中医内科学课件17脓毒症和多器官发病机制及治疗ppt课件.ppt

脓毒症和多器官功能障碍毒症和多器官功能障碍综合征的合征的发病机制及治病机制及治疗盛盛 志志 勇勇全全军烧伤研究所研究所解放解放军三零四医院三零四医院1.脓毒症是由于毒症是由于微生物侵入人体而引致的具有微生物侵入人体而引致的具有 损伤性的激烈全身反性的激烈全身反应 的一的一组临床症状床症状2.严重重脓毒症毒症 脓毒性休克毒性休克 MODS MSOF3.美国美国统计 每年每年计有有约750,000例例脓毒症（每毒症（每1000 人有人有3例）例）;死亡率死亡率为28.6%。占。占1995年的年的全部死亡率的全部死亡率的9.3%；每例治；每例治疗费用用为21000，年治，年治疗费为167亿美元。美元。每年估每年估计200,000200,000人死于人死于脓毒症毒症 欧洲欧洲 每年估每年估计150,000150,000死于死于脓毒症毒症4.脓毒症与其它严重病症的比较National Center for Health Statistics,2001.American Cancer Society,2001.*American Heart Association.2000.Angus DC et al.Crit Care Med.2001(In Press).AIDS*Colon BreastCancerCHFSevere SepsisCases/100,000 脓毒症的毒症的发生率生率Mortality of Severe SepsisAIDS*SevereSepsisAMIBreast Cancer17501101303002110002150005.我国缺乏我国缺乏统计由于人口由于人口较美国高美国高5倍倍推算每年可能有推算每年可能有300万例万例脓毒症毒症病死率病死率39%50%6.严重重脓毒症、毒症、MODS是人是人类健康和健康和经济的重大挑的重大挑战已成已成为非心非心脏病死亡的主要原因病死亡的主要原因7.2002年巴塞罗那会议呼吁 全社会要象当年重视急性心肌梗死和中风那样，重视对脓毒症的研究和治疗，争取把脓毒症的发生率和死亡率降低到可接受的水平。8.由于由于1991年所商年所商订的的诊断指断指标过于于“敏感敏感”，特异性太差。，特异性太差。2001年在年在华盛盛顿召召开一次会开一次会议重重订脓毒症的定毒症的定义，共有代表，共有代表欧美各学会欧美各学会29名代表参加。目名代表参加。目标为：1、商、商讨当当时脓毒症及有关病情定毒症及有关病情定义 的不足之的不足之处 2、商、商讨如何改如何改进脓毒症的毒症的诊断指断指标 3、寻讨促促进脓毒症毒症诊断的准确性、断的准确性、可靠性以及可靠性以及临床床实用性用性9.脓毒症的临床表现*一般指一般指标：体温升高或低体温、心率增快、呼：体温升高或低体温、心率增快、呼 吸增快、吸增快、白白细胞数异常胞数异常*炎症指炎症指标：血清：血清C反反应蛋白或前降蛋白或前降钙素升高素升高正常正常值2SD*血流血流动力学指力学指标：高心排量、低末梢阻力、氧：高心排量、低末梢阻力、氧 摄取率低下取率低下*代代谢指指标：胰：胰岛素需要量提高素需要量提高*组织灌流灌流变化：皮肤灌流差；尿量降低化：皮肤灌流差；尿量降低*器官功能障碍：例如尿素氮和肌器官功能障碍：例如尿素氮和肌酐升高、血小升高、血小 板数减少或其他凝血异常，高板数减少或其他凝血异常，高 胆胆红素血症素血症10.