胃十二指肠外科疾病(ppt文档).ppt

第二十六章第二十六章 胃十二指肠外科疾病胃十二指肠外科疾病一、解剖生理概要一、解剖生理概要gdgd.movmov解剖解剖生理生理胃分泌胃液，帮助食物消化。胃分泌胃液，帮助食物消化。胃内表面为一厚的粘膜层，保护胃壁免被胃酸消化胃内表面为一厚的粘膜层，保护胃壁免被胃酸消化十二指肠分泌肠液和接受消化液十二指肠分泌肠液和接受消化液(胆汁、胰液）起胆汁、胰液）起中和胃酸并提供消化酶的作用中和胃酸并提供消化酶的作用二、定义溃疡是胃肠道粘膜的慢性局限性缺损溃疡是胃肠道粘膜的慢性局限性缺损最常发生在胃和十二指肠最常发生在胃和十二指肠两者都与胃分泌的消化液（胃酸和胃蛋两者都与胃分泌的消化液（胃酸和胃蛋白酶白酶)有关，通称为消化性溃疡有关，通称为消化性溃疡三、病因三、病因1.1.幽门螺杆菌（幽门螺杆菌（HP)HP)胃、十二指肠溃疡病人胃、十二指肠溃疡病人HPHP检出率检出率70%70%和和90%90%HPHP破坏粘膜屏障破坏粘膜屏障胃液对胃肠壁造成损害胃液对胃肠壁造成损害2.2.非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药non-steroidal anti-inflammatory drugs(NSAIDs)常见有阿斯匹林、消炎痛、布洛芬等常见有阿斯匹林、消炎痛、布洛芬等先造成粘膜损害先造成粘膜损害再由胃酸导致溃疡发生再由胃酸导致溃疡发生3.3.高胃酸分泌高胃酸分泌可能只有在胃粘膜屏障损害的基础上，可能只有在胃粘膜屏障损害的基础上，胃酸才能造成溃疡胃酸才能造成溃疡极少数情况如极少数情况如Zollinger Ellison综合症综合症会分泌大量胃酸导致溃疡发生会分泌大量胃酸导致溃疡发生4.4.其它因素其它因素吸烟吸烟饮酒、咖啡饮酒、咖啡精神紧张精神紧张家族史家族史四、临床表现四、临床表现1.1.上腹部烧灼痛上腹部烧灼痛 疼痛与进食有关、多发生在餐间、可在夜间发作疼痛与进食有关、多发生在餐间、可在夜间发作 进食后缓解进食后缓解 十二指肠溃疡节律性较强十二指肠溃疡节律性较强2.2.恶心、呕吐、纳差恶心、呕吐、纳差3.3.便血：潜血或黑便便血：潜血或黑便五、常见并发症五、常见并发症急性穿孔急性穿孔大出血大出血幽门梗阻幽门梗阻癌癌变变（一）胃十二指肠溃疡急性穿孔（一）胃十二指肠溃疡急性穿孔1.病理病理溃疡穿透胃肠壁全层溃疡穿透胃肠壁全层多发生在十二指肠球部和胃小弯多发生在十二指肠球部和胃小弯穿孔后先后发生化学性、细菌性腹膜炎穿孔后先后发生化学性、细菌性腹膜炎2.2.临床表现临床表现突然发生剧烈腹痛、刀割样，始于上腹波及全突然发生剧烈腹痛、刀割样，始于上腹波及全腹腹全腹肌紧张呈木板状、压痛反跳痛全腹肌紧张呈木板状、压痛反跳痛肝浊音界缩小或消失，肠鸣减弱或消失肝浊音界缩小或消失，肠鸣减弱或消失X X线膈下有星月状游离气体（线膈下有星月状游离气体（80%80%）（二）胃十二指肠溃疡大出血（二）胃十二指肠溃疡大出血1.病理病理溃疡侵蚀血管、血管破裂出血溃疡侵蚀血管、血管破裂出血2.2.