心脏猝死预警心电图分析.ppt

心心脏猝死猝死预警心警心电图分析分析心内科心内科 李李跃荣荣1.歼15舰载机总指挥罗阳（51岁）浙江卫视主播（28岁）2.猝死（猝死（Sudden Death,SDSudden Death,SD）是指因潜在的自然疾病突然）是指因潜在的自然疾病突然发作或作或恶化，短化，短时间内突然死亡。从内突然死亡。从发病到死亡的病到死亡的时间目前目前尚无公尚无公认的的统一一标准准心源性猝死（心源性猝死（Sudden Cardiac Death,SCDSudden Cardiac Death,SCD）：因心血管系）：因心血管系统疾病疾病导致的猝死。目前公致的猝死。目前公认为急性症状急性症状发作后作后1 1小小时内的内的死亡。猝死人群中死亡。猝死人群中80%80%为心源性猝死，心源性猝死心源性猝死，心源性猝死80%80%为恶性心律失常性心律失常 无无创心心电图预警猝死，可以最大程度地拯救患者的生命警猝死，可以最大程度地拯救患者的生命概概 念念3.心源性猝死（心源性猝死（SCDSCD）的特征）的特征病魔之首：最可怕病魔之首：最可怕发病突然：始料不及病突然：始料不及高高发病率：病率：绝大部分猝死患者死于心大部分猝死患者死于心脏停搏停搏（CACA）。我国每年有）。我国每年有54.454.4万人死于心源性猝万人死于心源性猝死死*华伟，张澍：国家十五攻关项目：关于我国心脏性猝死流行病学调查结果4.SCDSCD患者多有基患者多有基础疾病，在相当疾病，在相当长的的时间内已有猝死表内已有猝死表现，只是只是经常被忽略常被忽略据据统计，SCDSCD患者有患者有80%80%死于心律失常，其中死于心律失常，其中83%83%死于快速死于快速心律失常，如室速、室心律失常，如室速、室颤等，等，17%17%死于死于缓慢性心律失常慢性心律失常从病因分析，冠心病是从病因分析，冠心病是导致致SCDSCD的首要原因，的首要原因，约占占65%65%，其，其次是心肌病，如次是心肌病，如扩张型心肌病、肥厚型心肌病、以及致心型心肌病、肥厚型心肌病、以及致心律失常性右室律失常性右室发育不良（育不良（ARVDARVD）另外另外约10%10%的的SCDSCD由一些原由一些原发性心性心电活活动异常异常导致致心心电图具有无具有无创、简便、可重复性好、便、可重复性好、应用普遍、便于随用普遍、便于随访等等优势，特，特别是其中是其中蕴藏着丰富的猝死藏着丰富的猝死预警心警心电现象，象，应成成为检测、发现和随和随访可疑猝死者的重要手段可疑猝死者的重要手段心源性猝死（心源性猝死（SCDSCD）的特征）的特征5.患者女，患者女，7171岁，反复，反复发作性胸痛，作性胸痛，本例患者冠脉造影本例患者冠脉造影证实：左主干次：左主干次闭塞塞本本图显示多示多导联STST段下段下移移0.5mV,0.5mV,提提示多支病示多支病变近年来的近年来的资料料证实,同同时伴有伴有STSTaVRaVR抬抬高高STSTV1V1抬高抬高者，者，为左主左主干病干病变冠心病相关冠心病相关-左主干病左主干病变6.冠心病相关冠心病相关AMIAMI超急期超急期ST-TST-T改改变急性心肌梗死超急性期心急性心肌梗死超急性期心电图表表现为巨大超急性期巨大超急性期T T波，波，此此时心肌复极异常，易形成心室内心肌复极异常，易形成心室内传导延延缓或或单向阻滞，向阻滞，容易被室性早搏容易被室性早搏诱发VFVF或或VTVT，甚至引起心，甚至引起心脏性猝死性猝死7.冠心病相关冠心病相关AMIAMI超急期超急期ST-TST-T改改变8.赵某，男，某，男，4242岁，胸疼，胸疼4040分分钟冠心病相关冠心病相关AMIAMI超急期超急期ST-TST-T改改变9.