相关知识存在的知识盲区和不足之处，再根据摸底测试结果有针对性地选择培训的重点内容，达到因材施教的效果。基于 模型的培训方案能提高儿科护士参与操作培训的积极性本研究显示，儿科护士参与操作培训的意愿总体得分较低，与既往研究结果一致。试验组干预后儿科护士参与培训的意愿略高于干预前，对照组干预后儿科护士参与培训的意愿较干预前有所下降（），可能是试验组在培训前接受了摸底测试，其接受的培训是根据摸底测试结果提出的针对性查漏补缺，故提高其接受培训的积极性。而对照组接受的常规培训方式，没有根据护士自身情况调整侧重点，培训内容较为常规，多为护士耳熟能详的内容，使其感觉不到培训的查漏补缺作用，故降低了其接受培训的积极性。此外，模式通过护士长倾听等方式，促进科室形成融洽的工作氛围，进而改善护患关系，激发护士学习的内在动力，从而提高其参与培训的积极性。因此，本研究提示医院在督促护士学习前，应尝试通过奖赏制度、倾听临床工作者的诉求等方式提高其参与学习培训的内在动力和积极性，从而促进培训发挥最大的作用。基于 模型的培训方案能降低患儿静脉留置针非预期拔管发生率研究显示，当科室氛围、工作氛围更加和谐时，护士对于护理操作、巡视和健康宣教的积极性会相应提高，从而有助于降低非预期拔管发生率。本研究显示，两组患儿干预后非预期拔管发生率较干预前均有所下降，但试验组下降程度较对照组大（），与刘花艳等的研究结果一致，表明基于 模型的培训方案能降低患儿静脉留置针非预期拔管发生率，可能与常规培训方案更多关注的是集中授课时的教学情况，忽略了科室工作氛围对儿科护士的影响有关。基于 模型的培训方案中的动机干预，充分考虑了科室工作氛围对儿科护士的影响，了解科室护士生活和工作方面的矛盾和需求，并协助其制定计划以更好地解决问题，使护士全身心地投入临床工作。另一方面，信息干预提高了儿科护士相关知识水平，以信息为前提，动机作为必要条件共同促进护士行为改变，使儿科护士在进行静脉留置针穿刺时有意识地关注操作细节，专注于操作本身，进而促进其不规范行为的改变，在实施静脉留置针前做好评估，选择最合适的留针部位和固定方法，从而更好地降低患儿非预期拔管发生率，延长儿童静脉留置针留置时间，减少反复穿刺情况，减轻患儿及家属的痛苦。在巡视时，护士更加积极主动地对患儿家属进行健康宣教，从而提高患儿家属对于患儿的关注和监督，减少患儿乱动、家长配合度不够等原因导致的非预期拔管发生情况。同时，良好的科室氛围也能从心理上减轻家属面对患儿疾病时的过度焦虑，从而使其能更好地配合健康宣教内容，进而降低科室患儿非预期拔管发生率。基于 模型的培训方案能降低患儿输液相关并发症发生率 研究显示，护士的相关知识水平和科室氛围和谐程度二者影响着护士的操作水平，当二者有所提升时，护士将更专注于留置针操作，在操作过程中积极发现问题，从而使科室输液相关并发症发生率有所下降。本研究结果显示，两组，患儿干预后输液相关并发症发生率较干预前均有所下降，且试验组下降程度较对照组大（），与朱振云等的研究结果一致，表明基于 模型的培训方案能降低患儿输液相关并发症发生率。信息干预使儿科护士在儿科静脉输液专科知识方面水平有所提升，为其行为改变提供前提条件，输液相关并发症发生原因包括留置针培训不到位、护士缺乏有效固定留置针的知识、固定方法不正确等，当儿科护士相关知识水平提高时，儿科护士能更好地掌握静脉留置针的置入、固定、维护方法，从而使科室患儿输液相关并发症发生率下降。另一方面，由护士长主导的动机干预，更好地帮助儿科护士梳理生活和工作上遇到的问题，使其以更好的状态投入到护理工作，配合行为干预中意外事件发生后的集体回顾并总结经验，能促使科室每一位成员共同进行头脑风暴，寻找发生意外事件的原因，加深了科室成员对相应意外事件处理方案的理解和记忆，促使其在面对意外的时候更好地提前采取合适措施。因此，基于 模型的培训方案通过群策群力，发挥团队力量，共同反思总结，有针对性地拟定对策，解决问题，提升护理品质，降低输液相关并发症发生率。小结基于 模型的培训方案可改善儿科护士对待静脉输液的知识、态度，促进儿科护士静脉输液行为改变。但本研究样本量较小，研究对象局限于单一医院，对照组实施的是单一医院的外周静脉输液培训方案，与其他医院的培训方式可能存在差异，今后可开展多中心大样本研究，进一步论证基于 模型的培训方案对于提高儿科护士静脉留置针护理水平的效果。参 考 文 献 朱振云，叶天惠，王颖，等护理专案行动降低儿科外周静脉留置针不规范使用率护理学杂志，（）：吴旭红，段明霞，王璐，等儿科护士静脉输液治疗知识掌握情况的调查研究中华现代护理杂志，（）：叶丽，吴洪燕，黄厚强，等临床护士对静脉治疗护理技术操作规范知信行现状调查与分析护理实践与研究，（）：禹细阳，张雪梅，董乐，等儿科静脉留置针非计划性拔管的原因分析及预防措施现代医药卫生，（）：蔡晓洁儿科护士静脉输液知信行现状调查及影响因素的研究青岛：青岛大学，李丽，胡倩预见性护理干预在小儿静脉输液安全管理中的应用当代护士（中旬刊），（）：，（）：，：，（）：贺艳，闫城基于 理论模型的健康教育在心脏介入手术患者中的应用效果当代护士（中旬刊），（）：王瑶基于信息动机行为技巧模型的护理干预在早产儿护理中的应用当代护士（中旬刊），（）：李春燕美国 版输液治疗实践标准要点解读中国护理管理，（）：王颖雯，顾莺 版儿童静脉输液治疗临床实践循证指南解读上海护理，（）：涂满梅，刘晓姝，孙文杰，等儿科静脉治疗护理标准作业程序的建立与运用效果分析医药前沿，（）：，：，（）：于慧，丁娟，邢媛媛，等思维导图式护理对鼻部手术后患儿静脉留置针非计划性拔管情况的影响河南医学研究，（）：王秋丽，王秀丽，侯铭临床护士对外周静脉留置针知识、态度、行为调查及其影响因素分析护理实践与研究，（）：，（）：，：，（）：夏艳，王霞，吴勇修医院低年资护士基础护理技术操作培训需求及干预对策国际护理学杂志，（）：胡秀英，何金妹，陈丽芳，等基于知信行模式提高静脉输液联络员胜任力的实践研究国际医药卫生导报，（）：刘花艳，朱丽辉，谢鑑辉，等护士长倾听日在儿科护士中的应用效果研究中华护理杂志，（）：刘花艳，朱丽辉，赵小平，等家庭自我管理干预应用于门急诊患儿外周静脉留置针维护的效果研究解放军护理杂志，（）：本文编辑：邵国琼 肖盼盼当代护士 年 月第 卷第 期（下旬刊）