临床表现临床表现呕血，解柏油样便呕血，解柏油样便出血性休克：出血性休克：PP、BPBP、晕厥晕厥RBCRBC压积降低压积降低（三）瘢痕性幽门梗阻（三）瘢痕性幽门梗阻1.病理病理三种情况可导致梗阻：痉挛、炎症、瘢三种情况可导致梗阻：痉挛、炎症、瘢痕痕瘢痕性瘢痕性梗阻是由于溃疡愈合过程中所形梗阻是由于溃疡愈合过程中所形成的成的瘢痕瘢痕收缩所致收缩所致梗阻导致胃扩张，剧烈呕吐、营养障碍、梗阻导致胃扩张，剧烈呕吐、营养障碍、水电解质平衡失调水电解质平衡失调2.临床表现临床表现腹痛、腹胀腹痛、腹胀呕吐：量大、含隔餐食物、不含胆汁、呕吐：量大、含隔餐食物、不含胆汁、有腐臭味，呕后自觉胃部舒适有腐臭味，呕后自觉胃部舒适体检见上腹隆起、胃蠕动波，振水音体检见上腹隆起、胃蠕动波，振水音营养不良、水电解质平衡失调（脱水、营养不良、水电解质平衡失调（脱水、低钾低氯性碱中毒低钾低氯性碱中毒（四）溃疡癌变（四）溃疡癌变胃溃疡有癌变可能胃溃疡有癌变可能十二指肠溃疡不会癌变十二指肠溃疡不会癌变临床表现参考胃癌部分临床表现参考胃癌部分五、诊断检查五、诊断检查X线钡餐检查：可见龛影、并发症如梗阻、线钡餐检查：可见龛影、并发症如梗阻、恶变恶变胃镜检查：直接观察溃疡的形态、取标胃镜检查：直接观察溃疡的形态、取标本作病理学检查、本作病理学检查、HP检测检测 幽门螺杆菌检测幽门螺杆菌检测六、治疗六、治疗1.内科治疗内科治疗大多数溃疡病可经药物治愈大多数溃疡病可经药物治愈常用药物有常用药物有制酸药制酸药碱性抗酸药：如铝碳酸镁等碱性抗酸药：如铝碳酸镁等抑酸药：雷尼替丁、法莫替丁；奥美拉唑（洛赛克）抑酸药：雷尼替丁、法莫替丁；奥美拉唑（洛赛克）胃粘膜保护剂：硫糖铝、枸橼酸铋钾等胃粘膜保护剂：硫糖铝、枸橼酸铋钾等抗生素：针对抗生素：针对HP如阿莫西林、克拉霉素、替硝唑如阿莫西林、克拉霉素、替硝唑由由NSAIDs引起的溃疡，停药后常可愈合引起的溃疡，停药后常可愈合2.外科治疗外科治疗原理：切除病灶、减少胃酸分泌原理：切除病灶、减少胃酸分泌适应症适应症1)溃疡病急性穿孔。溃疡病急性穿孔。2)溃汤病急性大出血。溃汤病急性大出血。3)并发幽门梗阻。并发幽门梗阻。4)溃疡病有恶变的可疑者。溃疡病有恶变的可疑者。5)经内科系统治疗无效者。经内科系统治疗无效者。方法：方法：胃切除术胃切除术胃迷走胃迷走N N切断术切断术(1)(1)胃切除术胃切除术切除范围切除范围全胃切除术全胃切除术近端胃切除术近端胃切除术远端胃切除术（胃大部切除术）远端胃切除术（胃大部切除术）重建方式重建方式BillrothBillroth：胃、十二指肠吻合术胃、十二指肠吻合术BillrothBillroth：胃、空肠吻合术胃、空肠吻合术(2)(2)迷走迷走N N切断术切断术迷走神经干切断术：切断迷走干（全腹腔）迷走神经干切断术：切断迷走干（全腹腔）选择性迷走神经切断术：肝支以下切断（全胃）选择性迷走神经切断术：肝支以下切断（全胃）高选择性迷走神经切断术：胃近端迷走神经切断术（胃底体分支）高选择性迷走神经切断术：胃近端迷走神经切断术（胃底体分支）术前准备术前准备急性穿孔：胃肠减压、输液、镇静镇痛急性穿孔：胃肠减压、输液、镇静镇痛大出血：镇静、休息、输血、止血药大出血：镇静、休息、输血、止血药幽门梗阻：禁食、胃肠减压、生理盐水幽门梗阻：禁食、胃肠减压、生理盐水洗胃、液体和营养支持洗胃、液体和营养支持常见并发症及处理常见并发症及处理术后出血术后出血十二指肠残端破裂十二指肠残端破裂胃肠吻合口破裂或瘘胃肠吻合口破裂或瘘术后呕吐术后呕吐倾倒综合症倾倒综合症1.