赵某，男，42岁，胸疼4h男，男，3737岁，因胸痛持，因胸痛持续5h5h不能不能缓解急解急诊科就科就诊冠心病相关冠心病相关AMIAMI超急期超急期ST-TST-T改改变10.因急性因急性STST段抬高段抬高31min31min时 ,发生了心室生了心室颤动1h59min 1h59min 猝死于家中猝死于家中冠心病相关冠心病相关AMIAMI超急期超急期ST-TST-T改改变11.缺血性缺血性J J 波的猝死高危波的猝死高危预警作用警作用 缺血性缺血性J J 波出波出现提示：心肌外膜与内膜提示：心肌外膜与内膜 复极复极1 1相与相与2 2相初相初存在明存在明显电位差位差复极的复极的这种离散度是心种离散度是心脏电活活动不不稳定定标志志易易发生致命性心律失常生致命性心律失常R onTR onT室性早搏引起室室性早搏引起室颤冠心病相关冠心病相关缺血性缺血性J J波波12.冠心病相关冠心病相关缺血性缺血性J J波波 患者，男性，患者，男性，5353岁。因持。因持续性胸痛、气短性胸痛、气短3h3h入院，既往体健。入院，既往体健。5min5min后突后突发室室颤，经电除除颤后恢复后恢复为窦性心律，复性心律，复查ECGECG如上如上 图13.冠心病相关冠心病相关缺血性缺血性J J波波急性心肌梗死（超急性期），易急性心肌梗死（超急性期），易发生心源性猝死生心源性猝死14.急性心肌梗死出急性心肌梗死出现明明显J J波（波（选自郭自郭继鸿心律）心律）（1 1）单纯缺血性缺血性J J波波，（2 2）缺血性）缺血性J J波伴波伴STST段抬高段抬高冠心病相关冠心病相关缺血性缺血性J J波波15.除除ST段抬高外，可段抬高外，可见明明显缺血性缺血性J波波冠心病相关冠心病相关缺血性缺血性J J波波16.冠心病相关冠心病相关缺血性缺血性J J波波17.冠心病相关冠心病相关-墓碑型墓碑型STST段抬高段抬高前降支近段多呈完全性前降支近段多呈完全性闭塞或塞或严重狭窄重狭窄多伴有多支冠脉血管病多伴有多支冠脉血管病变前壁心肌梗死多前壁心肌梗死多见预后差后差 死亡率高死亡率高 严重心律失常多重心律失常多见 泵衰竭多衰竭多见墓碑形墓碑形STST段抬高是段抬高是AMIAMI早期或超急性期早期或超急性期严重心肌重心肌损伤的表的表现形式，此种心形式，此种心电图改改变可作可作为判断判断AMIAMI预后的一个独立后的一个独立指指标 18.冠心病相关冠心病相关-巨巨R R型型STST段抬高段抬高多多发生在生在STST段抬高最明段抬高最明显的的导联R R波振幅增大波振幅增大STST段呈尖峰状抬高段呈尖峰状抬高QRSQRS波波轻度增度增宽 QRS QRS波、波、STST段、段、T T波形成波形成单个三角形个三角形 常常见于心肌梗死超急性期、急性于心肌梗死超急性期、急性严重心肌缺血重心肌缺血易易发生室生室颤、泵衰竭及猝死衰竭及猝死19.冠心病相关冠心病相关-巨巨R R型型STST段抬高段抬高20.女，65岁，缺血猝死冠心病相关冠心病相关缺血性缺血性QRSQRS波群增波群增宽120ms120ms （缺血性室内（缺血性室内传导阻滞）阻滞）21.冠心病相关冠心病相关-广泛前壁广泛前壁AMIAMI伴伴RBBBRBBB22.