“诊断断标准准”不是不是“金金标准准”仅是临床医生在作出治疗 决心时作为参考11.革革兰阴性杆菌阴性杆菌产生的脂生的脂多糖（内毒素）被多糖（内毒素）被认为是是导致致脓毒症的主要媒介。毒症的主要媒介。12.金黄色葡萄球菌感染金黄色葡萄球菌感染发生率生率正在逐年增高，耐甲氧苯青霉素正在逐年增高，耐甲氧苯青霉素金黄色葡萄球菌（金黄色葡萄球菌（MRSAMRSA）已占）已占50%90%50%90%。13.烧伤病区革兰阳性、阴性病原菌构成比的变迁14.革革兰阳性球菌的毒性阳性球菌的毒性 产物也能物也能导致致脓毒症毒症15.金黄色葡萄球菌产的致病组分l中毒性休克综合征毒素（TSST1）l肠毒素B（SEB）超抗原l细胞壁成分磷壁酸、肽聚糖、A蛋白l胞外酶血浆凝固酶、透明质酸酶、溶 脂酶16.链球菌致病的组分链球菌化脓性外毒素A(SPEA)链球菌促丝裂外毒素Z(SMEZ)17.脂多糖脂多糖结合蛋白合蛋白 (LBP)CD14脂多糖脂多糖(LPS)Toll样受体受体(TLR2/4)细胞外胞外细胞内胞内炎症介炎症介质和和细胞因子胞因子转录激活激活JAK激激酶信号信号转导和和转录激活子激活子(STAT)细胞因子信号胞因子信号转录抑制因子抑制因子(SOCS)酪氨酸激酪氨酸激酶三磷酸肌醇、二三磷酸肌醇、二酰基甘油基甘油（IP3+DAG）蛋白激蛋白激酶CP65P50IB?反反馈调节NF-B复合物复合物磷脂磷脂酶丝裂原活化蛋白激裂原活化蛋白激酶(MAPK)18.LPS TNF IL-1 IL-6IL-8IL-1819.SEB IFN-、TNF-、NO等等炎症反应失控 休克、MODS 死亡T细胞胞Mon/M IFN-SEB单抗抗SEB单抗抗肽聚糖磷壁酸20.细菌菌内毒素内毒素与与外毒素外毒素有很有很强的的协同作用同作用可使各自的致死量降低可使各自的致死量降低100100倍倍21.22.动物实验：严重重烫伤、腹腔感染后、腹腔感染后6-246-24小小时 肝、肺小肝、肺小肠组织HMGB-1HMGB-1表达表达 持持续至至伤后后7272小小时局部局部组织HMGB-1HMGB-1诱生与生与LPSLPS介介导器器 官功能官功能损害关系密切害关系密切23.小鼠腹腔注射重小鼠腹腔注射重组 HMGB-1HMGB-1脓毒症毒症表表现大大剂量攻量攻击死亡死亡24.严重腹腔感染后重腹腔感染后给予正丁酸予正丁酸钠 （HMGB-1HMGB-1抑制抑制剂）降低降低动物物脓毒症毒症1-61-6天的死亡率天的死亡率25.由于由于发现众多促炎众多促炎细胞因子，胞因子，兴起起寻觅和合成中和或消除和合成中和或消除细胞胞因子拮抗因子拮抗剂的研究。的研究。但是但是动物物实验有效，有效，临床床试用均告失用均告失败。26.已试用的治疗方法大致分类细菌菌产物物调节剂 抗内毒素，杀菌通透性增强蛋白(BPI)抗抗细胞因子胞因子 IL-1ra，抗TNF，sTNFr等抗炎症抗炎症药物物 糖皮质激素，非甾类抗炎药、粘附分子抑制剂抗凝血抗凝血剂 重组人活化蛋白C，AT，尿激酶，肝素 重组人组织型纤维溶酶原激活剂其他其他 NO合成酶抑制剂，抗氧化剂，血栓烷拮抗剂，缓激酶 受体拮抗剂等等。27.虽然已投入了巨量的基然已投入了巨量的基础和和临床研究，但其床研究，但其发病机制仍病机制仍未完全未完全阐明治明治疗仍感棘手。仍感棘手。28.