术后出血术后出血术后术后24h24h内可有暗红色血液，一般内可有暗红色血液，一般300ml500ml/h500ml/h应手术止血应手术止血2.2.十二指肠残端破裂十二指肠残端破裂（1 1）原因）原因十二指肠残端闭合不良十二指肠残端闭合不良吻合口的输入端梗阻、十二指肠压力增吻合口的输入端梗阻、十二指肠压力增高高（2）表现）表现剧烈腹痛剧烈腹痛右上腹腹膜炎右上腹腹膜炎类似十二指肠急性穿孔、但严重得多类似十二指肠急性穿孔、但严重得多（3 3）处理）处理立即手术、充分引流立即手术、充分引流营养支持营养支持维持水电解质平衡维持水电解质平衡抗感染抗感染3.3.胃肠吻合口破裂或瘘胃肠吻合口破裂或瘘（1 1）原因）原因吻合口张力过大或缝合不当吻合口张力过大或缝合不当愈合能力差（低蛋白、组织水肿）愈合能力差（低蛋白、组织水肿）（2 2）表现和处理）表现和处理发生较早，表现急性腹膜炎，应手术修发生较早，表现急性腹膜炎，应手术修补补发生较晚，形成局限性脓肿，宜手术引发生较晚，形成局限性脓肿，宜手术引流流同时有效胃肠减压及全身支持同时有效胃肠减压及全身支持4.4.术后梗阻术后梗阻输入段梗阻输入段梗阻吻合口机械性梗阻吻合口机械性梗阻输出段梗阻输出段梗阻吻合口吻合口输入段输入段输出段输出段（1 1）输入段梗阻）输入段梗阻急性完全梗阻：急性完全梗阻：频繁呕吐，量少不含胆汁频繁呕吐，量少不含胆汁慢性不完全梗阻慢性不完全梗阻呕吐量大、含胆汁而不含食物呕吐量大、含胆汁而不含食物需要手术治疗需要手术治疗（2 2）吻合口机械性梗阻）吻合口机械性梗阻原因原因吻合口过小吻合口过小输出段肠段逆行套叠堵塞吻合口输出段肠段逆行套叠堵塞吻合口处理：手术治疗处理：手术治疗（3 3）输出段梗阻）输出段梗阻原因：粘连、炎性肿块压迫原因：粘连、炎性肿块压迫症状：上腹饱胀，呕吐食物和胆汁症状：上腹饱胀，呕吐食物和胆汁处理：手术处理：手术5.5.倾倒综合症倾倒综合症胃容积减少及失去幽门，食物胃容积减少及失去幽门，食物倾倒倾倒入小入小肠肠早期倾倒综合征：进食早期倾倒综合征：进食3030内发生内发生晚期倾倒综合征：晚期倾倒综合征：餐后餐后2-4h2-4h发生发生（1）表现）表现心血管方面：头晕、大汗、面色苍白、心血管方面：头晕、大汗、面色苍白、PP、RR（病人急切希望能依靠在一处或立即躺下病人急切希望能依靠在一处或立即躺下）胃肠道方面：上腹饱胀、腹泻胃肠道方面：上腹饱胀、腹泻（2）处理）处理减慢胃排空减慢胃排空低糖饮食低糖饮食高脂肪、高蛋白食物高脂肪、高蛋白食物较干食物较干食物少食多餐少食多餐进食后平卧进食后平卧Thank you胃癌胃癌概要概要消化道恶性肿瘤中占第一位消化道恶性肿瘤中占第一位40-6040-60岁多见岁多见男多于女（男多于女（3:13:1）一、病因一、病因1.1.