肺部炎症-(2).ppt

第四章第四章 呼吸系统呼吸系统肺部炎症学习要点（学习要点（1 1）本节应了解、熟悉和掌握的知识点：本节应了解、熟悉和掌握的知识点：掌握大叶性肺炎的临床病理与影像学表现掌握大叶性肺炎的临床病理与影像学表现 掌握支气管肺炎的临床病理与影像学表现掌握支气管肺炎的临床病理与影像学表现 掌握支原体肺炎的临床病理与影像学表现掌握支原体肺炎的临床病理与影像学表现掌握间质性肺炎的临床病理与影像学表现掌握间质性肺炎的临床病理与影像学表现 学习要点（学习要点（2 2）本节应了解、熟悉和掌握的知识点：本节应了解、熟悉和掌握的知识点：熟悉急性严重呼吸综合征的临床病理与影像熟悉急性严重呼吸综合征的临床病理与影像 学表现学表现 熟悉肺炎性假瘤的临床病理与影像学表现熟悉肺炎性假瘤的临床病理与影像学表现 掌握肺脓肿的临床病理与影像学表现掌握肺脓肿的临床病理与影像学表现 了解艾滋病的肺部感染了解艾滋病的肺部感染学习难点学习难点本节学习中的难点：本节学习中的难点：1.1.支支气气管管肺肺炎炎、支支原原体体肺肺炎炎、间间质质性性肺肺炎炎、急急性性严严重重呼吸综合征的影像学表现呼吸综合征的影像学表现2.2.肺炎性假瘤的临床病理与影像学表现肺炎性假瘤的临床病理与影像学表现3.3.肺脓肿的临床病理与影像学表现肺脓肿的临床病理与影像学表现一、大叶性肺炎一、大叶性肺炎lobar pneumonialobar pneumonia【临床与病理】【临床与病理】主主要要致致病病菌菌肺肺炎炎链链球球菌菌。冬冬春春季季好好发发。青青壮壮年年，急急、高高热热寒寒战战、胸胸痛痛、咳咳嗽嗽、铁铁锈锈痰痰、白白细细胞胞，中中性粒细胞增高。叩浊，呼吸音低，语颤增强，啰音。性粒细胞增高。叩浊，呼吸音低，语颤增强，啰音。炎性渗出主要在肺泡。炎性渗出主要在肺泡。一、大叶性肺炎一、大叶性肺炎lobar pneumonialobar pneumonia病理变化病理变化 四四期期：充充血血期期(发发病病后后12241224小小时时)：肺肺部部毛毛细细血血管管扩扩张张，肺肺泡泡腔腔内内有有少少量量浆浆液液渗渗出出液液。红红色色肝肝变变期期(发发病病后后2323天天)：肺肺泡泡腔腔内内充充有有纤纤维维蛋蛋白白及及大大量量红红细细胞胞。灰灰色色肝肝变变期期(发发病病后后4646天天)：肺肺泡泡腔腔内内出出现现大大量量白白细细胞胞。消消散散期期(发发病病后后1 1周周)：白白细细胞胞溶溶解解，纤纤维维素素性性渗出物逐渐被吸收。渗出物逐渐被吸收。一、大叶性肺炎一、大叶性肺炎【影像学表现】【影像学表现】X X 线：征象较临表出现晚线：征象较临表出现晚充血期充血期 纹理增多、透过度略低，无明显征象纹理增多、透过度略低，无明显征象实变期实变期 密度均匀增高、空气支气管征密度均匀增高、空气支气管征 （实变），叶裂为界（实变），叶裂为界消消散散期期 密密度度逐逐渐渐减减低低，不不均均匀匀、斑斑片片状状、索索条条影影，偶偶演演变变为为机机化化性性肺肺炎炎（长长期期不不吸吸收收，炎炎症症区区域域被被增增生生的纤维结缔组织代替，炎症的转归的纤维结缔组织代替，炎症的转归）大叶性肺炎大叶性肺炎（图）（图）右下肺密度增高影，右下肺密度增高影，水平叶间裂显示清水平叶间裂显示清楚楚9 9右中叶大叶性肺炎（实变期）右中叶范围三角形密影，尖端指向外上，上缘清楚、锐利，外下缘不清1010右中肺大叶性肺炎并右侧包裹性积液右上叶大叶性肺炎（图）右上叶大叶性肺炎（图）密度均匀增高、叶裂为界右上叶尖后段大叶性肺炎（图）右上叶尖后段大叶性肺炎（图）密度均匀增高1313右上肺大叶性肺炎（消散期）病变消散不均，表现为大小不等、分布不规则的斑片状阴影1414治疗前后一、大叶性肺炎一、大叶性肺炎【影像学表现】CT：充血期 