临床试用失败可能原因*单个拮抗个拮抗剂不足以消除不足以消除级联反反应形成的更多的因子形成的更多的因子*治治疗同同时消除了炎症反消除了炎症反应的有益效的有益效应*动物模型与人物模型与人脓毒症真毒症真实情况不符情况不符*疾病不疾病不统一性；病人背景不一一性；病人背景不一*治治疗是在症状出是在症状出现之后，之后，脓毒症已形成毒症已形成*治治疗结果果终点不点不统一；治一；治疗时间参差不一参差不一*人体反人体反应不可能划一不可能划一*不能不能纠正免疫功能紊乱及凝血紊乱正免疫功能紊乱及凝血紊乱*发现晚期因子，如晚期因子，如HMGB-1HMGB-129.上世纪90年代初后陆续发现抗炎症细胞因子IL，IL10，IL13，TGF可溶性受体30.Bone假假说示意示意图促炎机制促炎机制抗炎机制抗炎机制脓毒症毒症正常状正常状态SIRS状状态CARS状状态MARS状状态31.代代偿性抗炎反性抗炎反应综合征合征COMPENSATORY ANTI-INFLAMMATORY RESPONSE SYNDROMECOMPENSATORY ANTI-INFLAMMATORY RESPONSE SYNDROME（CARS CARS）强烈的抗炎性介质释放所造成的全身反应32.混合性抗炎反混合性抗炎反应综合征合征MIXED ANTI-INFLAMMATORY RESPONSE SYNDROMEMIXED ANTI-INFLAMMATORY RESPONSE SYNDROME(MARS)(MARS)促炎和抗炎介质二者均大量地释放而引发的全身反应，但二者之间不能取得平衡。33.免疫失免疫失协调IMMUNOLOGIC DISSONANCEl促炎与抗炎介质之间失去平衡l持续的剧烈的炎症反应l免疫抑制，继发感染l炎症与免疫抑制反复交叉表现34.最近研究认为对治疗脓毒症 具有重大影响的病生变化l先天性免疫系统功能紊乱l血管内皮细胞反应失常35.先天性免疫系统 中性粒细胞 巨噬单核细胞淋巴细胞 功能紊乱的证据36.中性粒中性粒细胞凋亡降低胞凋亡降低 持持续炎症炎症37.C5aC5a大量大量产生生 中性粒中性粒细胞功能胞功能38.39.40.A：35%96%TBSA（N=11）B：7%30%TBSA（N=22）C：正常对照（N=22）烧伤病人与正常人病人与正常人PMNPMN化学化学发光光强度比度比较 时间(分)时间（分）41.脓毒症毒症无无脓毒症毒症无无脓毒症毒症 发生和不生和不发生生脓毒症病人毒症病人PMNPMN化学化学发光光强度比度比较42.机体在感染和机体在感染和创伤刺激下，不刺激下，不仅释放促炎介放促炎介质，同，同时也反也反馈性性释放内放内源性抗炎介源性抗炎介质（IL-4IL-4、IL-10IL-10、TGFTGF ）“免疫抑制免疫抑制”43.IL-10CD14+单核细胞 HLA-DRThierry FumeauxThierry Fumeaux，20022002免疫功能感染易感性44.单核核细胞胞HLA-DRHLA-DR的意的意义THC细菌菌吞噬吞噬抗原抗原处理理抗原提呈抗原提呈HLA-DRTCR抗原多抗原多肽单核核细胞胞/巨噬巨噬细胞胞B B细胞胞T T细胞胞单核核/巨噬巨噬细胞胞活活化化45.CD14+单核细胞 HLA-DR 30%CD14CD14+单单核核细细胞胞HLA-DRHLA-DR30%55天天81%81%持持续续2 2天天58%58%无或短无或短时间时间存在存在19%19%Volk HD,1996Volk HD,1996“Immune Suppression”46.v组别 烧伤面面积 病例数病例数特重特重烧伤组 51%95%(III20%)16重度重度烧伤组 31%50%(11%III20%)13中度中度烧伤组 11%30%(III10%)10轻度度烧伤组 10%(III=0)15正常正常对照照组 0 10v烧伤分度按分度按1970年全国年全国烧伤会会议标准准观察病例分察病例分组47.