陆付耳教授运用孙子兵法原理治疗糖尿病肾病经验.pdf

中西医结合研究 年月第 卷第期R e s e a r c h o fI n t e g r a t e dT r a d i t i o n a lC h i n e s ea n dW e s t e r nM e d i c i n eA p r ,V o l ,N o d o i:/j i s s n 年全国名老中医药专家传承工作室建设项目(N o 国中医药人教函 号);国家自然科学基金资助项目(N o )通信作者,C o r r e s p o n d i n ga u t h o r,E m a i l:f e l u t j h t j m u e d u c n陆付耳教授运用孙子兵法原理治疗糖尿病肾病经验方珂王定坤巩静董慧陆付耳华中科技大学同济医学院附属同济医院中医科,中西医结合研究所,武汉 关键词糖尿病肾病;孙子兵法;补肾健脾;活血化瘀;解毒利湿;化痰散结;平衡阴阳;陆付耳中图分类号R ;R 文献标志码A糖尿病肾病(d i a b e t i ck i d n e yd i s e a s e,D K D)是糖尿病最常见和最严重的微血管并发症之一,是导致终末期肾病的主要病因,也是糖尿病患者的主要死因之一.据 估 计,中 国 大 陆 人 民 糖 尿 病 患 病 率 高 达 ,有 的 糖 尿 病 患 者 可 进 展 为D K D.D K D发病机制复杂,现代医学主要通过干预患者生活方式以及控制血压、血糖、血脂来延缓D K D进展,近年来随着钠葡萄糖协同转运蛋白抑制剂、胰高血糖素样肽受体激动剂及二肽基肽酶抑制剂的面世及应用,为D K D患者带来了更多的选择.与此同时,中医药在D K D的防治过程中取得了较好疗效.陆付耳教授是第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,湖北中医名师,国家中医药管理局中医内分泌临床重点专科学术带头人,二级教授、主任医师、博士生导师,华中学者.陆付耳教授是中西医结合内分泌与代谢性疾病的专家,从事临床实践与实验研究 余载,博览群书,纵览古今,对糖尿病及其并发症的防治颇有造诣.笔者有幸师从陆付耳教授学习,发现其临证时常将中医辨证组方与孙子兵法的排兵布阵相结合,屡获佳效,现将其治疗D K D的临证经验加以整理,供同道参考.五大治法 养精蓄锐,练兵布阵金刘完素 三消论 言:“若渴而饮水不绝,腿消瘦而小便有脂液者,名曰肾消.”陆付耳教授认为,脾肾亏虚为D K D的基本病机,且贯穿于D K D发病的全过程.如 辨证录 提到:“夫消渴之症,皆脾坏而肾败.”而 太平圣惠方 指出:“夫肾消者,是肾脏虚惫,膀胱冷损,脾胃气衰.”脾为先天之本,主运化水湿,主升清,主统血.肾为后天之本,肾主水,蒸腾气化,藏精液.消渴病日久,耗气伤阴,脾运化失常,肾失封藏,水液代谢失于输布,精微物质失于固摄,随尿液排出.医宗必读 云:“夫人之虚,不属于气,即属于血,五脏六腑,莫能外焉.而独举脾肾者,水为万物之源,土为万物之母,二脏安和,一身皆治,百病不生.”陆教授临床治疗D K D每予补肾健脾之法,以六味地黄丸滋补肾阴,以右归丸温补肾阳,以四君子汤、玉屏风散补气健脾,收效显著.疏通驿道,粮草先行 灵枢五变 记载:“气滞导致血瘀,瘀而化热发为消渴.”唐容川 血证论 言:“瘀血在里则口渴,所以然者,血与气本不相离,内有瘀血,故气不得通,不能载水津上升,是以发渴,名曰血渴,瘀血去则不渴矣.”太平圣惠方三消论 载:“消肾也,斯皆五脏精液枯竭,经络血涩,荣卫不行,热气留滞,遂成斯疾也.”瘀血是D K D发生和发展的核心因素,既是病理产物,也是病理因素.消渴日久血瘀阻络,气机凝滞,气血津液精微物质输布不利,“肾虚络瘀”被认为是D K D的核心病机.