磨玻璃密度，边缘模糊实变期 叶裂为界致密影，空气支气管征（实变肺组织与含气支气管相衬）消散期 密度减低，斑片影，实变区充气，吸收，留有索条影，或完全吸收大叶性肺炎（图）大叶性肺炎（图）叶裂为界致密影，充气支气管征，透亮支气管炎大叶性肺炎（图）大叶性肺炎（图）1818左侧见片状肺实变，边界清楚，可见支气管气象一、大叶性肺炎一、大叶性肺炎【诊断与鉴别诊断】【诊断与鉴别诊断】典型临床、特征典型临床、特征X X线表现可确诊线表现可确诊吸收消散期的大叶性肺炎需要和干酪性肺炎鉴别；实变期的大叶性肺炎需要和肺不张鉴别；下叶的大叶性肺炎需要和胸膜炎鉴别。二、支气管肺炎（小叶性肺炎）二、支气管肺炎（小叶性肺炎）lobular pneumonialobular pneumonia【临床与病理】【临床与病理】婴婴幼幼儿儿，老老年年人人，虚虚弱弱及及长长期期卧卧床床患患者者，两两下下肺肺血血液液淤淤滞滞诱诱发发感感染染，临临床床表表现现重重。高高热热、咳咳嗽嗽、泡泡沫沫样样粘粘痰痰或或脓脓痰痰、胸胸痛痛、呼呼吸吸困困难难，发发绀绀，听听诊诊中中小小水水泡泡音音。老老年年人人反反应应性性低低，可可不不发发热热，白细胞不高。白细胞不高。病原体：细菌常见，链球菌，葡萄球菌，肺炎链球菌；病毒。病原体：细菌常见，链球菌，葡萄球菌，肺炎链球菌；病毒。2121支气管肺炎基本病理特点经由支气管炎和细支气管炎发展而来；病变以小叶支气管为中心，经过终末细支气管累及肺泡；炎性渗出物可局限于小叶，也可融合成片，甚至蔓延至邻近或远隔小叶；支气管炎症和渗出物阻塞可导致肺气肿或肺不张。二、支气管肺炎二、支气管肺炎【影像学表现】【影像学表现】X X线：线：病变多见于两肺中下野的内中带；肺纹理增多、增粗且模糊；沿支气管分布的斑点状或斑片状模糊影，病变可融合成大片状；可见空洞（病灶液化坏死）或空腔（肺气囊：小叶支气管活瓣阻塞，过度膨胀的小叶破裂融合）；可见阻塞性小叶肺气肿（临近代偿）和阻塞性小叶肺不张；久治不愈导致支气管扩张或形成机化性肺炎。2323双侧中下肺野弥漫斑片状模糊阴影，部分融合成大片状2424右侧下肺野弥漫斑片状模糊阴影2525右侧肺野斑片状模糊阴影，融合成大片状2626右侧下肺野内带沿肺纹理分布见斑片状模糊阴影，融合成片状2727CT在支气管肺炎中的应用较X线更好地显示病灶的分布和形态；支气管壁增厚，边界模糊；实变影：弥漫散在斑片影腺泡状小片状大片状；纹理增粗，边界模糊；显示小空洞或空腔。2828两下肺沿支气管血管束分布见多个小片状阴影，支气管壁增厚，边界模糊。2929支气管炎和支气管周围炎支气管壁增厚3030支气管肺炎的鉴别诊断支气管肺炎好发于两中下肺野的内中带，病灶沿支气管分布，呈多发散在的小片状模糊影，常合并阻塞性小叶肺气肿或小叶肺不张；临床上多见于婴幼儿和老年患者；发生在下叶的大叶性肺炎处于吸收消散期时和支气管肺炎难于鉴别；影像学上无法鉴别病原菌的性质。三、支原体肺炎三、支原体肺炎mycoplasma pneumoniamycoplasma pneumonia【临床与病理】【临床与病理】由支原体引起的以间质改变为主的肺炎由支原体引起的以间质改变为主的肺炎，冬春、夏秋之交。，冬春、夏秋之交。临临床床：症症状状轻轻，疲疲乏乏感感，低低热热（部部分分患患者者高高热热）、咳咳嗽嗽，白白色色粘粘液液痰痰；发发病病2 23 3周周后后血血冷冷凝凝集集试试验验比比值值升升高高（164164），支支原原体体抗抗体体阳阳性性。支支原原体体较较细细菌菌小小较较病病毒毒大大，这这种种微微生生物物由口鼻分泌物经空气传播，引起呼吸道感染。