胃的慢性疾病胃的慢性疾病胃溃疡：癌变率为胃溃疡：癌变率为5%5%左右左右胃腺瘤性息肉：癌变率为胃腺瘤性息肉：癌变率为10%10%萎缩性胃炎萎缩性胃炎胃切除术后残胃：术后胃切除术后残胃：术后5-205-20年年2.2.胃粘膜上皮异型性增生胃粘膜上皮异型性增生异型性增生分轻度、中度和重度三级异型性增生分轻度、中度和重度三级重度增生者有重度增生者有7580可能发展成胃癌可能发展成胃癌3.3.胃幽门螺杆菌感染胃幽门螺杆菌感染4.4.环境、饮食因素环境、饮食因素烟熏、盐腌食品的硝酸盐含量高烟熏、盐腌食品的硝酸盐含量高真菌污染食品真菌污染食品生活习惯生活习惯地理因素地理因素家族史家族史A型血型血 二、病理二、病理1.1.大体类型大体类型（1 1）早期胃癌）早期胃癌仅侵及粘膜或粘膜下层者，不论大小，仅侵及粘膜或粘膜下层者，不论大小，有无淋巴结转移有无淋巴结转移小胃癌：直径小胃癌：直径6-10mm6-10mm微小胃癌：直径微小胃癌：直径5mm5mm早期胃癌：早期胃癌：不超过粘膜下层不超过粘膜下层（2）进展期胃癌进展期胃癌超过粘膜下层超过粘膜下层BormannBormann分型：分型：结节型结节型溃疡限局型溃疡限局型溃疡浸润型溃疡浸润型弥漫浸润型弥漫浸润型结节型结节型溃疡型溃疡型溃疡浸润型溃疡浸润型弥漫浸润型：弥漫浸润型：皮革样胃皮革样胃2.2.组织学类型组织学类型以腺癌最多见以腺癌最多见其它有鳞癌、腺鳞癌、未分化癌、特殊型癌等其它有鳞癌、腺鳞癌、未分化癌、特殊型癌等3.3.癌肿部位癌肿部位胃窦部胃窦部50%50%其次是贲门、胃小弯其次是贲门、胃小弯4.4.胃癌的浸润与转移胃癌的浸润与转移直接浸润直接浸润淋巴转移淋巴转移血行转移血行转移腹膜转移腹膜转移直接浸润：穿透小弯侧浆膜层直接浸润：侵犯肝脏淋巴结转移途径淋巴结转移血行转移：肺腹膜转移：Krukenberg瘤（经腹瘤（经腹膜种殖至卵巢）膜种殖至卵巢）三、临床表现三、临床表现早期症状不明显，可为上腹不适、疼痛早期症状不明显，可为上腹不适、疼痛消化不良、呕吐消化不良、呕吐食欲下降食欲下降体重下降体重下降出血：呕血、便血、潜出血出血：呕血、便血、潜出血晚期上腹部可触及肿块晚期上腹部可触及肿块转移表现：左锁骨上淋巴结肿大、肝肿大、腹转移表现：左锁骨上淋巴结肿大、肝肿大、腹水水四、诊断检查四、诊断检查血常规：贫血血常规：贫血大便常规：大便常规：OB试验阳性试验阳性X线钡餐检查线钡餐检查胃镜检查：直接观察、病理学检查胃镜检查：直接观察、病理学检查腹部腹部B超、超声胃镜超、超声胃镜CT脱落细胞学检查：收集胃液寻找癌细胞脱落细胞学检查：收集胃液寻找癌细胞五、治疗五、治疗1.治疗原则治疗原则早发现、早手术早发现、早手术手术为主的综合治疗手术为主的综合治疗晚期可作姑息性手术晚期可作姑息性手术2.2.手术治疗手术治疗手术范围手术范围 胃切除胃切除+大网膜大网膜+小网膜小网膜+淋巴结清扫淋巴结清扫手术方式手术方式 胃部分切除（姑息手术）胃部分切除（姑息手术）胃大部切除胃大部切除 全胃切除全胃切除 胃癌扩大根治术胃癌扩大根治术