交替出交替出现完全性右束支和完全性左束支阻滞是危完全性右束支和完全性左束支阻滞是危险性很高的不性很高的不稳定型束支阻滞，容易定型束支阻滞，容易发展展为完全完全性房室阻滞，或性房室阻滞，或发生心室停搏，引起猝死生心室停搏，引起猝死完全性右束支阻滞伴左前分支或左后分支阻滞，完全性右束支阻滞伴左前分支或左后分支阻滞，或三分支阻滞都表明心肌坏死广泛，或三分支阻滞都表明心肌坏死广泛，发生完全性生完全性房室阻滞的危房室阻滞的危险性大，极易性大，极易发生心生心脏停搏或心室停搏或心室颤动冠心病相关冠心病相关-AMI-AMI交替出交替出现LBBBLBBB及及RBBBRBBB23.T T波波电交替：交替：概念：概念：TWA TWA 是指在是指在规整心律整心律时，体表心，体表心电图 上上T T 波形波形态、极性或振幅、极性或振幅的的逐搏交替逐搏交替变化化 有毫伏有毫伏级TWA TWA；微伏；微伏级TWATWA两种两种冠心病相关冠心病相关TT波波电交替交替24.THANK YOUSUCCESS2024/5/27 周一25.冠心病相关冠心病相关TT波波电交替交替A A：正常；：正常；B B：缺血：缺血发作作时（缺血性（缺血性J J波波+T+T波波电交替）；交替）；C C：室速：室速发作作26.冠心病相关冠心病相关TT波波电交替交替27.冠心病相关冠心病相关TT波波电交替交替28.T T波波电交替交替是目前公是目前公认的的对恶性心律失常事件性心律失常事件(室速室室速室颤)最具最具预测价价值的无的无创电生理指生理指标冠心病相关冠心病相关TT波波电交替交替29.与心肌缺血相关与心肌缺血相关-尼加拉尼加拉(Niagare)(Niagare)瀑布瀑布样T T波波发生机理生机理 脑血管意外、阿斯后、急腹症等，交感神血管意外、阿斯后、急腹症等，交感神经兴奋性增高，大量的交感胺性增高，大量的交感胺释 放入血，直接作用于心肌造成心肌放入血，直接作用于心肌造成心肌损伤。心外膜冠状。心外膜冠状动脉脉痉挛或透壁性或透壁性心心 肌缺血，致肌缺血，致心外膜复极心外膜复极迟缓 特征特征 1 1、倒置、倒置T T波开口波开口宽阔，谷底相，谷底相对狭窄，两支不狭窄，两支不对称称 2 2、巨大倒置、巨大倒置T T波波电压1.O mV1.O mV，部分达，部分达2.0 mV,2.0 mV,多出多出现在左胸在左胸导联 3 3、QTQT间期期显著延著延长，可达，可达0.750.750.95s0.95s 4 4、不伴、不伴STST段移位和异常段移位和异常Q Q波波 5 5、常伴快速性心律失常，如室速、室、常伴快速性心律失常，如室速、室颤等等 30.与心肌缺血相关与心肌缺血相关-尼加拉尼加拉(Niagare)(Niagare)瀑布瀑布样T T波波31.与心肌缺血相关与心肌缺血相关-尼加拉尼加拉(Niagare)(Niagare)瀑布瀑布样T T波波32.早在早在19491949年年SmirkSmirk就指出就指出RonTRonT现象象室性早搏可以突室性早搏可以突然然发生死亡。生死亡。DolanaDolana等又等又发现RonTRonT现象室性早搏象室性早搏可以可以诱发室性心室性心动过速或心室速或心室颤动。LownLown等将等将RonTRonT现象的室性早搏列象的室性早搏列为最高最高级别的室性早搏的室性早搏，表示表示预后不良后不良RonTRonT现象室性早搏象室性早搏诱发室性心室性心动过速或心室速或心室颤动的的电生理机制：心室易生理机制：心室易颤期位于心室收期位于心室收缩中期末中期末尾，相当于心尾，相当于心电图上上T T波波顶峰前峰前30ms30ms及及T T波波顶峰后峰后40ms40ms内，内，历时70ms70ms。心室肌。心室肌处于相于相对不不应期。心期。心室各部分心肌室各部分心肌细胞胞处于不同的复极化于不同的复极化阶段，从而段，从而有利于激有利于激动在心室内在心室内发生折返生折返产生室性心生室性心动过速速或心室或心室颤动心律失常相关心律失常相关RonTRonT现象象33.心律失常相关心律失常相关RonTRonT现象象34.心律失常相关心律失常相关RonTRonT现象象35.