由口鼻分泌物经空气传播，引起呼吸道感染。病病理理：支支气气管管、细细支支气气管管粘粘膜膜及及周周围围间间质质充充血血、水水肿肿，多多核核细细胞胞浸浸润润，侵侵入入肺肺泡泡产产生生肺肺泡泡浆浆液液性性渗渗出出性性炎炎症症，严严重重时时引引起肺实质出血起肺实质出血和渗出。和渗出。三、支原体肺炎三、支原体肺炎【影像学表现】【影像学表现】X X线线：多多位位于于下下叶叶，早早期期肺肺间间质质性性炎炎症症改改变变，肺肺纹纹理理增增重重、网网织织状状、斑斑点点状状模模糊糊阴阴影影；多多节节段段分分布布；典典型型表表现现为为自自肺肺门门向向外外伸伸展展的的扇扇形形阴阴影影。实实变变病病灶灶密密度度淡淡，病变多病变多2 23 3周内消失，治疗不及时，发展为肺脓肿。周内消失，治疗不及时，发展为肺脓肿。CT CT：早早期期为为肺肺间间质质炎炎症症，纹纹理理增增重重模模糊糊，渗渗出出性性实实变变密密度度较淡可示其内走行的肺纹理。较淡可示其内走行的肺纹理。支原体肺炎（图）支原体肺炎（图）支原体肺炎（图）支原体肺炎（图）自肺门附近向肺野外围自肺门附近向肺野外围 伸展的大片扇形阴影，伸展的大片扇形阴影，其内可见的肺纹理其内可见的肺纹理，支原体肺炎（图）支原体肺炎（图）支原体肺炎（图）支原体肺炎（图）3535【诊断与鉴别诊断】【诊断与鉴别诊断】症状轻，体征少，白细胞不高，实验室检查。鉴别：细菌性肺炎，过敏性肺炎，病毒性肺炎及渗出浸润为主的继发型肺结核。四、间质性肺炎肺间质的炎症，感染性和非感染性。感染性由细菌和病毒所致，病毒多见。多见于小儿，常继发于麻疹、百日咳、或流感等急性传染病。四、间质性肺炎四、间质性肺炎【临床与病理】【临床与病理】气急、发绀、咳嗽、鼻翼扇动等，体征较少气急、发绀、咳嗽、鼻翼扇动等，体征较少。婴幼儿肺间质血供丰。婴幼儿肺间质血供丰富，肺泡弹力组织不发达，呼吸急促等缺氧症状显著。富，肺泡弹力组织不发达，呼吸急促等缺氧症状显著。病理特征为炎症主要累及支气管和血管周围、肺泡间隔、肺泡壁、小病理特征为炎症主要累及支气管和血管周围、肺泡间隔、肺泡壁、小叶间隔等肺间质；叶间隔等肺间质；间质内水肿和淋巴细胞浸润，炎症沿淋巴管蔓延引起局限性淋巴管炎和淋巴结炎；病变区终末细支气管部分或完全阻塞；慢性者常合并广泛间质纤维化（纤维结缔组织增生）。四、间质性肺炎四、间质性肺炎【影像学表现】【影像学表现】X X线线：病病变变分分布布较较广广泛泛，多多累累及及两两侧侧、肺肺门门周周围围区区及及下下肺肺野野；条条状状密密度度增增高高影影，交交织织成成网网，其其内内可可见见广广泛泛细细小小结结节节状状影影，大大小小一一致致、分分布布不不均均，肺肺尖尖及及外外带带不不受受累累。肺肺门门影影增增大大、增增浓浓、结结构构不不清清；阻阻塞塞性性肺肺气气肿肿或或肺肺不不张张；消散缓慢消散缓慢，粟粒点状影先消失，条纹影减少消失。，粟粒点状影先消失，条纹影减少消失。CTCT：两两侧侧肺肺野野弥弥漫漫分分布布的的网网状状影影，以以下下肺肺野野明明显显；HRCTHRCT：支气管血管束增粗；小叶间隔和小叶内间质增厚，病变早期呈磨玻璃样；典型呈网状或网合结节影，晚期呈“蜂窝肺”；39394040两肺支气管血管束增粗、紊乱，次级肺小叶间隔增粗，见弥漫性网状改变并间有小点状和毛玻璃影4141小结节影4242 胸膜下线，胸部 CT位于胸膜下1cm以内，与胸膜平行的线形影像。厚1-5mm。过去认为石棉肺患者多见，也见于其他疾病引起的肺间质纤维化。胸膜下线是伴有肺泡扁平和萎陷的早期纤维化，系周围肺不张致支气管和细支气管阻塞所引起，经治疗后可消失，是肺纤维化早期病变。