烧伤后外周血后外周血单核核细胞胞HLA-DRHLA-DR表达率表达率 3 7 14 28 4948.特重特重烧伤后外周血后外周血IL-6IL-6、IL-10IL-10水平水平变化化49.重度重度烧伤后外周血后外周血IL-6IL-6、IL-10IL-10水平水平变化化50.烧伤脓毒症病人毒症病人IL-6IL-6、IL-10IL-10、HLA-DRHLA-DR的的变化化51.淋巴淋巴细胞凋亡胞凋亡l近年的研究近年的研究证明，明，导致免疫麻痹的根本原因是由于致免疫麻痹的根本原因是由于行使特异性免疫功能的免疫行使特异性免疫功能的免疫细胞，如胞，如B淋巴淋巴细胞、胞、CD4细胞、胞、树突状突状细胞加速凋亡所致。因此，免疫胞加速凋亡所致。因此，免疫麻痹是特异性免疫功能抑制。麻痹是特异性免疫功能抑制。l目前目前认为，导致免疫致免疫细胞加速凋亡的重要物胞加速凋亡的重要物质有：有：TNF、FasL、颗粒粒酶和糖皮和糖皮质激素。激素。l高水平的促炎高水平的促炎细胞因子是胞因子是导致免疫麻痹的主要原因，致免疫麻痹的主要原因，所所谓“促炎促炎/抗炎介抗炎介质平衡平衡”假假说迄今并没有充迄今并没有充分的分的证据支持。据支持。52.免疫麻痹形成示意免疫麻痹形成示意图53.淋巴淋巴细胞广泛凋亡胞广泛凋亡 免疫功能低下免疫功能低下 54.烧伤MOF病例脾病例脾脏淋巴细胞脾小体消失白髓萎脾小体消失白髓萎缩55.MOF病例脾病例脾脏巨噬细胞增生淋巴细胞减少56.胸胸 腺腺 l光光镜：皮：皮质淋巴淋巴细胞明胞明显减少，巨噬减少，巨噬细胞明胞明显增多，而髓增多，而髓质淋巴淋巴细胞无明胞无明显减少，形成减少，形成髓髓质淋巴淋巴细胞比皮胞比皮质淋巴淋巴细胞数量多的胞数量多的现象，象，即所即所谓“皮髓倒置皮髓倒置”；l电镜：皮：皮质淋巴淋巴细胞大量凋亡，形成胞大量凋亡，形成较多的多的凋亡小体。凋亡小体。lTUNEL标记：显示凋亡示凋亡细胞数目明胞数目明显增多。增多。57.大鼠酵母多糖模型酵母多糖模型胸腺皮质淋巴细胞凋亡，数减少。58.小鼠小鼠酵母多糖模型酵母多糖模型胸腺胸腺淋巴细胞凋亡，数59.大鼠大鼠MOF早期胸腺早期胸腺TUNEL60.大鼠酵母多糖模型胸腺大鼠酵母多糖模型胸腺电镜：巨噬细胞吞噬凋亡小体61.脾脾 脏l光镜：脾窦充血、巨噬细胞增生、中性白细胞浸润；白髓淋巴细胞减少，脾小体萎缩；l电镜：见白髓淋巴细胞变性凋亡，多见凋亡小体，同时见增生的巨噬细胞吞噬大量凋亡的淋巴细胞。lTUNEL：示白髓及脾窦内有较多着棕黄色的凋亡细胞。62.大鼠酵母多糖模型脾大鼠酵母多糖模型脾脏淋巴细胞减少，巨噬细胞增多，溢出现象。功能63.大鼠酵母多糖脾大鼠酵母多糖脾脏TUNEL64.小鼠酵母多糖模型脾小鼠酵母多糖模型脾脏吞噬凋亡小体65.小鼠小鼠烧伤脓毒症脾毒症脾脏巨噬细胞吞噬凋亡小体淋巴细胞凋亡66.兔肠部分缺血再灌注损伤 外周血淋巴细胞凋亡67.68.69.大面大面积重度重度烧伤经常常发生生低血容量休克低血容量休克 68例例MODS病例中病例中 30.8%发生生临床休克床休克70.低容量性休克时血液重新分布 肠道血供应显著减少71.