机制：机制：1.1.第二个早搏侵入了第一个室早复极离散区而触第二个早搏侵入了第一个室早复极离散区而触发TdpTdp 2.2.长RRRR间期延期延长QTQT间期及复极离散度（出期及复极离散度（出现新功能性阻滞区）新功能性阻滞区）总之：触之：触发折返折返发生生第二个室早落在前面窦性周期T波顶峰附近室早联律间期略长（因TU间期已延长）与短联律间期室早诱发室速不同短短：室早增加随后的复极离散度：室早增加随后的复极离散度长：代：代偿的的RRRR间期期长，形成慢，形成慢频率率 随后随后QTQT长，复极离散度大，复极离散度大短短：落入离散区，触：落入离散区，触发TdPTdP“短短长短短”现象象诱发尖端扭尖端扭转型室速（型室速（TdpTdp）R on T36.QTQT间期延期延长并不一定都引起并不一定都引起严重室性心律失常。只有重室性心律失常。只有QTQT间期延期延长同同时伴有心室肌复极不一致伴有心室肌复极不一致时才引起才引起严重室性心律重室性心律失常失常 QTQT间期延期延长的主要病因有原的主要病因有原发性性QTQT间期延期延长综合征、抗合征、抗心律失常心律失常药物的影响或毒性作用、物的影响或毒性作用、严重重电解解质紊乱、心肌紊乱、心肌梗死、二尖瓣脱垂梗死、二尖瓣脱垂综合征、心肌病、合征、心肌病、脑血管疾病等血管疾病等心律失常相关心律失常相关长QTQT间期（期（LQTLQT）37.短短QTQT综合征（合征（SQTSSQTS）是近年来）是近年来发现的一种以短的一种以短QTQT间期期为特征和可致心律失常性猝死的特征和可致心律失常性猝死的综合征。按其病因可分合征。按其病因可分为特特发性性SQTSSQTS和和继发性性SQTSSQTS心律失常相关心律失常相关短短QTQT综合征（合征（SQTSSQTS）38.特特发性性SQTSSQTS是一种是一种遗传性心性心脏离子通道病（原离子通道病（原发性心性心电疾疾病）。病）。BrugadaBrugada洪葵等洪葵等进一步一步证实基因突基因突变，心室肌，心室肌细胞胞动作作电位位3 3相相钾离子流迅速外流，离子流迅速外流，动作作电位位时程和不程和不应期不均一性期不均一性缩短，形成短短，形成短QTQT间期期短短QTQT间期的同期的同时，增大了，增大了M M细胞与其他心肌胞与其他心肌细胞的复极离胞的复极离散度，是促散度，是促发致命性心律失常的病理基致命性心律失常的病理基础特特发性性SQTSSQTS的建的建议诊断断标准：准：心心电图特点：必特点：必须具具备QTQT间期期300ms300ms；QT/QTpQT/QTp80%80%；QTcQTc间期期320ms320ms。排除可引起排除可引起继发性性QTQT间期期缩短的相关病因或短的相关病因或诱因因心律失常相关心律失常相关短短QTQT综合征（合征（SQTSSQTS）39.继发性性SQTSSQTS是一种是一种获得性心得性心脏离子通道病，是由后天病因离子通道病，是由后天病因所致的所致的QTQT间期期缩短，在特定短，在特定临床条件下引起致命性心律失床条件下引起致命性心律失常常相关病因有洋地黄中毒、高相关病因有洋地黄中毒、高钙血症、高血症、高钾血症、低温、急血症、低温、急性心肌梗死超急性期、性心肌梗死超急性期、变异型心异型心绞痛、痛、脑血管意外、血管意外、乐果果中毒、酸中毒、甲状腺功能亢中毒、酸中毒、甲状腺功能亢进症、高温、服用激素症、高温、服用激素类药物（乙物（乙酰胆碱、儿茶酚胺、雄激素等）、心胆碱、儿茶酚胺、雄激素等）、心动过速以及自速以及自主神主神经张力失衡等力失衡等 继发性性SQTSSQTS的建的建议诊断断标准：准：心心电图特点：必特点：必须短短暂具具备QTQT间期期340ms340ms；QT/QTpQT/QTp88%88%；QTcQTc间期期340ms340ms。