4444诊断和鉴别诊断诊断较为困难；病因复杂；需要和急性粟粒型肺结核进行鉴别。五、严重急性呼吸综合征（五、严重急性呼吸综合征（SARS)SARS)传染性非典型肺炎，由sars冠状病毒引起急性呼吸道传染病，经空气飞沫和密切接触传播。传染性强，病死率高。【临床与病理】【临床与病理】临临床床：首首发发症症状状为为发发热热，伴伴头头痛痛、胸胸痛痛、全全身身关关节节和和肌肌肉肉酸酸痛痛 ，干干咳咳少痰，偶有血丝痰少痰，偶有血丝痰 分期：早期（分期：早期（1 17 7天）、进展期（天）、进展期（8 81414天）、恢复期（天）、恢复期（15152121天）天）病病理理：弥弥漫漫性性肺肺泡泡损损伤伤、透透明明膜膜形形成成、间间质质单单核核性性细细胞胞侵侵润润；毛毛细细血血管管扩扩张张充充血血、通通透透性性增增加加、肺肺泡泡腔腔广广泛泛水水肿肿液液、严严重重者者引引起起急急性呼吸窘迫综合症（性呼吸窘迫综合症（ARDSARDS）五、严重急性呼吸综合征五、严重急性呼吸综合征(SARS)(SARS)【影像学表现】【影像学表现】X X线：线：基本影像：磨玻璃样密度和实变影 范围：初期：局限可单或双，单发，多发 进展期：加重广泛，单侧双侧 恢复期：局限 密度：较低增高减低 可多发多变，新旧病灶交替出现4747【影像学表现】CT：磨玻璃密度影、胸膜下细线状影和网状影，“碎石路”征、少数可见空气支气管征、小支气管扩张征象4848早期左肺野见斑片状早期左肺野见斑片状稍高密度影稍高密度影4949进展期：两肺实变和浸润影5050病灶吸收恢复期病灶吸收恢复期5151病程7天病程9天病程12天病程15天病程26天5252诊诊断断标标准：准：接触史：有与接触史：有与SARSSARS患者密切接触的病史患者密切接触的病史;症状体征：发热，肌肉骨骼酸痛，干咳少痰，症状体征：发热，肌肉骨骼酸痛，干咳少痰，胸闷气促，肺部体征少；胸闷气促，肺部体征少；胸部影像学变化；胸部影像学变化；白细胞不高或减低白细胞不高或减低 ；SARSSARS病原学检测阳性病原学检测阳性;排除其他类似的疾病，可诊断。排除其他类似的疾病，可诊断。5353SARS的鉴别诊断:细菌性肺炎支原体肺炎卡氏肺孢子虫肺炎衣原体肺炎军团菌肺炎其他类型的病毒性肺炎等。5454六、肺炎性假瘤六、肺炎性假瘤 inflammatory pseudotumorinflammatory pseudotumor临床X线、大体病理均酷似肿瘤，镜检属于炎性增生，由多种细胞组成并有纤维化，增生的组织形成一个肿瘤样团块。大多数假瘤源于机化性肺炎，或是一种延迟消散、不消散的肺炎。命名甚多，如组织细胞瘤、黄色瘤、成肌纤维细胞瘤、浆细胞肉 芽肿、假性淋巴瘤等。5555六、肺炎性假瘤六、肺炎性假瘤 inflammatory pseudotumorinflammatory pseudotumor组织细胞增生型：以组织细胞的增生为主乳头状增生型：以肺泡上皮的乳头状增生为主硬化血管瘤型：主要成分是血管增生和上皮乳 头状增生淋巴细胞型：以淋巴细胞为主浆细胞型：以浆细胞为主 肉芽肿六、肺炎性假瘤六、肺炎性假瘤 inflammatory pseudotumorinflammatory pseudotumor【临床临床】30304040岁，男性多于女性，咳嗽；痰中带血岁，男性多于女性，咳嗽；痰中带血少见，无症状少见，无症状【影像学表现影像学表现】X X线线：任任何何部部位位。