烧伤休克休克经复复苏内内脏血供恢复滞后于血供恢复滞后于身体其他各部分身体其他各部分72.利用利用CO2张力力计监测胃胃(肠)粘膜粘膜pHi表达表达肠粘膜粘膜DO273.8 8例例烧伤病人的一般病人的一般资料料 年年龄：2746岁(中位中位34.67.9)烧伤面面积：5090%TBSA (中位中位65.317.4%)0烧伤面面积：2575%TBSA (中位中位3.518.9%)74.75.76.干扰素可以提高CD+单核细胞HLADR胸腺胸腺肽也具有同也具有同样治治疗作用作用77.Th1Th1IFN-LT巨噬巨噬细细胞胞(增增强杀强杀菌能力菌能力)+嗜中性嗜中性细细胞胞(增增强杀强杀菌能力菌能力)IL-2+调节调节CD4CD4+/CD8/CD8+比例比例(增增强强机体免疫水平机体免疫水平)胸腺肽78.胸腺胸腺肽具有直接抑制具有直接抑制 caspase的作用的作用 遏制淋巴遏制淋巴细胞凋亡胞凋亡79.血管内皮细胞l人体约有1013l全重1千克l覆盖面积4000700080.血管内皮细胞的功能l覆盖血管内壁l调节血管舒缩紧张度l调节细胞间和营养交换l维持血液流体性l参与局部促炎和抗炎介质的平衡l参与新血管的形成l经历细胞凋亡81.病原体侵入组织时,血管内皮细胞l释放炎性介质l动员白细胞，促进粘附l促进凝血以局限感染l提高渗透性l改变血管舒缩紧张度82.LPS，外毒素等，外毒素等 M TNF，IL-1，IL-6 组织因子因子 选择蛋白蛋白 ICAM VCAM 内皮内皮细胞胞 血小板血小板 WBC聚集聚集 因子因子VIII 蛋白蛋白酶 因子因子V 血栓血栓调节 蛋白蛋白 内皮内皮细胞胞损伤 凝血凝血酶 APC 纤维蛋白蛋白 PAI-1 微血栓微血栓_83.人人.腹部外腹部外伤-腹腔腹腔脓肿-MODS 肺泡隔血管微血栓肺泡隔血管微血栓(纤维蛋白染色蛋白染色)84.大鼠大鼠大鼠大鼠 .酵母多糖腹腔注射酵母多糖腹腔注射酵母多糖腹腔注射酵母多糖腹腔注射致致MODS MODS 肺泡隔小血管微血栓肺泡隔小血管微血栓肺泡隔小血管微血栓肺泡隔小血管微血栓85.家兔家兔.失血休克失血休克+饲菌致菌致MODS 肺泡隔小血管微血栓肺泡隔小血管微血栓86.当前抗凝研究状况当前抗凝研究状况肝素：肝素：经典方法，多数持肯定典方法，多数持肯定态度，缺乏度，缺乏严格格对照照AT-AT-：有效，缺乏有效，缺乏统计学，新近三期研究持否定学，新近三期研究持否定重重组人人类活化蛋白活化蛋白C C（APCAPC）：11个国家个国家1690例研例研 究究显示能使示能使脓毒症毒症28天死亡率降低天死亡率降低6%。血小板活化因子乙血小板活化因子乙酰水解水解酶（pafase)pafase)、TFPITFPI、重、重组 线虫抗凝蛋白（虫抗凝蛋白（rNAPc2)rNAPc2)：在研究中，无确切在研究中，无确切结果果87.严重脓毒症时可用活化活化C蛋白蛋白(Activated protein c)(Drotrecogin alfa activated)24/g/kg/h 96h低分子肝素低分子肝素(可可赛)4080mg/d尿激尿激酶组织型型纤维蛋白溶蛋白溶酶原激活原激活剂(tPH)88.活化蛋白（APC）l抑制凝血因子Va和a的功能l抑制单核细胞产生TNF-a，IL-1，IL-6l减少中性粒细胞与内皮细胞粘附l增强纤维蛋白溶解活性用药后 D二聚体降低 IL-6降低89.