周学海在其 读医随笔 言:“久病必治络,其所谓病久气血推行不利,血络之中必有瘀凝,故致病气缠延不去,必疏其血络而病气可尽也.”陆付耳教授认为,血瘀贯穿于D K D发展的始终,是D K D病因病机的重要组成部分.临证中常以桃红四物汤、少腹逐瘀汤等以达活血通络之功,疗效确切.审时度势,祛除伏邪隋代巢元方 诸病源候论 曰:“其久病变,或发痈疽,或成水疾.”即指出消渴日久,脾肾亏虚.脾失健运,脾阳不振,运化无权,水湿内生;肾虚水泛,肾阳中西医结合研究 年月第 卷第期R e s e a r c h o fI n t e g r a t e dT r a d i t i o n a lC h i n e s ea n dW e s t e r nM e d i c i n eA p r ,V o l ,N o 不足,水液蒸腾气化失司,可致水湿内停.金匮要略心典 言:“毒,邪气蕴结不解之谓.”陆付耳教授曾创新性地提出“糖尿病从毒论治”的假说,认为糖尿病发病过程中的“毒”多为“慢毒”“热毒”,其“毒源”有三:一是过食肥甘致胃肠积热为毒,二是七情不畅、气滞血瘀转为热毒,三是外感六淫入里化为热毒.指出中医治疗糖尿病在益气养阴的基础上,需同时注重解毒扶阳.糖尿病病程日久,体内水湿与热毒蕴结,化为湿毒,导致肾脏脉络凝滞,气机运行不畅,肾络受损,发为D K D.临证中,陆付耳教授指出解毒疗法同样适用于D K D,其“解毒者”不仅局限于清热解毒,以治“火热毒邪”,还需同时关注夹杂之“湿热毒邪”.每予四妙散、葛根芩连汤、三仁汤等以解毒利湿,使得邪去正自安.巧用妙法,出奇制胜 医宗必读痰饮 云:“按痰之为病,十常六七,而 内经 叙痰饮四条,皆因湿土为害,故先哲云 脾为生痰之源 脾复健运之常,而痰自化矣.”明代医家王节斋提出“痰之本水也,原于肾”.D K D患者脾肾亏虚,阳气温煦、推动、运化无力,痰湿丛生.现代医家吕仁和等提出了“微型癥瘕”的假说,认为D K D的发生、发展,实质上是消渴病久病不愈,热伤气阴,痰热互相胶结,积聚于肾络,形成微型癥瘕的过程.病程中肾体气血运行失畅,水液输布排泄失常,同样导致痰湿内生.痰之为病,重浊胶结,滞涩难消.叶天士 临证指南医案 曰:“经年累月,外邪留着,气血皆伤,其化为败瘀凝痰,混处经络”,D K D病程日久,痰邪痼结难去.素问至真要大论 曰:“坚者软之”“坚者削之”“结者散之”.陆付耳教授临证多以二陈汤、半夏泻心汤、半夏厚朴汤化痰散结,屡获奇效.统摄全局,平衡适中 灵枢五变 描述:“帝曰:人之善病消瘅者,何以候之少俞曰:其心刚,刚则多怒,怒则气上逆,胸中蓄积,气血逆留,皮充肌,血脉不行,转而为热,热则消肌肤,故为消瘅.”可见心火炽盛,耗伤津液,津血同源,可致血脉运行不畅,阻滞肾络,发为D K D.外台秘要 云:“病源此由劳伤于肾,肾气虚冷故也.肾主水而关窍在阴,阴为溲便之道,脬冷肾损,故小便白而如脂,或如麸片也.”肾水不足,不能上济心火,暗耗心阴,心火妄动,下灼肾阴,日久阴损及阳,肾脏功能受损,发为D K D.金匮钩玄 曰:“下部肾水虚,不能制其上焦心火,使上实热而多烦渴,下虚冷而多小便若下部肾水得实,而胜退上焦心火,则自然渴止,小便如常,而病愈也.”陆付耳教授临证常用交泰丸、水陆二仙丹、来复汤交通心肾,平衡阴阳,收效良好.典型病案邱某,男,岁,型糖尿病病史年.于 年月初诊,诉神疲乏力、失眠、腰膝酸软、大便稀溏、小便泡沫多.舌偏暗,边有齿痕,苔白腻,脉细数.辅助检查:空腹血糖 mm o l/L,尿蛋白.处方予以太子参 g、茯苓 g、白术 g、黄芪 g、熟地黄 g、山茱萸(酒制)g、山药 g、桃仁 g、红花 g、法半夏 g、黄连g、肉桂g、芡实 g、金樱子 g、甘草g.以上药物配成配方颗粒,每日剂,早晚各包冲服.个月后复诊,患者精神状况较前明显好转,睡眠改善,大便成形.