圆圆、椭椭圆圆形形、驼驼峰峰状状、不不规规则则形形，多多5cm5cm，少少数数可可10cm10cm；中中等等密密度度，均均匀匀；硬硬化化血血管管瘤瘤型型可可有有斑斑点点状钙化状钙化 CTCT：圆圆形形、椭椭圆圆形形高高密密度度影影，密密度度较较均均匀匀，少少数数可可见见不不规规则则钙钙化化或或小小空空洞洞影影，边边缘缘清清楚楚光光滑滑，少少数数毛毛糙糙;增增强强检检查查多多显显著著强化，均匀，少数周围强化或肿块不强化强化，均匀，少数周围强化或肿块不强化 5757七、肺脓肿七、肺脓肿lung abscesslung abscess 化脓性致病菌所致的破坏性肺部疾病。早期肺实质呈化脓性肺炎，继之发生液化坏死形成脓肿。临临床床：急急，高高热热寒寒战战、咳咳嗽嗽、胸胸痛痛，一一周周后后咳咳脓脓臭臭痰痰放放置置分分三三层层、全全身身中毒症状中毒症状。白细胞显著增多。白细胞显著增多。由由厌厌氧氧菌菌引引起起的的较较隐隐匿匿，亚亚急急性性或或慢慢性性发发展展过过程程。慢慢性性，咳咳嗽嗽、脓痰、胸痛、消瘦脓痰、胸痛、消瘦。白细胞可无变化。白细胞可无变化。6060七、肺脓肿七、肺脓肿lung abscesslung abscess 病理改变：由化脓性肺炎液化坏死形成脓肿；感染途径包括：吸入性（最常见）；血源性（多发）；附近器官化脓性病变的直接蔓延；大片渗出、实变 中心坏死、液化,经支气管引流后形成有液面的空洞、脓胸 周围纤维增生；累及胸膜：渗出（少量胸腔积液）；胸膜肥厚、粘连；穿破脏层胸膜形成脓胸或脓气胸；治疗有效：吸收消散；迁延不愈则形成慢性肺脓肿。七、肺脓肿七、肺脓肿【影像学表现】X X线线：急急性性期期：大片状致密模糊影，内见空洞合并液平，空洞可以为单房或多房；累及胸膜则合并胸腔积液、胸膜肥厚或脓胸或脓气胸；慢慢性性期期空洞外周渗出吸收，边界变清楚，表现为薄壁或厚壁空洞肺脓肿（图）肺脓肿（图）左中下肺野类圆形密度左中下肺野类圆形密度增高影，边界稍模糊，增高影，边界稍模糊，其内见气液平面其内见气液平面6363左下叶肺脓肿左下密影，边缘略模糊，其内见一空洞及液平面，洞内壁光滑。治疗后完全吸收6464右上肺急性肺脓肿右上叶大片状密影，边缘模糊，其内见多个空洞及液平面6565左下叶背段慢性肺脓肿6666左侧慢性肺脓肿（治疗后吸收）6767双肺多发脓肿双肺多发类圆形密影，部分并见空洞形成七、肺脓肿七、肺脓肿【影像学表现】CT：早期坏死、脓肿壁及周围病变显示清楚，易显示胸膜增厚、积液、脓气胸【诊断与鉴别诊断】结核空洞：上叶尖后、下叶背段，常较小，壁薄，常见卫星灶、播散灶 癌性空洞：壁厚、偏心、内缘不平、壁结节，外缘分叶、毛刺肺脓肿（图）肺脓肿（图）肺脓肿（图）肺脓肿（图）肺脓肿（图）肺脓肿（图）病灶内未坏死部分不同程度强化；脓肿壁 可见明显环形强化艾滋病的肺部感染（AIDS）获得性免疫缺陷综合症（AIDS）主要合并症机会性感染。肺部发病率最高、实验室检查人类免疫缺陷病毒（HIV）抗体阳性。艾滋病的肺部感染（艾滋病的肺部感染（AIDSAIDS）（）（1 1）一、肺结核影像学表现：上叶尖后段及下叶背段，结节、浸润和空洞。其表现与机体免疫抑制的严重程度有关。二、卡式肺孢子虫肺炎（PCP）病理、临床表现 I型肺泡上皮细胞损害、II型肺泡上皮细胞增生和间质性肺炎 发热、咳嗽、进行性呼吸困难，持续数周数月，体温37.5-39度。中性粒细胞增高痰聚合酶链反应（PCR）查卡式肺孢子虫。艾滋病的肺部感染（艾滋病的肺部感染（AIDSAIDS）（）（2 2）影像学表现：X线 肺内弥漫性间质性病变，磨玻璃样密度影CT HRCT表现为广泛或局限性的磨玻璃样密度影。经治疗后2周表现可消失，尚存纤维化。艾滋病的肺部感染（艾滋病的肺部感染（AIDSAIDS）（）（3 3）三、合并细菌感染影像学表现：单、多发肺叶肺炎，发展迅速，易见空洞及脓胸。四、合并真菌感染影像学表现：边缘模糊的结节、肿块、肺实变、网状结节及纵隔淋巴结肿大。