脓毒症毒症细胞因子胞因子细胞凋亡胞凋亡促炎促炎细胞因子胞因子IL-1,IL-6,TNF 抗炎抗炎细胞因子胞因子IL-10,TNF-R1,淋巴淋巴细胞胞胸腺、脾、骨髓胸腺、脾、骨髓肠 组 织粒粒细胞胞休克休克细胞凋亡胞凋亡免免 疫疫 抑抑 制制继 发 感感 染染氧自由基氧自由基实质性器官坏死性器官坏死肺、肝肺、肝细菌内毒素移位菌内毒素移位MODSMOF恢复恢复恢复死亡死亡依依赖于于脓毒症打毒症打击的的严重程度重程度90.内毒素、外毒素、其他内毒素、外毒素、其他细菌菌组分分内皮内皮细胞胞中性白中性白细胞胞单核核细胞胞细胞因子胞因子氧自由基氧自由基脂脂质介介质生物喋呤生物喋呤补体体组织因子因子 PAI-1促凝血效促凝血效应脓毒症与多器官功能障碍毒症与多器官功能障碍凝血紊乱凝血紊乱体温升高体温升高血管血管扩张毛毛细血管渗透血管渗透微循微循环梗阻梗阻循循环不不稳定定趋化溶化溶酶体体酶iNOS91.如已有中毒性休克表现：、液体复液体复苏。指。指标：中心静脉中心静脉压：8 81212HgHg 平均平均动脉脉压65 65 HgHg 尿量尿量0.5mlkg0.5mlkg1 1hrhr1 1 中心静脉或混合静脉氧中心静脉或混合静脉氧饱和度和度70%70%、如、如6 6小小时未能达到以上指未能达到以上指标输红细胞使血球胞使血球压积30%30%和或和或输去甲去甲肾上腺素上腺素92.严重重脓毒症一旦形成，毒症一旦形成，治治疗仍甚棘手，因此仍甚棘手，因此预防重防重于治于治疗。93.严重重烧伤诱发一系一系列列剧烈的病理生理烈的病理生理过程，程，极易并极易并发脓毒症毒症94.MODSMODS发病机制中二次打病机制中二次打击现象象 第一次打第一次打击 SIRS或或 脓毒症毒症 烧伤 组织缺血缺血 重灌流重灌流 炎性炎性细胞胞 内毒素移位内毒素移位 激活激活95.MODSMODS发病机制中二次打病机制中二次打击现象象第二次打第二次打击感染感染 MODS内毒素血症内毒素血症坏死坏死组织存留存留 全身炎症反全身炎症反应预激的炎性激的炎性细胞胞 加加剧、失控、失控 进一步激活一步激活 免疫失免疫失协调96.首先是妥善防治休克首先是妥善防治休克 及及时、快速、充分、快速、充分纠正正 低血容量低血容量 尽快恢复尽快恢复肠道血供道血供应 减减轻氧自由基氧自由基损伤97.肠道是道是脓毒症毒症发病机制中的重要病机制中的重要环节，既是易，既是易损器官，又是始器官，又是始动器官器官l肠道屏障功能紊乱道屏障功能紊乱内毒素血症内毒素血症l肠道缺血道缺血末梢循末梢循环淋巴淋巴细胞凋亡胞凋亡l动力障碍、慢性炎症力障碍、慢性炎症内毒素移位、胃内毒素移位、胃内容物内容物误吸吸脓毒症、肺毒症、肺损伤98.恢复肠血供应l目前目前应用山莨菪碱用山莨菪碱l可用可用氯化氨甲化氨甲酰胆碱（卡巴胆碱胆碱（卡巴胆碱 carbacholcarbachol）l血管血管紧张素素肽拮抗拮抗剂99.代代谢支持支持总热量量计算公式算公式KJ/KJ/d=4184=4184体表面体表面积()104.6烧伤面面积()Kcald1000体表面体表面积()25 烧伤面面积()（体表面（体表面积身高身高(m)0.6 1.5）（第三（第三军医大学全医大学全军烧伤研究所）研究所）100.代谢支持l及早开始及早开始经口口营养养有助于恢复有助于恢复肠道血供（道血供（sNOSsNOS活性活性）减减轻肠粘膜再灌流粘膜再灌流损伤降低血内毒素水平降低血内毒素水平促促进肠粘膜生粘膜生长、更新、分泌、更新、分泌降低高代降低高代谢率率削弱、阻滞内毒素炎性介削弱、阻滞内毒素炎性介质肠粘膜粘膜损伤101.