舌淡,苔薄白,脉细.复查空腹血糖 mm o l/L,尿蛋白.陆付耳教授嘱继按上方加减,复治疗个月巩固疗效,定期复查.按语:该患者中年男性,消渴病年,平素血糖控制欠佳,属脾肾亏虚、肾阳不足之证,症见神疲乏力、腰膝酸软.阳气失于固摄,精微不固,故见小便泡沫多.脾阳虚,运化无力,水液代谢输布异常,化湿生痰,下注肠道,则发为便溏.舌苔白腻、边有齿痕均为痰湿之象.病程日久,痰瘀互结,可见舌体瘀暗.方中熟地黄、山茱萸、山药滋补肾精;金樱子、芡实固肾涩精;太子参、白术、黄芪健脾益气;法半夏燥湿化痰,茯苓淡渗利湿,使得湿有去处;桃仁、红花活血化瘀;黄连、肉桂交通心肾.全方以健脾补肾为基础,兼顾活血化瘀、化痰利湿,共奏扶正祛邪、标本兼顾之效.结语在中国浩瀚的历史长河中,孙子兵法 中缜密的军事哲学思想、变化无穷的战略战术对中医学的发展产生了深远影响.清代太医徐大椿曾言:“是故兵之设也以除暴,不得已而后兴;药之设也以攻疾,不得已而后用,其道同也.”可见自古就有“医兵互通”观念.陆付耳教授博览群书、研习古今医籍,通过多年的临床实践,将孙子兵法巧妙地与中医辨证结合起来.针对D K D病证的不同阶段,分别运用“养精蓄锐,练兵布阵”“疏通驿道,粮草先行”“审时度势,祛除伏邪”“巧用妙法,出奇制胜”“统摄全局,平衡适中”五大“治法”,疗效显著,值得临床推广,以造福病患.参考文献L iY,T e n gD,S h iX,e t a l P r e v a l e n c eo f d i a b e t e s r e c o r d e di nm a i n l a n dC h i n au s i n g d i a g n o s t i cc r i t e r i af r o mt h eAm e r i c a nD i a b e t e sA s s o c i a t i o n:n a t i o n a l c r o s ss e c t i o n a l(下转第 页)中西医结合研究 年月第 卷第期R e s e a r c h o fI n t e g r a t e dT r a d i t i o n a lC h i n e s ea n dW e s t e r nM e d i c i n eA p r ,V o l ,N o 临床特征及相关危险因素分析 J中华 糖尿 病杂 志,():中华中医药学会糖尿病分会糖尿病合并皮肤病中医诊疗标准J世界中西医结合杂志,():吴方来,汪四虎,黄大祥,等 型糖尿病并发皮肤瘙痒症的临床特征及相关危险因素分析J中国糖尿病杂志,():马丽霞,陈晓,张梦芸 型糖尿病合并皮肤瘙痒症中医药研 究 进 展 J国 际 中 医 中 药 杂 志,():秦慷,陈璇糖尿病皮肤瘙痒的病因病机探讨J中医学报,():胡爱民,晏玲糖肝煎治疗型糖尿病并脂肪肝的临床观察J湖北中医杂志,():史传奎,杜锡贤皮肤病湿热潜证探讨J江苏中医药,():(收稿日期:)(上接第 页)s t u d yJ BM J,:m T u t t l eKR,B a k r i sGL,B i l o u sRW,e t a l D i a b e t i ck i d n e yd i s e a s e:ar e p o r t f r o ma nA D AC o n s e n s u sC o n f e r e n c eJAmJK i d n e yD i s,():曾桂桃,汤水福,程德金,等基于“肾虚络瘀”病机认识分期辨 治 糖 尿 病 肾 病 J环 球 中 医 药,():陆付耳,王智明,郭爱群糖尿病从“毒”论治探讨J中国中医基础医学杂志,():丁英钧,潘莉,庞博,等糖尿病肾病微型癥瘕病理假说及临床意义J新中医,():(收稿日期:)