临床特点：必床特点：必须具具备引起引起继发性性QTQT间期期缩短的相关病短的相关病因或因或诱因，可因，可发生生严重心律失常，在病因或重心律失常，在病因或诱因去除因去除后，后，QTQT间期可恢复正常或延期可恢复正常或延长心律失常相关心律失常相关短短QTQT综合征（合征（SQTSSQTS）40.BrugadaBrugada综合征是一种合征是一种遗传性心性心脏离子通道疾病，其离子通道疾病，其临床床特征特征为：心心脏结构正常；构正常；特征性右胸特征性右胸导联（V1V1V3V3）STST段呈下斜型（段呈下斜型（coved typecoved type）或）或马鞍型（鞍型（saddleback saddleback typetype）抬高，伴有或不伴有）抬高，伴有或不伴有类似右束支阻滞；似右束支阻滞；致命性室致命性室性快速性心律失常猝死。多数性快速性心律失常猝死。多数发生于青年男性，常有生于青年男性，常有晕厥厥及猝死家族史及猝死家族史心律失常相关心律失常相关BrugadaBrugada综合征合征41.BrugadaBrugada综合征的合征的细胞胞电生理机制是由于生理机制是由于动作作电位位2 2相折返相折返引起的触引起的触发活活动，可能引起，可能引起联律律间期极短的室早，期极短的室早，诱发环形折返激形折返激动，产生心室生心室颤动心律失常相关心律失常相关BrugadaBrugada综合征合征Brugada波Brugada波42.女性，女性，7878岁，突然全心停搏，突然全心停搏心律失常相关心律失常相关严重心重心动过缓心心脏起搏可有效地起搏可有效地预防因停搏防因停搏诱发的猝死的猝死43.其他其他-致心律失常性右室心肌病致心律失常性右室心肌病（ARVDARVD）ARVDARVD是一种主要以右室心肌是一种主要以右室心肌组织不同程度地被脂肪和不同程度地被脂肪和纤维组织所取代的心肌疾病。其所取代的心肌疾病。其临床特征主要表床特征主要表现为反复反复发作作右室起源室性心律失常和猝死。是一种常染色体右室起源室性心律失常和猝死。是一种常染色体显性性遗传性疾病，也是青壮年猝死的主要原因之一性疾病，也是青壮年猝死的主要原因之一心心电图特点：特点：EpsilonEpsilon波：波：EpsilonEpsilon波是波是QRSQRS波后的低幅波后的低幅棘波或震棘波或震荡波（波（图1616），位于），位于QRSQRS波波STST段起始部之段起始部之间，在，在右胸前右胸前V1V1、V2V2导联最明最明显。EpsilonEpsilon波是右室部分心肌波是右室部分心肌细胞延胞延迟除极所致，除极所致，见于于3030的的AVRDAVRD患者。患者。右胸前右胸前导联V1V1V3V3的的QRSQRS波增波增宽110ms110ms，S S波升支波升支时限大于限大于55ms55ms；非特异性非特异性ST-TST-T变化：化：V1V1V3V3导联STST段抬高，段抬高，T T波倒置，有波倒置，有时合并右束支阻滞；合并右束支阻滞；部分部分见室性期前收室性期前收缩或室性心或室性心动过速速，运速速，运动状状态下更易下更易诱发44.其他其他-致心律失常性右室心肌病致心律失常性右室心肌病（ARVDARVD）EpsilonEpsilon波波 45.4646张张文博，李文博，李文博，李文博，李跃跃荣主荣主荣主荣主编编：心心心心电图诊电图诊断手册断手册断手册断手册（第（第（第（第4 4 4 4版）版）版）版）参参 考考 书 目目4646.47.THANK YOUSUCCESS2024/5/27 周一48.