代代谢支持支持l补充谷氨充谷氨酰胺胺是是肠粘膜粘膜细胞、淋巴胞、淋巴细胞的能源物胞的能源物质维护分泌分泌sIgAsIgA的功能的功能增加肝增加肝脏和其他和其他组织的谷胱甘的谷胱甘肽含量，含量，减减轻氧自由基氧自由基损伤102.代代谢支持支持l补充精氨酸充精氨酸防止防止烧伤后后h hs s比比值下降下降使使CDCD4 4细胞增加，提高胞增加，提高CDCD4 4 CD8CD8比比值提高淋巴提高淋巴细胞胞对PHAPHA和和ConAConA的反的反应性性103.及早切除三度及早切除三度伤面面 消除消除烧伤毒素的有害作用毒素的有害作用 去除感染去除感染发源地源地 降低粘附分子上降低粘附分子上调104.保保护支持内支持内脏功能功能心心脏 西地西地兰0.4mg(0.4mg(第一第一2424小小时内内给1.2mg1.2mg 达到达到饱和量后每日和量后每日0.4mg)0.4mg)低血低血压可可给予多巴胺予多巴胺25g/kg min25g/kg min 肺肺 既是靶器官又是始既是靶器官又是始动器官器官 及及时气管切开、及气管切开、及时机械通气机械通气 保保护性通气策略：性通气策略：潮气量：潮气量：6 67ml/kg7ml/kg PEEP PEEP：101015cmH15cmH2 2OO 气道峰气道峰压：35cmH35cmH2 2OO PaCO PaCO2 2：70mmHg70mmHg 尽早撤机尽早撤机 105.机械通气的肺损伤l压力力伤：正压通气导致肺组织承受超过生理呼 吸的压力而造成肺组织损伤l容量容量伤：过高的容量通气导致肺过度膨胀造成 肺组织损伤l压力力伤与容量与容量伤的的损伤病理学病理学：肺间隔破裂、肺泡融合、纵隔及皮下气肿、肺破裂l生物生物伤：压力伤和容量伤均可导致肺组织释放 炎性介质，加重局部和全身炎症性损害 106.撤机的指撤机的指证1、神智可唤醒2、血流动力学指标平衡（无升压药）3、无新的可能发生严重情况4、只需低流量、低呼气末压5、只需低FIO2，可用面罩供应107.血糖控制在血糖控制在300ml/min,300ml/min,l滤液液707080L/dl滤膜面膜面积1.6m2113.大大剂量量地塞米松、山莨菪碱、地塞米松、山莨菪碱、潘生丁潘生丁iviv 控制控制脓毒症休克，毒症休克，改善全身情况，改善全身情况，改善出血改善出血倾向，向，114.糖皮糖皮质激素激素l相对的糖皮质激素缺少l恢复小动脉对升压药的反应性l抑制NFB的活化115.双嘧达莫(潘生丁)COX-2的抑制剂抑制血栓烷产生 驱散聚集的血小板 116.山莨菪碱改善微循环117.不失不失时机切除侵机切除侵袭性性 感染的感染的创面面118.119.后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料仅供参考，实际情况实际分析120.主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图文设计制作、发布广告等秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求121.感感谢您的您的观看和下看和下载The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field122.